Un apoderado para la toma de decisiones , también conocido como apoderado para la atención médica o como agente, es un defensor de los pacientes incompetentes . Si un paciente no puede tomar decisiones por sí mismo sobre su atención personal, un apoderado debe tomar decisiones por él. Si existe un poder notarial duradero para la atención médica, el agente designado por ese documento está autorizado a tomar decisiones de atención médica dentro del alcance de la autoridad otorgada por el documento. Si las personas tienen tutores designados por el tribunal con autoridad para tomar decisiones de atención médica, el tutor es el apoderado autorizado. [1]
En la Reunión Anual de 1991 de la Asociación Médica Estadounidense , la AMA adoptó el informe del Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales conocido como "Decisiones de renunciar a tratamientos de soporte vital para pacientes incompetentes". Las recomendaciones del informe fueron la base para las enmiendas a la Opinión 2.20 conocida como "Retención o retirada de tratamientos médicos de soporte vital". El informe en sí proporciona pautas para los médicos que pueden tener que identificar a un sustituto para la toma de decisiones, ayudar a un sustituto ( apoderado ) a tomar decisiones para pacientes incompetentes y resolver conflictos que puedan surgir entre los tomadores de decisiones, o entre la elección del tomador de decisiones y las opciones médicamente apropiadas. Desde la primera incorporación de estas pautas al Código de Ética Médica de la AMA, el consejo ha remitido a la Opinión 2.20 para abordar las consultas que involucran la toma de decisiones por parte de un sustituto, a pesar de que las pautas presentadas en esta Opinión se refieren únicamente a decisiones tomadas cerca del final de la vida.
Con el continuo debate sobre las preferencias de atención médica para todos los pacientes, incluidos los incompetentes, se han creado más opciones para garantizar las directivas de atención médica. La participación de terceros en la salud de un paciente se hace más probable en decisiones que pueden ocurrir en situaciones distintas al final de la vida.
Además, el consejo reconoce que existe un espectro de capacidad de toma de decisiones que va desde la inmadurez hasta la enfermedad mental y el daño cerebral grave , y que las decisiones sobre atención médica a menudo deben tomarse para personas con facultades de decisión disminuidas durante períodos prolongados. El consejo ofrece el siguiente informe para ampliar sus directrices anteriores e identificar características relacionadas con una relación médico -representante significativa y eficaz.
El informe comienza definiendo una serie de términos relacionados con las directivas de atención médica antes de presentar los marcos teóricos utilizados para tomar decisiones en el caso de pacientes incompetentes. A continuación, proporciona un protocolo para identificar a un sustituto para la toma de decisiones, así como una guía para los médicos que pueden tener conflictos, ya sea al ayudar al sustituto a tomar una decisión o con la decisión en sí. Por último, el informe ofrece directrices para fomentar una relación eficaz entre médico y representante. [1]
Se realizó un estudio con el objetivo de describir las experiencias de los médicos con la comunicación y la toma de decisiones por parte de un sustituto en el caso de adultos hospitalizados. Se concluyó que la toma de decisiones entre médicos y sustitutos puede mejorarse si los pacientes hablan de sus preferencias con antelación y si se facilita el contacto del médico con los sustitutos para la toma de decisiones. [2] El mismo grupo de investigadores realizó otro estudio para explorar el grado en el que los médicos informan que confían en las preferencias de los pacientes al tomar decisiones médicas para pacientes hospitalizados que carecen de capacidad de decisión. Aunque la mayoría de los médicos identificaron las preferencias de los pacientes como la directriz ética general más importante para la toma de decisiones por parte de un sustituto, se basaron en una variedad de factores al tomar decisiones de tratamiento para un paciente que carece de capacidad de decisión. [3]
La Ley de Autodeterminación del Paciente garantiza el derecho del paciente a designar formalmente a un representante para que tome decisiones sobre su tratamiento si este no puede tomar sus propias decisiones. El representante para la toma de decisiones, o poder notarial duradero para la atención médica (DPA/HC), debe estar documentado. Un formulario común que es válido en 40 estados es Five Wishes . [4] [5]
Al presentar una directiva anticipada , se debe identificar un agente de atención médica alternativo. El sustituto para la toma de decisiones debe ser una persona de confianza que pueda tomar decisiones cruciales en nombre del cliente de la directiva anticipada. La directiva anticipada también debe indicar instrucciones específicas para cuando un paciente esté incapacitado. Las opciones de tratamiento deben examinarse y discutirse con un médico, un abogado y miembros de la familia. Las instrucciones comunes pueden incluir instrucciones sobre el uso de una sonda de alimentación . Las inclinaciones del cliente deben estar claramente escritas y el agente de atención médica debe comprender completamente las instrucciones dadas, así como también cómo ejecutarlas. [6]
Al redactar un poder para la atención médica , es mejor consultar a un médico y un abogado. Los formularios están disponibles a través de abogados , hospitales y sitios web dedicados a la ética de la atención médica. El poder debe identificar al cliente y al agente del cliente, incluyendo también toda la información de contacto. La directiva anticipada debe indicar que el agente designado tiene autoridad para tomar decisiones de atención médica en nombre del paciente y qué limitaciones, si las hay, se imponen a la autoridad del agente. El documento debe indicar claramente que la autoridad del agente comienza solo cuando el paciente no puede tomar decisiones de atención médica. Cuando el documento esté terminado, debe estar firmado y haber sido presenciado por dos personas que no sean los agentes, cuidadores o familiares del paciente. El documento completo debe estar firmado por los testigos y el cliente de la directiva anticipada. El documento debe entregarse al médico, abogado , cónyuge/pareja y familia del paciente. La directiva anticipada debe revisarse periódicamente y reflejar los cambios en la situación matrimonial actual del cliente (por ejemplo, matrimonio o divorcio ). Para que el agente pueda ver los registros médicos del cliente, el cliente debe firmar un formulario de autorización de HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico). [7] [8] [9] [10]
En el caso de que no se haya identificado a un sustituto para la toma de decisiones mediante un poder notarial médico o un tutor legal designado por el tribunal, dicho agente es seleccionado por el personal médico . Un paciente debe cumplir con un determinado conjunto de criterios antes de la selección legal de un agente sustituto para la atención médica. El paciente debe tener una condición discapacitante, como una enfermedad o dolencia mental, un impedimento en la capacidad para completar las actividades de la vida diaria , deterioro cognitivo y la falta de cualquier alternativa indicada previamente a la tutela . Esta persona es elegida por el médico tratante o su enfermera de práctica avanzada . [11] En los EE. UU., la jerarquía de los sustitutos para la atención médica puede variar según la ley del estado específico, pero aquí se incluye un ejemplo de orden de prioridad:
Cuando hay varios candidatos en el mismo nivel de prioridad en la estructura jerárquica, es su deber llegar a un acuerdo respecto de las decisiones y la atención del paciente. Si esos agentes sustitutos no logran llegar a un consenso, el médico recurre a la mayoría de los agentes de esa categoría. [14]
Si un agente de mayor jerarquía se vuelve disponible que el agente identificado actualmente, la persona de mayor precedencia tiene prioridad. Si algún agente no se encuentra disponible, el médico vuelve a la estructura jerárquica para indicar el siguiente candidato. [14]
Un claro ejemplo de ello sería el caso de Nancy Cruzan , que ha ayudado a establecer algunos principios de la maternidad subrogada, como el de recurrir a la persona que mejor conoce al paciente en lugar de sólo al pariente más próximo .
A todo agente sustituto de atención médica se le otorgan los mismos derechos en lo que respecta al acceso a la información médica y la toma de decisiones que tendría el paciente alerta y competente. Estos derechos se mantienen hasta que el cliente recupere la capacidad de decisión , se le designe un tutor o se produzca la muerte del paciente. Se espera que todos los sustitutos de atención médica sigan el mismo conjunto de normas: los deseos conocidos del paciente, los juicios sustitutos y los mejores intereses del paciente. [14] [15]
A las siguientes personas se les niega la capacidad de actuar como sustituto de atención médica:
Un sustituto para la toma de decisiones debe utilizar la doctrina del juicio sustituto al consentir o rechazar la atención médica en nombre de una persona incompetente. Todos los sustitutos, ya sean designados por la persona, por defecto o por el tribunal, tienen la obligación de seguir los deseos expresados por la persona adulta y actuar en el mejor interés de la misma, teniendo en cuenta sus valores si se conocen. Si no se dispone de directivas anticipadas, el apoderado debe utilizar el principio del juicio sustituto considerando lo que el paciente querría en la situación dada. Esto puede requerir una discusión más profunda con otras personas que conocieron al paciente antes del período actual de incapacidad. [1] [17]
En ocasiones, simplemente no hay información disponible sobre los deseos de este paciente y el equipo de atención del hospital aplica un criterio de "persona razonable" o de mejor interés . Este criterio se utiliza cuando se desconocen los valores del paciente. El criterio del mejor interés es el menos preferido porque los representantes utilizan sus propios valores para decidir qué es lo mejor para el paciente, lo que supone una gran carga para el representante. El agente no debe tener el poder de tomar decisiones en contra de la voluntad del paciente y no le quita al paciente el derecho a tomar decisiones. Esto ya no es eficaz cuando el agente sabe que el paciente ha fallecido. [18] [19] [20]
Un conflicto de intereses ocurre cuando un individuo u organización está involucrado en múltiples intereses, uno de los cuales podría posiblemente corromper la motivación para un acto en el otro. Por ejemplo, una mujer se casa con un hombre rico. En su testamento final, el hombre quiere dejar su patrimonio multimillonario a su esposa. Poco después de que esto ocurra, el hombre enferma y cae en un estado vegetativo persistente inconsciente . La esposa cree que el equipo de atención debería desconectar a su esposo del soporte vital y permitirle morir. En esta situación, el equipo de atención tendría que tener en cuenta que podría existir un conflicto de intereses . Hay otros ejemplos de casos siguiendo los enlaces que se enumeran a continuación. [21]
El estándar de mejor interés se define como el mejor resultado posible para el paciente en una situación dada, el resultado que le proporciona el mayor beneficio. Se deben tener en cuenta los valores del cliente. Religión, cualquier creencia relacionada con la vida y la muerte. ¿Cuáles son los mejores intereses del paciente? Algunos de los mejores intereses en orden de sus estándares incluyen la vida a cualquier precio, la libertad del dolor, la racionalidad y la dignidad . Todo depende de lo que el paciente elija que sea de máxima importancia para él. [22]
Para poder decidir por sí mismo, el paciente debe ser competente para hacerlo. Esto significa que el paciente debe estar consciente y ser capaz de elegir la opción que considere mejor para su salud y bienestar. Esto debe cumplirse en primer lugar en cualquier circunstancia. Sin embargo, existen algunas excepciones. Algunos estados han aprobado leyes que permiten a los pacientes incompetentes con enfermedad mental certificada hablar por sí mismos en lo que respecta a la toma de decisiones. [1]
Los adultos considerados competentes tienen derecho a rechazar el tratamiento. Como se indicó anteriormente, algunos estados permiten que los adultos incompetentes rechacen el tratamiento. Un médico también puede recomendar la finalización del tratamiento médico para adultos incompetentes. Dos pruebas de competencia son la prueba del juicio sustituto y la prueba del interés superior.
Las soluciones legales actuales incluyen testamentos vitales o directivas anticipadas que explican los deseos del paciente en determinadas situaciones médicas. Un poder notarial duradero para la atención médica (DPA/HC) es otra forma de identificar los deseos finales de un paciente a través de un abogado. La ley de autodeterminación del paciente establece que los hospitales y los centros de atención médica deben proporcionar información sobre las directivas anticipadas y el DPA/HC. Además, un apoderado o un sustituto para la toma de decisiones puede proporcionar estos deseos finales al médico o al equipo de atención si no está presente un DPA/HC o un AD.
Algunas suposiciones ficticias que subyacen a las decisiones judiciales incluyen los siguientes conceptos erróneos: [ cita requerida ]
1. Es mejor cometer un error a favor de preservar la vida del paciente . Este es un error muy común sobre la toma de decisiones por sustitución y otra razón por la que es tan importante tener un DPA/HC o AD. En la mayoría de los casos, los pacientes desean tener una muerte sin dolor y solo desean que se les brinde atención paliativa durante las horas restantes de su vida .
2. El Estado tiene interés en preservar la vida . Aunque la eutanasia es ilegal en los EE. UU., en algunos estados se ha aprobado el suicidio asistido por un médico.
3. La mayoría de las personas quieren que las máquinas las mantengan "vivas" . La mayoría de las personas no quieren agotar los fondos de su familia para mantenerlas con vida, especialmente cuando se encuentran en un estado vegetativo persistente sin posibilidad de recuperación . En estos casos, a menudo se trata de sopesar los riesgos y los beneficios de mantener al paciente respirando, cuando claramente no está viviendo su vida al máximo de su potencial.
4. No hay nada malo en posponer la decisión. A menudo, posponer la decisión de mantener a una persona con soporte vital agota recursos y fondos.
5. Los jóvenes retiran el tratamiento médico a los ancianos. Por lo general, los familiares más próximos de los ancianos son más jóvenes y saben cuáles son los mejores intereses de los ancianos y han hablado al respecto. Aunque a veces es difícil explicar los deseos del paciente al médico o al equipo de atención cuando el apoderado no está de acuerdo con el paciente al que representa.
6. La familia puede interrumpir el tratamiento médico por razones económicas. Es difícil para un familiar ver a otro familiar sufrir una enfermedad o dolor, por lo que a menudo los miembros de la familia se abstienen de utilizar soporte vital o una sonda de alimentación .
7. La eliminación del tratamiento de soporte vital es un paso hacia la eutanasia . La eutanasia y el mantenimiento del tratamiento son aspectos completamente diferentes de la muerte. La eutanasia suele adoptar un enfoque activo ante la muerte de un paciente, mientras que la eliminación del tratamiento simplemente permite que el paciente muera de su enfermedad mientras se le proporciona atención paliativa.
8. Las religiones se oponen a la interrupción del tratamiento de soporte vital. La eliminación del dolor y la atención paliativa son, en la mayoría de los casos, la solución más humana y aceptada por la mayoría de las religiones. [23]