El término disfunción de la articulación sacroilíaca se refiere a un movimiento anormal en la articulación sacroilíaca , ya sea demasiado o muy poco movimiento, que causa dolor en esta región.
Los síntomas comunes incluyen dolor lumbar, dolor en las nalgas, dolor ciático en la pierna, dolor en la ingle, dolor de cadera (para una explicación del dolor en la pierna, la ingle y la cadera (ver dolor referido ), frecuencia urinaria y "entumecimiento transitorio, hormigueo o pinchazos". [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] El dolor puede variar de dolor sordo a agudo y punzante y aumenta con la actividad física. [1] [8] [2] Los síntomas también empeoran con posiciones prolongadas o sostenidas (es decir, sentado, de pie, acostado). [8] [9] [2] Inclinarse hacia adelante, subir escaleras, subir colinas y levantarse de una posición sentada también pueden provocar dolor. El dolor puede aumentar durante la menstruación en las mujeres. [8] [9] [2] Las personas con disfunción grave e incapacitante de la articulación sacroilíaca pueden desarrollar insomnio y depresión. [10] La rotación sacra puede transmitirse distalmente por la cadena cinemática y, si no se trata durante un largo período de tiempo, puede provocar un Aquiles grave. tendinitis. [11]
La disfunción de la articulación sacroilíaca es el resultado de una disfunción extraarticular o de una disfunción intraarticular.
La disfunción de la articulación sacroilíaca a veces se denomina "inestabilidad de la articulación sacroilíaca" o "insuficiencia de la articulación sacroilíaca" debido al soporte que los ligamentos, que alguna vez fueron fuertes y tensos, ya no pueden sostener. [8] [9] [2] [12] Cuando la articulación es hipermóvil o floja, se clasifica como una disfunción extraarticular porque el movimiento y la alineación anormales de la articulación son una consecuencia de ligamentos debilitados, lesionados o torcidos , mientras que la articulación en sí es estructuralmente normal y saludable. La articulación sacroilíaca en sí misma a menudo no mostrará cambios degenerativos , como artritis , hasta muchos años después de que se permita que continúe la disfunción. [8] Se cree que la lesión de los ligamentos que sostienen las articulaciones sacroilíacas en el soporte adecuado es causada por una torsión o una lesión de alto impacto (como un accidente automovilístico) o una caída fuerte, lo que resulta en la hipermovilidad. [8] Hasta el 58% de las personas diagnosticadas con dolor en la articulación sacroilíaca tuvieron alguna lesión traumática incitante según los hallazgos del examen clínico. [7] La articulación que antes estaba estabilizada por ligamentos fuertes, ahora que está demasiado estirada, torcida o desgarrada, se moverá más allá de su rango normal. Se cree que esto hace que las superficies del íleon y del sacro se "bloqueen" de manera incongruente o asimétrica (un hueso innominado se inclina hacia adelante y el otro hacia atrás), lo que causa un dolor que puede ser debilitante. [8]
Los desequilibrios hormonales, en particular los asociados con el embarazo y la hormona relaxina , también pueden causar una laxitud ligamentosa que resulta en el debilitamiento de la estructura sacroilíaca. [13] Durante el embarazo, la relaxina actúa como la forma natural de permitir que la pelvis femenina logre la distensión del canal de parto. [13] Se cree que el dolor en las articulaciones pélvicas en las mujeres después del embarazo se deriva de la incapacidad de los ligamentos estirados para volver a la tensión normal. [13] Las mujeres que han dado a luz bebés grandes o que han tenido partos prolongados también son propensas a desarrollar dolor crónico e inestabilidad en las articulaciones sacroilíacas. [ cita requerida ]
En algunas personas, las articulaciones sacroilíacas invierten la relación de "bloqueo" cóncavo-convexo normal, lo que puede provocar una desalineación rotacional. [8] [9] [2] La variación en la configuración de las articulaciones hace que algunas articulaciones sacroilíacas sean inherentemente más débiles o más propensas a la desalineación. [9]
Ciertos desequilibrios biomecánicos o de longitud muscular pueden predisponer a una persona a sufrir disfunción y dolor sacroilíacos. Probablemente, esto sea resultado de patrones de marcha alterados y estrés repetitivo sobre la articulación sacroilíaca y las estructuras relacionadas. [1] Estas afecciones existen en personas con desigualdad en la longitud de las piernas, escoliosis, antecedentes de polio, calzado de mala calidad y osteoartritis de cadera. [1]
También hay una incidencia notable de pacientes con fusión espinal lumbar que presentan dolor sacroilíaco e hipermovilidad, posiblemente debido a que las articulaciones lumbares adyacentes están fijas y no pueden moverse. Los estudios clínicos han descubierto que hasta el 75 % de los pacientes con fusión espinal lumbar desarrollan degeneración de la articulación sacroilíaca dentro de los cinco años posteriores a la cirugía. [14]
La hipomovilidad patológica (muy poco movimiento) de la articulación sacroilíaca es un trastorno intraarticular en el que la articulación se bloquea debido al desgaste con la edad o una enfermedad articular degenerativa. [ cita requerida ]
La hipomovilidad de este tipo también puede ocurrir con una enfermedad inflamatoria como la espondilitis anquilosante , [15] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] artritis reumatoide o una infección. [ cita requerida ]
La articulación sacroilíaca es una verdadera articulación diartrodial que une el sacro a la pelvis. [1] [8] [16] [17] El sacro se conecta en los lados derecho e izquierdo a los ilíacos (huesos pélvicos) para formar las articulaciones sacroilíacas. La cintura pélvica está formada por dos huesos innominados (los huesos ilíacos) y el sacro. Los huesos innominados se unen en la parte delantera de la pelvis para formar la sínfisis púbica , y en la parte posterior del sacro para formar las articulaciones sacroilíacas (SI). Cada hueso innominado (ilion) se une al fémur (hueso del muslo) para formar la articulación de la cadera; por lo tanto, la articulación sacroilíaca se mueve con la marcha y el movimiento del torso . [9]
En esta articulación, el cartílago hialino del lado sacro se mueve contra el fibrocartílago del lado ilíaco. La articulación sacroilíaca contiene numerosas crestas y depresiones que funcionan en estabilidad. Los estudios han documentado que el movimiento ocurre en la articulación; por lo tanto, pueden ocurrir posiciones ligeramente subluxadas e incluso bloqueadas. [8] [16] [2] [18] [3] [19] [12] [ citas excesivas ]
Los músculos y ligamentos rodean y se adhieren a la articulación sacroilíaca en la parte delantera y trasera, principalmente en las superficies ilíacas o sacras. Todos ellos pueden ser una fuente de dolor e inflamación si la articulación sacroilíaca es disfuncional. [9] [2] La articulación sacroilíaca depende en gran medida de su fuerte estructura ligamentosa para el soporte y la estabilidad. [9] Los ligamentos que se rompen o se rompen con mayor frecuencia son el ligamento iliolumbar y el ligamento sacroilíaco posterior . [9] Las estructuras ligamentosas ofrecen resistencia al cizallamiento y la carga. Los ligamentos profundos anterior , posterior e interóseo resisten la carga del sacro en relación con el íleon. [1] Los ligamentos más superficiales (p. ej., el ligamento sacrotuberoso ) reaccionan a los movimientos dinámicos (como la elevación de la pierna recta durante el movimiento físico). [1] El ligamento sacroilíaco dorsal largo puede estirarse en períodos de mayor lordosis lumbar (p. ej., durante el embarazo ). [20]
Muchos músculos grandes y pequeños tienen relaciones con los ligamentos de la articulación sacroilíaca, incluido el piriforme (ver " síndrome piriforme ", una afección a menudo relacionada con la disfunción de la articulación sacroilíaca), el recto femoral , el glúteo mayor y menor , el erector de la columna , el dorsal ancho , la fascia toracolumbar y el ilíaco . [1] Cualquiera de estos músculos puede verse afectado o sufrir espasmos con una articulación sacroilíaca dolorosa y disfuncional. [1] [8] [2] [3] [19] [12] La articulación sacroilíaca es una estructura sensible al dolor ricamente inervada por una combinación de terminaciones nerviosas libres amielínicas y las ramas primarias posteriores de los segmentos espinales L2-S3. La amplia posibilidad de inervación puede explicar por qué el dolor que se origina en la articulación puede manifestarse de tantas formas diferentes, con patrones de referencia diferentes y únicos (ver " dolor referido ") para pacientes individuales. [1] [18] Los pacientes con disfunción de la articulación sacroilíaca también pueden desarrollar rigidez y disfunción en los isquiotibiales , cuádriceps , tracto iliotibial (ver " síndrome de la banda iliotibial ") y flexores de la cadera , incluido el músculo psoas . Las personas con disfunción grave y prolongada de la articulación sacroilíaca pueden desarrollar desacondicionamiento muscular y atrofia en todo el cuerpo debido a la limitación de actividades y ejercicios que provocan dolor en la espalda baja. [1]
Quizás la razón más importante para el diagnóstico erróneo o la falta de diagnóstico de la disfunción de la articulación sacroilíaca se basa en la incapacidad de las imágenes radiológicas comunes para discernir el trastorno. Las pruebas diagnósticas, como la radiografía , la tomografía computarizada o la resonancia magnética , generalmente no revelan anomalías; por lo tanto, no se pueden utilizar de manera confiable para el diagnóstico de la disfunción de la articulación sacroilíaca. [9] [2] Existe una nueva prueba de imagen SPECT/CT que a veces puede detectar la disfunción de la articulación sacroilíaca. También existe una falta de evidencia de que las maniobras de movilidad de la articulación sacroilíaca (Gillet, prueba de flexión de pie y prueba de flexión sentado) detecten anomalías del movimiento. [21] [22] Dadas las limitaciones técnicas inherentes de los signos visibles y palpables de estas maniobras de movilidad de la articulación sacroilíaca, se ha descrito otra amplia categoría de signos clínicos llamados maniobras de provocación. Estas maniobras están diseñadas para reproducir o aumentar el dolor que emana dentro de la articulación sacroilíaca. [ cita requerida ]
Un médico (es decir, un cirujano de columna, un cirujano ortopédico, un médico especialista en medicina deportiva , un entrenador atlético, un terapeuta de masajes médicos, un fisioterapeuta , un fisiatra , un osteópata o un quiropráctico ) puede desarrollar un diagnóstico probable de disfunción de la articulación sacroilíaca utilizando un enfoque práctico mediante la palpación de las áreas dolorosas y realizando las siguientes maniobras de provocación a continuación: [ cita requerida ]
Se justifica una interpretación cautelosa porque no hay estudios biomecánicos que demuestren que la prueba de empuje del muslo aísle las fuerzas en la articulación sacroilíaca cuando se realiza a 90 grados y debido a la variación intraindividual en el tipo de cuerpo, la flexibilidad de la cadera, la flexibilidad general del tronco y la pelvis. [23] En todas las pruebas, el dolor a lo largo del área típica genera sospechas de disfunción de la articulación sacroilíaca. Sin embargo, ninguna prueba por sí sola es muy confiable en el diagnóstico de disfunción de la articulación sacroilíaca. Es importante recordar que la debilidad neurogénica verdadera, el entumecimiento o la pérdida del reflejo deben alertar al médico para que considere la patología de la raíz nerviosa. [24]
El "patrón oro" actual para el diagnóstico de la disfunción de la articulación sacroilíaca que se origina dentro de la articulación es la inyección en la articulación sacroilíaca confirmada bajo guía fluoroscópica o por TC utilizando una solución anestésica local. El diagnóstico se confirma cuando el paciente informa un cambio significativo en el alivio del dolor y la inyección diagnóstica se realiza en dos visitas separadas. Los estudios publicados han utilizado al menos un 75 por ciento de cambio en el alivio del dolor antes de que una respuesta se considere positiva y la articulación sacroilíaca se considere la fuente del dolor. [25] [26] [27] Sin embargo, varios otros estudios de inyección han comparado la inyección intraarticular con la extraarticular, e indican que la inyección en el ligamento detrás de la articulación es a menudo superior a la inyección en la articulación y parece ser una herramienta de diagnóstico muy infrautilizada. [24] [28]
A principios de la década de 1900, la disfunción de la articulación sacroilíaca era un diagnóstico común asociado con el dolor lumbar y del nervio ciático. [18] Sin embargo, la investigación de Danforth y Wilson en 1925 concluyó que la articulación sacroilíaca no podía causar dolor del nervio ciático porque la articulación no tiene un canal en el que los nervios puedan quedar atrapados contra la articulación. [29] La relación biomecánica entre la articulación sacroilíaca, el músculo piriforme (ver " síndrome piriforme ") y el nervio ciático aún no se había descubierto. [18]
En 1934, el trabajo de Mixter y Barr cambió todo el énfasis en la investigación y el tratamiento del disco intervertebral sacroilíaco al disco intervertebral herniado , es decir, los discos lumbares. [30] El enfoque médico en los discos herniados fue impulsado aún más por la invención de la resonancia magnética en 1977. [31] El sobrediagnóstico y la atención en los discos herniados han llevado a que la articulación sacroilíaca se convierta en un generador de dolor subestimado en un estimado del 15% al 25% de los pacientes con dolor lumbar axial. [1] [8] [3] [5] [6] [7]
Los ligamentos de la articulación sacroilíaca se encuentran entre los más fuertes del cuerpo y muchos médicos no sospechan que sean susceptibles a esguinces o desgarros. El escepticismo sobre la existencia de disfunción de la articulación sacroilíaca dentro de la comunidad médica se ve reforzado por el debate sobre cuán poco o mucho se mueve la articulación sacroilíaca. Se ha informado de una discrepancia de hasta 2 a 17 grados en los hallazgos clínicos. [32] [33] [34]
El tratamiento suele depender de la duración y la gravedad del dolor y la disfunción. En la fase aguda (1-2 primeras semanas) de un esguince leve de la sacroilíaca, es habitual que se le prescriba al paciente reposo, hielo/calor, manipulación espinal [35] y fisioterapia; los medicamentos antiinflamatorios también pueden ser útiles. [1] [4]
Si el dolor no se resuelve en las primeras 1-2 semanas, entonces el paciente puede beneficiarse de una mezcla de esteroides y anestésicos inyectados fluoroscópicamente en la articulación (esto también sirve para confirmar el diagnóstico), así como terapia manual o manipulativa. [1] [8] [9] [2] [3] [12] Para las formas más graves y crónicas de disfunción sacroilíaca, el tratamiento debe continuar con el apoyo de un cinturón sacroilíaco, terapia de inyección y, finalmente, cirugía . [1] [8] [9] [2] [18] El efecto antiinflamatorio de la terapia de inyección no es permanente y las inyecciones no ofrecen la oportunidad de estabilizar una articulación incompetente. [36] La cirugía a menudo se considera un último recurso, pero para algunos pacientes, es el único método para estabilizar eficazmente la articulación suelta. La fijación de la articulación (solamente con tornillos o dispositivos similares, sin el uso de injerto óseo ) es más común que una fusión espinal , ya que es mucho menos invasiva, quirúrgicamente sencilla y da como resultado un tiempo de recuperación más rápido para el paciente. [8] [9] [18] [37] Algunos expertos en el campo creen que es importante asegurarse de que la articulación sacroilíaca esté en una posición anatómicamente correcta antes de la fijación o fusión, pero la investigación publicada contradice esta creencia. [8] [9] [2] [18] [38] [39]
Las inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) han demostrado resultados positivos como tratamiento para la disfunción de la articulación sacroilíaca, y los ensayos aleatorizados y los informes de casos muestran que son más eficaces durante períodos de 3 meses que las inyecciones de esteroides. Los estudios también han demostrado que las inyecciones de PRP en la articulación sacroilíaca pueden proporcionar un alivio completo de los síntomas, que dura hasta cuatro años. [40] [41] [42] [43]
Las inyecciones de proloterapia con dextrosa realizadas de forma intraarticular o en los ligamentos sacroilíacos dorsales se realizan a veces como una opción de tratamiento alternativa. Esta es una terapia controvertida, pero hay evidencia de investigación que respalda su uso. Kim et al. en 2010 publicaron un ensayo controlado aleatorizado que evaluaba el efecto de las inyecciones intraarticulares de proloterapia frente a las inyecciones intraarticulares de esteroides en el dolor articular sacroilíaco comprobado. Las dos intervenciones fueron iguales a corto plazo a los 3 meses, pero el grupo de proloterapia tuvo un alivio del dolor superior a los 15 meses al final del seguimiento. Este tipo de ensayo se considera evidencia de alto nivel en los círculos médicos. [44] Hoffman et al. en 2018 publicaron un estudio de cohorte prospectivo con resultados positivos en el tratamiento de personas con disfunción de la articulación sacroilíaca. [45]
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