La medicina socializada es un término utilizado en los Estados Unidos para describir y discutir sistemas de atención médica universal : atención médica y hospitalaria para todos mediante la regulación gubernamental de la atención médica y subsidios derivados de los impuestos . [1] Debido a las asociaciones históricamente negativas con el socialismo en la cultura estadounidense, el término generalmente se usa de manera peyorativa en el discurso político estadounidense. [2] [3] [4] [5] [6] El término fue ampliamente utilizado por primera vez en los Estados Unidos por los defensores de la Asociación Médica Estadounidense en oposición a la iniciativa de atención médica de 1947 del presidente Harry S. Truman . [7] [8] [9] Más tarde se utilizó en oposición a Medicare . La Ley de Atención Médica Asequible se ha descrito en términos de medicina socializada, pero el objetivo de la ley es más bien un seguro socializado, no la propiedad gubernamental de hospitales y otras instalaciones como es común en otras naciones.
El significado original se limitaba a los sistemas en los que el gobierno opera instalaciones de atención médica y emplea profesionales de la salud. [10] [11] [12] [13] Este uso más restringido se aplicaría a los fideicomisos hospitalarios del Servicio Nacional de Salud británico y los sistemas de salud que operan en otros países tan diversos como Finlandia, España, Israel y Cuba. La Administración de Salud para Veteranos de los Estados Unidos y los departamentos médicos del Ejército , la Armada y la Fuerza Aérea de los Estados Unidos también caerían bajo esta definición estrecha. Cuando se usa de esa manera, la definición estrecha permite una distinción clara de los sistemas de seguro médico de pagador único , en los que el gobierno financia la atención médica pero no participa en la prestación de la atención. [14] [15]
Más recientemente, los críticos conservadores estadounidenses de la reforma de la atención sanitaria han intentado ampliar el término aplicándolo a cualquier sistema financiado con fondos públicos. El sistema Medicare de Canadá y la mayoría de los servicios de atención médica general y dental del NHS del Reino Unido , que son sistemas en los que la atención sanitaria es prestada por empresas privadas con financiación parcial o total del gobierno, encajan en la definición más amplia, al igual que los sistemas de atención sanitaria de la mayor parte de Europa occidental. En los Estados Unidos, Medicare , Medicaid y el programa militar TRICARE de los EE. UU. entran en esa definición. En lo que respecta específicamente a los beneficios militares de un militar (actualmente) voluntario, dicha atención es un beneficio debido a un grupo específico como parte de un intercambio económico, lo que enturbia aún más la definición.
La mayoría de los países industrializados y muchos países en desarrollo cuentan con algún tipo de sistema de atención sanitaria financiado con fondos públicos, con el objetivo de lograr una cobertura universal. Según el Instituto de Medicina y otros, Estados Unidos es el único país rico e industrializado que no ofrece atención sanitaria universal . [16] [17]
Jonathan Oberlander , profesor de política sanitaria en la Universidad de Carolina del Norte , sostiene que el término es meramente un peyorativo político que se ha definido para significar diferentes niveles de participación del gobierno en la atención sanitaria, dependiendo de lo que el orador estuviera argumentando en ese momento. [10]
El término es utilizado a menudo por los conservadores en los EE. UU. para dar a entender que el sistema de atención médica privado pasaría a ser controlado por el gobierno, asociándolo así con el socialismo , que tiene connotaciones negativas para algunas personas en la cultura política estadounidense. [18] Como tal, su uso es controvertido, [4] [5] [6] [10] y está en desacuerdo con las opiniones de los conservadores de otros países dispuestos a defender la medicina socializada, como Margaret Thatcher . [19] Según una encuesta de Gallup de 2018 , el 37% de los adultos estadounidenses tienen una visión positiva del socialismo, incluido el 57% de los votantes de tendencia demócrata y el 16% de los votantes de tendencia republicana. [20]
Cuando el término "medicina socializada" apareció por primera vez en los Estados Unidos a principios del siglo XX, no tenía connotaciones negativas. Otto P. Geier, presidente de la Sección de Medicina Preventiva de la Asociación Médica Estadounidense , fue citado en The New York Times en 1917 elogiando la medicina socializada como una forma de "descubrir la enfermedad en su fase incipiente", ayudar a acabar con "las enfermedades venéreas, el alcoholismo, la tuberculosis" y "hacer una contribución fundamental al bienestar social". [21] Sin embargo, en la década de 1930, el término medicina socializada era utilizado rutinariamente de forma negativa por los opositores conservadores de la atención sanitaria financiada con fondos públicos que deseaban dar a entender que representaba al socialismo y, por extensión, al comunismo. [22] La atención sanitaria universal y el seguro médico nacional fueron propuestos por primera vez por el presidente estadounidense Theodore Roosevelt . [23] [24] [25] El presidente Franklin D. Roosevelt lo defendió más tarde, al igual que Harry S. Truman como parte de su Fair Deal [26] y muchos otros. Truman anunció antes de describir su propuesta que: “Esta no es medicina socializada”. [22]
La AMA se opuso fervientemente a la intervención del gobierno en la atención sanitaria y distribuyó carteles a los médicos con lemas como "La medicina socializada... socavará la forma democrática de gobierno". [27] Según TR Reid ( The Healing of America , 2009):
El término "medicina socializada" fue popularizado por una empresa de relaciones públicas ( Whitaker and Baxter [ verificación fallida ] ) que trabajaba para la Asociación Médica Estadounidense en 1947 para desacreditar la propuesta del presidente Truman de crear un sistema nacional de atención de la salud. Era una etiqueta que, en los albores de la Guerra Fría , pretendía sugerir que cualquiera que defendiera el acceso universal a la atención de la salud debía ser comunista. Y la frase ha conservado su poder político durante seis décadas. [8] [9]
La AMA llevó a cabo una campaña nacional llamada Operation Coffee Cup a finales de los años 1950 y principios de los 1960 en oposición a los planes de los demócratas de ampliar la Seguridad Social para incluir el seguro médico para los ancianos, más tarde conocido como Medicare . Como parte del plan, las esposas de los médicos organizarían reuniones de café en un intento de convencer a los conocidos de escribir cartas al Congreso oponiéndose al programa. [28] En 1961, Ronald Reagan grabó un disco titulado Ronald Reagan Speaks Out Against Socialized Medicine advirtiendo a su audiencia de los "peligros" que podía traer la medicina socializada. La grabación se escuchó ampliamente en las reuniones de Operation Coffee Cup. [28] Otros grupos de presión comenzaron a extender la definición de atención médica administrada por el estado a cualquier forma de financiación estatal en la atención médica. [ cita requerida ] El presidente Dwight Eisenhower se opuso a los planes de expandir el papel del gobierno en la atención médica durante su tiempo en el cargo . [22]
En tiempos más recientes, el término fue mencionado nuevamente por los republicanos en las elecciones presidenciales de Estados Unidos de 2008. [ 29] En julio de 2007, un mes después del estreno de la película Sicko de Michael Moore , Rudy Giuliani , el favorito para la nominación presidencial republicana de 2008 , atacó los planes de atención médica de los candidatos presidenciales demócratas como medicina socializada que era europea y socialista , [30] [31] [ cita requerida ] Giuliani afirmó que tenía más posibilidades de sobrevivir al cáncer de próstata en los EE. UU. que en Inglaterra [32] y repitió la afirmación en discursos de campaña durante tres meses [33] [34] [35] [36] [37] [38] antes de hacerlos en un anuncio de radio. [39] Después de que el anuncio de radio comenzó a transmitirse, el uso de la estadística fue ampliamente criticado por FactCheck.org , [40] PolitiFact.com , [41] por The Washington Post , [42] y otros que consultaron a los principales expertos en cáncer y encontraron que las estadísticas de supervivencia al cáncer de Giuliani eran falsas, engañosas o "totalmente erróneas", habiéndose informado que las cifras se habían obtenido de un artículo de opinión del asesor de atención médica de Giuliani, David Gratzer , un psiquiatra canadiense en el City Journal del Manhattan Institute , donde Gratzer era un miembro senior. [43] El Times informó que el Secretario de Salud británico le rogó a Giuliani que dejara de usar el NHS como un balón político en la política presidencial estadounidense. El artículo informó que no solo las cifras estaban desactualizadas cinco años y eran erróneas, sino también que los expertos en salud de EE. UU. cuestionaron tanto la precisión de las cifras de Giuliani como si fuera justo hacer una comparación directa. [44] El St. Petersburg Times dijo que la táctica de Giuliani de "inyectar un poco de miedo" explotó el cáncer, que "aparentemente no era indigno de un sobreviviente con aspiraciones presidenciales". [45] La repetición de Giuliani del error incluso después de que se lo habían señalado le valió más críticas y el Washington Post le otorgó cuatro "Pinochos" por reincidencia. [46] [47]
Los profesionales de la salud han tendido a evitar el término debido a su naturaleza peyorativa, pero si lo utilizan, no incluyen los planes médicos privados financiados con fondos públicos como Medicaid . [3] [48] [49] Los opositores a la participación del Estado en la atención médica tienden a utilizar la definición más flexible. [50]
El término es ampliamente utilizado por los medios de comunicación y los grupos de presión estadounidenses. Algunos incluso han extendido su uso para cubrir cualquier regulación de la atención sanitaria, financiada con fondos públicos o no. [51] El término se utiliza a menudo para criticar la atención sanitaria proporcionada públicamente fuera de los EE. UU., pero rara vez para describir programas de atención sanitaria similares allí, como las clínicas y hospitales de la Administración de Veteranos , la atención médica militar, [52] o los programas de pagador único como Medicaid y Medicare . Muchos conservadores utilizan el término para evocar un sentimiento negativo hacia la reforma de la atención sanitaria que implicaría una mayor participación del gobierno en el sistema de atención sanitaria de los EE. UU.
El personal médico, los académicos y la mayoría de los profesionales en el campo y los organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud tienden a evitar el uso del término. [ cita requerida ] Fuera de los EE. UU., los términos más comúnmente utilizados son atención médica universal o atención médica pública . [ cita requerida ] Según el economista de la salud Uwe Reinhardt , "estrictamente hablando, el término "medicina socializada" debería reservarse para los sistemas de salud en los que el gobierno opera la producción de atención médica y proporciona su financiamiento". [53] Otros dicen que el término no tiene ningún significado. [50]
En tiempos más recientes, el término ha ganado una revalorización más positiva. El cineasta documental Michael Moore señaló en su documental Sicko que los estadounidenses no hablan de las bibliotecas públicas, la policía o el departamento de bomberos como si fueran "socializados" y no tienen opiniones negativas sobre ellos. Personalidades de los medios como Oprah Winfrey también han opinado a favor del concepto de participación pública en la atención sanitaria. [54] Una encuesta de 2008 indica que los estadounidenses están profundamente divididos cuando se les pregunta sobre sus opiniones sobre la expresión medicina socializada , con un gran porcentaje de demócratas que tienen opiniones favorables, mientras que un gran porcentaje de republicanos tienen opiniones desfavorables. Los independientes tienden a favorecerla en cierta medida. [55]
La Administración de Salud para Veteranos , el Sistema de Salud Militar [56] y el Servicio de Salud Indígena son ejemplos de medicina socializada en el sentido más estricto de atención administrada por el gobierno, pero están destinados a poblaciones limitadas. [57]
Medicare y Medicaid son formas de atención médica financiadas con fondos públicos , que se ajustan a la definición más flexible de medicina socializada. [ cita requerida ] La cobertura de la Parte B (médica) requiere una prima mensual de $96,40 (y posiblemente más alta) y los primeros $135 de costos por año también recaen sobre la persona mayor, no sobre el gobierno. [58]
Una encuesta publicada en febrero de 2008, realizada por la Escuela de Salud Pública de Harvard y Harris Interactive , indicó que los estadounidenses están actualmente divididos en sus opiniones sobre la medicina socializada, y esta división se correlaciona fuertemente con su afiliación a un partido político. [59]
Dos tercios de los encuestados dijeron que entendían muy bien o algo bien el término "medicina socializada". [59] Cuando se les ofrecieron descripciones de lo que podría significar un sistema de este tipo, una gran mayoría creyó que significa "el gobierno se asegura de que todos tengan seguro médico" (79%) y "el gobierno paga la mayor parte del costo de la atención médica" (73%). Un tercio (32%) opinaba que la medicina socializada es un sistema en el que "el gobierno les dice a los médicos qué hacer". [59] La encuesta mostró "diferencias sorprendentes" por afiliación partidaria. Entre los republicanos encuestados, el 70% dijo que la medicina socializada sería peor que el sistema actual. El mismo porcentaje de demócratas (70%) dijo que un sistema médico socializado sería mejor que el sistema actual. Los independientes estaban más divididos, con un 43% que dijo que la medicina socializada sería mejor y un 38% peor. [59]
Según Robert J. Blendon, profesor de políticas sanitarias y análisis político en la Escuela de Salud Pública de Harvard, "la frase 'medicina socializada' realmente suena como algo peyorativo entre los republicanos. Sin embargo, el hecho de que tantos demócratas crean que la medicina socializada sería una mejora es una indicación de su insatisfacción con nuestro sistema actual". Las opiniones de los médicos se han vuelto más favorables hacia la "medicina socializada". [59]
Una encuesta realizada a médicos en 2008, publicada en Annals of Internal Medicine , muestra que los médicos apoyan la atención sanitaria universal y el seguro médico nacional en una proporción de casi 2 a 1. [60]
Aunque el alcance marginal de la medicina gratuita o subsidiada es un tema muy discutido en el seno del cuerpo político en la mayoría de los países con sistemas de salud socializados, hay poca o ninguna evidencia de una fuerte presión pública para la eliminación de los subsidios o la privatización de la atención médica en esos países. El desagrado político por la participación del gobierno en la atención médica en los EE. UU. es un contraste único con la tendencia observada en otros países desarrollados. [ cita requerida ] [ dudoso – discutir ]
En Estados Unidos, ninguno de los principales partidos está a favor de un sistema socializado que ponga al gobierno a cargo de los hospitales o los médicos, pero sí tienen diferentes enfoques en cuanto a la financiación y el acceso a la atención médica. Los demócratas tienden a estar inclinados a favor de una reforma que implique un mayor control gubernamental sobre la financiación de la atención médica y el derecho de los ciudadanos a acceder a la atención médica. Los republicanos están ampliamente a favor del statu quo, o una reforma del sistema de financiación que dé más poder a los ciudadanos, a menudo a través de créditos fiscales. [ cita requerida ]
Los partidarios de la intervención del gobierno en la atención sanitaria sostienen que la intervención del gobierno garantiza el acceso y la calidad y aborda las fallas del mercado [61] específicas de los mercados de atención sanitaria. Cuando el gobierno cubre el costo de la atención sanitaria, no hay necesidad de que los individuos o sus empleadores paguen un seguro privado.
Los oponentes también afirman que la ausencia de un mecanismo de mercado puede frenar la innovación en el tratamiento y la investigación. [62]
La medicina socializada en los países industrializados tiende a ser más asequible que en los sistemas donde hay poca participación del gobierno. Un estudio de 2003 examinó los costos y los resultados en los Estados Unidos y otros países industrializados y concluyó en líneas generales que los Estados Unidos gastan tanto porque su sistema de atención de la salud es más costoso. Señaló que "Estados Unidos gastó considerablemente más en atención médica que cualquier otro país... [sin embargo] la mayoría de las medidas de utilización agregada, como las visitas al médico per cápita y los días de hospitalización per cápita, estaban por debajo de la mediana de la OCDE. Dado que el gasto es un producto tanto de los bienes y servicios utilizados como de sus precios, esto implica que se pagan precios mucho más altos en Estados Unidos que en otros países. [63] Los investigadores examinaron las posibles razones y concluyeron que los costos de los insumos eran altos (salarios, costo de los productos farmacéuticos) y que el complejo sistema de pago en Estados Unidos añadía mayores costos administrativos. Los países de comparación en Canadá y Europa estaban mucho más dispuestos a ejercer el poder de monopsonio para reducir los precios, mientras que el lado comprador altamente fragmentado del sistema de salud estadounidense era un factor que podría explicar los precios relativamente altos en Estados Unidos de América. El actual sistema de pago por servicio también estimula la atención costosa al promover los procedimientos en lugar de las visitas al recompensar económicamente a los primeros ($1,500 - por hacer un procedimiento de 10 minutos) frente a los segundos ($50 - por una visita de 30 a 45 minutos). [ cita requerida ] Esto provoca la proliferación de especialistas (atención más cara) y la creación de lo que Don Berwick llama "el mejor sistema de atención sanitaria del mundo para cuidados de rescate". [ cita requerida ]
Otros estudios no han encontrado una relación consistente y sistemática entre el tipo de financiación de la atención sanitaria y la contención de costos; la eficiencia del funcionamiento del propio sistema de atención sanitaria parece depender mucho más de cómo se paga a los proveedores y de cómo se organiza la prestación de la atención que del método utilizado para recaudar esos fondos. [64]
Algunos defensores sostienen que la intervención del gobierno en la atención sanitaria reduciría los costes no sólo por el ejercicio del poder de monopsonio, por ejemplo en la compra de medicamentos, [65] sino también porque elimina los márgenes de beneficio y los gastos administrativos asociados a los seguros privados, y porque puede hacer uso de las economías de escala en la administración. En determinadas circunstancias, un comprador de volumen puede garantizar un volumen suficiente para reducir los precios generales y al mismo tiempo proporcionar una mayor rentabilidad al vendedor, como en los denominados programas de " compromiso de compra ". [66] [ dudoso – discutir ] El economista Arnold Kling atribuye la actual crisis de costes principalmente a la práctica de lo que él llama medicina de primera calidad , que abusa de formas costosas de tecnología que tienen un beneficio marginal o nulo comprobado. [67]
Milton Friedman ha sostenido que el gobierno tiene pocos incentivos para reducir los costos porque "nadie gasta el dinero de otro con tanta prudencia o frugalidad como gasta el suyo propio". [68] Otros sostienen que el consumo de atención sanitaria no es como el resto del consumo. En primer lugar, existe una utilidad negativa del consumo (consumir más atención sanitaria no mejora la situación de uno) y, en segundo lugar, existe una asimetría de información entre el consumidor y el proveedor. [69]
Paul Krugman y Robin Wells sostienen que toda la evidencia indica que el seguro público del tipo disponible en varios países europeos logra resultados iguales o mejores a un costo mucho menor, una conclusión que también se aplica dentro de los Estados Unidos. En términos de costos administrativos reales, Medicare gastó menos del 2% de sus recursos en administración, mientras que las compañías de seguros privadas gastaron más del 13%. [70] El Cato Institute sostiene que la cifra del 2% del costo de Medicare ignora todos los costos transferidos a médicos y hospitales, y alega que Medicare no es muy eficiente cuando se incorporan esos costos. [71] Algunos estudios han encontrado que Estados Unidos desperdicia más en burocracia (en comparación con el nivel canadiense), y que este exceso de costo administrativo sería suficiente para brindar atención médica a la población no asegurada en Estados Unidos. [72]
A pesar de los argumentos en contra de Medicare, en general hay menos burocracia en los sistemas socializados que en el actual sistema mixto estadounidense. El gasto en administración en Finlandia es del 2,1% de todos los costos de atención médica, y en el Reino Unido la cifra es del 3,3%, mientras que en los Estados Unidos se gasta el 7,3% de todos los gastos en administración. [73]
En Estados Unidos, algunos sostienen que la medicina socializada reduciría la calidad de la atención sanitaria, pero no hay pruebas cuantitativas claras de ello. La OMS ha utilizado la esperanza de vida ajustada por discapacidad (el número de años que una persona promedio puede esperar vivir con buena salud) como medida de los logros de una nación en materia de salud y ha clasificado a sus países miembros según esta medida. [74] La clasificación de Estados Unidos fue la 24.ª, peor que la de países industriales similares con una alta financiación pública de la salud, como Canadá (5.º puesto), el Reino Unido (12.º), Suecia (4.º), Francia (3.º) y Japón (1.º). Pero la clasificación de Estados Unidos fue mejor que la de otros países europeos, como Irlanda, Dinamarca y Portugal, que ocuparon los puestos 27.º, 28.º y 29.º respectivamente. Finlandia, con su tasa de mortalidad por armas de fuego relativamente alta y su reconocida tasa de suicidios, superó a Estados Unidos en el puesto 20. Los británicos tienen una Comisión de Calidad de la Atención que encarga encuestas independientes sobre la calidad de la atención prestada en sus instituciones sanitarias, y estas son de acceso público a través de Internet. [75] Estos datos determinan si las organizaciones de salud cumplen con los estándares públicos de calidad establecidos por el gobierno y permiten realizar comparaciones regionales. Es difícil determinar si estos resultados indican una situación mejor o peor que la de otros países, como los EE. UU., porque estos países tienden a carecer de un conjunto similar de estándares.
Los opositores afirman que la medicina socializada requeriría impuestos más altos, pero las comparaciones internacionales no lo respaldan; la relación entre el gasto público y privado en salud es menor en los EE. UU. que en Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón o cualquier país de la UE, pero la financiación fiscal per cápita de la salud en esos países ya es menor que en los Estados Unidos. [76]
Los impuestos no son necesariamente una forma impopular de financiación de la atención sanitaria. En Inglaterra, una encuesta realizada al público en general para la Asociación Médica Británica mostró un apoyo abrumador a la financiación fiscal de la atención sanitaria. Nueve de cada diez personas estaban de acuerdo o muy de acuerdo con una afirmación de que el NHS debería financiarse con impuestos y que la atención debería ser gratuita en el punto de uso. [77]
Un artículo de opinión publicado en The Wall Street Journal por dos republicanos conservadores sostiene que la asistencia sanitaria patrocinada por el gobierno legitimará el apoyo a los servicios gubernamentales en general y hará aceptable un gobierno activista. "Una vez que un gran número de ciudadanos reciben su asistencia sanitaria del estado, esto altera drásticamente su apego al gobierno. Cada vez que se propone una reducción de impuestos, los guardianes del nuevo estado de bienestar médico argumentarán que las reducciones de impuestos se producirían a expensas de la asistencia sanitaria, un argumento que resonaría entre las familias de clase media que dependen completamente del gobierno para acceder a médicos y hospitales". [78]
Algunos en los EE.UU. sostienen que si el gobierno utilizara su tamaño para negociar los precios de la atención médica, esto socavaría el liderazgo estadounidense en innovación médica. [79] [80] Se sostiene que el alto nivel de gasto en el sistema de atención médica de los EE.UU. y su tolerancia al despilfarro son en realidad beneficiosos porque apuntalan el liderazgo estadounidense en innovación médica, que es crucial no sólo para los estadounidenses, sino para el mundo entero. [81]
Otros señalan que el sistema de salud estadounidense gasta más en tratamientos de última generación para las personas que tienen un buen seguro, y el gasto se reduce para quienes carecen de él [82] y cuestionan los costos y beneficios de algunas innovaciones médicas, observando, por ejemplo, que "el aumento del gasto en nuevas tecnologías médicas diseñadas para abordar las enfermedades cardíacas no ha significado que más pacientes hayan sobrevivido". [83]
Uno de los objetivos de los sistemas de medicina socializada es asegurar el acceso universal a la atención sanitaria. Los opositores a la medicina socializada dicen que el acceso para las personas de bajos ingresos se puede lograr por otros medios que no sean la medicina socializada, por ejemplo, los subsidios relacionados con los ingresos pueden funcionar sin la provisión pública de seguros o servicios médicos. El economista Milton Friedman dijo que el papel del gobierno en la atención sanitaria debería restringirse a la financiación de casos difíciles. [68] La cobertura universal también se puede lograr haciendo obligatoria la compra de seguros. Por ejemplo, los países europeos con medicina socializada en el sentido más amplio, como Alemania y los Países Bajos , funcionan de esta manera. Una obligación legal de comprar un seguro de salud es similar a un impuesto sanitario obligatorio, y el uso de subsidios públicos es una forma de redistribución dirigida del ingreso a través del sistema impositivo [ cita requerida ] . Estos sistemas dan al consumidor una libre elección entre aseguradoras en competencia al tiempo que logran la universalidad a un estándar mínimo dirigido por el gobierno.
Sin embargo, el seguro médico obligatorio o los ahorros no se limitan a la llamada medicina socializada. El sistema de atención sanitaria de Singapur, al que a menudo se hace referencia como un sistema de libre mercado o mixto , utiliza una combinación de participación obligatoria y controles de precios estatales para lograr los mismos objetivos. [84]
Parte del debate actual sobre la atención sanitaria en los Estados Unidos gira en torno a si la Ley de Atención Asequible, como parte de la reforma sanitaria, dará lugar a una asignación más sistemática y lógica de la atención sanitaria. Los opositores tienden a creer que la ley acabará dando lugar a una toma de control de la atención sanitaria por parte del gobierno y, en última instancia, a una medicina socializada y a un racionamiento basado no en la capacidad de pagar la atención que se desea, sino en si un tercero distinto del paciente y el médico decide si el procedimiento o el coste son justificables. Los partidarios de la reforma señalan que el racionamiento de la atención sanitaria ya existe en los Estados Unidos a través de las compañías de seguros que deniegan el reembolso con el argumento de que la compañía de seguros cree que el procedimiento es experimental o no ayudará, aunque el médico lo haya recomendado. [85] Un plan de seguro público no se incluyó en la Ley de Atención Asequible, pero algunos sostienen que habría añadido más opciones de acceso a la atención sanitaria, [86] [87] y otros sostienen que la cuestión central es si la atención sanitaria se raciona de forma sensata. [88] [89]
Los opositores a la reforma invocan el término medicina socializada porque dicen que conducirá a un racionamiento de la atención sanitaria mediante la negación de cobertura, la negación de acceso y el uso de listas de espera, pero a menudo lo hacen sin reconocer la negación de cobertura, la falta de acceso y las listas de espera que existen actualmente en el sistema de atención sanitaria de los EE. UU. [90] o que las listas de espera en los EE. UU. a veces son más largas que las listas de espera en los países con medicina socializada. [91] Los defensores de la propuesta de reforma señalan que una aseguradora pública no es similar a un sistema de medicina socializada porque tendrá que negociar tarifas con la industria médica al igual que lo hacen otras aseguradoras y cubrir su costo con primas cobradas a los asegurados al igual que lo hacen otras aseguradoras sin ninguna forma de subsidio.
Existe un malentendido frecuente de pensar que la espera ocurre en lugares como el Reino Unido y Canadá, pero no ocurre en los Estados Unidos. Por ejemplo, no es raro que incluso en casos de emergencia en algunos hospitales de los EE. UU. los pacientes estén en camas en los pasillos durante 48 horas o más debido a la falta de camas para pacientes hospitalizados [92] y las personas en los EE. UU. que están racionadas por no poder pagar su atención simplemente nunca son contabilizadas y pueden nunca recibir la atención que necesitan, un factor que a menudo se pasa por alto. Las estadísticas sobre los tiempos de espera en los sistemas nacionales son un enfoque honesto al problema de quienes esperan para acceder a la atención. Todas las personas que esperan para recibir atención se reflejan en los datos, que, en el Reino Unido, por ejemplo, se utilizan para informar el debate, la toma de decisiones y la investigación dentro del gobierno y la comunidad en general. [93] [94] [95] Algunas personas en los EE. UU. están racionadas para recibir atención debido a una atención inasequible o la negación del acceso por parte de las HMO y las aseguradoras o simplemente porque no pueden pagar copagos o deducibles incluso si tienen seguro. [96] Estas personas esperan un período indefinidamente largo y es posible que nunca reciban la atención que necesitan, pero las cifras reales son simplemente desconocidas porque no se registran en las estadísticas oficiales. [97]
Los opositores a las propuestas actuales de reforma de la atención sanitaria temen que la investigación comparativa efectiva de los EE.UU. (un plan introducido en el proyecto de ley de estímulo) se utilice para reducir el gasto y racionar los tratamientos, que es una de las funciones del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), argumentando que el racionamiento mediante precios de mercado en lugar de por el gobierno es la mejor manera de racionar la atención. Sin embargo, al definir cualquier plan de grupo, las mismas reglas deben aplicarse a todos los que participan en el plan, por lo que se tuvieron que establecer algunas reglas de cobertura. Gran Bretaña tiene un presupuesto nacional para la atención sanitaria financiada con fondos públicos y reconoce que tiene que haber un equilibrio lógico entre gastar en tratamientos caros para algunos frente, por ejemplo, a la atención de niños enfermos. [98] Por lo tanto, el NICE está aplicando los mismos principios de precios de mercado para realizar la difícil tarea de decidir entre financiar algunos tratamientos y no financiar otros en nombre de todos los que forman parte del grupo asegurado. Este racionamiento no excluye la opción de obtener cobertura de seguro para tratamientos excluidos, como hacen los asegurados, que tienen la opción de contratar un seguro médico complementario para medicamentos y tratamientos que el NHS no cubre (al menos una aseguradora privada ofrece un plan de este tipo) o de cubrir los costos del tratamiento de su propio bolsillo.
El debate en los EE.UU. sobre el racionamiento ha enfurecido a algunos en el Reino Unido y las declaraciones hechas por políticos como Sarah Palin y Chuck Grassley dieron lugar a una protesta masiva en Internet en sitios web como Twitter y Facebook bajo el lema "welovetheNHS" con historias positivas de experiencias del NHS para contrarrestar las negativas expresadas por estos políticos y otros y por ciertos medios de comunicación como Investor's Business Daily y Fox News. [99] En el Reino Unido, son las aseguradoras de salud privadas las que racionan la atención (en el sentido de no cubrir los servicios más comunes, como el acceso a un médico de atención primaria o excluir condiciones preexistentes) en lugar del NHS. El acceso gratuito a un médico general es un derecho fundamental en el NHS, pero las aseguradoras privadas en el Reino Unido no pagan los pagos a un médico de atención primaria privado. [100] Las aseguradoras privadas excluyen muchos de los servicios más comunes, así como muchos de los tratamientos más caros, mientras que la gran mayoría de ellos no están excluidos del NHS, sino que se pueden obtener sin costo para el paciente. Según la Asociación de Aseguradoras Británicas (ABI), una póliza típica excluirá lo siguiente: ir a un médico general; ir a accidentes y emergencias ; abuso de drogas; VIH/SIDA; embarazo normal; reasignación de género; ayudas para la movilidad, como sillas de ruedas; trasplante de órganos; lesiones derivadas de pasatiempos peligrosos (a menudo llamados actividades peligrosas); condiciones preexistentes; servicios dentales; medicamentos y apósitos para pacientes ambulatorios; lesiones autoinfligidas deliberadamente; infertilidad; tratamiento cosmético; tratamiento o medicamentos experimentales o no probados; y riesgos de guerra. Las enfermedades crónicas, como la diabetes y la enfermedad renal en etapa terminal que requiere diálisis , también están excluidas de la cobertura. [100] Las aseguradoras no cubren estas porque sienten que no necesitan hacerlo ya que el NHS ya proporciona cobertura y brindar la elección de un proveedor privado haría que el seguro sea prohibitivamente caro. [100] Por lo tanto, en el Reino Unido hay una transferencia de costos del sector privado al sector público, lo que nuevamente es lo opuesto a la acusación de transferencia de costos en los EE. UU. de proveedores públicos como Medicare y Medicaid al sector privado. [ cita requerida ]
Palin había alegado que Estados Unidos crearía " paneles de la muerte " de racionamiento para decidir si las personas mayores podían vivir o morir, lo que de nuevo se interpretó ampliamente como una referencia al NICE. El senador estadounidense Chuck Grassley alegó que le dijeron que al senador Edward Kennedy se le habría negado el tratamiento del tumor cerebral que estaba recibiendo en Estados Unidos si en cambio hubiera vivido en un país con atención sanitaria administrada por el gobierno. Esto, alegó, se habría debido al racionamiento debido a la edad de Kennedy (77 años) y al alto costo del tratamiento. [101] El Departamento de Salud del Reino Unido dijo que las afirmaciones de Grassley eran "simplemente erróneas" y reiteró que el servicio de salud en Gran Bretaña proporciona atención médica sobre la base de la necesidad clínica, independientemente de la edad o la capacidad de pago. El presidente de la Asociación Médica Británica, Hamish Meldrum, dijo que estaba consternado por los "ataques asombrosamente falsos" hechos por los críticos estadounidenses. El director ejecutivo del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE), dijo al periódico The Guardian que "no es cierto, ni es algo que se pueda extrapolar de nada de lo que hayamos recomendado" que a Kennedy se le negaría el tratamiento por parte del NHS. [102] La revista de negocios Investor's Business Daily afirmó que el matemático y astrofísico Stephen Hawking , que tenía ELA y hablaba con la ayuda de un sintetizador de voz con acento estadounidense, no habría sobrevivido si hubiera sido tratado en el Servicio Nacional de Salud británico. Hawking era británico y fue tratado durante toda su vida (67 años) por el NHS y emitió una declaración en el sentido de que debía su vida a la calidad de la atención que había recibido del NHS. [102] [103] [104]
Algunos sostienen que los países con un sistema de salud nacional pueden utilizar las listas de espera como una forma de racionamiento en comparación con los países que racionan por precio, como los Estados Unidos, según varios comentaristas y expertos en atención médica. [86] [105] [106] El columnista del Washington Post Ezra Klein comparó el 27% de los canadienses que supuestamente esperan cuatro meses o más para una cirugía electiva con el 26% de los estadounidenses que informan que no cumplen con una receta debido al costo (en comparación con solo el 6% de los canadienses). [107] [108] La antigua política basada en la edad de Gran Bretaña que alguna vez impidió el uso de la diálisis renal como tratamiento para pacientes mayores con problemas renales, incluso para aquellos que pueden afrontar los costos de forma privada, ha sido citada como otro ejemplo. [86] Un estudio de 1999 en el Journal of Public Economics analizó el Servicio Nacional de Salud británico y encontró que sus tiempos de espera funcionan como un desincentivo de mercado eficaz, con una baja elasticidad de la demanda con respecto al tiempo. [106]
Los partidarios del racionamiento privado de precios frente al racionamiento del tiempo de espera, como la columnista de The Atlantic Megan McArdle , argumentan que el racionamiento del tiempo deja a los pacientes en peor situación, ya que su tiempo (medido como coste de oportunidad ) vale mucho más que el precio que pagarían. [88] Los opositores también afirman que la categorización de los pacientes en función de factores como el valor social para la comunidad o la edad no funcionará en una sociedad heterogénea sin un consenso ético común como la de Estados Unidos. [ 86] Doug Bandow , del CATO Institute, escribió que la toma de decisiones del gobierno "anularía las diferencias en las preferencias y circunstancias" de los individuos y que es una cuestión de libertad personal poder comprar tanta o tan poca atención como uno quiera. [109] Ninguno de los argumentos reconoce el hecho de que en la mayoría de los países con medicina socializada, un sistema paralelo de atención sanitaria privada permite a las personas pagar más para reducir su tiempo de espera. La excepción es que algunas provincias de Canadá no permiten el derecho a evitar las colas a menos que el asunto sea uno en el que se vean afectados los derechos de la persona según la constitución.
Un artículo de 1999 en el British Medical Journal , afirmó que "hay mucho mérito en usar listas de espera como un mecanismo de racionamiento para la atención médica electiva si las listas de espera se gestionan de manera eficiente y justa". [105] Arthur Kellermann , decano asociado de política sanitaria en la Universidad Emory , afirmó que el racionamiento por capacidad de pago en lugar de por beneficios médicos anticipados en los EE. UU. hace que su sistema sea más improductivo, y las personas pobres evitan la atención preventiva y eventualmente usan tratamientos de emergencia costosos. [87] El especialista en ética Daniel Callahan ha escrito que la cultura estadounidense enfatiza demasiado la autonomía individual en lugar de la moral comunitaria y eso impide el racionamiento beneficioso por valor social, que beneficia a todos. [86]
Algunos sostienen que las listas de espera resultan en un gran dolor y sufrimiento, pero nuevamente la evidencia de esto no es clara. En una encuesta reciente de pacientes ingresados en un hospital en el Reino Unido a partir de una lista de espera o por cita programada, solo el 10% informó que sentía que deberían haber sido ingresados antes de lo que fueron. El 72% informó que el ingreso fue tan oportuno como ellos sintieron que era necesario. [110] Los centros médicos en los EE. UU. no informan los tiempos de espera en las estadísticas nacionales como se hace en otros países y es un mito creer que no hay espera para recibir atención en los EE. UU. Algunos sostienen que los tiempos de espera en los EE. UU. en realidad podrían ser tan largos o más que en otros países con atención médica universal. [111]
Hay muchas discusiones sobre si alguno de los proyectos de ley de salud que se encuentran actualmente en el Congreso introducirá un sistema de racionamiento. Howard Dean , por ejemplo, negó en una entrevista que lo hicieran. Sin embargo, Politico ha señalado que todos los sistemas de salud contienen elementos de racionamiento (como normas de cobertura) y, por lo tanto, el plan de atención de salud pública implicará implícitamente algún elemento de racionamiento. [87] [112]
En el Reino Unido, donde los empleados públicos o los subcontratistas empleados por el gobierno prestan la mayor parte de la atención sanitaria, es bastante difícil discernir la interferencia política. La mayoría de las decisiones relacionadas con la oferta están en la práctica bajo el control de los médicos y de las juntas que integran la profesión médica. Existe cierta antipatía hacia la fijación de objetivos por parte de los políticos en el Reino Unido. Incluso los criterios del NICE para la financiación pública de los tratamientos médicos nunca fueron fijados por políticos. Sin embargo, los políticos han fijado objetivos, por ejemplo, para reducir los tiempos de espera y mejorar la elección. Los académicos han señalado que las afirmaciones sobre el éxito de la fijación de objetivos son estadísticamente erróneas. [113]
A menudo es difícil juzgar la veracidad y la importancia de las afirmaciones de que la focalización interfiere con las prioridades clínicas. Por ejemplo, algunos equipos de ambulancia del Reino Unido se han quejado de que los hospitales dejan deliberadamente a los pacientes con los equipos de ambulancia para evitar que comience a correr el tiempo objetivo de tratamiento del departamento de accidentes y emergencias (A&E, o sala de emergencias). El Departamento de Salud negó vehementemente la afirmación, porque el tiempo de A&E comienza cuando la ambulancia llega al hospital y no después de la entrega. Defendió el objetivo de A&E señalando que el porcentaje de personas que esperan cuatro horas o más en A&E había disminuido de poco menos del 25% en 2004 a menos del 2% en 2008. [114] El artículo original del Observer informó que en Londres, 14.700 ambulancias tardaban más de una hora y 332 más de dos horas cuando el tiempo objetivo de espera es de 15 minutos. [115] Sin embargo, en el contexto del número total de llamadas de ambulancia de emergencia que realiza el Servicio de Ambulancias de Londres cada año (aproximadamente 865.000), [116] estas representan solo el 1,6% y el 0,03% de todas las llamadas de ambulancia. No se registra la proporción de estas llamadas atribuibles a pacientes que quedan con el personal de ambulancia. Al menos un médico joven se ha quejado de que el objetivo de cuatro horas de atención en urgencias es demasiado alto y conduce a acciones injustificadas que no son lo mejor para los pacientes. [117]
La política de control de los tiempos de espera en Gran Bretaña ha tenido efectos dramáticos. El Servicio Nacional de Salud informa que el tiempo medio de espera para el ingreso en Inglaterra para un tratamiento electivo (tratamiento hospitalario no urgente) a finales de agosto de 2007 era de poco menos de seis semanas, y el 87,5% de los pacientes eran admitidos en un plazo de 13 semanas. Los tiempos de espera informados en Inglaterra también exageran el tiempo de espera real. Esto se debe a que el reloj empieza a correr cuando el médico de cabecera ha derivado al paciente a un especialista y sólo se detiene cuando se ha completado el procedimiento médico. El objetivo de un período de espera máximo de 18 semanas incluye todo el tiempo que tarda el paciente en acudir a la primera cita con el especialista, el tiempo para las pruebas que solicita el especialista para determinar con precisión la raíz del problema del paciente y la mejor manera de tratarlo. Excluye el tiempo para cualquier paso intermedio que se considere necesario antes del tratamiento, como la recuperación de alguna otra enfermedad o la pérdida de peso excesivo. [118]
medicina socializada, un término peyorativo utilizado para ayudar a polarizar el debate
Si dices algo demasiado amable sobre el pagador único, habrá un republicano a la vuelta de la esquina dispuesto a tildarte de socialista"...."Si dices algo demasiado duro, te distanciarás de muchos en el ala izquierda del partido.
El estilo americano no es un sistema de pagador único, ni nada controlado por el gobierno. Esa es una manera europea de hacer las cosas; francamente, es una manera socialista de hacer las cosas. Por eso, cuando se escucha a los demócratas en particular hablar de una atención médica de mandato único, de una atención médica universal, de lo que están hablando es de una medicina socializada.
Tenemos que resolver nuestro problema de atención médica con principios estadounidenses, no con los principios del socialismo.
Los médicos de ambos países tienen diferentes filosofías para tratar la enfermedad, y en Estados Unidos se hace más hincapié en el diagnóstico temprano y la cirugía. Un análisis de las tasas de mortalidad sugiere que aproximadamente 25 de cada 100.000 hombres mueren de cáncer de próstata cada año tanto en Gran Bretaña como en Estados Unidos.
{{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link)OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2000{{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link)Encuesta sobre las opiniones del público en general sobre la reforma del sistema del NHS en Inglaterra: BMA, junio de 2007en 2003 hubo 113,9 millones de visitas a los servicios de urgencias, frente a los 90,3 millones de una década antes. Al mismo tiempo, el número de instalaciones disponibles para atender estas visitas ha ido disminuyendo. Entre 1993 y 2003, el número total de hospitales en los Estados Unidos disminuyó en 703, el número de camas de hospital se redujo en 198.000 y el número de urgencias se redujo en 425. El resultado ha sido un grave hacinamiento. Si las camas de un hospital están llenas, los pacientes no pueden ser transferidos de urgencias a unidades de pacientes hospitalizados. Esto puede llevar a la práctica de "internar" a los pacientes, es decir, mantenerlos en urgencias, a menudo en camas en los pasillos, hasta que haya una cama disponible. No es raro que en algunas urgencias concurridas los pacientes permanezcan internados durante 48 horas o más.
{{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link)Estableciendo nuevos estándares para su atención: folleto para pacientes del NHS de 2007 sobre la promesa de un tiempo máximo de espera de 18 semanas para diciembre de 2008.Pero si las historias... nos llevan a pensar mal del sistema británico de racionamiento de la atención sanitaria, deberíamos recordar que el sistema estadounidense también hace que la gente se quede sin tratamientos que podrían salvarle la vida, sólo que lo hace de forma menos visible. Los fabricantes farmacéuticos a menudo cobran mucho más por los medicamentos en Estados Unidos que por los mismos medicamentos en Gran Bretaña, donde saben que un precio más alto pondría al medicamento fuera de los límites de costo-efectividad establecidos por NICE. Los pacientes estadounidenses, incluso si están cubiertos por Medicare o Medicaid, a menudo no pueden afrontar los copagos de los medicamentos. Eso también es racionamiento, por capacidad de pago.
{{cite web}}: CS1 maint: archived copy as title (link)Comisión de Sanidad: 'Encuesta sobre pacientes adultos hospitalizados en el NHS 2007'