El vuelo 182 de Sriwijaya Air era un vuelo doméstico de pasajeros programado desde Yakarta a Pontianak , Indonesia . Cinco minutos después de despegar del Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta el 9 de enero de 2021, el Boeing 737-500 sufrió un vuelco y se estrelló en el mar de Java frente a las Mil Islas , matando a las 62 personas a bordo. Una búsqueda en la zona recuperó restos, restos humanos y prendas de vestir. La grabadora de datos de vuelo (FDR) se recuperó el 12 de enero y el módulo de almacenamiento de datos de la grabadora de voz de la cabina se recuperó el 30 de marzo. [5]
Durante la búsqueda, el Comité Nacional de Seguridad del Transporte de Indonesia (NTSC) utilizó los datos disponibles de Flightradar24 y formuló la hipótesis de que los motores del avión seguían funcionando en el momento del impacto. Se sabía que el acelerador automático de este avión había funcionado mal unos días antes y una línea de investigación era si esto podría haber contribuido al accidente. [6]
Un informe preliminar publicado el 10 de febrero de 2021 sugirió problemas con el acelerador automático del avión ; la palanca de empuje del motor izquierdo reducía el empuje a medida que el avión ascendía, mientras que la palanca de empuje del motor derecho permanecía fija. [7] El 10 de noviembre de 2022, la NTSC publicó el informe final de la investigación, concluyendo que el accidente había sido causado por una combinación de un acelerador automático defectuoso y un error del piloto. [8] [9]
La aeronave involucrada era un Boeing 737-524 , registrado como PK-CLC ( c/n 27323, Línea no.2616). [10] Estaba equipado con dos motores CFM International CFM56-3B1 . En el momento del accidente, la aeronave había acumulado 62.983 horas y 40.383 ciclos. [11]
El avión fue fabricado en 1994 y realizó su primer vuelo el 13 de mayo de 1994. Fue entregado por primera vez a Continental Airlines el 31 de mayo de 1994 con la matrícula N27610. El avión fue transferido a United Airlines en 2010 después de que Continental y United se fusionaran. El 15 de mayo de 2012, el avión fue vendido a Sriwijaya Air. Fue el primero de un total de quince 737-500 recibidos por Sriwijaya Air en 2012 para reemplazar sus 737-200. [12] [13] Sriwijaya Air bautizó el avión como Citra . [14]
Entre marzo y diciembre de 2020, [15] la aeronave estuvo almacenada en el Aeropuerto Internacional Juanda de Surabaya debido a la menor demanda de viajes aéreos durante la pandemia de coronavirus . [16] [13] El Ministerio de Transporte declaró que inspeccionó la aeronave el 14 de diciembre de 2020 y emitió un nuevo certificado de aeronavegabilidad el 17 de diciembre de 2020. Reanudó el servicio el 19 de diciembre de 2020. [16] [13]
A bordo viajaban 62 personas, de las cuales 50 eran pasajeros (43 adultos y 7 niños). [17] De los 12 miembros de la tripulación, seis eran miembros de la tripulación operativa del vuelo, mientras que los otros seis viajaban como pasajeros. La mayoría de los pasajeros eran residentes de Kalimantan Occidental. [18]
Entre los pasajeros se encontraba Mulyadi Tamsir , un político del Partido de la Conciencia del Pueblo (Hanura) y presidente de la Asociación de Estudiantes Musulmanes de Indonesia (PB HMI). [19] [20] [21]
La tripulación del vuelo estaba compuesta por el capitán Afwan, de 54 años, [a] que tenía más de 17.904 horas de experiencia de vuelo, 9.023 horas de ellas en el Boeing 737, [22] el primer oficial Diego Mamahit, de 34 años, que tenía más de 5.107 horas de experiencia de vuelo, 4.957 horas de ellas en el Boeing 737, [22] y cuatro asistentes de vuelo. [23] Afwan era un ex piloto de la Fuerza Aérea de Indonesia . [24]
Los seis tripulantes que volaban en paracaídas y varios pasajeros de pasajeros se habían transferido al vuelo 182 desde un vuelo anterior de NAM Air que no operó. [25] [26]
El vuelo 182 tenía previsto despegar del Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta a las 13:40 WIB (06:40 UTC ) y llegar al Aeropuerto Internacional Supadio en Pontianak , Kalimantan Occidental , a las 15:00 WIB (08:00 UTC). [13] La salida se retrasó por las lluvias monzónicas, y el vuelo 182 despegó de la pista 25R a las 14:36 hora local (07:36 UTC). [27] [28] [29] Debido al retraso, se esperaba que aterrizara en Pontianak a las 15:50 WIB (08:50 UTC). [27]
El avión despegó con un despegue instrumental estándar con autorización para ascender a 29.000 pies (8.800 m). Durante el ascenso, el vuelo 182 se desvió hacia el noroeste. El ATC preguntó a la tripulación sobre la desviación y no obtuvo respuesta. Unos segundos después, el avión desapareció del radar. [30] [31]
Después de recibir instrucciones del ATC de detener el ascenso a 11.000 pies (3.400 m), el capitán Afwan redujo la altitud objetivo y la introdujo en el piloto automático. Para compensar la disminución de la altitud, ya que el descenso causaría un aumento de la velocidad aerodinámica, el acelerador automático movió las palancas hacia atrás para mantener la velocidad aerodinámica deseada. La palanca izquierda se movió hacia atrás, mientras que la palanca derecha permaneció en su lugar [9] : 2 debido a la apertura del interruptor de par. [ verificación fallida ]
El avión estaba en un viraje a la derecha, pero como la palanca izquierda seguía disminuyendo mientras que la palanca derecha todavía estaba en máxima potencia de ascenso, la asimetría de empuje obligó al avión a comenzar a girar hacia la izquierda. Para mantener el rumbo, el piloto automático intentó mantener el avión en un viraje a la derecha. El piloto automático finalmente inclinó el avión hacia la derecha con un ángulo de inclinación de 19 grados, el máximo permitido por el piloto automático. La asimetría de empuje continuó aumentando hasta que superó al piloto automático. La cantidad de asimetría alcanzó un nivel peligroso y el avión comenzó a inclinarse hacia la izquierda, con el ángulo de inclinación aumentando un grado por segundo. Los pilotos aparentemente no notaron el cambio del ángulo de inclinación del avión, ya que estaban ocupados con otros procedimientos. [9] : 2, 119–122
La palanca izquierda siguió reduciéndose hasta que alcanzó la posición de parada en vacío, lo que provocó que el ángulo de inclinación hacia la izquierda aumentara más rápidamente que antes. Los pilotos acababan de recibir una instrucción del ATC para ascender a 13.000 pies (4.000 m) cuando se activó la alarma del avión, advirtiendo a la tripulación sobre la inclinación de 37 grados hacia la izquierda. Sorprendido, el capitán Afwan agarró su columna de control, desactivó el piloto automático e intentó recuperar el avión. Sin embargo, su acción empeoró el ángulo de inclinación, ya que giró el avión aún más hacia la izquierda durante cuatro segundos. [9] : 124–125 [7] [32]
Antes de que se desconectara el piloto automático, había estado impidiendo que la aeronave se inclinara demasiado hacia la izquierda. Al desconectarse, la tripulación perdió toda protección del piloto automático. Con la orden de viraje a la izquierda del capitán Afwan, la aeronave se inclinó hasta su ángulo de inclinación máximo permitido y giró 90 grados hacia la izquierda. Luego, el morro cayó y la aeronave descendió rápidamente hacia el mar de Java, invertida. El primer oficial Mamahit le gritó al capitán Afwan sobre el ángulo de inclinación, advirtiéndole que la aeronave acababa de entrar en una condición de descontrol. Al darse cuenta de su error, el capitán Afwan tiró del yugo hacia atrás e intentó recuperarse de la caída. Debido a que estaba invertida, la aeronave descendió más rápido y su acción provocó un aumento de la velocidad de descenso. [9] : 32–39 Flightradar24 informó que cuatro minutos después del despegue , la aeronave cayó 10 000 pies (3000 m) en menos de un minuto. [33] Según los datos de vuelo de AirNav Radarbox , la aeronave informó que la fase de ascenso del vuelo se vio interrumpida por una rápida caída de altitud de 10.900 a 7.650 pies (3.320 a 2.330 m) a las 07:40 UTC. [34] [35] [36] [37]
El capitán Afwan logró casi nivelar las alas y elevar el morro hasta 0°, [9] : 46–49 pero para entonces ya no había más espacio para la recuperación ya que la altitud era demasiado baja y el avión estaba en condición de exceso de velocidad. [9] El avión se estrelló de panza en el mar de Java cerca de la isla de Laki y a 19 km (12 mi) del Aeropuerto Internacional Soekarno–Hatta. [13] [38] No hubo sobrevivientes. [39] [40] [41] [42] [43] Según el ATC, no hubo ninguna llamada de socorro durante el vuelo. [44] [45] [46]
El lugar del accidente estaba situado a 11 millas náuticas (20 km) del Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta. [47]
El personal de un buque proporcionado por el Ministerio de Transporte informó que se habían recuperado partes del cuerpo, fragmentos de ropa, dispositivos electrónicos, pertenencias personales y restos del avión en aguas cercanas a las Mil Islas, y también se informó de combustible de aviación en los alrededores. [48] [49] El agua cerca del lugar del accidente tiene una profundidad de alrededor de 15 a 16 m (49 a 52 pies). [50]
La Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate ( BASARNAS ) envió inmediatamente personal al lugar del accidente [51] mientras que la Policía Nacional y el Ministerio de Transporte establecieron centros de crisis en el puerto de Tanjung Priok [52] y el Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta. [53] La Armada de Indonesia desplegó varios buques para las operaciones de búsqueda y rescate, además de helicópteros y personal de KOPASKA ( hombres rana ). [54]
El gobierno de Indonesia solicitó la asistencia del gobierno de Corea del Sur para la búsqueda. A través del Centro de Cooperación de Investigación en Tecnología Marina Corea-Indonesia (MTCRC), el Ministerio de Océanos y Pesca de Corea del Sur envió un buque de investigación equipado con un detector a Indonesia. También se enviaron al menos 15 miembros del personal del MTCRC. [55] [56] El gobierno de Singapur también brindó asistencia en la búsqueda. [57] [ vago ]
Los rescatistas recuperaron un chaleco salvavidas , piezas del fuselaje de la aeronave y una llanta destruida del Boeing 737. La mayoría de los restos se encontraron a una profundidad de 17 a 23 metros (56 a 75 pies). [58] En la noche del 9 de enero, se recuperó un tobogán de emergencia del avión de las aguas cerca de la isla de Lancang, en las Mil Islas. [59] Los escombros dispersos y los pequeños trozos de los restos indicaron un impacto a alta velocidad. Se encontraron muchos más restos durante los siguientes días. [60]
La Armada de Indonesia identificó las coordenadas exactas del lugar del accidente el 10 de enero, [61] y la grabadora de datos de vuelo fue recuperada dos días después. [62] [63] [64] [65] [66] La carcasa de la grabadora de voz de cabina fue recuperada el 15 de enero, pero faltaba el módulo de almacenamiento de datos en el interior. [67] [68] En la tarde del 17 de enero, los componentes de la CVR y su carcasa, pero sin el módulo de almacenamiento de datos, fueron entregados al NTSC para un examen más detallado. [69] Al día siguiente, el 18 de enero, la búsqueda de la CVR, los restos y las víctimas se extendió por tres días más. [70]
El 21 de enero, BASARNAS anunció que se había detenido la búsqueda de víctimas y restos de la aeronave. [4] Se habían recuperado un total de 122 piezas de escombros del lugar del accidente, incluida una de las turbinas del motor. La búsqueda del módulo de almacenamiento de datos del CVR continuó hasta que fue extraído del fondo del mar el 30 de marzo. [71] [72] [73] [74]
El NTSC fue notificado inmediatamente del accidente, con la asistencia de BASARNAS. El NTSC declaró que a partir del 10 de enero de 2021, justo antes de las 06:00 hora local, el personal de búsqueda y rescate comenzaría a buscar las cajas negras de la aeronave. [75] Agregó que la investigación será asistida por la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) de los Estados Unidos, y que la Oficina de Investigación de Seguridad del Transporte de Singapur también ofrecerá asistencia con la investigación. [76] [77] [11] El 10 de enero, el NTSC obtuvo datos brutos de la trayectoria de vuelo de la aeronave a partir del radar y de entrevistas con el controlador de tráfico aéreo. [78] Los investigadores también recuperaron la transcripción de las comunicaciones entre los pilotos y el ATC. [79]
Los datos meteorológicos recuperados de la Agencia de Meteorología, Climatología y Geofísica (BMKG) confirmaron la presencia de lluvia moderada a fuerte durante el despegue con probabilidad de tormentas eléctricas reportadas. Los datos posteriores mostraron que una nube cumulonimbus de 15 km (9,3 mi) de altura estaba presente alrededor del Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta con la temperatura mínima de las cimas de las nubes a −70 °C (−94 °F), [80] lo que provocó especulaciones de que la aeronave había encontrado turbulencias . Se informó que la visibilidad era de 2 km (1,2 mi). [81] El análisis del Instituto Nacional Indonesio de Aeronáutica y del Espacio (LAPAN) mostró que las condiciones climáticas no eran extremas. LAPAN afirmó que se había formado un sistema mesoconvectivo cerca del mar de Java a las 11:00 WIB (04:00 UTC), pero el sistema ya se había disipado cuando despegó el vuelo 182. [82] Según el NTSC, no había ninguna indicación de que hubiera nubes significativas en la ruta de vuelo del avión. Sin embargo, el NTSC confirmó que los pilotos se habían puesto en contacto con el ATC de Yakarta para cambiar su rumbo a 075 grados debido al mal tiempo. [11]
Un investigador del NTSC afirmó que, basándose en la distribución de los escombros, el avión posiblemente se rompió cuando chocó contra el agua. [83] [ necesita actualización ] Combinando los datos de Flightradar24 y la forma de la paleta del ventilador de la turbina del motor y el disco de la turbina, el NTSC especuló que los motores del avión todavía estaban funcionando en el momento del impacto; [ verificación fallida ] basándose en la evidencia, el avión todavía respondía a 250 pies (76 m). [84]
Hubo una preocupación pública de que la aeronave no estaba en condiciones de volar . [85] La Administración Federal de Aviación inicialmente había emitido una Directiva de Aeronavegabilidad para los operadores del Boeing 737-500, en relación con el agrietamiento por fatiga en el orificio de fijación de la brida de ajuste sobre el ala del soporte de la góndola izquierda. [86] El director de Sriwijaya Air, Jefferson Irwin Jauwena, insistió en que la aeronave estaba en condiciones de volar. [ cita requerida ] Sin embargo, el Ministerio de Transporte examinó más tarde la aeronavegabilidad de la aeronave y determinó que la aeronave era segura para volar. [87]
Un experto en aviación de Indonesia dijo que el avión había estado almacenado para reparaciones por parte de Sriwijaya Air entre el 23 de marzo y el 23 de octubre de 2020. [15] Sin embargo, otros expertos especularon que el largo tiempo que permaneció inactivo podría haber causado deterioro y que podrían haberse desarrollado problemas técnicos. [16] [88]
El 15 de enero de 2021, el NTSC anunció que los datos del FDR se habían descargado con éxito. Los investigadores estaban examinando y analizando un total de 330 parámetros. [89] Un informe de Reuters dijo que los datos extraídos, como la trayectoria de vuelo, la velocidad y el estado del motor, estaban "en buenas condiciones". [90] [91]
El informe preliminar se publicó el 10 de febrero de 2021. [11] [92] [93]
El 12 de abril de 2021, el NTSC anunció que todos los datos del CVR se habían descargado con éxito e incluían el vuelo del accidente. [94]
La investigación realizó simulaciones del accidente basadas en los datos FDR y CVR en un simulador de entrenamiento de vuelo. El primer intento de simulación se llevó a cabo en la Academia de Vuelo de Las Vegas en Henderson, Nevada , el 27 de octubre de 2021. Se descubrió que el simulador no reaccionó de manera similar al vuelo del accidente, durante un evento de empuje asimétrico. La simulación reveló que los pilotos no vigilaban de cerca la consola de la palanca de empuje. La investigación repitió la sesión de simulación en el Centro de Entrenamiento NAM en Yakarta el 7 de diciembre de 2021 y recreó con éxito el vuelo del accidente. Sin embargo, algunos objetivos no se pudieron lograr debido a la diferencia de configuración entre el simulador y la aeronave accidentada. [94]
El 17 de enero de 2022, la NTSC publicó su primera declaración provisional. [94]
Según la revista Tempo , fuentes cercanas al comité de investigación revelaron que el avión involucrado en el accidente tenía un problema recurrente con el acelerador automático durante al menos un mes. NTSC, sin embargo, afirmó que aún no tenían los datos de mantenimiento. [95] Según una persona familiarizada con la investigación, "el acelerador automático estaba produciendo más empuje en uno de los dos motores a reacción" durante el vuelo. Si los pilotos no ajustaban la potencia manualmente, "un avión podría virar hacia un lado o incluso hacer un descenso abrupto". [96] El 22 de enero se reveló que se había informado de un mal funcionamiento del sistema de acelerador automático varios días antes del vuelo; sin embargo, el avión puede volar sin el sistema, ya que el piloto puede ajustar los aceleradores manualmente. [97] [98]
La investigación se centró en el sistema de aceleración automática defectuoso, ya que varios parámetros del FDR indicaban que se había producido una anomalía en el sistema. [99] NTSC declaró más tarde que el comité había enviado 13 componentes de la aeronave, incluido el sistema de aceleración automática de la aeronave, a Estados Unidos y el Reino Unido para un examen más detallado. [100]
El libro de registro de mantenimiento del avión reveló que había habido problemas recurrentes en el indicador de Mach/Airspeed y en el sistema de aceleración automática del avión. El indicador de Mach/Airspeed fue finalmente reemplazado el 4 de enero, mientras que el sistema de aceleración automática fue reparado el 5 de enero. Sin embargo, los datos del FDR confirmaron que el acelerador automático había vuelto a funcionar mal el 9 de enero, el día del accidente. Mientras el avión ascendía a 10.000 pies, la palanca de empuje del motor izquierdo continuó disminuyendo, mientras que la palanca de empuje del motor derecho permaneció en su lugar. Cuando el avión alcanzó los 10.000 pies, se produjo una falla de la aeronave . El piloto automático se desactivó y el avión giró hacia la izquierda con un ángulo de inclinación de más de 45 grados. Unos segundos más tarde, el acelerador automático se desactivó. [11]
Una revisión adicional del libro de registro confirmó que los pilotos de Sriwijaya Air habían informado varias veces sobre el problema del sistema de aceleración automática. Los problemas se habían notificado hasta 65 veces, y el primer informe se realizó el 7 de noviembre de 2013, casi 8 años antes del accidente. Los problemas relacionados con el acelerador automático iban desde la incapacidad del acelerador automático para activarse y desactivarse durante el vuelo, la incapacidad del acelerador automático para mantener la posición "Armado" durante el vuelo y el mal funcionamiento sistémico del acelerador automático en general. De las 65 quejas, aproximadamente 32 estaban relacionadas con la desactivación involuntaria del acelerador automático en pleno vuelo. Además del problema del acelerador automático, los pilotos también presentaron hasta 69 informes sobre problemas con el piloto automático. También hubo 61 quejas relacionadas con diferencias en la lectura de los parámetros del motor, todas las cuales ocurrieron durante la operación de la aeronave con Sriwijaya Air. [9] : 10–12
Los ingenieros habían intentado solucionar los problemas varias veces. Varios ingenieros decidieron solucionar los problemas del sistema de acuerdo con el manual escrito, mientras que la mayoría intentó solucionar los problemas simplemente limpiando el conector eléctrico de los componentes del acelerador automático. Una vez completada la limpieza, los ingenieros realizaron pruebas con el equipo de prueba integrado (BITE). En todos los casos, la prueba BITE mostró que no quedaban fallas. Sin embargo, como el problema seguía apareciendo a pesar de los múltiples intentos de limpieza, quedó claro que los problemas no se debían a conectores de cables sucios. [9] : 127–129
Aunque hubo una amplia gama de problemas con los sistemas de aceleración automática, durante el vuelo accidentado del 9 de enero, el problema que ocurrió a bordo fue una diferencia en las lecturas de los parámetros del motor, que mostraban posiciones claramente diferentes de la palanca de empuje, ya que la palanca izquierda continuó moviéndose hacia atrás, mientras que la palanca derecha permaneció en su posición. Normalmente, ambas palancas se mueven simultáneamente, para evitar que se produzca asimetría de empuje. La palanca derecha congelada en su lugar fue particularmente notada por los investigadores, ya que hubo múltiples informes del mismo problema en vuelos anteriores. Estos incluían informes de dificultades para mover la palanca derecha y también falta de respuesta robusta de esa palanca. [9] : 116–118
Como la palanca derecha en el vuelo accidentado no se movió hacia atrás simultáneamente con la palanca izquierda, se sospechó que la fuente estaba relacionada con fuerzas de fricción en el cable de control de empuje. Se sospechó que la conexión entre el servomotor y las palancas de empuje era la fuente de este problema, lo que indicaba una posible conexión débil entre ambos componentes. Las altas fuerzas de fricción finalmente activaron el interruptor de par del acelerador automático, una función que permite a los pilotos anular el comando del acelerador automático. Como el interruptor de par se abrió accidentalmente, el acelerador automático no pudo proporcionar entrada a la palanca y la palanca finalmente dejó de moverse en su trayectoria. Como solo la palanca derecha tenía alta fricción y conexión débil, la palanca izquierda continuó moviéndose hacia atrás, ya que el acelerador automático no fue anulado. [9] : 116–118
Aunque no se pudo recuperar la conexión entre el servomotor y la palanca de empuje debido a la gravedad del impacto, se consideró que esta teoría era la causa más plausible del problema con la palanca derecha, ya que la evidencia de otras pruebas no respaldaba otras hipótesis. [9] : 133
En la mayoría de los aviones de pasajeros, una asimetría de empuje sería detectada por el sistema de seguridad del avión, que habría desactivado inmediatamente el acelerador automático, pero el sistema del avión accidentado no funcionó correctamente. [9]
Los informes de múltiples incidentes de asimetría de empuje relacionados con la activación del acelerador automático llevaron a la Administración Federal de Aviación (FAA) a emitir una directiva obligatoria con respecto a la instalación de un dispositivo de seguridad, el Monitor de División de Empuje de Crucero (CTSM), en 2000. El CTSM era responsable de desactivar el acelerador automático activado si efectivamente se había producido una asimetría de empuje en pleno vuelo. Sin embargo, activarlo era un poco complicado. El sistema requería un conjunto de criterios antes de poder activarse. Estos eran la posición de las palancas donde las computadoras deberían detectar una diferencia significativa entre ambas palancas, un acelerador automático activado que no estuviera en el modo de frustrada y, por último, la posición de los spoilers de vuelo, que deben estar desviados más de 2,5 grados durante al menos 1,5 segundos. La razón por la que el sistema midió el ángulo del spoiler de vuelo fue que desviar los spoilers indicaría que la asimetría no era deseada y que la naturaleza de la emergencia era real. [9] : 21–22, 118
Según los datos disponibles, las condiciones a bordo del vuelo del 9 de enero habían cumplido efectivamente todos los requisitos para la activación del CTSM, pero el acelerador automático no se desactivó hasta más tarde en el vuelo. La grabación del FDR mostró que el sistema CTSM se activó mientras el avión se dirigía en picado hacia el mar, en lugar de antes durante el ascenso, cuando la asimetría había aparecido por primera vez. Cuando el CTSM se activó, los pilotos habían perdido el control del avión. [9] : 118–121
Tras una revisión de los registradores de acceso rápido (QAR, por sus siglas en inglés) del avión, un sistema establecido por Sriwijaya Air para descargar periódicamente el contenido de los registradores de vuelo con fines de seguimiento, se descubrió que la anomalía había ocurrido en otros vuelos antes del accidente. Un vuelo se destacó especialmente por sus sorprendentes similitudes. El 15 de marzo de 2020, el vuelo sufrió la misma situación que el del 9 de enero. La palanca izquierda logró moverse hacia atrás, mientras que la palanca derecha permaneció en su lugar, creando una asimetría de empuje que hizo que el avión fuera arrastrado hacia la izquierda. Luchando por mantener el rumbo, el piloto automático giró el yugo hacia la derecha y puso el avión en el ángulo de inclinación máximo permitido que podía ordenar el piloto automático. Los pilotos inicialmente no se dieron cuenta de la anomalía y el piloto automático siguió luchando contra el giro no deseado hasta que se vio superado por el empuje asimétrico. Sin embargo, en el incidente del 15 de marzo, ambos pilotos se dieron cuenta de la situación y recuperaron con éxito el avión. A pesar de la gravedad del incidente, ninguno de los pilotos informó del incidente a Sriwijaya Air. La investigación reveló que el comandante de la aeronave durante el incidente del 15 de marzo era el capitán Afwan, el mismo piloto del vuelo del 9 de enero, aunque no era el piloto que volaba . [9] : 100–102
La investigación finalmente determinó que la causa más plausible de la activación tardía del CTSM se debió al bajo valor de señal que había emitido el sensor de posición del alerón, específicamente en el lado derecho. Esto se evidenció por el momento en que se desactivó el acelerador automático, que ocurrió inmediatamente después de que el capitán Afwan ordenara un ángulo de inclinación de más de 19 grados, la entrada máxima permitida para el piloto automático. Antes de la desconexión, el piloto automático realizó una entrada de 19 grados a la derecha. A pesar de que esa condición había cumplido todos los criterios requeridos para la activación del CTSM, el acelerador automático todavía estaba activado ya que la señal que el CTSM había estado recibiendo era inferior a 2,5 grados de desviación del alerón, lo que provocó que no se activara. Después de que el capitán Afwan agregó otra entrada de ángulo de inclinación, que era mayor que el comando de piloto automático permitido, la señal envió un valor de desviación del alerón de más de 2,5, lo que provocó que el CTSM se activara y desactivara el acelerador automático. Esto se demostró aún más por el hecho de que había ocurrido exactamente lo mismo durante el incidente del 15 de marzo. En ese vuelo, el piloto también realizó un movimiento de inclinación mayor que el ángulo máximo permitido que el piloto automático podía controlar, lo que provocó que el CTSM se activara y desconectara el acelerador automático. [9] : 121
Sin embargo, los investigadores no pudieron determinar con exactitud la causa de la falla, ya que no pudieron recuperar los componentes esenciales. Sospecharon que el sensor del alerón del avión podría haber funcionado mal, que el varillaje del alerón estaba dañado o que el sensor estaba manipulado incorrectamente. Sriwijaya Air declaró que nunca habían manipulado el sensor del alerón de vuelo, ya que no había necesidad de inspeccionarlo y que nunca habían tenido la necesidad de hacerlo. [9] : 121
Aunque el avión tenía problemas con el sistema de aceleración automática, esto por sí solo no fue lo suficientemente grave como para causar el accidente, ya que se supone que los pilotos han sido entrenados para manejar este tipo de situaciones. La asimetría de empuje que se produjo a bordo fue un fallo sutil pero progresivo que los pilotos deberían notar, ya que hubo tiempo suficiente para que los pilotos estuvieran al tanto de la evolución de la situación. El avión tampoco debería haber entrado en una condición de anomalía. Aparte del sistema de aceleración automática y los sistemas relacionados con la automatización del avión, el libro de registro de mantenimiento indicó que no había defectos conocidos en los otros componentes vitales, como el indicador de actitud. [9] : 122–124
Durante el vuelo, el avión comenzó a desviarse de su curso inclinándose hacia la izquierda en lugar de hacia la derecha. Mientras ascendía más allá de los 10.450 pies, la posición del ala cambió de viraje a la derecha a posición nivelada. Después de pasar por la posición nivelada, el ala izquierda comenzó a hundirse aún más. Durante un período de 6 segundos, el ángulo de inclinación aumentó a 7 grados hacia la izquierda. Normalmente, la tripulación lo habría notado de inmediato, pero los pilotos no reaccionaron hasta que la advertencia de ángulo de inclinación comenzó a sonar varios segundos después, indicando que el ángulo de inclinación había excedido el límite seguro. Los pilotos tuvieron tiempo suficiente para reconocer esta condición. Si los pilotos hubieran monitoreado activamente el indicador de actitud y hubieran mantenido la conciencia de la situación, habrían corregido inmediatamente el ángulo de inclinación. [9] : 122–124
El NTSC identificó varios factores que podrían haber influido en la disminución de la conciencia situacional de los pilotos durante el vuelo. Entre los primeros estaba el hecho de que el avión volaba hacia las nubes, según la comunicación entre el ATC y la tripulación, así como los datos meteorológicos de la zona del accidente. Los pilotos habían informado al ATC sobre su intención de cambiar de rumbo debido a la presencia de un sistema de tormenta en su ruta. La oficina meteorológica de Indonesia, BMKG, afirmó que la visibilidad en ese momento era de unos 6-10 km y que estaba nublado. Es probable que estuvieran operando en nubes, lo que requirió una recuperación descontrolada en los instrumentos. [9] : 122–124
A pesar de la falta de señales visuales externas, el indicador electrónico de actitud de a bordo funcionaba normalmente y todavía podía usarse como referencia. La investigación sospechó que los pilotos podrían haberse vuelto demasiado dependientes del sistema de piloto automático. Después de presionar el botón del piloto automático, este giró el yugo hacia la derecha, encaminándose al curso correcto del vuelo. Al ver el yugo que giraba hacia la derecha, los pilotos asumieron que la aeronave también se inclinaba hacia la derecha. Los pilotos pensaron que el piloto automático estaba funcionando como estaba previsto y, por lo tanto, decidieron centrar su atención en otros procedimientos, como la comunicación y la altitud. Se ignoró la importancia de monitorear su ruta y actitud, ya que pensaron que el piloto automático y el acelerador automático estaban funcionando normalmente. El fenómeno se describió como sesgo de confirmación . Mientras tanto, a medida que avanzaba la asimetría, el piloto automático no pudo girar más el yugo y finalmente se vio superado. [9] : 122–124
Al no controlar la actitud del avión, éste giró hacia la izquierda sin que nadie se diera cuenta hasta que su sistema de alerta alertó a la tripulación sobre el peligroso ángulo de inclinación. Para nivelar el avión, el capitán Afwan debería haber girado el yugo hacia la derecha. En cambio, giró el yugo aún más hacia la izquierda. Aparentemente, como el piloto automático había estado girando el yugo hacia la derecha, el capitán Afwan pensó que el avión se inclinaba peligrosamente hacia la derecha e instintivamente giró el yugo hacia la izquierda. Su acción finalmente provocó que el avión entrara en una condición de desvío con un ángulo de inclinación de más de 90 grados. El capitán Afwan finalmente empeoró la situación al levantar el morro a pesar de que las alas no estaban niveladas, lo que provocó que el avión se hundiera hacia el océano a una velocidad de descenso de al menos 45.000 pies por minuto. Con poco margen para la recuperación, la tripulación no pudo evitar que el avión impactara contra el agua. [9] : 122–124
El descubrimiento de que el capitán Afwan había fallado en una habilidad básica como el entrenamiento de prevención y recuperación de trastornos (UPRT) desató la preocupación y provocó una investigación más detallada sobre el programa de entrenamiento que había estado siguiendo durante su carrera. El examen señaló que había realizado un entrenamiento de prevención y recuperación de trastornos en mayo de 2019, como parte de un entrenamiento obligatorio implementado por Sriwijaya Air, y el resultado se describió como "satisfactorio". Hubo varias notas sobre la necesidad de mejorar en ciertas áreas, como las llamadas estándar y varios otros procedimientos. [9] : 4–5
La investigación descubrió además que el entrenamiento UPRT que la tripulación había recibido para el vuelo carecía de detalles, lo que llevó al NTSC a investigar más a fondo el sistema de entrenamiento de Sriwijaya Air. [9]
Si bien hubo algunas deficiencias en las habilidades personales del capitán Afwan como piloto, la investigación sobre la capacitación de los pilotos y la gestión del mantenimiento en Sriwijaya Air condujo al descubrimiento de problemas más grandes relacionados con la cultura de seguridad dentro de la empresa. [9]
Tras descubrir que el programa de la aerolínea no ofrecía la formación adecuada, el NTSC decidió realizar una inspección directa del curso de formación de los pilotos relacionado con la pérdida de control y la recuperación en el centro de formación de Sriwijaya Air. Mientras observaba la sesión informativa previa al simulador, se reveló que Sriwijaya Air había modificado algunas de las indicaciones estándar, como la "pérdida de control con el morro bajo" por "pérdida de control con el morro marrón" y la "pérdida de control con el morro alto" por "pérdida de control con el morro azul". También habían modificado algunos de los procedimientos estándar para la recuperación de una pérdida de control añadiendo tareas adicionales irrelevantes para el piloto que supervisa (PM) durante la recuperación, incluido el requisito de que los pilotos anuncien una condición de pérdida de control y que inicien llamadas de socorro antes de ayudar al piloto a los mandos (PF). Estas modificaciones se adoptaron sin consultar previamente con las autoridades de aviación de Indonesia. Durante la sesión, el instructor de formación no hizo hincapié en determinados pasos y no explicó su importancia. El instructor también pasó por alto varios puntos importantes de la formación, como los errores comunes en la recuperación de una pérdida de control, las estrategias recomendadas para la pérdida de control de la aeronave y no pudo explicar la importancia de la formación sobre pérdida de control y la recuperación al NTSC. [9] : 178–182
La simulación del entrenamiento de recuperación y descontrol mostró además deficiencias en la calidad del entrenamiento de pilotos de Sriwijaya Air. Debido a la adición de tareas irrelevantes al PM durante el intento de recuperación descontrolada, el PM no pudo ayudar al PF a monitorear información crucial como la velocidad aerodinámica y la altitud de la aeronave. En una de las sesiones de entrenamiento, el aprendiz hizo que la aeronave entrara en una condición de pérdida acelerada, debido a una acción incorrecta durante la recuperación. El instructor finalmente tuvo que intervenir para corregir sus errores. [9] : 60, 181–182
Al analizar más a fondo la UPRT en la industria de la aviación de Indonesia, la investigación descubrió que también había problemas con la implementación nacional de la UPRT. A pesar de que se hizo obligatoria en 2017, los requisitos de la UPRT no se explicaron en detalle y la norma nacional no se había utilizado como orientación o como referencia para que la utilizaran las aerolíneas. Los investigadores afirmaron que esto podría haber contribuido a que el programa UPRT de Sriwijaya Air fuera inadecuado e ineficaz. [9] : 126
Además de la formación, el NTSC también señaló otras deficiencias en el sistema de gestión de seguridad y mantenimiento de Sriwijaya Air. La revisión del libro de registro de mantenimiento de la aeronave reveló que el problema del acelerador automático nunca había aparecido hasta que la aeronave fue adquirida por Sriwijaya Air de Indonesia. Cuando apareció, el ingeniero no lo rectificó adecuadamente. El uso repetido de pruebas BITE por sí solo era indicativo de una cultura de mantenimiento problemática dentro de la aerolínea. El NTSC afirmó que los ingenieros utilizaron esta práctica porque se pensaba que era fácil, pero al hacerlo no eliminaron la causa raíz del defecto. Sriwijaya Air ya había puesto en marcha un sistema para asegurarse de que las prácticas de mantenimiento se revisaran y supervisaran periódicamente para evitar defectos recurrentes. Sin embargo, la aeronave en cuestión sufrió exactamente los mismos defectos durante casi ocho años, lo que demuestra que hubo una falta de supervisión de las prácticas de mantenimiento dentro de Sriwijaya Air. [9] : 127–128
El NTSC también tomó nota de la actuación de los pilotos tras el incidente del 15 de marzo de 2020, en particular de que no informaron del incidente a Sriwijaya Air. El NTSC consideró que el incidente era grave, pero ambos pilotos no lo informaron ni escribieron las dificultades técnicas durante el vuelo en el libro de registro de mantenimiento. Este mismo patrón también se descubrió con los demás pilotos durante los otros incidentes de asimetría de empuje. A pesar de la gravedad, ninguno de los pilotos había informado de los incidentes a Sriwijaya Air. [9] : 123, 127
Para garantizar que se siguieran correctamente los procedimientos de seguridad vigentes, Sriwijaya Air había establecido el Programa de Análisis de Datos de Vuelo (FDAP), que era responsable de monitorear los eventos que eran críticos para la seguridad del vuelo. Entre los monitoreados estaban los incidentes de ángulo de inclinación excesivo y asimetría de empuje. El FDAP analizaría los problemas después de recibir informes de la tripulación. Sin embargo, la NTSC declaró que el sistema de notificación de peligros no se había implementado bien ni se había enfatizado a cada empleado de Sriwijaya Air. Las revisiones de los informes que se habían recibido del FDAP revelaron que la mayoría de los informes habían sido realizados por personal de tierra, mientras que los pilotos rara vez informaban sobre dificultades técnicas de la aeronave. Los despachadores de vuelo nunca habían presentado ningún informe al FDAP. [9] : 129
En los resultados se criticó la gestión de seguridad de Sriwijaya Air. Se señaló que el Departamento de Calidad, Seguridad y Protección (QSS) de la aerolínea había fallado en su función. Una evaluación realizada en noviembre de 2019 logró identificar nueve de los diez riesgos que se consideraron "intolerables". La investigación de la NTSC sugirió que, incluso después de dos años, no se había hecho ningún intento de reducir ninguno de los nueve riesgos intolerables a un nivel tolerable. [9] : 139
La investigación concluyó que hubo una implementación inadecuada y múltiples problemas relacionados con la gestión de la seguridad en Sriwijaya Air, lo que contribuyó al accidente del vuelo 182. [9] : 137
El informe final se publicó el 10 de noviembre de 2022 y concluyó que el accidente había sido causado por un ajuste asimétrico del empuje debido a un sistema de aceleración automática defectuoso. Una característica fundamental para la desactivación inmediata del acelerador automático, el monitor de división del empuje de crucero (CTSM), no funcionó correctamente debido a la interferencia de la señal de los alerones del avión, lo que provocó que la asimetría del empuje aumentara. El avión giró a la izquierda en lugar de a la derecha como estaba previsto y finalmente entró en una condición de pérdida de control. La falta de entrenamiento en pérdida de control y recuperación contribuyó a la incapacidad de los pilotos para prevenir y recuperarse de la condición de pérdida de control. [9]
Inmediatamente después del accidente, la compañía de seguros estatal Jasa Raharja anunció que indemnizaría a los familiares de los pasajeros y miembros de la tripulación a bordo del vuelo 182. [101] Cada pariente más próximo de los fallecidos recibiría 50 millones de rupias (3.530 dólares estadounidenses). La ministra de Asuntos Sociales, Tri Rismaharini, anunció que su ministerio daría 15 millones de rupias (1.060 dólares estadounidenses) a cada víctima como compensación. [102]
Delegaciones de la Cámara de Representantes de Indonesia visitaron el centro de operaciones en Tanjung Priok. Posteriormente anunciaron que la Cámara mantendría conversaciones con el Ministerio de Transporte sobre el accidente. También declararon que mantendrían conversaciones con BMKG, Sriwijaya Air y NTSC. La Cámara de Representantes de Indonesia examinará la actuación del Ministerio de Transporte de Indonesia en relación con la supervisión del cumplimiento del manual de mantenimiento de las aeronaves. Posteriormente se ordenó una evaluación completa de cada avión de pasajeros en Indonesia. [103] [104]
El regente de Thousand Islands , Junaedi , declaró que el gobierno de Thousand Islands construirá un monumento dedicado a las víctimas del vuelo 182 en la isla de Lancang. [105] El 22 de enero de 2021, se invitó a los familiares y seres queridos de las víctimas a esparcir flores en el lugar donde se había estrellado el avión. Antes del evento, el director de Sriwijaya Air expresó sus condolencias a las víctimas. [106]
El accidente del vuelo 182 y la investigación posterior pusieron bajo la lupa la seguridad de la aviación indonesia, poniendo de relieve el pobre historial de seguridad de la industria de la aviación del país. Con 697 muertes solo en la última década, la Red de Seguridad de la Aviación afirmó que Indonesia tenía el mercado de la aviación más mortal del mundo. [107]
Durante el curso de la investigación, Sriwijaya Air intentó mejorar varias áreas operativas de la compañía. Antes de la publicación del informe provisional, la aerolínea incluyó un programa UPRT más exhaustivo en el programa de formación de pilotos y difundió el Boletín Técnico de Operaciones de Vuelo de Boeing sobre UPRT, mejoró la formación recurrente de ingenieros, revisó el sistema actual de análisis de datos de vuelo y realizó evaluaciones adicionales en otras áreas que los investigadores habían considerado insuficientes. Tras la publicación del informe provisional, la aerolínea proporcionó más actualizaciones sobre el progreso de su programa UPRT, realizó inspecciones exhaustivas del acelerador automático y de los alerones en la flota de Boeing 737 de la aerolínea y también revisó el manual de mantenimiento y FDAP de la compañía. [9] : 139–144
Los hallazgos relacionados con la UPRT impulsaron al gobierno indonesio a crear un grupo de trabajo para la implementación de la UPRT. El 25 de junio de 2021, el gobierno aprobó la formación del grupo de trabajo. Se le asignó la creación de orientación, regulaciones e implementación de la UPRT en toda Indonesia, incluidas consultas con expertos internacionalmente reconocidos en la materia. El plan de implementación se revisó con éxito el 8 de octubre y el plan de UPRT propuesto se completó el 21 de octubre de 2021. [9] : 139–144
Tras el accidente, Boeing emitió una directiva técnica sobre la posible falla en el cableado del sistema de indicación de flaps de la aeronave y el sistema de aceleración automática relacionado con la aeronave. Los operadores de las aeronaves afectadas recibieron la orden de realizar una inspección del acelerador automático y el cableado del sistema de indicación de flaps de su aeronave dentro de las 250 horas posteriores a la emisión de la directiva. La FAA luego siguió el boletín de Boeing y emitió una directiva de aeronavegabilidad relacionada con los hallazgos. Boeing anunció más tarde que desarrollaría un boletín de servicio para proporcionar orientación adicional relacionada con la inspección de flaps. [9] : 139–144
El 25 de marzo de 2022, Boeing emitió el documento de planificación de mantenimiento revisado para la serie Boeing 737 que requería inspecciones repetitivas del despliegue del spoiler y el alerón y los sensores de posición asociados. [9] : 139–144
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