Las infecciones del torrente sanguíneo ( BSI ) son infecciones de la sangre causadas por patógenos transmitidos por la sangre . [1] La detección de microbios en la sangre (que se realiza con mayor frecuencia mediante hemocultivos [2] ) siempre es anormal. Una infección del torrente sanguíneo es diferente de la sepsis , que se caracteriza por respuestas inflamatorias o inmunitarias graves del organismo huésped a los patógenos. [3]
Las bacterias pueden ingresar al torrente sanguíneo como una complicación grave de infecciones (como neumonía o meningitis ), durante una cirugía (especialmente cuando afecta las membranas mucosas, como el tracto gastrointestinal ) o debido a catéteres y otros cuerpos extraños que ingresan en las arterias o venas (incluso durante el abuso de drogas intravenosas ). [4] La bacteriemia transitoria puede resultar después de procedimientos dentales o cepillado de dientes. [5]
La bacteriemia puede tener varias consecuencias importantes para la salud. Las respuestas inmunitarias a las bacterias pueden causar sepsis y choque séptico , que tienen altas tasas de mortalidad . [6] Las bacterias también pueden propagarse a través de la sangre a otras partes del cuerpo (lo que se denomina propagación hematógena), lo que provoca infecciones fuera del sitio original de la infección, como endocarditis u osteomielitis . [ cita requerida ] El tratamiento para la bacteriemia es con antibióticos , y se puede realizar prevención con profilaxis antibiótica en situaciones de alto riesgo. [7]
La bacteriemia suele ser transitoria y el sistema inmunitario la elimina rápidamente de la sangre . [5]
La bacteriemia frecuentemente provoca una respuesta del sistema inmunológico llamada sepsis , que consiste en síntomas como fiebre , escalofríos e hipotensión . [8] Las respuestas inmunes graves a la bacteriemia pueden resultar en choque séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple , [8] que son potencialmente fatales.
Según el tipo de microbio causante, las infecciones del torrente sanguíneo son de muchos tipos:
Las bacterias pueden ingresar al torrente sanguíneo de distintas maneras. Sin embargo, para cada clasificación principal de bacterias (gramnegativas, grampositivas o anaeróbicas) existen fuentes o vías características de entrada al torrente sanguíneo que provocan bacteriemia. Las causas de bacteriemia también pueden dividirse en asociadas a la atención médica (adquiridas durante el proceso de recibir atención en un centro de salud) o adquiridas en la comunidad (adquiridas fuera de un centro de salud, a menudo antes de la hospitalización). [ cita requerida ]
Las bacterias grampositivas son una causa cada vez más importante de bacteriemia. [13] Las especies de estafilococos, estreptococos y enterococos son las más importantes y más comunes de bacterias grampositivas que pueden ingresar al torrente sanguíneo. Estas bacterias se encuentran normalmente en la piel o en el tracto gastrointestinal . [ cita requerida ]
Staphylococcus aureus es la causa más común de bacteriemia asociada a la atención médica en América del Norte y del Sur y también es una causa importante de bacteriemia adquirida en la comunidad. [14] Las úlceras o heridas de la piel, las infecciones del tracto respiratorio y el uso de drogas intravenosas son las causas más importantes de bacteriemia por Staphylococcus aureus adquirida en la comunidad. En los entornos de atención médica, los catéteres intravenosos, los catéteres del tracto urinario y los procedimientos quirúrgicos son las causas más comunes de bacteriemia por Staphylococcus aureus. [15]
Existen muchos tipos diferentes de especies de estreptococos que pueden causar bacteriemia. El estreptococo del grupo A (GAS) generalmente causa bacteriemia por infecciones de la piel y los tejidos blandos. [16] El estreptococo del grupo B es una causa importante de bacteriemia en neonatos , a menudo inmediatamente después del nacimiento. [17] Las especies de estreptococos viridans son la flora bacteriana normal de la boca. El estreptococo viridans puede causar bacteriemia temporal después de comer, cepillarse los dientes o usar hilo dental. [17] Puede ocurrir una bacteriemia más grave después de procedimientos dentales o en pacientes que reciben quimioterapia. [17] Finalmente, Streptococcus bovis es una causa común de bacteriemia en pacientes con cáncer de colon. [18]
Los enterococos son una causa importante de bacteriemia asociada a la atención médica. Estas bacterias viven comúnmente en el tracto gastrointestinal y el tracto genital femenino. Los catéteres intravenosos, las infecciones del tracto urinario y las heridas quirúrgicas son factores de riesgo para desarrollar bacteriemia por especies de enterococos. [19] Las especies de enterococos resistentes pueden causar bacteriemia en pacientes que han tenido estadías prolongadas en el hospital o que han usado antibióticos con frecuencia en el pasado (ver uso indebido de antibióticos ). [20]
Las especies bacterianas gramnegativas son responsables de aproximadamente el 24% de todos los casos de bacteriemia asociada a la atención médica y el 45% de todos los casos de bacteriemia adquirida en la comunidad. [21] [22] En general, las bacterias gramnegativas ingresan al torrente sanguíneo a partir de infecciones en el tracto respiratorio , el tracto genitourinario , el tracto gastrointestinal o el sistema hepatobiliar . La bacteriemia gramnegativa ocurre con mayor frecuencia en poblaciones de edad avanzada (65 años o más) y se asocia con mayor morbilidad y mortalidad en esta población. [23] E. coli es la causa más común de bacteriemia adquirida en la comunidad y representa aproximadamente el 75% de los casos. [24] La bacteriemia por E. coli generalmente es el resultado de una infección del tracto urinario. Otros organismos que pueden causar bacteriemia adquirida en la comunidad incluyen Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis . La infección por Salmonella , aunque sólo produce gastroenteritis en el mundo desarrollado, es una causa común de bacteriemia en África. [25] Afecta principalmente a niños que carecen de anticuerpos contra Salmonella y a pacientes VIH positivos de todas las edades. [26]
Entre los casos de bacteriemia asociados a la atención médica, los organismos gramnegativos son una causa importante de bacteriemia en la UCI . [27] Los catéteres en las venas, arterias o tracto urinario pueden crear una vía para que las bacterias gramnegativas ingresen al torrente sanguíneo. [16] Los procedimientos quirúrgicos del tracto genitourinario, tracto intestinal o tracto hepatobiliar también pueden provocar bacteriemia por gramnegativos. [16] Las especies de Pseudomonas y Enterobacter son las causas más importantes de bacteriemia por gramnegativos en la UCI. [27]
Existen varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar bacteriemia por cualquier tipo de bacteria. [13] [28] Estos incluyen:
La bacteriemia puede viajar a través del torrente sanguíneo a sitios distantes en el cuerpo y causar infección (diseminación hematógena). La diseminación hematógena de bacterias es parte de la fisiopatología de ciertas infecciones del corazón ( endocarditis ), estructuras alrededor del cerebro ( meningitis ) y tuberculosis de la columna vertebral ( enfermedad de Pott ). La diseminación hematógena de bacterias es responsable de muchas infecciones óseas ( osteomielitis ). [30]
Los implantes cardíacos protésicos (por ejemplo, válvulas cardíacas artificiales) son especialmente vulnerables a la infección por bacteriemia. [31] Antes del uso generalizado de las vacunas, la bacteriemia oculta era un factor importante a tener en cuenta en los niños febriles que, por lo demás, parecían estar bien. [32]
La bacteriemia se diagnostica más comúnmente mediante un hemocultivo , en el que se deja incubar una muestra de sangre extraída de la vena mediante una punción con aguja con un medio que promueve el crecimiento bacteriano. [33] Si hay bacterias presentes en el torrente sanguíneo en el momento en que se obtiene la muestra, se multiplicarán y, por lo tanto, podrán detectarse. [ cita requerida ]
Cualquier bacteria que accidentalmente llegue al medio de cultivo también se multiplicará. Por ejemplo, si la piel no se limpia adecuadamente antes de la punción con la aguja, puede producirse una contaminación de la muestra de sangre con bacterias normales que viven en la superficie de la piel. [34] Por esta razón, los hemocultivos deben realizarse con gran atención al proceso estéril. La presencia de ciertas bacterias en el hemocultivo, como Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae y Escherichia coli casi nunca representa una contaminación de la muestra. Por otro lado, la contaminación puede sospecharse con mayor fuerza si organismos como Staphylococcus epidermidis o Cutibacterium acnes crecen en el hemocultivo. [ cita requerida ]
Dos hemocultivos extraídos de sitios separados del cuerpo suelen ser suficientes para diagnosticar bacteriemia. [34] Dos de dos cultivos que producen el mismo tipo de bacteria generalmente representan una bacteriemia real, en particular si el organismo que crece no es un contaminante común. [34] Uno de dos cultivos positivos generalmente dará lugar a que se extraiga una serie repetida de hemocultivos para confirmar si está presente un contaminante o una bacteriemia real. [34] La piel del paciente generalmente se limpia con un producto a base de alcohol antes de extraer sangre para evitar la contaminación. [34] Los hemocultivos pueden repetirse a intervalos para determinar si hay bacteriemia persistente, en lugar de transitoria. [34]
Antes de extraer hemocultivos, se debe obtener una historia clínica completa del paciente, prestando especial atención a la presencia de fiebre y escalofríos, otros signos focales de infección como en la piel o los tejidos blandos , un estado de inmunosupresión o cualquier procedimiento invasivo reciente. [33]
Se recomienda la ecografía del corazón en todos aquellos con bacteriemia por Staphylococcus aureus para descartar endocarditis infecciosa . [35]
La bacteriemia es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo que están vivas y son capaces de reproducirse. Es un tipo de infección del torrente sanguíneo. [36] La bacteriemia se define como un proceso primario o secundario. En la bacteriemia primaria, las bacterias se han introducido directamente en el torrente sanguíneo. [37] El uso de drogas inyectables puede provocar bacteriemia primaria. En el ámbito hospitalario, el uso de catéteres en los vasos sanguíneos contaminados con bacterias también puede provocar bacteriemia primaria. [37] La bacteriemia secundaria ocurre cuando las bacterias han entrado en el cuerpo en otro sitio, como los cortes en la piel o las membranas mucosas de los pulmones ( tracto respiratorio ), la boca o los intestinos ( tracto gastrointestinal ), la vejiga (tracto urinario) o los genitales. [38] Las bacterias que han infectado el cuerpo en estos sitios pueden luego propagarse al sistema linfático y acceder al torrente sanguíneo, donde puede producirse una mayor propagación. [39]
La bacteriemia también puede definirse por el momento de la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo: transitoria, intermitente o persistente. En la bacteriemia transitoria, las bacterias están presentes en el torrente sanguíneo durante minutos a algunas horas antes de ser eliminadas del cuerpo, y el resultado es típicamente inofensivo en personas sanas. [40] Esto puede ocurrir después de la manipulación de partes del cuerpo normalmente colonizadas por bacterias, como las superficies mucosas de la boca durante el cepillado de dientes, el uso de hilo dental o procedimientos dentales, [41] o la instrumentación de la vejiga o el colon . [36] La bacteriemia intermitente se caracteriza por la siembra periódica de las mismas bacterias en el torrente sanguíneo por una infección existente en otra parte del cuerpo, como un absceso , neumonía o infección ósea , seguida de la eliminación de esas bacterias del torrente sanguíneo. Este ciclo a menudo se repetirá hasta que la infección existente se trate con éxito. [36] La bacteriemia persistente se caracteriza por la presencia continua de bacterias en el torrente sanguíneo. [36] Generalmente es el resultado de una válvula cardíaca infectada , una infección del torrente sanguíneo asociada a una vía central (CLABSI) , un coágulo sanguíneo infectado (tromboflebitis supurativa) o un injerto de vaso sanguíneo infectado . [36] La bacteriemia persistente también puede ocurrir como parte del proceso de infección de la fiebre tifoidea , la brucelosis y la meningitis bacteriana . Si no se tratan, las afecciones que causan bacteriemia persistente pueden ser potencialmente fatales. [17]
La bacteriemia es clínicamente distinta de la sepsis , que es una afección en la que la infección del torrente sanguíneo está asociada a una respuesta inflamatoria del cuerpo, que a menudo causa anomalías en la temperatura corporal , la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y el recuento de glóbulos blancos . [42]
La presencia de bacterias en la sangre casi siempre requiere tratamiento con antibióticos , ya que existen altas tasas de mortalidad por progresión a sepsis si se demora el uso de antibióticos. [27]
El tratamiento de la bacteriemia debe comenzar con una cobertura antibiótica empírica . Cualquier paciente que presente signos o síntomas de bacteriemia o un hemocultivo positivo debe recibir antibióticos intravenosos. [23] La elección del antibiótico se determina en función de la fuente más probable de infección y de los organismos característicos que suelen causar esa infección. Otras consideraciones importantes incluyen los antecedentes de uso de antibióticos del paciente, la gravedad de los síntomas que presenta y cualquier alergia a los antibióticos. [43] Los antibióticos empíricos deben limitarse, preferiblemente a un solo antibiótico, una vez que el hemocultivo recupere una bacteria particular que se haya aislado. [43]
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (IDSA) recomienda tratar la bacteriemia por estafilococo áureo resistente a la meticilina (SARM) no complicada con un ciclo de 14 días de vancomicina intravenosa. [44] La bacteriemia no complicada se define como tener hemocultivos positivos para SARM, pero no tener evidencia de endocarditis, no tener prótesis implantadas , hemocultivos negativos después de 2 a 4 días de tratamiento y signos de mejoría clínica después de 72 horas. [44]
El tratamiento antibiótico de elección para las infecciones por estreptococos y enterococos difiere según la especie. Sin embargo, es importante observar el patrón de resistencia a los antibióticos de cada especie a partir del hemocultivo para tratar mejor las infecciones causadas por organismos resistentes. [13]
El tratamiento de la bacteriemia por gramnegativos también depende en gran medida del organismo causante. La terapia antibiótica empírica debe guiarse por la fuente más probable de infección y la exposición previa del paciente a centros de salud. [45] En particular, una historia reciente de exposición a un centro de salud puede hacer necesaria la utilización de antibióticos con cobertura frente a Pseudomonas aeruginosa o una cobertura más amplia para organismos resistentes. [45] Las cefalosporinas de generación extendida , como la ceftriaxona , o los antibióticos beta-lactámicos / inhibidores de la beta-lactamasa, como la piperacilina-tazobactam, se utilizan con frecuencia para el tratamiento de la bacteriemia por gramnegativos. [45]
En el caso de bacteriemia asociada a la atención médica debido a catéteres intravenosos, la IDSA ha publicado pautas para la extracción de catéteres. Los catéteres de corto plazo (que permanecen colocados <14 días) deben retirarse si la bacteriemia es causada por cualquier bacteria gramnegativa, estafilococo áureo, enterococos o micobacterias. [46] Los catéteres de largo plazo (>14 días) deben retirarse si el paciente presenta signos o síntomas de sepsis o endocarditis, o si los hemocultivos siguen siendo positivos durante más de 72 horas. [46]
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