La prevención de la trombosis o tromboprofilaxis es un tratamiento médico para prevenir el desarrollo de trombosis ( coágulos de sangre dentro de los vasos sanguíneos ) en aquellas personas consideradas en riesgo de desarrollar trombosis. [1] Algunas personas tienen un mayor riesgo de formación de coágulos de sangre que otras, como aquellas personas con cáncer que se someten a un procedimiento quirúrgico. [2] [3] Las medidas de prevención o intervenciones generalmente se inician después de la cirugía, ya que la inmovilidad asociada aumentará el riesgo de una persona. [4]
Los anticoagulantes se utilizan para prevenir los coágulos y tienen diferentes perfiles de eficacia y seguridad. Una revisión sistemática de 2018 encontró 20 estudios que incluyeron a 9771 personas con cáncer. La evidencia no identificó ninguna diferencia entre los efectos de los diferentes anticoagulantes en la muerte, el desarrollo de un coágulo o el sangrado . [2] Una revisión de 2021 encontró que la heparina de bajo peso molecular (HBPM) fue superior a la heparina no fraccionada en el tratamiento inicial de la tromboembolia venosa en personas con cáncer. [3]
Existen intervenciones basadas en medicamentos e intervenciones no basadas en medicamentos. [4] El riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos se puede reducir mediante modificaciones del estilo de vida, la interrupción de los anticonceptivos orales y la pérdida de peso . En las personas con alto riesgo, a menudo se utilizan ambas intervenciones. [1] Los tratamientos para prevenir la formación de coágulos sanguíneos se equilibran con el riesgo de sangrado. [5]
Uno de los objetivos de la prevención de coágulos sanguíneos es limitar la estasis venosa , ya que es un factor de riesgo significativo para la formación de coágulos sanguíneos en las venas profundas de las piernas. [6] La estasis venosa puede ocurrir durante los largos períodos de inactividad . También se recomienda la prevención de la trombosis durante los viajes en avión. [7] La profilaxis de la trombosis es eficaz para prevenir la formación de coágulos sanguíneos, su alojamiento en las venas y su desarrollo en tromboembolias que pueden viajar a través del sistema circulatorio para causar bloqueo y posterior muerte tisular en otros órganos . [1] A Clarence Crafoord se le atribuye el primer uso de la profilaxis de la trombosis en la década de 1930.
La formación de coágulos sanguíneos se puede interrumpir y prevenir mediante el uso de medicamentos, el cambio de factores de riesgo y otras intervenciones. Algunos factores de riesgo se pueden modificar, como la pérdida de peso, el aumento del ejercicio y la suspensión de los anticonceptivos orales. El desplazamiento durante los períodos de viaje es una conducta modificable. La prevención de los coágulos sanguíneos incluye el uso de medicamentos que interrumpen la compleja cascada de coagulación y modifican las proteínas necesarias para la coagulación. Los fármacos antiplaquetarios también tienen un efecto en la prevención de la formación de coágulos. [ cita requerida ]
La profilaxis de la trombosis no sólo se utiliza para la prevención de la trombosis venosa profunda , sino que puede iniciarse para prevenir la formación de coágulos sanguíneos en otros órganos y circunstancias no relacionadas con la trombosis venosa profunda: [ cita requerida ]
El riesgo de desarrollar una trombosis venosa profunda o embolia pulmonar es diferente del riesgo total de formación de coágulos sanguíneos. Esto se debe a la observación de que no todos los coágulos sanguíneos se forman en la parte inferior de las piernas. La mayoría de los pacientes médicos hospitalizados tienen al menos un factor de riesgo de trombosis que progresa a tromboembolia y este riesgo persiste semanas después del alta. Aquellos que permanecen sin diagnóstico y no reciben tratamiento profiláctico tienen un 26% de probabilidades de desarrollar una embolia fatal. Otro 26% desarrolla otra embolia. Entre el 5% y el 10% de todas las muertes en el hospital se deben a embolia pulmonar (como consecuencia de la trombosis). Se estima que la incidencia de embolia pulmonar en los EE. UU. es del 0,1% de personas/año. Las admisiones hospitalarias en los EE. UU. por embolia pulmonar son de 200.000 a 300.000 al año. [10] La trombosis que evoluciona a TVP afecta a 900.000 personas y mata hasta 100.000 en los EE. UU. En promedio, 28.726 adultos hospitalizados de 18 años o más con diagnóstico de coágulo sanguíneo de TEV mueren cada año. [11] El riesgo de trombosis está relacionado con la hospitalización. [4] En 2005, el Comité de Salud Parlamentario del Reino Unido determinó que la tasa anual de muerte por trombosis era de 25.000, y que al menos el 50 % eran de origen hospitalario. [12]
El tipo de cirugía realizada antes de la formación de coágulos sanguíneos influye en el riesgo. Sin intervenciones profilácticas, la incidencia calculada de formación de coágulos en las venas de la parte inferior de las piernas después de la cirugía es:
A medida que la población de los EE. UU. envejece, el desarrollo de coágulos sanguíneos se está volviendo más común. [14]
Algunos factores de riesgo de formación de coágulos sanguíneos se consideran más importantes que otros. Un sistema de puntuación analiza la probabilidad de formación de coágulos asignando un sistema de puntos a los factores de riesgo significativos. [15] El beneficio de tratar a quienes tienen un riesgo bajo de desarrollar coágulos sanguíneos puede no compensar los mayores riesgos de sangrado significativo. [16]
Es más probable que se formen coágulos sanguíneos después del primer episodio. La evaluación de riesgos y la intervención para aquellos con uno o más episodios de trombosis venosa profunda o coágulos sanguíneos en las venas utilizan la prueba de Wells. Esta prueba ha sido modificada de manera inconsistente por varios editores con los resultados que se enumeran a continuación: [28]
Tanteo:
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han emitido pautas generales que describen las intervenciones que se pueden tomar para reducir el riesgo de formación de coágulos sanguíneos:
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan lo siguiente:
- Muévase lo antes posible después de haber estado confinado en cama, como después de una cirugía, una enfermedad o una lesión.
- Si corre riesgo de sufrir TVP, hable con su médico sobre lo siguiente:
- Medias de compresión graduada (a veces llamadas "medias de compresión médica")
- Medicamentos (anticoagulantes) para prevenir la TVP.
- Cuando esté sentado durante períodos prolongados, como por ejemplo cuando viaje durante más de cuatro horas:
- Levántate y camina cada 2 o 3 horas.
- Ejercita tus piernas mientras estás sentado:
- Subir y bajar los talones manteniendo los dedos de los pies en el suelo.
- Levantar y bajar los dedos de los pies mientras se mantienen los talones en el suelo.
- Tensar y relajar los músculos de las piernas.
- Use ropa holgada.
- Puede reducir su riesgo manteniendo un peso saludable, evitando un estilo de vida sedentario y siguiendo las recomendaciones de su médico según sus factores de riesgo individuales. [7]
La presión ejercida por el borde del asiento de un avión sobre la zona poplítea puede contribuir a dañar la pared vascular, así como a la estasis venosa . La activación de la coagulación puede ser resultado de una interacción entre las condiciones de la cabina (como la hipoxia hipobárica ) y los factores de riesgo individuales para la formación de coágulos sanguíneos. Los estudios sobre los mecanismos fisiopatológicos del aumento del riesgo de tromboembolia venosa o TEV después de un viaje de larga distancia no han producido resultados consistentes, pero la estasis venosa parece desempeñar un papel importante; otros factores específicos de los viajes aéreos pueden aumentar la activación de la coagulación, en particular en pasajeros con factores de riesgo individuales de TEV. [30]
Los dispositivos de compresión mecánica se utilizan para la prevención de la trombosis y son lo suficientemente beneficiosos como para ser utilizados por sí solos en pacientes con riesgo bajo a moderado. [4] El uso de dispositivos de compresión neumática intermitente antes, durante y después de los procedimientos se utiliza en entornos hospitalarios. Consiste en una bomba de aire y compartimentos auxiliares inflables que se inflan y desinflan secuencialmente para proporcionar una "bomba" externa que devuelve la sangre venosa hacia el corazón. [31] El uso de compresión neumática intermitente es común. [31] [19] [5] Estos dispositivos también se colocan en un paciente quirúrgico en la sala de operaciones (el período intraoperatorio) y permanecen en la persona mientras se recupera de la cirugía. [32]
La aplicación de medias antiembolias puede utilizarse para prevenir la trombosis. [4] El uso correcto y el ajuste adecuado de las medias de compresión graduada pueden reducir la tasa de trombosis en un 50%. [15] [19] : 745–46 Las contraindicaciones para el uso de medias antiembolias incluyen la presencia de enfermedad arterial periférica y obstructiva avanzada, flebitis séptica, insuficiencia cardíaca, heridas abiertas, dermatitis y neuropatía periférica. [33] Existen diferencias entre el uso de medias de compresión hasta el muslo y tipos más cortos para prevenir coágulos de sangre, pero siguen siendo inconsistentes. [4] [5]
Se ha logrado cierto éxito en la prevención de coágulos sanguíneos mediante una evaluación temprana del riesgo al ingresar al hospital, que es una estrategia reconocida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Los hospitales que han participado en este esfuerzo para reducir la incidencia de trombosis encontraron que las tasas de TVP disminuyeron en algunos casos. [34] Algunos hospitales desarrollaron una evaluación obligatoria que cuantifica el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos y un plan de atención desarrollado a partir de los resultados. El riesgo de la persona de desarrollar coágulos sanguíneos se ingresa en su historial, y se la "sigue" a través de su régimen de tratamiento. Si la estadía en el hospital excede los tres días, se vuelve a evaluar el riesgo de la persona. Luego, los médicos pueden aplicar protocolos de prevención basados en las mejores prácticas clínicas. [35] [36]
La inmovilidad es un factor de riesgo significativo en el desarrollo de trombosis. [37] [38] [22] [25] Las intervenciones posquirúrgicas inmediatas, como las órdenes de levantarse de la cama (OOB), suelen ser ordenadas por el médico para prevenir la trombosis. Estas órdenes, normalmente delegadas a una enfermera, pero que pueden incluir la participación de un fisioterapeuta y otras personas capacitadas para realizar la intervención, consisten en realizar actividades de rango de movimiento (ROM) que incluyen: contracciones musculares de las piernas inferiores para aquellos que están muy débiles, mover los pies, menear los dedos de los pies, doblar las rodillas, subir y bajar las piernas. Además, los cambios de posición previenen la inmovilidad y desplazan las áreas de estasis venosa. Si la persona está demasiado débil para realizar estas actividades preventivas, el personal del hospital realizará estos movimientos de forma independiente. El ejercicio de las extremidades inferiores es un método posoperatorio de profilaxis. El personal de enfermería a menudo realizará ejercicios de rango de movimiento y alentará el movimiento frecuente de las piernas, los pies y los tobillos. Cambios frecuentes de posición e ingesta adecuada de líquidos. Después de un procedimiento quirúrgico, la deambulación lo antes posible es profiláctica para prevenir la formación de coágulos sanguíneos. [38] [22] [25]
La deambulación temprana también previene la estasis venosa y los médicos ordenan actividades fuera de la vía aérea el mismo día de la cirugía. Esto se logra en incrementos. La progresión del aumento de la movilidad se lleva a cabo mediante: levantar la cabecera de la cama, sentarse en la cama, moverse hacia el borde de la cama, colgar las piernas fuera de la cama y luego deambular hacia una silla cercana. [19] [25]
La educación y el cumplimiento del paciente reducen el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos. Estos ejercicios, el uso de equipos y el seguimiento por parte de los médicos reducen el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos. [25]
Es importante tener en cuenta que si ya se ha formado un coágulo de sangre en las venas profundas de la pierna, generalmente se prescribe reposo en cama y el tratamiento para prevenir la formación de coágulos de sangre con intervención física está contraindicado . [ cita requerida ]
La tromboprofilaxis, como los anticoagulantes o la heparina perioperatoria, es eficaz para los pacientes hospitalizados con riesgo de TEV. [2] [39] Otros factores de riesgo como la obesidad, las enfermedades, las neoplasias malignas, las cirugías prolongadas y la inmovilidad pueden influir en la dosis prescrita. Los medicamentos anticoagulantes pueden prevenir la formación de coágulos sanguíneos en personas con alto riesgo de que se formen. [4] El tratamiento de los coágulos sanguíneos que ya se han formado se gestiona mediante el uso de antihemolíticos ("destructores de coágulos"). A pesar de su eficacia, el uso de la tromboprofilaxis sigue siendo infrautilizado, aunque las alertas (informáticas o humanas) en los hospitales se asocian con un aumento de la prescripción y una reducción de la TEV sintomática. [39] La siguiente lista describe algunos de los medicamentos más comunes que se utilizan para prevenir los coágulos sanguíneos. [24] Tenga en cuenta que, en general, dado que se inhibe la coagulación sanguínea, un efecto secundario suele ser el aumento del sangrado, aunque se puede revertir administrando un medicamento que detenga el sangrado o suspendiendo el medicamento en sí. La administración de anticoagulantes suele realizarse antes del inicio de la operación. [25] Los medicamentos que inhiben la formación de coágulos sanguíneos incluyen:
La adición de heparina al uso de medias de compresión puede prevenir la trombosis en pacientes con mayor riesgo. [4] [47]
La interrupción del uso de anticonceptivos también previene la formación de coágulos sanguíneos. [15]
Los efectos terapéuticos de la warfarina pueden verse disminuidos por la valeriana . Los anticoagulantes pueden verse afectados por la manzanilla . El dong quai , el ajo, el jengibre , el ginkgo biloba , el arándano y la matricaria pueden aumentar el tiempo de sangrado. Estos mismos suplementos herbales tomados con warfarina aumentaron el tiempo de protrombina . [24]
Al contener un contenido significativo de vitamina K , algunos alimentos actúan como antagonistas de los medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes; estos incluyen vegetales de hojas verdes, como la espinaca , las legumbres y el brócoli . [24]
La prevención de coágulos sanguíneos con medicamentos no se considera segura en las siguientes circunstancias:
Se está utilizando un registro internacional y una calculadora de evaluación de riesgos para centralizar los datos sobre la trombosis venosa posquirúrgica y su prevención. [53] Los hospitales están implementando un enfoque multidisciplinario para prevenir los coágulos sanguíneos. Esto incluye una evaluación adecuada de los riesgos, el seguimiento de las dosis olvidadas de medicación y la instauración de un enfoque "centrado en el paciente" avalado por la Joint Commission . [34] Las recomendaciones sobre la prevención de coágulos sanguíneos varían ampliamente entre los médicos y los centros de tratamiento. La investigación continúa aclarando estas discrepancias. [5] Se están desarrollando pruebas del estado metabólico de hipercoagulabilidad (la tendencia a formar coágulos sanguíneos). Estas incluyen la evaluación de los complejos trombina-antitrombina (TAT), niveles bajos de los anticoagulantes ATIII y proteína C, pero estas pruebas aún no están ampliamente disponibles. [13]
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