Un traumatismo penetrante es una herida abierta que se produce cuando un objeto perfora la piel y entra en un tejido del cuerpo, creando una herida de entrada profunda pero relativamente estrecha . Por el contrario, un traumatismo cerrado o no penetrante puede tener algún daño profundo, pero la piel suprayacente no está necesariamente rota y la herida aún está cerrada al ambiente exterior. El objeto penetrante puede permanecer en los tejidos , volver a salir por el camino por el que entró o atravesar todo el espesor de los tejidos y salir por otra zona. [1]
Una lesión penetrante en la que un objeto entra en el cuerpo o una estructura y pasa completamente a través de una herida de salida se denomina traumatismo perforante , mientras que el término traumatismo penetrante implica que el objeto no perfora completamente. [2] En las heridas de bala , el traumatismo perforante se asocia con una herida de entrada y una herida de salida a menudo más grande.
Los traumatismos penetrantes pueden ser causados por un objeto extraño o por fragmentos de un hueso roto. Suelen producirse en delitos violentos o combates armados , [3] y suelen ser causados por disparos y apuñalamientos . [4]
El traumatismo penetrante puede ser grave porque puede dañar los órganos internos y presenta un riesgo de shock e infección . La gravedad de la lesión varía ampliamente según las partes del cuerpo involucradas, las características del objeto penetrante y la cantidad de energía transmitida a los tejidos. [4] La evaluación puede incluir radiografías o tomografías computarizadas , y el tratamiento puede incluir cirugía, por ejemplo, para reparar estructuras dañadas o para eliminar objetos extraños. Después de un traumatismo penetrante, la restricción del movimiento de la columna se asocia con peores resultados y, por lo tanto, no debe realizarse de manera rutinaria. [5]
Cuando un misil atraviesa un tejido, se desacelera , disipando y transfiriendo energía cinética a los tejidos. [1] La velocidad del proyectil es un factor más importante que su masa para determinar cuánto daño se produce; [1] la energía cinética aumenta con el cuadrado de la velocidad. Además de las lesiones causadas directamente por el objeto que entra en el cuerpo, las lesiones penetrantes pueden estar asociadas con lesiones secundarias, debidas, por ejemplo, a una lesión por explosión . [2]
La trayectoria de un proyectil se puede estimar imaginando una línea desde la herida de entrada hasta la herida de salida, pero la trayectoria real puede variar debido al rebote o a las diferencias en la densidad del tejido. [4] En un corte, la decoloración y la hinchazón de la piel a causa de un golpe se producen debido a la ruptura de vasos sanguíneos y al escape de sangre y líquido y otras lesiones que interrumpen la circulación. [6]
Los objetos de baja velocidad, como cuchillos y espadas, suelen ser impulsados por la mano de una persona y, por lo general, solo causan daño en el área que entra en contacto directo con el objeto. [7] El espacio que queda en el tejido que es destruido por el objeto penetrante a medida que pasa forma una cavidad; esto se llama cavitación permanente . [8]
Los objetos de alta velocidad suelen ser proyectiles como las balas de rifles de alta potencia, como los rifles de asalto [7] o los rifles de francotirador . Las balas clasificadas como proyectiles de velocidad media incluyen las de pistolas , escopetas [7] y metralletas . Además de causar daño a los tejidos con los que entran en contacto, los proyectiles de velocidad media y alta causan una lesión secundaria por cavitación: cuando el objeto entra en el cuerpo, crea una onda de presión que obliga al tejido a apartarse, creando una cavidad que puede ser mucho más grande que el propio objeto; esto se llama "cavitación temporal". [8] La cavidad temporal es el estiramiento radial del tejido alrededor de la trayectoria de la herida de la bala, que deja momentáneamente un espacio vacío causado por las altas presiones que rodean el proyectil y que aceleran el material alejándolo de su trayectoria. [9]
Las características del tejido lesionado también ayudan a determinar la gravedad de la lesión; por ejemplo, cuanto más denso sea el tejido, mayor será la cantidad de energía que se le transmite. [8] La piel, los músculos y los intestinos absorben energía y, por lo tanto, son resistentes al desarrollo de cavitación temporal, mientras que órganos como el hígado, el bazo, los riñones y el cerebro, que tienen una resistencia a la tracción relativamente baja, es probable que se partan o se rompan debido a la cavitación temporal. [10] Los tejidos blandos elásticos flexibles, como los músculos, el intestino, la piel y los vasos sanguíneos, son buenos absorbentes de energía y son resistentes al estiramiento del tejido. Si se transfiere suficiente energía, el hígado puede desintegrarse. [9] La cavitación temporal puede ser especialmente dañina cuando afecta a tejidos delicados como el cerebro , como ocurre en el traumatismo craneoencefálico penetrante. [ cita requerida ]
Si bien el traumatismo craneoencefálico penetrante representa solo un pequeño porcentaje de todas las lesiones cerebrales traumáticas (LCT), se asocia con una alta tasa de mortalidad y solo un tercio de las personas con traumatismo craneoencefálico penetrante sobreviven lo suficiente para llegar a un hospital. Las lesiones por armas de fuego son la principal causa de muertes relacionadas con el LCT. El traumatismo craneoencefálico penetrante puede causar contusiones y laceraciones cerebrales , hematomas intracraneales , pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas . El pronóstico de las lesiones craneoencefálicas penetrantes varía ampliamente. [11]
El traumatismo facial penetrante puede suponer un riesgo para las vías respiratorias y la respiración ; la obstrucción de las vías respiratorias puede producirse más tarde debido a la hinchazón o el sangrado. [12] El traumatismo ocular penetrante puede provocar la ruptura del globo ocular o la fuga de humor vítreo y supone una grave amenaza para la vista. [13]
La mayoría de las lesiones penetrantes son heridas en el pecho y tienen una tasa de mortalidad (tasa de mortalidad) de menos del 10%. [14] El traumatismo penetrante en el pecho puede lesionar órganos vitales como el corazón y los pulmones y puede interferir con la respiración y la circulación. Las lesiones pulmonares que pueden ser causadas por un traumatismo penetrante incluyen laceración pulmonar (un corte o desgarro) , contusión pulmonar (un hematoma), hemotórax (una acumulación de sangre en la cavidad torácica fuera del pulmón), neumotórax (una acumulación de aire en la cavidad torácica) y hemoneumotórax (acumulación tanto de sangre como de aire). Pueden producirse heridas por succión en el pecho y neumotórax a tensión . [ cita requerida ]
Los traumatismos penetrantes también pueden causar lesiones en el corazón y el sistema circulatorio. Cuando se perfora el corazón, puede sangrar profusamente en la cavidad torácica si la membrana que lo rodea (el pericardio ) se rompe significativamente, o puede causar taponamiento pericárdico si el pericardio no se rompe. [15] En el taponamiento pericárdico, la sangre se escapa del corazón pero queda atrapada dentro del pericardio, por lo que se acumula presión entre el pericardio y el corazón, comprimiendo este último e interfiriendo con su bombeo. [15] Las fracturas de las costillas comúnmente producen traumatismos torácicos penetrantes cuando los extremos afilados de los huesos perforan los tejidos.
El traumatismo abdominal penetrante (TPA) suele surgir de apuñalamientos, heridas balísticas (tiroteos) o accidentes industriales. [16] El TPA puede poner en peligro la vida porque los órganos abdominales, especialmente los del espacio retroperitoneal , pueden sangrar profusamente y el espacio puede contener un gran volumen de sangre. [2] Si el páncreas se lesiona, puede resultar aún más dañado por sus propias secreciones , en un proceso llamado autodigestión . [2] Las lesiones del hígado , comunes debido al tamaño y la ubicación del órgano, presentan un riesgo grave de shock porque el tejido hepático es delicado y tiene un gran suministro y capacidad de sangre. [2] Los intestinos, que ocupan una gran parte del abdomen inferior, también corren el riesgo de perforación .
Las personas con traumatismo abdominal penetrante pueden presentar signos de shock hipovolémico (insuficiencia de sangre en el sistema circulatorio ) y peritonitis (inflamación del peritoneo , la membrana que recubre la cavidad abdominal ). [2] La penetración puede abolir o disminuir los ruidos intestinales debido a sangrado, infección e irritación, y las lesiones en las arterias pueden hacer que se escuchen soplos (un sonido distintivo similar a los soplos cardíacos ). [2] La percusión del abdomen puede revelar hiperresonancia (que indica aire en la cavidad abdominal) o matidez (que indica una acumulación de sangre). [2] El abdomen puede estar distendido o dolorido, signos que indican una necesidad urgente de cirugía. [2]
Durante muchos años, el tratamiento estándar del traumatismo abdominal penetrante fue la laparotomía obligatoria . Una mayor comprensión de los mecanismos de la lesión, los resultados de la cirugía, la mejora de las técnicas de diagnóstico por imagen y la radiología intervencionista han llevado a la adopción de estrategias quirúrgicas más conservadoras. [16]
La evaluación puede ser difícil porque gran parte del daño es a menudo interno y no visible. [4] Se examina al paciente a fondo. [2] Se pueden utilizar rayos X y tomografías computarizadas para identificar el tipo y la ubicación de lesiones potencialmente letales. [2] A veces, antes de realizar una radiografía a una persona con un traumatismo penetrante por un proyectil, se coloca un clip sobre las heridas de entrada y salida para mostrar su ubicación en la película. [2] Se administran líquidos intravenosos al paciente para reemplazar la sangre perdida. [2] Puede ser necesaria una cirugía; los objetos empalados se aseguran en su lugar para que no se muevan y provoquen más lesiones, y se extraen en un quirófano . [2] Si la ubicación de la lesión no es obvia, puede ser necesaria una operación quirúrgica llamada laparotomía exploratoria para buscar daños internos en los órganos del abdomen . [17] Se pueden extraer cuerpos extraños como balas, pero también se pueden dejar en su lugar si la cirugía necesaria para sacarlos causaría más daño que dejarlos. [12] Las heridas se desbridan para eliminar el tejido que no puede sobrevivir y otros materiales que presentan riesgo de infección. [2]
La terapia de presión negativa no es más eficaz para prevenir la infección de la herida que la atención estándar cuando se utiliza en heridas traumáticas abiertas. [18]
Antes del siglo XVII, los médicos vertían aceite caliente en las heridas para cauterizar los vasos sanguíneos dañados, pero el cirujano francés Ambroise Paré cuestionó el uso de este método en 1545. [19] Paré fue el primero en proponer controlar el sangrado mediante ligadura . [19]
Durante la Guerra Civil estadounidense , se utilizó cloroformo durante las cirugías para reducir el dolor y permitir más tiempo para las operaciones. [2] Debido en parte a la falta de técnica estéril en los hospitales, la infección fue la principal causa de muerte de los soldados heridos. [2]
En la Primera Guerra Mundial , los médicos comenzaron a reemplazar los líquidos perdidos de los pacientes con soluciones salinas. [2] Con la Segunda Guerra Mundial surgió la idea de los bancos de sangre , que consistían en disponer de cantidades de sangre donada para reemplazar los líquidos perdidos. El uso de antibióticos también se puso en práctica en la Segunda Guerra Mundial. [2]
Trauma penetrante.
Antes del siglo XVII, era una práctica común verter aceite caliente en las heridas para cauterizar los vasos y promover la curación. Esta práctica fue cuestionada en 1545 por un cirujano militar francés llamado Ambroise Pare, quien también introdujo la idea de usar ligaduras para controlar la hemorragia.