La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica ( PDIC ) es una enfermedad autoinmune adquirida del sistema nervioso periférico que se caracteriza por debilidad progresiva y deterioro de la función sensorial en las piernas y los brazos. [1] El trastorno a veces se denomina polineuropatía crónica recurrente ( PRC ) o polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (porque afecta las raíces nerviosas). [2] La PDIC está estrechamente relacionada con el síndrome de Guillain-Barré y se considera la contraparte crónica de esa enfermedad aguda . [3] Sus síntomas también son similares a los de la neuropatía inflamatoria progresiva . Es uno de varios tipos de neuropatía .
En su manifestación tradicional, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica se caracteriza por debilidad progresiva y simétrica de las extremidades y pérdida sensorial, que suele comenzar en las piernas. Los pacientes refieren tener problemas para levantarse de una silla, caminar, subir escaleras y caerse. Los problemas para agarrar objetos, atarse los cordones de los zapatos y utilizar utensilios pueden ser provocados por la afectación de las extremidades superiores. La debilidad de las extremidades proximales es una característica clínica fundamental que diferencia la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica de la gran mayoría de las polineuropatías distales , que son mucho más comunes. El deterioro de la propiocepción , las parestesias distales , la pérdida de sensibilidad y el equilibrio deficiente son provocados por la afectación sensorial. Solo un pequeño porcentaje de los casos implica dolor neuropático . [4]
Se ha identificado la fatiga como algo común en pacientes con CIDP, pero no está claro en qué medida esto se debe a efectos primarios (debido a la acción de la enfermedad en el cuerpo) o secundarios (impactos en toda la persona de estar enfermo con CIDP). [5] [6] [7]
Numerosos informes han descrito una variedad de patrones clínicos que se cree que son variaciones de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Las diferentes variaciones incluyen patrones atáxicos, puramente motores y puramente sensitivos; además, existen patrones multifocales en los que las distribuciones de territorios nerviosos específicos experimentan debilidad y pérdida sensorial. [4]
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (o polirradiculoneuropatía) se considera un trastorno autoinmune que destruye la mielina, la cubierta protectora de los nervios. Los síntomas iniciales típicos son "hormigueo" (una especie de vibración electrificada o parestesia ) o entumecimiento en las extremidades, calambres frecuentes (nocturnos) en las piernas, pérdida de reflejos (en las rodillas), fasciculaciones musculares , sensaciones de "vibración", pérdida del equilibrio, calambres musculares generales y dolor nervioso. [8] [9] La CIDP es extremadamente rara, pero no se reconoce ni se trata lo suficiente debido a su presentación heterogénea (tanto clínica como electrofisiológica) y las limitaciones de los criterios de diagnóstico clínicos, serológicos y electrofisiológicos . A pesar de estas limitaciones, se favorece el diagnóstico y el tratamiento tempranos para prevenir la pérdida axonal irreversible y mejorar la recuperación funcional. [10]
Existe una falta de conocimiento y tratamiento de la CIDP. Aunque existen criterios de investigación estrictos para seleccionar pacientes para ensayos clínicos, no hay criterios de diagnóstico clínico generalmente acordados para la CIDP debido a sus diferentes presentaciones en síntomas y datos objetivos. La aplicación de los criterios de investigación actuales a la práctica clínica habitual a menudo no permite el diagnóstico en la mayoría de los pacientes, y los pacientes a menudo quedan sin tratamiento a pesar de la progresión de su enfermedad. [11]
La infección por VIH es un factor que contribuye a la aparición de la CIDP. En cada etapa de la infección por VIH se han observado patrones distintos de CIDP, ya sea progresiva o recurrente. El aumento del contenido proteico está relacionado con la pleocitosis del LCR en la mayoría de los casos de CIDP por VIH. [12] El embarazo se ha relacionado con un riesgo significativamente mayor de recaída. [13]
En un estudio, el 32% de 92 pacientes con CIDP tenían antecedentes de infección dentro de las 6 semanas posteriores al inicio de los síntomas neurológicos, y la mayoría de estas infecciones eran infecciones no específicas del tracto respiratorio superior o gastrointestinales. [13] Un estudio diferente mostró que de 100 pacientes, el 16% tuvo un evento infeccioso seis semanas o menos antes del inicio de los síntomas neurológicos: siete pacientes tenían CIDP que estaba relacionada con o siguió a la hepatitis viral , y seis tenían una infección crónica con el virus de la hepatitis B. Los otros nueve pacientes tenían síntomas vagos similares a la gripe. [14]
No se conoce ninguna predisposición genética a la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. [15]
Algunas variantes de CIDP presentan autoinmunidad contra proteínas del nódulo de Ranvier . Estas variantes comprenden un subgrupo de neuropatías inflamatorias con autoanticuerpos IgG4 contra las proteínas paranodales neurofascina -155, contactina -1 y caspr -1. [16]
Estos casos son especiales no sólo por su patología, sino también porque no responden al tratamiento estándar, sino que responden al Rituximab . [16]
También algunos casos de desmielinización central y periférica combinada (CCPD) podrían ser producidos por neurofascinas. [17]
Los autoanticuerpos contra los componentes de los nódulos de Ranvier, especialmente los autoanticuerpos contra la proteína 1 asociada a la contactina ( CASPR ), causan una forma de CIDP con una fase aguda " similar al síndrome de Guillain-Barré ", seguida de una fase crónica con síntomas progresivos. Diferentes subclases de IgG se asocian con las diferentes fases de la enfermedad. Se encontraron autoanticuerpos IgG3 Caspr durante la fase aguda similar al síndrome de Guillain-Barré, mientras que los autoanticuerpos IgG4 Caspr estuvieron presentes durante la fase crónica de la enfermedad. [18]
En el compartimento tisular local de los nervios periféricos , el sistema inmunológico está regulado cuidadosamente por una colección normal y equilibrada de células inmunocompetentes , así como factores solubles, que mantienen la integridad del sistema. Mantener la autotolerancia requiere defensa contra las reacciones inmunológicas a los autoantígenos . La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica altera la autotolerancia y activa las células T y B autorreactivas, que normalmente son células inmunitarias suprimidas . Esto conduce al daño específico de órganos típico de la enfermedad autoinmune . [19] El mimetismo molecular puede ser particularmente relevante para la ruptura de la tolerancia vinculada a las neuropatías autoinmunes. El proceso conocido como " mimetismo molecular " ocurre cuando un organismo infeccioso que comparte epítopos del tejido afectado de su huésped desencadena una respuesta inmunitaria en el huésped. Sin embargo, solo se ha encontrado un pequeño número de objetivos específicos identificados de manera convincente para dicha respuesta en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. [20]
Las personas con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica tienen evidencia de activación de células T en el compartimento inmune sistémico; sin embargo, la especificidad del antígeno aún es en gran medida desconocida. [21] [22]
Hace más de 20 años se propuso que los autoanticuerpos desempeñan un papel en el desarrollo de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Esto fue respaldado por la detección de bandas de IgG oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo [23] y de inmunoglobulina, así como de depósitos de complemento en las fibras nerviosas mielinizadas . [24]
Los antígenos diana también pueden incluir gangliósidos y glucolípidos relacionados . Hay evidencia serológica de infección reciente por Campylobacter jejuni en un pequeño número de individuos con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Debido a que los epítopos de carbohidratos se expresan tanto en lipopolisacáridos microbianos como en glucolípidos nerviosos , este descubrimiento puede, en casos raros, señalar al mimetismo molecular como la causa raíz de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. [25]
Además de los anticuerpos dirigidos contra la mielina, otros componentes del suero que pueden causar desmielinización y bloqueo de la conducción incluyen el complemento, las citocinas y otros mediadores inflamatorios. Los individuos con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica tienen una baja frecuencia de anticuerpos específicos, lo que sugiere que en cada paciente intervienen diferentes anticuerpos y diferentes mecanismos. [20]
Cuando un paciente presenta una polineuropatía desmielinizante no dependiente de la longitud que se desarrolla de forma crónica durante varios meses o progresa durante más de un mes, se puede diagnosticar una polineuropatía desmielinizante crónicamente activa. Puede haber un curso progresivo secundario junto con un curso progresivo posterior, o puede haber recaídas y remisiones. Las investigaciones patológicas y los estudios electrofisiológicos , si son necesarios, muestran el proceso desmielinizante subyacente. [26]
La base principal para el diagnóstico de la CIDP son los estudios electrofisiológicos que muestran un proceso desmielinizante asimétrico. La comparación de las latencias proximales y distales de segmentos equivalentes de dos nervios en la misma extremidad revela que estos pacientes con neuropatía desmielinizante adquirida con frecuencia presentan una desaceleración diferencial de la velocidad de conducción. Siempre hay una diferencia notable en la dispersión del potencial de acción muscular compuesto y es común que se experimente un bloqueo de la conducción. [26]
Una resonancia magnética puede mostrar agrandamiento del nervio proximal o de la raíz y realce de gadolinio , que indican inflamación activa así como desmielinización en el plexo braquial [27] o la cola de caballo . [28]
Clínicamente, la CIDP se divide en casos "típicos" y "atípicos". Un caso típico de CIDP es una polineuropatía simétrica que afecta a los músculos proximales y distales por igual. Los casos atípicos de CIDP incluyen la neuropatía sensitiva y motora desmielinizante adquirida multifocal (MADSAM), el síndrome de Lewis-Sumner (LSS) y la neuropatía sensitiva y motora desmielinizante adquirida distal simétrica (DADS). La DADS es una neuropatía sensitiva o sensitivomotora que es simétrica y dependiente de la longitud. Con frecuencia se relaciona con una paraproteína IgM y latencias motoras distales notablemente más largas. Las características son típicas de la neuropatía desmielinizante con anticuerpos antiglicoproteína asociada a la mielina (MAG); sin embargo, la neuropatía anti-MAG no está incluida en los criterios de CIDP según los criterios EFNS/PNS, principalmente debido a la presencia de un anticuerpo particular y una respuesta diferente al tratamiento. La LSS exhibe una distribución multifocal, con un bloqueo de la conducción que sirve como sello electrofisiológico de la enfermedad. Además, se han descrito variantes de CIDP puramente motoras y sensitivas, esta última limitada ocasionalmente a las raíces nerviosas sensitivas (polirradiculopatía sensitiva inmunitaria crónica). El acrónimo CANOMAD se refiere a una neuropatía atáxica crónica rara vinculada a anticuerpos disialosil ( gangliósido ), paraproteína IgM , oftalmoplejía y crioaglutininas . [29]
Las variantes de CIDP se encuentran entre varios tipos de neuropatías inmunomediadas reconocidas. [30] [31] Estas incluyen:
Otros posibles diagnósticos son:
Por este motivo, el diagnóstico de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica requiere más investigaciones. El diagnóstico suele realizarse de forma provisional mediante un examen neurológico clínico .
Las pruebas diagnósticas típicas incluyen:
En algunos casos, los estudios electrofisiológicos no muestran evidencia alguna de desmielinización. Aunque no se cumplan los criterios de diagnóstico electrofisiológicos convencionales , el paciente puede responder a los tratamientos inmunomoduladores. En tales casos, la presencia de características clínicas sugestivas de CIDP es fundamental y justifica la realización de estudios completos, incluida la biopsia del nervio sural. [37]
El tratamiento de primera línea para la CIDP es actualmente la inmunoglobulina intravenosa y otros tratamientos incluyen corticosteroides (p. ej., prednisona ) y plasmaféresis (intercambio de plasma) que pueden prescribirse solos o en combinación con un fármaco inmunosupresor . [38] Estudios controlados recientes muestran que la inmunoglobulina subcutánea parece ser tan efectiva para el tratamiento de la CIDP como la inmunoglobulina intravenosa en la mayoría de los pacientes, y con menos efectos secundarios sistémicos. [39]
La inmunoglobulina intravenosa y la plasmaféresis han demostrado ser beneficiosas en ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. A pesar de que se han publicado pruebas menos definitivas de su eficacia, los corticosteroides se consideran terapias estándar debido a su larga historia de uso y su relación coste-eficacia. La inmunoglobulina intravenosa es probablemente el tratamiento de primera línea para la CIDP, pero es extremadamente cara. Por ejemplo, en los EE. UU., una dosis única de 65 g de la marca Gamunex en 2010 podría facturarse a una tasa de 8000 dólares solo por la inmunoglobulina, sin incluir otros cargos como la administración por parte de enfermeras. [ cita requerida ]
Los fármacos inmunosupresores suelen ser de la clase citotóxica ( quimioterapia ), entre ellos el rituximab (Rituxan), que ataca a las células B , y la ciclofosfamida , un fármaco que reduce la función del sistema inmunitario. La ciclosporina también se ha utilizado en la CIDP, pero con menos frecuencia, ya que es un enfoque más nuevo. [40] Se cree que la ciclosporina se une a los linfocitos inmunocompetentes , especialmente a los linfocitos T. [ cita requerida ]
Los tratamientos inmunosupresores no citotóxicos suelen incluir los fármacos antirrechazo azatioprina (Imuran/Azoran) y micofenolato de mofetilo (Cellcept). En los EE. UU., estos fármacos se utilizan "fuera de indicación", lo que significa que no tienen una indicación para el tratamiento de la PDIC en sus prospectos. Antes de utilizar azatioprina, el paciente debe hacerse primero un análisis de sangre que garantice que se puede utilizar de forma segura. [ cita requerida ]
La globulina antitimocítica , un agente inmunosupresor que destruye selectivamente los linfocitos T, se está estudiando para su uso en la CIDP. La globulina antitimocítica es la fracción de gammaglobulina del antisuero de animales que han sido inmunizados contra timocitos humanos. Es un anticuerpo policlonal. Aunque los agentes quimioterapéuticos e inmunosupresores han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la CIDP, faltan pruebas significativas, principalmente debido a la naturaleza heterogénea de la enfermedad en la población de pacientes, además de la falta de ensayos controlados. [ cita requerida ]
Una revisión de varios tratamientos concluyó que la azatioprina, el interferón alfa y el metotrexato no eran eficaces. [41] La ciclofosfamida y el rituximab parecen tener cierta respuesta. El micofenolato de mofetilo puede ser útil en casos más leves. La inmunoglobulina y los esteroides son las opciones de primera línea para el tratamiento. [ cita requerida ]
En los casos graves de CIDP, cuando los fármacos inmunomoduladores de segunda línea no son eficaces, a veces se realiza un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (TCMH). El tratamiento puede inducir una remisión a largo plazo incluso en casos graves de CIDP refractarios al tratamiento. Para mejorar los resultados, se ha sugerido que se debe iniciar antes de que se produzca un daño axonal irreversible. Sin embargo, no se dispone de una estimación precisa de su eficacia clínica para la CIDP, ya que no se han realizado ensayos controlados aleatorizados (ECA). [42] (En la EM, el ECA ASTIMS proporciona evidencia de un efecto superior del TPH a la mejor práctica de entonces para el tratamiento de la EM agresiva. [42] El ECA MIST más reciente confirmó su superioridad en la EM. [43] )
La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden mejorar la fuerza muscular, las actividades de la vida diaria , la movilidad y minimizar la contracción de los músculos y tendones y las distorsiones de las articulaciones. [ cita requerida ]
Hay disponible apoyo, información, asesoramiento y orientación especializados de la comunidad de forma continua a través de una variedad de organizaciones benéficas , organizaciones no gubernamentales (ONG) y grupos de asesoramiento de pacientes de todo el mundo. En el Reino Unido, esto lo proporciona GAIN (Guillain–Barré and Associated Inflammatory Neuropathies), [44] en los EE. UU. lo proporciona GBS/CIDP Foundation International [45] y en la Unión Europea, una variedad de organizaciones bajo el paraguas de EPODIN (European Patient Organization for Disimmune & Inflammatory Neuropathies) [46].
Al igual que en el caso de la esclerosis múltiple , otra enfermedad desmielinizante, no es posible predecir con certeza cómo afectará la CIDP a los pacientes con el tiempo. El patrón de recaídas y remisiones varía mucho en cada paciente. Un período de recaída puede ser muy perturbador, pero muchos pacientes logran una recuperación significativa. [ cita requerida ]
Si se diagnostica a tiempo, se recomienda iniciar un tratamiento temprano para prevenir la pérdida de axones nerviosos. Sin embargo, muchas personas quedan con entumecimiento residual, debilidad, temblores, fatiga y otros síntomas que pueden provocar morbilidad a largo plazo y una disminución de la calidad de vida . [2]
Es importante establecer una buena relación con los médicos, tanto de atención primaria como especialistas. Debido a la rareza de la enfermedad, muchos médicos no la habrán tratado antes. Cada caso de CIDP es diferente y las recaídas, si ocurren, pueden traer nuevos síntomas y problemas. Debido a la variabilidad en la gravedad y progresión de la enfermedad, los médicos no podrán dar un pronóstico definitivo. Es probable que sea necesario un período de experimentación con diferentes regímenes de tratamiento para descubrir el régimen de tratamiento más adecuado para un paciente determinado. [ cita requerida ]
En 1982 Lewis et al. informaron sobre un grupo de pacientes con una neuropatía sensoriomotora asimétrica crónica que afectaba principalmente los brazos con afectación multifocal de los nervios periféricos. [47] También en 1982 Dyck et al. informaron sobre una respuesta a la prednisolona a una afección a la que se refirieron como polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. [48] Parry y Clarke en 1988 describieron una neuropatía que más tarde se encontró que estaba asociada con autoanticuerpos IgM dirigidos contra los gangliósidos GM1. [49] [50] Esta última afección más tarde se denominó neuropatía motora multifocal . [51] Esta distinción es importante porque la neuropatía motora multifocal responde solo a la inmunoglobulina intravenosa, mientras que la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica responde a la inmunoglobulina intravenosa, esteroides e intercambio de plasma. [52] Se ha sugerido que la neuropatía motora multifocal es distinta de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y que el síndrome de Lewis-Sumner es un tipo de variante distinta de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. [53]
La forma Lewis-Sumner de esta afección se considera una enfermedad rara con solo 50 casos notificados hasta 2004. [54] En 2009 se habían notificado un total de 90 casos. [55]
El Programa Nacional de Compensación por Lesiones por Vacunas ha otorgado daños monetarios a pacientes que contrajeron CIDP después de recibir una de las vacunas infantiles que figuran en la tabla de lesiones por vacunas del Gobierno Federal . Estas indemnizaciones del Tribunal de Vacunas a menudo vienen con un texto que indica que el Tribunal niega que la vacuna específica "causó que el peticionario sufriera CIDP o cualquier otra lesión. No obstante, las partes acuerdan la estipulación conjunta, adjunta al presente como Apéndice A. El abajo firmante considera que dicha estipulación es razonable y la adopta como la decisión del Tribunal al otorgar daños, en los términos establecidos en la misma". [56] Una búsqueda de palabras clave en la base de datos "Opiniones/Órdenes" del Tribunal de Reclamaciones Federales para el término "CIDP" arroja 202 opiniones relacionadas con CIDP y compensación por lesiones por vacunas. [57]
