La terapia de apego (también llamada "modelo Evergreen", "tiempo de espera", "reducción de la ira", "terapia de compresión", "renacimiento", "terapia de apego correctiva" y "terapia de restricción coercitiva" [1] ) es una Intervención de salud mental infantil destinada a tratar los trastornos del apego . [1] Se encuentra principalmente en los Estados Unidos, y gran parte de él se centra en aproximadamente una docena de clínicas en Evergreen, Colorado , donde Foster Cline, uno de los fundadores, estableció su clínica en la década de 1970. [2]
La práctica ha tenido resultados adversos para los niños, incluidas al menos seis muertes infantiles documentadas. [3] Desde la década de 1990, ha habido una serie de procesos por muerte o maltrato grave de niños a manos de "terapeutas de apego" o de padres que siguen sus instrucciones. Dos de los casos más conocidos son los de Candace Newmaker en 2000 y los Gravelle en 2003. Tras la publicidad asociada, algunos defensores de la terapia del apego comenzaron a modificar puntos de vista y prácticas para que fueran menos peligrosas para los niños. Este cambio puede haber sido acelerado por la publicación de un Informe del Grupo de Trabajo sobre el tema en enero de 2006, encargado por la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso de Niños (APSAC), que criticaba en gran medida la terapia de apego. [4] En abril de 2007, ATTACH, una organización creada originalmente por terapeutas de apego, adoptó formalmente un Libro Blanco declarando su oposición inequívoca al uso de prácticas coercitivas en la terapia y la crianza de los hijos, promoviendo en su lugar nuevas técnicas de sintonía, sensibilidad y regulación . [5]
La terapia del apego se basa principalmente en la terapia de reducción de la ira de Robert Zaslow de los años 1960 y 1970 y en teorías psicoanalíticas sobre la ira reprimida, la catarsis, la regresión, la ruptura de los mecanismos de resistencia y defensa . Zaslow, Tinbergen , Martha Welch y otros primeros defensores lo utilizaron como tratamiento para el autismo , basándose en la creencia ahora desacreditada de que el autismo era el resultado de fallas en la relación de apego con la madre. Esta forma de tratamiento difiere significativamente de las terapias basadas en el apego basadas en la evidencia , de las psicoterapias habladas como la psicoterapia basada en el apego y el psicoanálisis relacional .
La terapia de apego es un tratamiento que se utiliza principalmente con niños acogidos o adoptados que tienen dificultades de conducta, incluida la desobediencia y la percepción de falta de gratitud o afecto hacia sus cuidadores. Los problemas de los niños se atribuyen a la incapacidad de apegarse a sus nuevos padres, debido a la ira reprimida debido al maltrato y abandono pasados. La forma común de terapia de apego es la terapia de sujeción , en la que los terapeutas o los padres sostienen (o acuestan) firmemente a un niño. A través de este proceso de restricción y confrontación, los terapeutas buscan producir en el niño una variedad de respuestas como rabia y desesperación con el objetivo de lograr la catarsis . En teoría, cuando se supera la resistencia del niño y se libera la ira, el niño queda reducido a un estado infantil en el que puede ser "recriado" mediante métodos como acunarlo, mecerlo, alimentarlo con biberón y establecer contacto visual forzado . El objetivo es promover el apego con los nuevos cuidadores. El control sobre los niños suele considerarse esencial y la terapia suele ir acompañada de técnicas parentales que enfatizan la obediencia. Estas técnicas de crianza de acompañamiento se basan en la creencia de que un niño con un apego adecuado debe cumplir con las demandas de los padres "rápido, ágil y correcto la primera vez" y debe ser "divertido estar con él". [6] Estas técnicas han estado implicadas en varias muertes infantiles y otros efectos nocivos. [7]
Esta forma de terapia , incluido el diagnóstico y las técnicas de crianza que la acompañan, no está validada científicamente ni se considera parte de la psicología convencional . A pesar de su nombre, no se basa en la teoría del apego , con la que se considera incompatible. [8] [9]
La controversia, como se describe en el Informe del Grupo de Trabajo de la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso de Niños (APSAC) de 2006, [4] se ha centrado en términos generales en la "terapia de retención" [10] y los procedimientos coercitivos , restrictivos o aversivos . Estos incluyen masajes de tejido profundo , cosquillas aversivas, castigos relacionados con la ingesta de alimentos y agua, contacto visual forzado, exigir a los niños que se sometan totalmente al control de los adultos sobre todas sus necesidades, prohibir las relaciones sociales normales fuera del cuidador principal, alentar a los niños a regresar al estado infantil . , reparenting , crianza con apego o técnicas diseñadas para provocar una descarga emocional catártica . Las variantes de estos tratamientos han llevado varias etiquetas que cambian con frecuencia. Pueden conocerse como "terapia de renacimiento", "terapia de compresión", "terapia de apego correctivo", "el modelo Evergreen", "tiempo de espera", "terapia de reducción de la ira" [1] o "terapia de abrazo prolongado entre padres e hijos". . [11] Algunos autores críticos con este enfoque terapéutico han utilizado el término Terapia de Restricción Coercitiva. [12] Es esta forma de tratamiento para las dificultades o trastornos del apego lo que se conoce popularmente como "terapia de apego". [1] Advocates for Children in Therapy , un grupo que hace campaña contra la terapia de apego, proporciona una lista de terapias que afirman que son terapias de apego con otro nombre. [13] También proporcionan una lista de terapias adicionales utilizadas por los terapeutas de apego que consideran no validadas. [14]
Matthew Speltz de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington describe un tratamiento típico tomado del material del Centro (aparentemente una réplica del programa en el Attachment Center, Evergreen) de la siguiente manera:
Al igual que Welsh [ sic ] (1984, 1989), The Center induce la ira restringiendo físicamente al niño y forzando el contacto visual con el terapeuta (el niño debe recostarse sobre el regazo de dos terapeutas, mirando a uno de ellos). En un folleto del taller preparado por dos terapeutas del Centro, se describe la siguiente secuencia de eventos: (1) el terapeuta 'fuerza el control' al sostenerlo (lo que produce la 'ira' del niño); (2) la rabia lleva a la "capitulación" del niño ante el terapeuta, como lo indica el colapso emocional del niño ("sollozos"); (3) el terapeuta aprovecha la capitulación del niño mostrándole cariño y calidez; (4) esta nueva confianza permite al niño aceptar el "control" por parte del terapeuta y, finalmente, de los padres. Según el protocolo de tratamiento del Centro, si el niño se "cierra" ( es decir , se niega a cumplir), se le puede amenazar con detenerlo durante un día en la clínica o colocarlo forzosamente en un hogar de acogida temporal ; esto se le explica al niño como consecuencia de no haber elegido ser un " niño o niña de familia ". Si el niño es realmente colocado en un hogar de acogida, se le exige que "gane el camino de regreso a la terapia" y la oportunidad de volver a vivir con la familia adoptiva. [15]
Según el grupo de trabajo APSAC,
Una característica central de muchas de estas terapias es el uso de medios psicológicos, físicos o agresivos para provocar en el niño una catarsis, una ventilación de la ira u otros tipos de descarga emocional aguda. Para hacer esto, se utiliza una variedad de técnicas coercitivas, que incluyen sujeción programada, ataduras, estimulación de la caja torácica (p. ej., cosquillas, pellizcos, nudillos) y/o lamidos. Se puede sujetar a los niños, es posible que varios adultos se acuesten encima de ellos o se les puede sujetar la cara para obligarlos a mantener un contacto visual prolongado. Las sesiones pueden durar de 3 a 5 horas, y algunas sesiones supuestamente duran más... Enfoques similares, pero menos coercitivos físicamente, pueden implicar sostener al niño y alentarlo psicológicamente a desahogar su ira hacia ella o su padre biológico. [6]
El Grupo de Trabajo de APSAC describe cómo el enfoque conceptual de estos tratamientos es la patología interna individual del niño y sus cuidadores anteriores en lugar de las relaciones actuales entre padres e hijos o el entorno actual . Si el niño se porta bien fuera del hogar, esto se considera una manipulación exitosa de los extraños, más que una evidencia de un problema en el hogar actual o en la relación actual entre padres e hijos. El Grupo de Trabajo de APSAC señaló que esta perspectiva tiene sus atractivos porque libera a los cuidadores de la responsabilidad de cambiar aspectos de su propio comportamiento y aspiraciones. Sus defensores creen que las terapias tradicionales no ayudan a los niños con problemas de apego porque es imposible establecer una relación de confianza con ellos. Creen que esto se debe a que los niños con problemas de apego evitan activamente formar relaciones genuinas. Sus defensores enfatizan la resistencia del niño al apego y la necesidad de romperlo. En el renacimiento y enfoques similares, las protestas de angustia del niño se consideran una resistencia que debe superarse con más coerción. [dieciséis]
Las técnicas coercitivas, como la retención programada o forzada, también pueden servir para demostrar dominio sobre el niño. Establecer el control total del adulto, demostrarle al niño que no tiene control y demostrar que todas las necesidades del niño se satisfacen a través del adulto es un principio central de muchas terapias de apego controvertidas. De manera similar, muchos tratamientos controvertidos sostienen que los niños descritos como con trastornos del apego deben ser empujados a revisitar y revivir el trauma temprano . Se puede alentar a los niños a regresar a una edad anterior en la que experimentaron un trauma o a volver a ser padres mediante sesiones de celebración. [16] Otras características de la terapia de apego son el curso de terapia "intensiva de dos semanas" y el uso de "padres adoptivos terapéuticos" con quienes el niño permanece mientras recibe terapia. Según O'Connor y Zeanah, el enfoque de "contención" se consideraría intrusivo y, por tanto, poco sensible y contraterapéutico , en contraste con las teorías aceptadas del apego. [8]
Según Defensores de los Niños en Terapia,
La terapia de apego casi siempre implica una confrontación extremadamente conflictiva, a menudo hostil, de un niño por parte de un terapeuta o de un padre (a veces ambos). La restricción del niño por parte de adultos más poderosos se considera una parte esencial de la confrontación." La supuesta corrección se describe como "... forzar a los niños a amar (apegarse) a sus padres; ... existe un tratamiento práctico que implica restricción física y malestar. La terapia de apego es la imposición de violaciones de límites (con mayor frecuencia restricción coercitiva) y abuso verbal a un niño, generalmente durante horas seguidas; ... Por lo general, se coloca al niño en el regazo con los brazos inmovilizados o, alternativamente, un adulto se acuesta encima de un niño que yace boca abajo en el suelo. [17]
El psiquiatra Bruce Perry cita el uso de técnicas de terapia de retención por parte de trabajadores sociales y padres adoptivos que investigaban un caso de abuso ritual satánico a finales de los 80 y principios de los 90, como instrumento para obtener supuestas "revelaciones" largas y detalladas de los niños. En su opinión, utilizar la fuerza o la coerción sobre niños traumatizados simplemente los retraumatiza y lejos de producir amor y afecto, produce obediencia basada en el miedo, como en el vínculo traumático conocido como síndrome de Estocolmo . [18]
Los terapeutas a menudo instruyen a los padres a seguir programas de tratamiento en casa, por ejemplo, técnicas de entrenamiento de la obediencia como "sentar fuerte" (períodos frecuentes de silencio e inmovilidad requeridos) y retener o limitar la comida. [6] [19] Autores anteriores a veces se referían a esto como " entrenamiento del pastor alemán ". [20] En algunos programas, los niños se someten a una estancia intensiva de dos semanas con "padres adoptivos terapéuticos" durante esa duración o más y los padres adoptivos reciben formación en sus técnicas. [21]
Según el Grupo de Trabajo de APSAC, debido a que se cree que los niños con problemas de apego resisten el apego, luchan contra él y buscan controlar a los demás para evitar el apego, los defectos de carácter del niño deben eliminarse antes de que pueda ocurrir el apego. La crianza con apego puede incluir mantener al niño en casa sin contactos sociales, educación en casa, trabajo duro o tareas repetitivas sin sentido durante todo el día, estar sentado inmóvil durante períodos prolongados y controlar toda la ingesta de alimentos y agua y las necesidades del baño. Los terapeutas de apego [22] esperan que los niños descritos como con trastornos del apego cumplan con las órdenes de los padres "rápido, ágil y correcto la primera vez", y que siempre sean "divertidos" para sus padres. [6] La desviación de este estándar, como no terminar las tareas del hogar o discutir, se interpreta como un signo de trastorno de apego que debe ser erradicado por la fuerza. Desde esta perspectiva, criar a un niño con un trastorno de apego es una batalla, y ganarla derrotando al niño es primordial. [6]
También se considera vital la apreciación adecuada del control total de los adultos, y se oculta deliberadamente información como, por ejemplo, cuánto tiempo estará un niño con padres adoptivos terapéuticos o qué le sucederá a continuación. [23] La experta en crianza con apego, Nancy Thomas, afirma que los niños con trastornos del apego actúan peor cuando se les da información sobre lo que va a ocurrir porque usarán la información para manipular su entorno y a todos los que están en él. [19]
Además del comportamiento restrictivo, se recomienda a los padres que proporcionen sesiones diarias en las que se trate a los niños mayores como si fueran bebés para crear apego. [19] El niño es sostenido en el regazo del cuidador, mecido, abrazado y besado, alimentado con un biberón y dulces. Estas sesiones se realizan por deseo del cuidador y no por petición del niño. Los terapeutas del apego creen que las recreaciones de aspectos del cuidado infantil tienen el poder de reconstruir aspectos dañados del desarrollo temprano, como el apego emocional. [24]
Por el contrario, la teoría del apego tradicional sostiene que la provisión de un entorno seguro y predecible y cualidades del cuidador como la sensibilidad, la capacidad de respuesta a las necesidades físicas y emocionales de los niños y la coherencia, apoyan el desarrollo de un apego saludable. La terapia basada en este punto de vista hace hincapié en proporcionar un entorno estable y adoptar un enfoque calmado, sensible, no intrusivo, no amenazante, paciente, predecible y afectuoso hacia los niños. Además, a medida que se desarrollan patrones de apego dentro de las relaciones, los métodos para corregir los problemas de apego se centran en mejorar la estabilidad y las cualidades positivas de las interacciones y la relación entre el cuidador y el niño. [25] [26] [27] Todas las intervenciones convencionales con una base probatoria existente o en desarrollo se centran en mejorar la sensibilidad de los cuidadores, crear interacciones positivas con los cuidadores o cambiar de cuidador si eso no es posible con los cuidadores existentes. [28] [29] Algunas intervenciones se centran específicamente en aumentar la sensibilidad de los cuidadores en los padres de crianza. [28] [29]
Al igual que otros tratamientos alternativos de salud mental para niños, la terapia del apego se basa en algunos supuestos que difieren mucho de los fundamentos teóricos de otras terapias basadas en el apego. [16] En contraste con la teoría del apego tradicional, la teoría del apego descrita por los defensores de la terapia del apego es que los niños pequeños que experimentan adversidades (incluyendo maltrato , pérdida, separaciones, adopción , cambios frecuentes en el cuidado infantil, cólicos o incluso infecciones de oído frecuentes ) se vuelven enfurecido a un nivel muy profundo y primitivo . [16] Esto resulta en una falta de capacidad para apegarse o ser genuinamente afectuoso con los demás. Se teoriza que la ira reprimida o inconsciente impide que el niño forme vínculos con sus cuidadores y conduce a problemas de conducta cuando la ira estalla en una agresión desenfrenada. Se dice que estos niños no desarrollan una conciencia, no confían en los demás, buscan control en lugar de cercanía, resisten la autoridad de sus cuidadores y se involucran en interminables luchas de poder. Se les considera muy manipuladores y tratan de evitar los verdaderos apegos y, al mismo tiempo, se esfuerzan por controlar a quienes los rodean mediante la manipulación y la sociabilidad superficial. Se dice que estos niños corren el riesgo de convertirse en psicópatas que, si no se tratan, se involucrarán en conductas delictivas, criminales y antisociales muy graves. [16] El tono en el que se describen los atributos de estos niños ha sido caracterizado como "demonizador". [30]
Los defensores de este tratamiento también creen que el vínculo emocional de un niño con su cuidador comienza durante el período prenatal , durante el cual el feto es consciente de los pensamientos y emociones de la madre. Si la madre está angustiada por el embarazo, especialmente si considera el aborto, el niño responde con angustia e ira que continúan durante toda la vida posnatal. Si el niño es separado de su madre después del nacimiento, no importa cuán temprano ocurra, el niño nuevamente siente angustia y rabia que bloquearán el apego a un cuidador adoptivo o de crianza. [31]
Si el niño ha tenido una gestación tranquila , pero tras el nacimiento sufre dolores o necesidades insatisfechas durante el primer año, el apego volverá a quedar bloqueado. Si el niño llega con seguridad a la etapa de preescolar, pero no se le trata con estricta autoridad durante el segundo año, de acuerdo con el llamado "ciclo de apego", se producirán problemas de apego. La falta de apego da como resultado una larga lista de problemas de humor y conducta, pero es posible que estos no se revelen hasta que el niño sea mucho mayor. Según la terapeuta de apego Elizabeth Randolph, los problemas de apego se pueden diagnosticar incluso en un niño asintomático mediante la observación de su incapacidad para gatear hacia atrás cuando se le ordena. [32] [33]
Los críticos dicen que las terapias de contención han sido promovidas como terapias de "apego", aunque son más antitéticas que consistentes con la teoría del apego, [34] y no se basan en la teoría o la investigación del apego. [3] De hecho, se consideran incompatibles. [8] Hay muchas maneras en las que la terapia de holding/terapia de apego contradice la teoría del apego de Bowlby , por ejemplo, la afirmación fundamental y basada en evidencia de la teoría del apego de que la seguridad es promovida por la sensibilidad. [35] Según Mary Dozier , "la terapia de holding no emana de ninguna manera lógica de la teoría del apego o de la investigación del apego". [36]
Los terapeutas del apego afirman diagnosticar el trastorno del apego [ 37] y el trastorno del apego reactivo . [38] Sin embargo, dentro de la terapia del apego, los diagnósticos de trastorno de apego y trastorno de apego reactivo se utilizan de una manera no reconocida en la práctica convencional. Prior y Glaser describen dos discursos sobre el trastorno del apego. [39] Uno está basado en la ciencia y se encuentra en revistas y libros académicos con cuidadosa referencia a la teoría, las clasificaciones internacionales y la evidencia. Enumeran a Bowlby , Ainsworth , Tizard, Hodges, Chisholm, O'Connor y Zeanah y sus colegas como respetados teóricos e investigadores del apego en este campo. El otro discurso se encuentra en la práctica clínica, la literatura no académica y en Internet , donde se hacen afirmaciones que no tienen base en la teoría del apego y para las cuales no existe evidencia empírica. En particular, se hacen afirmaciones infundadas sobre la eficacia de los tratamientos. [39] Internet se considera esencial para la popularización de la terapia como terapia de "apego". [40]
El Grupo de Trabajo de APSAC describe la relación entre los defensores de la terapia de apego y las terapias convencionales como polarizada. "Esta polarización se ve agravada por el hecho de que la terapia del apego se ha desarrollado en gran medida fuera de la comunidad científica y profesional principal y florece dentro de sus propias redes de terapeutas del apego, centros de tratamiento, trabajadores sociales y grupos de apoyo para padres. De hecho, los defensores y críticos del controvertido apego Las terapias parecen moverse en mundos diferentes". [dieciséis]
Tanto el Grupo de Trabajo APSAC como Prior y Glaser describen la proliferación de "listas" y diagnósticos alternativos, especialmente en Internet, por parte de los defensores de la terapia del apego, que no están de acuerdo ni con las clasificaciones del DSM ni de la CIE y que se basan en parte en la información no fundamentada opiniones de Zaslow y Menta [41] y Cline. [4] [20] [30] Según el Grupo de Trabajo, "Este tipo de listas son tan inespecíficas que las altas tasas de diagnósticos falsos positivos son prácticamente seguras. Publicar este tipo de listas en sitios de Internet que también sirven como herramientas de marketing puede llevar a muchos padres u otras personas a concluir erróneamente que sus hijos tienen trastornos de apego". [42]
Prior y Glaser describen las listas como "tremendamente inclusivas" y afirman que muchos de los comportamientos en las listas probablemente sean consecuencias de negligencia y abuso en lugar de estar ubicados dentro del paradigma del apego . Las descripciones de los niños suelen ser muy peyorativas y "demonizadoras". Los ejemplos dados de las listas de síntomas del trastorno de apego que se encuentran en Internet incluyen mentir, evitar el contacto visual excepto cuando se miente, preguntas persistentes sin sentido o charla incesante, fascinación por el fuego, la sangre, la sangre y el mal, problemas relacionados con la comida (como atiborrarse o acaparar), crueldad hacia los animales y falta de conciencia. También dan un ejemplo de Evergreen Consultants in Human Behavior, que ofrece una lista de verificación de 45 síntomas que incluyen mandonismo, robo, enuresis y trastornos del lenguaje. [30]
Una lista de verificación de diagnóstico comúnmente utilizada en la terapia del apego es el Cuestionario de Trastorno del Apego de Randolph o "RADQ", que se originó en el Instituto para el Apego en Evergreen. [43] No se presenta como una evaluación del trastorno de apego reactivo sino más bien como un trastorno de apego. La lista de verificación incluye 93 comportamientos discretos, muchos de los cuales se superponen con otros trastornos, como el trastorno de conducta y el trastorno de oposición desafiante , o no están relacionados con dificultades de apego. [44] Se basa en gran medida en la anterior Lista de verificación de síntomas del trastorno de apego, que a su vez muestra una superposición considerable con listas de verificación incluso anteriores para indicadores de abuso sexual . La Lista de verificación de síntomas del trastorno de apego incluye declaraciones sobre los sentimientos de los padres hacia el niño, así como declaraciones sobre el comportamiento del niño. Por ejemplo, los sentimientos de los padres se evalúan mediante respuestas a afirmaciones como "El padre se siente utilizado" y "desconfía de los motivos del niño si se le expresa afecto" y "Los padres se sienten más enojados y frustrados con este niño que con otros niños". Se hace referencia al comportamiento del niño en declaraciones como "El niño tiene un sentido grandioso de importancia personal" y "El niño 'olvida' las instrucciones o directivas de los padres". El compilador del RADQ afirma su validez haciendo referencia a la Lista de verificación de síntomas del trastorno del apego. También pretende diagnosticar el trastorno del apego para el que no existe una clasificación. [45] Un crítico ha declarado que un problema importante del RADQ es que no ha sido validado frente a ninguna medida objetiva establecida de alteración emocional. [46]
Además de las preocupaciones sobre el uso de listas de verificación de diagnóstico no específicas en Internet como herramienta de marketing, el Grupo de Trabajo también tomó nota de las afirmaciones extremas hechas por los defensores en cuanto a la prevalencia y el efecto de los trastornos del apego. Algunos defensores sugieren que la mayoría o una alta proporción de los niños adoptados probablemente tengan un trastorno de apego. Las estadísticas sobre la prevalencia del maltrato se utilizan erróneamente para estimar la prevalencia del RAD. [6] Los estilos problemáticos o menos deseables, como el apego inseguro o desorganizado, se combinan con el trastorno del apego. Los niños están etiquetados como "RAD", "RAD-kids" o "RADishes". [6] Son vistos como manipuladores, deshonestos, sin conciencia y peligrosos. [6] Algunos sitios de terapia de apego predicen que los niños con trastornos de apego crecerán y se convertirán en depredadores violentos o psicópatas a menos que reciban el tratamiento propuesto. [6] Se crea una sensación de urgencia que sirve para justificar la aplicación de técnicas agresivas y poco convencionales. [6] Se observó que un sitio contenía el argumento de que Saddam Hussein , Adolf Hitler y Jeffrey Dahmer eran ejemplos de niños con trastornos de apego que "no recibieron ayuda a tiempo". [6] Foster Cline, en su trabajo fundamental sobre la terapia del apego, Hope for High Risk and Rage Filled Children, utiliza el ejemplo de Ted Bundy . [20]
Al responder a la pregunta planteada sobre cómo un tratamiento ampliamente considerado por los médicos e investigadores del apego como destructivo y poco ético llegó a vincularse con la teoría del apego y a ser visto como un tratamiento viable y útil, O'Connor y Nilson citan el uso de Internet. para dar a conocer la terapia de apego y la falta de profesionales convencionales bien informados o de tratamientos o intervenciones convencionales apropiados. Establecen recomendaciones para una mejor difusión tanto de la comprensión de la teoría del apego como del conocimiento de las opciones de tratamiento disponibles más recientes basadas en evidencia. [47]
Rachel Stryker en su estudio antropológico The Road to Evergreen sostiene que las familias adoptivas de niños institucionalizados que tienen dificultades para hacer la transición a una familia nuclear se sienten atraídas por el modelo Evergreen a pesar de la controversia, porque legitima y reanima las mismas ideas sobre la familia y la domesticidad que el modelo Evergreen. proceso de adopción en sí, ofreciendo esperanzas renovadas de una vida familiar "normal". Los niños institucionalizados o maltratados a menudo no se ajustan a las conceptualizaciones de los adoptantes sobre los comportamientos y roles familiares. El modelo Evergreen patologiza la conducta del niño mediante un diagnóstico médico, legitimando así a la familia. Además de la promesa de funcionar donde las terapias tradicionales fracasan, la terapia del apego también ofrece la idea del apego como un contrato social negociable que puede imponerse para convertir al adoptado insatisfactorio en el "activo emocional" que la familia necesita. Mediante el uso de la confrontación, el modelo ofrece los medios para condicionar a los niños a cumplir con las expectativas de los padres. Cuando la terapia no logra esto, la falla se atribuye a la elección consciente del niño de no ser miembro de la familia, o a la incapacidad del niño para actuar como material familiar. [21]
Dentro de la práctica convencional, los trastornos del apego se clasifican en el DSM-5 y la CIE-10 como trastorno de apego reactivo (generalmente conocido como RAD) y trastorno de participación social desinhibida . Ambos sistemas de clasificación advierten contra el diagnóstico automático basado en abuso o negligencia. Muchos síntomas están presentes en una variedad de otros trastornos más comunes y más fácilmente tratables. Hasta el momento no existe otra definición aceptada de trastornos del apego. [48]
Según el parámetro de práctica de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP) publicado en 2005, la cuestión de si los trastornos del apego pueden diagnosticarse de manera confiable en niños mayores y adultos no se ha resuelto. Las conductas de apego utilizadas para el diagnóstico de RAD cambian notablemente con el desarrollo y es difícil definir conductas análogas en niños mayores. No existen medidas de apego sustancialmente validadas en la niñez media o la adolescencia temprana. [29]
La terapia de apego prosperó durante las décadas de 1980 y 1990 como consecuencia tanto de la afluencia de huérfanos mayores adoptados de países de Europa del Este y del tercer mundo como de la inclusión del trastorno de apego reactivo en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de 1980 , que los terapeutas de apego adoptaron como una alternativa. nombre para su diagnóstico existente no validado de trastorno de apego. [49]
Según el Grupo de Trabajo de APSAC, estas terapias son lo suficientemente frecuentes como para haber motivado declaraciones de posición o prohibiciones específicas contra el uso de la coerción o la restricción como tratamiento por parte de sociedades profesionales convencionales como: Asociación Estadounidense de Psicología (División sobre Maltrato Infantil), Asociación Nacional de Trabajadores Sociales. [50] (y su Capítulo de Utah), Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso de Niños, [4] Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, [29] y Asociación Estadounidense de Psiquiatría . La Asociación para el Tratamiento y Formación en el Apego de la Infancia, (ATTACh), organización de profesionales y familias vinculadas a la terapia del apego, también ha emitido pronunciamientos contra las prácticas coercitivas. [51] [52] Dos estados americanos, Colorado y Carolina del Norte, han prohibido el renacimiento. [53] Ha habido sanciones de licencia profesional contra algunos de los principales defensores y procesos penales exitosos y encarcelamiento de terapeutas y padres que utilizan técnicas de terapia de apego. A pesar de esto, los tratamientos parecen continuar entre redes de terapeutas de apego, centros de terapia de apego, trabajadores sociales y padres adoptivos o de crianza. [16] El grupo de defensa ACT afirma: "La Terapia de Apego es un movimiento clandestino en crecimiento para el 'tratamiento' de niños que plantean problemas disciplinarios a sus padres o cuidadores". [14]
Rachel Stryker en su estudio antropológico The Road to Evergreen afirma que las terapias de apego "de todo tipo" son cada vez más populares en Estados Unidos y que el número de terapeutas asociados con el modelo Evergreen que se registran en ATTACh crece cada año. Ella cita el gran número de adoptados nacionales y extranjeros anteriormente institucionalizados en los EE.UU. y el riesgo aparentemente mayor de interrupción de las adopciones extranjeras, de las cuales hubo 216.000 entre 1998 y 2008. [21]
La práctica de realizar terapia no se limita a Estados Unidos. Prior y Glaser citan al menos una clínica en el Reino Unido. [54] Terapeutas de apego de EE. UU. han realizado conferencias en el Reino Unido. [21] La Asociación Británica para la Adopción y el Acogimiento (BAAF), ha emitido una extensa declaración de posición sobre el tema que cubre no sólo la coerción física sino también los principios teóricos subyacentes. [55] Hasta hace poco se pensaba que los terapeutas que se hacían llamar "terapeutas del apego" que practicaban en el Reino Unido tendían a practicar formas convencionales de psicoterapia basadas en la teoría del apego. [56] En 2009, el British Journal of Social Work aceptó un artículo sobre la rehabilitación de la terapia de contención, "To Have and to Hold: Question about a Therapeutic Service for Children", que describe un estudio anterior que involucraba al Keys Attachment Center en Rossendale, Lancashire y los alrededores de Keys. Viviendas Adjuntas. En 2012, los relatos de primera mano de un superviviente y de varios profesionales proporcionaron pruebas de que el modelo coercitivo Evergreen de terapia de retención se había utilizado sistemáticamente para tratar a niños bajo el cuidado de las autoridades locales dentro de un programa en el noroeste de Inglaterra. [57]
El Grupo de Trabajo de APSAC afirmó que los defensores de la terapia de apego señalan correctamente que la mayoría de los críticos nunca han observado ninguno de los tratamientos que critican ni han visitado ninguno de los centros donde se practican las terapias controvertidas. Sus defensores argumentan que sus terapias no presentan ningún riesgo físico si se llevan a cabo adecuadamente y que las preocupaciones de los críticos se basan en sucesos no representativos y malas aplicaciones de las técnicas, o malentendidos por parte de los padres. El abrazo se describe como gentil o cariñoso y se sostiene que son necesarios enfoques intensos y catárticos para ayudar a los niños con trastornos del apego. La evidencia de esto es principalmente la experiencia clínica y los testimonios. [dieciséis]
Según el Grupo de Trabajo de APSAC, existen controversias dentro de la comunidad de terapia de apego sobre las prácticas coercitivas. Ha habido un alejamiento de los modelos coercitivos y de confrontación hacia la sintonía y la regulación emocional entre algunos líderes en el campo, en particular Hughes, Kelly y Popper. Varias terapias son bastante diferentes de aquellas que han conducido al abuso y la muerte de niños en casos judiciales muy publicitados. El Grupo de Trabajo, sin embargo, señala que todas las terapias, incluidas aquellas que utilizan prácticas francamente coercitivas, se presentan como humanas, respetuosas y enriquecedoras; por lo tanto se recomienda precaución. [58] Algunos practicantes condenan las técnicas más peligrosas pero continúan practicando otras técnicas coercitivas. [16] Otros han adoptado una postura pública contra la coerción. El Grupo de Trabajo consideró que todos podrían beneficiarse de una mayor transparencia y especificidad en cuanto a cómo se administra la terapia conductual. [58]
En 2001, 2003 y 2006, ATTACh, organización creada por Foster Cline y asociados, emitió una serie de declaraciones en las que progresivamente cambiaban su postura sobre las prácticas coercitivas. En 2001, después de la muerte de Candace Newmaker, declararon: "Nunca se sujetará al niño ni se le ejercerá presión de tal manera que pueda interferir con sus funciones vitales básicas, como la respiración, la circulación, la temperatura, etc." [59] Un Libro Blanco, aceptado formalmente en abril de 2007, "declara inequívocamente nuestra oposición al uso de prácticas coercitivas en la terapia y la crianza de los hijos". Reconocen los vínculos históricos de ATTACh con la catarsis, la provocación de ira y la confrontación intensa, entre otras técnicas abiertamente coercitivas (y de hecho continúan ofreciendo a la venta libros de defensores controvertidos), pero afirman que la organización se ha alejado significativamente de posiciones anteriores. Afirman que su reciente evolución se debe a una serie de factores que incluyen eventos trágicos resultantes de tales técnicas, una afluencia de miembros que practican otras técnicas como la sintonía y un "cambio fundamental... lejos de ver a estos niños como impulsados por una necesidad consciente". de control hacia la comprensión de que sus comportamientos, a menudo controladores y agresivos, son respuestas defensivas automáticas y aprendidas a experiencias profundamente abrumadoras de miedo y terror". [5] [52] Si bien opina que las prácticas autorizadas son necesarias y que el contacto cariñoso y el tratamiento dirigido a la edad de desarrollo percibida en lugar de la cronológica son una parte integral de la terapia, el Libro Blanco promueve las técnicas de sintonía, sensibilidad y regulación y desaprueba prácticas coercitivas como el contacto visual forzado o el contacto visual forzado. [5]
Matthew Speltz, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, afirma que las raíces de la terapia de apego se remontan al psicólogo Robert Zaslow y su "proceso Z" en la década de 1970. [15] [41] Zaslow intentó forzar el apego en niños autistas creando rabia mientras los retenía contra su voluntad. Creía que esto conduciría a una falla en sus mecanismos de defensa , haciéndolos más receptivos hacia los demás. [15] Zaslow pensó que el apego surgía cuando un bebé experimentaba sentimientos de dolor, miedo y rabia, y luego hacía contacto visual con el cuidador que aliviaba esos sentimientos. Si un bebé no experimentara este ciclo de acontecimientos al aliviar su miedo y su ira, no formaría un apego y no establecería contacto visual con otras personas. [60] Zaslow creía que crear dolor y rabia y combinarlos con contacto visual provocaría que se produjera apego, mucho después de la edad normal para tales desarrollos. [60] Las terapias de retención se derivan de estas técnicas de "reducción de la ira" aplicadas por Zaslow. [61] La retención no se utiliza con fines de seguridad, sino que se inicia con el propósito de provocar fuertes emociones negativas como miedo e ira. La liberación del niño depende típicamente de su cumplimiento de la agenda o los objetivos clínicos del terapeuta. [15] En 1971, Zaslow renunció a su licencia de psicología de California luego de una lesión sufrida por un paciente durante una terapia de reducción de la ira. [62] Las ideas de Zaslow sobre el uso del proceso Z y el mantenimiento del autismo han sido disipadas por la investigación sobre las causas genéticas y biológicas del autismo. [15]
Zaslow y su "proceso Z", una versión físicamente tosca de la terapia de contención, influyeron en Foster Cline (conocido como el "padre de la terapia de apego") y sus asociados en su clínica en Evergreen [63]. Un principio clave del enfoque de Zaslow fue la noción de "romper" las defensas de un niño, basado en el modelo de defensas del ego tomado de la teoría psicoanalítica , que según los críticos ha sido mal aplicado. La metáfora de "abrirse paso" se aplicó luego a los niños cuyos apegos se pensaba que estaban deteriorados. [61] La clínica, originalmente llamada Programa de Comportamiento Juvenil, pasó a llamarse posteriormente Centro de Apego en Evergreen. [64]
En 1983, el etólogo Nikolas Tinbergen publicó un libro recomendando el uso de la terapia de retención por parte de los padres como tratamiento o "cura" para los niños autistas. Tinbergen basó sus ideas en sus métodos de estudio observacional de aves. Se aconsejó a los padres que abrazaran a sus hijos autistas a pesar de la resistencia y que se esforzaran por mantener el contacto visual y compartir emociones. [65] Tinbergen creía que el autismo se relacionaba con una falla en el vínculo entre madre e hijo causada por "influencias traumáticas" y que el contacto forzado y el contacto visual podían establecer tal relación y rescatar al niño del autismo. [65] Las interpretaciones de Tinbergen sobre el autismo carecían de rigor científico y eran contrarias a la entonces creciente aceptación de que el autismo tenía una causa genética. A pesar de la falta de una base teórica o científica sólida, la terapia como tratamiento para el autismo todavía se practica en algunas partes del mundo, especialmente en Europa. [66]
Speltz cita a la psiquiatra infantil Martha Welch y su libro de 1988, Holding Time , [10] como el siguiente avance significativo. Al igual que Zaslow y Tinbergen, Welch recomendó realizar la terapia como tratamiento para el autismo. [10] Al igual que Tinbergen, Welch creía que el autismo era causado por el fracaso de la relación de apego entre madre e hijo. [67] Se instruyó a las madres a sostener a su hijo desafiante, provocando ira y rabia, hasta el momento en que el niño dejaba de resistir, momento en el que se creía que comenzaba un proceso de vinculación . [10]
Foster Cline y sus asociados en el Centro de Apego de Evergreen, Colorado, comenzaron a promover el uso de técnicas de sujeción iguales o similares con niños adoptados y maltratados de quienes se decía que tenían un "trastorno de apego". Esto se replicó en otros lugares, como en "The Center" en el noroeste del Pacífico. [15] Varias otras clínicas surgieron en Evergreen, Colorado , creadas por aquellos involucrados o capacitados en el Centro de Apego de Evergreen (rebautizado como Instituto para el Apego y el Desarrollo aproximadamente en 2002). [64] Estos incluyeron uno creado por Connell Watkins, ex asociado de Foster Cline en el Attachment Center y su director clínico. Watkins fue uno de los terapeutas condenados en el caso Candace Newmaker en 2001, en el que un niño fue asfixiado durante un proceso de renacimiento durante una terapia de apego "intensiva" de dos semanas. [68] Foster Cline renunció a su licencia y se mudó a otro estado luego de una investigación de un incidente separado relacionado con la terapia de apego. [64]
Además de la noción de "romper" los mecanismos de defensa, los profesionales adoptaron otras metáforas relacionadas con los supuestos efectos de la privación temprana, el abuso o la negligencia en la capacidad del niño para establecer relaciones. Entre ellas se incluía la idea de que el desarrollo del niño estaba "congelado" y que se necesitaba tratamiento para "descongelarlo". [61] Los practicantes de la terapia de retención también agregaron algunos componentes de la teoría del apego de Bowlby y la terapia llegó a ser conocida como terapia de apego. Se utiliza lenguaje de la teoría del apego, pero las descripciones de las prácticas contienen ideas y técnicas basadas en metáforas mal aplicadas derivadas de Zaslow y el psicoanálisis, no de la teoría del apego. [69] Según Prior y Glaser "no hay evidencia empírica que respalde la teoría de Zaslow. Sin embargo, el concepto de ira reprimida ha seguido siendo un enfoque central que explica el comportamiento de los niños". [54]
El trabajo de Cline, publicado en forma privada, Esperanza para niños de alto riesgo y llenos de rabia, también cita al terapeuta familiar e hipnoterapeuta Milton Erickson como fuente, y reimprime partes de un caso de Erickson publicado en 1961. [20] [70] El informe describe el caso de una mujer divorciada. Madre con un hijo no obediente. Erickson aconsejó a la madre que se sentara sobre el niño durante horas seguidas y que lo alimentara únicamente con avena fría mientras ella y su hija comían alimentos apetitosos. El niño se mostró cada vez más obediente y Erickson notó, con aparente aprobación, que temblaba cuando su madre lo miraba. Cline comentó, con respecto a este y otros casos, que en su opinión todos los vínculos eran vínculos traumáticos . Según Cline, ilustra los tres componentes esenciales de 1) tomar el control, 2) la expresión de ira del niño; y, 3) relajación y desarrollo del vínculo. [20]
Además, los defensores creían que mantener inducía una regresión de edad, lo que permitía al niño compensar el afecto físico perdido anteriormente en la vida. [61] La regresión es clave para el enfoque de la terapia de retención. [35] En la terapia de apego, se cree que romper la resistencia del niño mediante técnicas de confrontación lo reduce a un estado infantil, haciéndolo receptivo a formar apego mediante la aplicación de conductas parentales tempranas como alimentar con biberón, acunar, mecer y contacto visual. [71] Algunos, pero no todos, los terapeutas del apego han utilizado técnicas de renacimiento para ayudar en la regresión. Las raíces de la forma de renacimiento utilizada en la terapia del apego se encuentran en la terapia primaria (a veces conocida como terapia del grito primario), otra terapia basada en creencias sobre traumas muy tempranos y la naturaleza transformacional de la regresión de edad. [49] Bowlby rechazó explícitamente la noción de regresión afirmando que "el conocimiento actual del desarrollo infantil requiere que una teoría de las vías de desarrollo reemplace las teorías que invocan fases específicas del desarrollo en las que se mantiene a una persona puede fijarse y/o a las que puede retroceder." [54] [72]
Según O'Connor y Nilsen, aunque se aplican otros aspectos del tratamiento, el componente de retención ha atraído más atención porque sus defensores creen que es un ingrediente esencial. También consideraron que la falta de intervenciones disponibles y adecuadas por parte de los profesionales convencionales era esencial para la popularización de la terapia de holding como terapia de apego. [34]
En 2003, un número de Apego y Desarrollo Humano se dedicó al tema de la terapia de apego con artículos de conocidos expertos en el campo del apego. [73] Los investigadores y autores del apego lo condenaron como empíricamente infundado, teóricamente defectuoso y clínicamente poco ético. [8] También se ha descrito como una intervención potencialmente abusiva y pseudocientífica , no basada en la teoría del apego ni en la investigación, que ha tenido resultados trágicos para los niños, incluidas al menos seis muertes infantiles documentadas. [3] En 2006, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Profesional Estadounidense sobre Abuso de Niños (APSAC) informó sobre los temas de la terapia de apego, el trastorno de apego reactivo y los problemas de apego y estableció pautas para el futuro diagnóstico y tratamiento de los trastornos de apego. [1] El Grupo de Trabajo de APSAC fue en gran medida crítico con la base teórica de la Terapia de Apego, las prácticas, las afirmaciones sobre una base de evidencia, las listas de síntomas no específicos publicadas en Internet, las afirmaciones de que los tratamientos tradicionales no funcionan y las predicciones nefastas para el futuro de los niños que no reciba terapia de apego. "Aunque se centra principalmente en técnicas específicas de terapia del apego, la controversia también se extiende a las teorías, diagnósticos , prácticas de diagnóstico, creencias y normas de grupos sociales que respaldan estas técnicas, y al reclutamiento de pacientes y las prácticas publicitarias utilizadas por sus defensores". [7] En 2007, Scott Lilienfeld incluyó mantener la terapia como una de las terapias potencialmente dañinas (PHT) en el nivel 1 en su revisión de Ciencias Psicológicas . [74] Al describirlo como "lamentablemente" denominado "terapia de apego", Mary Dozier y Michael Rutter consideran fundamental diferenciarlo de los tratamientos derivados de la teoría del apego. [75] Una asociación errónea entre la terapia del apego y la teoría del apego puede haber resultado en una visión relativamente poco entusiasta hacia esta última entre algunos profesionales a pesar de sus líneas de investigación relativamente profundas en el campo del desarrollo socioemocional. [9]
Según el Grupo de Trabajo APSAC, los defensores de la terapia del apego comúnmente afirman que sus terapias por sí solas son efectivas para los niños con trastornos del apego y que los tratamientos tradicionales son ineficaces o dañinos. [16] El Grupo de Trabajo de APSAC expresó su preocupación por las afirmaciones de que las terapias estaban " basadas en evidencia ", o la única terapia basada en evidencia, cuando el Grupo de Trabajo no encontró ninguna base de evidencia creíble para ninguna de las terapias así anunciadas. [76] Tampoco aceptó alegaciones más recientes sobre base probatoria en su respuesta de noviembre de 2006. [58]
Dos enfoques sobre los cuales se han realizado estudios publicados son la terapia de retención [77] y la psicoterapia del desarrollo diádica . [78] Cada uno de estos estudios no aleatorios concluyó que el método de tratamiento estudiado fue eficaz. Tanto el Grupo de Trabajo de APSAC como Prior y Glaser citan y critican el único estudio publicado sobre la terapia de mantenimiento realizado por Myeroff et al., que "pretende ser una evaluación de la terapia de mantenimiento". [77] [79] [80] Este estudio cubre el enfoque "a través del regazo", descrito como "no restricción" por Howe y Fearnley sino "ser retenido mientras no se puede lograr la liberación". [81] Prior y Glaser afirman que aunque el estudio Myeroff afirma que se basa en la teoría del apego, la base teórica para el tratamiento es, de hecho, Zaslow. [35]
La psicoterapia del desarrollo diádica fue desarrollada por el psicólogo Daniel Hughes, descrito por el Task Force como un "terapeuta líder en apego". El sitio web de Hughes proporcionó una lista de técnicas de terapia de apego, repetida por el Grupo de Trabajo APSAC de un sitio web anterior, que afirmó que no forman o no deberían formar parte de la psicoterapia del desarrollo diádica, que el Grupo de Trabajo tomó como una descripción de las técnicas de terapia de apego. [82] [83] Becker-Weidman ha publicado dos estudios sobre psicoterapia del desarrollo diádica; el segundo es un seguimiento de cuatro años del primero. [78] Prior y Glaser afirman que la terapia de Hughes se considera una buena terapia para niños maltratados y abandonados, aunque con "poca aplicación de la teoría del apego", pero el grupo de defensa ACT y el Task Force colocan a Hughes dentro del paradigma de la terapia del apego. [58] [84] [85]
En 2004, Saunders, Berliner y Hanson desarrollaron un sistema de categorías para las intervenciones de trabajo social que ha resultado algo controvertido. [86] [87] En su primer análisis, la terapia de retención se colocó en la Categoría 6 como "Respecto al tratamiento". En 2006, Craven y Lee clasificaron 18 estudios en una revisión de la literatura bajo el sistema de Saunders, Berliner & Hanson. [88] Consideraron tanto la psicoterapia del desarrollo diádica como la terapia de retención. [77] [89] Colocaron a ambos en la Categoría 3 como "Respaldados y aceptables". Esta categorización de Craven y Lee ha sido criticada como indebidamente favorable, [90] un punto al que Craven y Lee respondieron con argumentos en apoyo de la terapia. [91] Tanto el estudio de Myeroff et al. como el primer estudio de Becker-Weidman (publicado después del informe principal) fueron examinados en la respuesta a las cartas del Grupo de Trabajo de noviembre de 2006 y fueron criticados en cuanto a su metodología. El grupo de trabajo describió el estudio de Becker-Weidman como "un primer paso importante hacia el conocimiento de los hechos sobre los resultados del DDP", pero no cumplió con los criterios necesarios para constituir una base de evidencia. [58]
Todavía se están realizando algunos estudios sobre terapias coercitivas. Un estudio piloto no aleatorizado de antes y después de 2006 realizado por Welch (el progenitor del "tiempo de espera") et al. sobre la "terapia de abrazo prolongado entre padres e hijos" de Welch se llevó a cabo en niños con una variedad de diagnósticos de trastornos del comportamiento y afirmó mostrar una mejora significativa. [11]
En marzo de 2007, la terapia de apego se incluyó en una lista de tratamientos que tienen el potencial de causar daño a los clientes en la revista APS , Perspectives on Psychological Science . Se expresó preocupación por los métodos que implican sujeción y sujeción, y por la falta de experimentos controlados y aleatorios que demuestren la eficacia del tratamiento. [74]
En 2010, un modesto estudio de trabajo social y una "invitación a un debate", basada en entrevistas con quienes realizaban y recibían una intervención terapéutica que incorporaba retención no coercitiva en un centro del Reino Unido, pedían una mayor consideración del uso de este tipo de intervención. La intervención no se describió como "terapia de contención", sino como el uso de cierto grado de contención en el curso de la terapia. Aunque los destinatarios fueron en general positivos acerca de la terapia recibida, el aspecto de contención fue el que menos les gustó. Los autores piden investigación y debate sobre cuestiones de lo que constituye "coerción" y las distinciones entre las diferentes variantes de "contención" en terapia. [56]
Ha habido varios casos de daños graves a niños, todos ellos adoptados, mientras utilizaban la terapia. Se estima que seis niños han muerto como consecuencia de las formas más coercitivas de dichos tratamientos o de la aplicación de técnicas de crianza que los acompañan. [8] [92]
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Los hallazgos mostraron que los niños en hogares de acogida han informado síntomas dentro del rango típico de los niños que no participan en hogares de acogida. La conclusión es que el RADQ tiene una utilidad limitada debido a su falta de especificidad con implicaciones para el tratamiento de niños en hogares de guarda.
1. Sostener a un niño y confrontarlo con ira . 2. Cargar a un niño para provocar una respuesta emocional negativa. 3. Retener a un niño hasta que cumpla con una demanda. 4. Golpear a un niño. 5. Empujar a un niño en cualquier parte de su cuerpo para obtener una respuesta. 6. Presionar contra "puntos de presión" para obtener una respuesta. 7. Cubrir la boca/nariz de un niño con la mano para obtener una respuesta. 8. Hacer que un niño patee repetidamente con las piernas hasta que responda. 9. Envolver a un niño en una manta y acostarlo encima de él. 10. Cualquier acción basada en el poder/sumisión, realizada repetidamente, hasta que el niño cumpla. 11. Cualquier acción que utilice la vergüenza y el miedo para provocar el cumplimiento. 12. "Despedir" a un niño del tratamiento porque no cumple. 13. Castigar a un niño en casa por haber sido "despedido" del tratamiento. 14. Sarcasmo, como decir "triste por ti", cuando el adulto en realidad no siente empatía. 15. Reírse de un niño por las consecuencias que se le están dando por su comportamiento. 16. Etiquetar al niño como "huésped" en lugar de como hijo propio. 17. "Entrenamiento del pastor alemán", que basa la relación en la obediencia total. 18. Privar a un niño de cualquiera de las necesidades básicas, por ejemplo, comida o sueño. 19. Culpar al niño por la propia ira hacia el niño. 20. Interpretar las conductas del niño en el sentido de que "no quiere ser parte de la familia", lo que luego provoca consecuencias como: A. Ser enviado a vivir hasta que cumpla. B. Ser puesto en una tienda de campaña en el patio hasta que cumpla. C. Tener que vivir en su dormitorio hasta que cumpla. D. Tener que comer en el sótano/en el suelo hasta que cumpla. E. Comer comidas con "mantequilla de maní" hasta que cumpla. F. Tener que sentarse inmóvil hasta que cumpla. (Hughes, 2002, s.p.)
Categoría 1
: Tratamiento eficaz y bien respaldado;
Categoría 2
: Apoyada y probablemente eficaz;
Categoría 3
: Apoyado y aceptable;
Categoría 4
: Prometedor y aceptable;
Categoría 5
: Novela y experimental; y
Categoría 6
: Respecto al tratamiento