Un ecocardiograma transesofágico , o TEE ( TOE en el Reino Unido y otros países como Australia y Nueva Zelanda, que refleja la ortografía británica transoesophageal ), es una forma alternativa de realizar un ecocardiograma . Se pasa una sonda especializada que contiene un transductor de ultrasonido en su punta hasta el esófago del paciente . [1] Esto permite la evaluación de imágenes y Doppler que se pueden grabar. Se utiliza comúnmente durante la cirugía cardíaca y es una modalidad excelente para evaluar la aorta, aunque existen algunas limitaciones. [2]
Tiene varias ventajas y algunas desventajas en comparación con un ecocardiograma transtorácico (ETT).
La ETE es un procedimiento semiinvasivo en el que la sonda debe ingresar al cuerpo pero no requiere un corte quirúrgico (es decir, invasivo) para este procedimiento. Antes de insertar la sonda, se induce al paciente una sedación de leve a moderada para aliviar las molestias y disminuir el reflejo nauseoso . Por lo general, se utiliza un anestésico local en aerosol (p. ej., lidocaína , benzocaína , xilocaína ) para la parte posterior de la garganta o como gelatina/lubricante anestésico para el esófago. Se requiere sedación y anestesia para que el procedimiento sea tolerable y más seguro, ya que morder la sonda, toser, vomitar y el movimiento del paciente reducirían drásticamente el valor del procedimiento. [ cita necesaria ]
Se puede inducir una sedación leve o moderada con medicamentos como midazolam (una benzodiazepina con cualidades sedantes y amnésicas), fentanilo (un opioide) o propofol (un sedante/anestésico general, según la dosis). Los niños son anestesiados . A veces también se anestesia a los adultos si la sedación moderada no tiene éxito. [ cita necesaria ]
Debido a que el procedimiento es invasivo, los ecografistas no realizan este procedimiento a diferencia del ecografía transtorácica.
Una vez que se logra la sedación y la anestesia adecuadas, se pasa la sonda a través de la boca hasta el esófago. A partir de aquí, el protocolo utilizado para el procedimiento es muy variable. Como el estudio podría finalizar en cualquier momento (p. ej., compromiso respiratorio, hipotensión, intolerancia a la sonda), las estructuras de particular interés podrían visualizarse primero. Por ejemplo, si se ordena la ETE para buscar insuficiencia mitral , primero se puede inspeccionar completamente la válvula mitral. Al finalizar el estudio, se retira la sonda y se controla al paciente para comprobar su recuperación de la sedación.
La ventaja de la ETE sobre la ETT suele ser que las imágenes son más claras, especialmente de estructuras que son difíciles de ver transtorácicamente (a través de la pared torácica). Esta dificultad con la ETT se ejemplifica con la obesidad y la EPOC, ya que ambas pueden limitar drásticamente tanto la ventana disponible como la calidad de las imágenes obtenidas a través de esas ventanas. Esto reduce la atenuación (debilitamiento) de la señal de ultrasonido, generando una señal de retorno más fuerte. en última instancia, mejorando la imagen y la calidad Doppler. Comparativamente, la ecografía transtorácica primero debe atravesar la piel, la grasa, las costillas y los pulmones antes de reflejarse en el corazón y regresar a la sonda antes de poder crear una imagen. Todas estas estructuras, junto con la mayor distancia que debe recorrer el haz, debilitan la señal de ultrasonido, degradando así la imagen y la calidad del Doppler. [ cita necesaria ]
En adultos, se pueden evaluar y obtener mejores imágenes de varias estructuras con la ETE, incluida la aorta , la arteria pulmonar, las válvulas del corazón, ambas aurículas, el tabique auricular, la orejuela auricular izquierda y las arterias coronarias . La ETE tiene una sensibilidad muy alta para localizar un coágulo de sangre dentro de la aurícula izquierda. [3]
La ETE también se utiliza con frecuencia al mismo tiempo que la cirugía cardíaca para proporcionar visualización, inspección y seguimiento inmediatos del paciente durante todo el procedimiento. Su utilidad intraoperatoria incluye monitorización hemodinámica en tiempo real por parte del anestesiólogo cardíaco, evaluación de patologías cardíacas relevantes antes y después de la reparación quirúrgica y evaluación inmediata del éxito de las intervenciones quirúrgicas después del bypass cardiopulmonar. La ETE también puede evaluar complicaciones no deseadas de la cirugía, por ejemplo, lesiones no deseadas a las válvulas cardíacas, la aorta u otras estructuras durante el procedimiento. [4]
La TEE tiene varias desventajas, aunque deben sopesarse frente a sus importantes beneficios. El paciente debe seguir las pautas de ASA NPO [5] (generalmente no comer nada durante ocho horas y no beber nada durante dos horas antes del procedimiento). En lugar de un ecografista, un ETE necesita un equipo de personal médico compuesto por al menos una enfermera para monitorear/administrar la sedación y un médico para realizar el procedimiento (se puede utilizar un tercer médico/ecógrafo para presionar botones en la máquina de ultrasonido). Se necesita más tiempo para realizar un ETE que un ETT. Puede resultar incómodo para el paciente, que puede requerir anestesia general extrema para realizar una ETE de forma segura. Al ser un procedimiento invasivo que a menudo implica sedación, es técnicamente más difícil de realizar y requiere experiencia para hacerlo bien manteniendo la seguridad.
La ETE se limita a la anatomía disponible. Por ejemplo, si el paciente tiene várices esofágicas , estenosis esofágica , esófago de Barrett u otros problemas esofágicos o estomacales, esto puede aumentar significativamente el riesgo de ETE. Puede ser necesario realizar una esofagogastroduodenoscopia (EGD) de antemano para visualizar la anatomía por seguridad, lo que expone al paciente a un segundo procedimiento. La anatomía puede resultar en un riesgo prohibitivo.
Con la ecografía transtorácica, se toman numerosas mediciones para ayudar en el diagnóstico y clasificación de enfermedades. Estos rangos normales no están tan bien definidos para la ETE y, por lo tanto, existen estándares menos aceptados (p. ej., agrandamiento de la aurícula izquierda).
Algunos riesgos están asociados con el procedimiento, como la perforación esofágica [6] alrededor de 1 en 10.000, [7] y reacciones adversas al medicamento.
Las organizaciones profesionales de medicina especializada recomiendan no utilizar la ecocardiografía transesofágica para detectar fuentes cardíacas de embolización después de que el proveedor de atención médica de un paciente haya identificado una fuente de embolización y si esa persona no cambiaría el manejo del paciente como resultado de obtener más información. [8] Dichas organizaciones recomiendan además que los médicos y los pacientes eviten solicitar una ecocardiografía transesofágica sólo por el hecho de realizar pruebas basadas en protocolos y que acepten la prueba sólo si es adecuada para cada paciente individual. [8]
Además de ser utilizado por cardiólogos en entornos ambulatorios y hospitalizados, un anestesiólogo cardíaco puede realizar la ETE para evaluar, diagnosticar y tratar a los pacientes en el período perioperatorio. Se utiliza con mayor frecuencia durante procedimientos a corazón abierto; si el estado del paciente lo justifica, la ETE se puede utilizar en el contexto de cualquier operación. La ETE es muy útil durante muchos procedimientos quirúrgicos cardíacos (p. ej., reparación de la válvula mitral). En realidad, es una herramienta de seguimiento esencial durante este procedimiento. Ayuda a detectar y cuantificar la enfermedad preoperatoriamente así como a evaluar los resultados de la cirugía inmediatamente después del procedimiento. Si se descubre que la reparación es inadecuada y muestra una regurgitación residual significativa, el cirujano puede decidir si se debe volver al bypass cardiopulmonar para intentar corregir el defecto. Las disecciones aórticas son otra condición importante donde la ETE es muy útil. La ETE también puede ayudar al cirujano durante la inserción de un catéter para la cardioplejía retrógrada.
Las sondas ETE tienen un estilo similar a las utilizadas para la esofagogastroduodenoscopia, excepto que la sonda contiene un cristal de ultrasonido en lugar de una cámara visual. El cristal de ultrasonido genera imágenes radialmente a la sonda en lugar de axialmente (a lo largo de la longitud de la sonda), ya que el corazón no está alineado con el esófago, sino adyacente (anterior) a él.
La mayoría de las sondas ETE contienen un cristal de ultrasonido bidimensional. Esto permite la rotación del plano de eco 2-D sin movimiento físico de la sonda. Esto a menudo se denomina "ángulo" y varía entre 0° y 180° (imagen invertida de 0°). Para cualquier posición dada de la sonda en el cuerpo, diferentes ángulos permiten observar las estructuras de manera más óptima.
El ángulo se puede ajustar con botones o un dial, y esto varía según la sonda y la máquina de ultrasonido específicas.
Las sondas suelen tener uno o dos grados de libertad:
Estos dos grados normalmente se ajustan mediante diales en el mango de la sonda. Un tercer grado es la rotación axial de la sonda (en sentido horario o antihorario) y está presente independientemente de los otros dos grados de libertad. Un cuarto grado es la traslación de la sonda a lo largo de su eje para permitir el paso a través de la boca, hacia el esófago y hacia el estómago.
La combinación de estos cuatro grados de libertad permite ecos 2D, color y Doppler de prácticamente todas las estructuras del corazón.
La ecografía transtorácica se utiliza con mucha más frecuencia que la ETE y se limita a las ventanas disponibles a través de la pared torácica para visualizar el corazón. La ETE no tiene ubicaciones tan discretas y puede visualizar el corazón en cualquier lugar a lo largo del esófago hasta el estómago. Dicho esto, existen posiciones comúnmente aceptadas a lo largo de este camino que se utilizan al realizar una ETE estándar.
La vista medioesofágica se coloca detrás de la aurícula izquierda y a 0° proporciona una vista de cuatro cámaras en eje largo.
A 0°, se puede obtener la vista de cuatro cámaras en eje largo con una ligera retroflexión de la sonda. Sin embargo, es posible que sea necesaria una ligera rotación e inserción para visualizar mejor el corazón derecho y la válvula tricúspide.
A 45° se puede obtener la vista de eje corto de la válvula aórtica. En este ángulo, se puede ver una vista de eje corto del ventrículo derecho para visualizar la aurícula derecha, la válvula tricúspide, el ventrículo derecho y la válvula pulmonar en una sola vista.
A 90°, la sonda se puede girar en el sentido de las agujas del reloj para obtener la "vista bicava" en la que se pueden ver la aurícula derecha y las venas cava inferior y superior.
A 135° se puede obtener la vista del eje largo de la válvula aórtica.
La orejuela auricular izquierda, con la colocación adecuada de la sonda, se puede visualizar en todos los ángulos y, a menudo, en 0*, 45°, 90° y 135° para descartar adecuadamente un trombo.
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Al empujar la sonda ETE más allá de la unión gastroesofágica hacia el estómago y flexionar la sonda (apuntándola hacia arriba) se obtiene una vista del corazón en eje corto.
A 0°, se puede obtener el eje corto del ventrículo izquierdo para ver el movimiento de la pared en las secciones basal, media y distal.
Si se gira la sonda en el sentido de las agujas del reloj, se pueden visualizar el corazón derecho y la válvula tricúspide.
Es en la posición transgástrica la que se utiliza mejor para cuantificar la válvula aórtica con Doppler de pulso y de onda continua, ya que esta es la mejor vista para estar mejor coaxial con la válvula.
Al retroceder la sonda ETE hacia el esófago se revela el arco aórtico. Normalmente, en la proyección medioesofágica se gira la sonda hasta visualizar la aorta descendente. Retirar la sonda permite visualizar la aorta y cualquier placa de ateroma dentro de la aorta. La visualización del eje corto a 0° permite medir el tamaño de la aorta descendente. Al retroceder más, eventualmente se alcanzará el arco de la aorta y la rotación en el sentido de las agujas del reloj permitirá ver el arco. La visualización continua de la aorta hasta el nivel del arco puede visualizar la coartación de la aorta .
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El ecocardiograma transesofágico fue inventado por primera vez por el Dr. Leon Frazin en 1974 mientras trabajaba en la Facultad de Medicina Stritch de la Universidad Loyola , Maywood, y en el Hospital de Administración de Veteranos, Hines, Illinois. Sus primeros hallazgos fueron publicados en 1976 en Circulation [9].
Si bien la ETE se puede utilizar para responder muchas preguntas que una ecografía transtorácica puede responder, la ETE se utiliza para algunas enfermedades en particular.
