Inmovilización o anquilosis de dos o más vértebras por fusión de los cuerpos vertebrales.
La fusión espinal , también llamada espondilodesis o espondilosíndesis , es una cirugía realizada por cirujanos ortopédicos o neurocirujanos que une dos o más vértebras . [1] Este procedimiento se puede realizar en cualquier nivel de la columna (cervical, torácica, lumbar o sacra) y evita cualquier movimiento entre las vértebras fusionadas. Existen muchos tipos de fusión espinal y cada técnica implica el uso de injertos óseos , ya sea del propio paciente ( autoinjerto ), de un donante ( aloinjerto ) o de sustitutos óseos artificiales, para ayudar a que los huesos sanen juntos. [2] A menudo se utiliza hardware adicional (tornillos, placas o jaulas ) para mantener los huesos en su lugar mientras el injerto fusiona las dos vértebras. La colocación del hardware puede guiarse mediante fluoroscopia , sistemas de navegación o robótica .
La fusión espinal se realiza más comúnmente para aliviar el dolor y la presión del dolor mecánico de las vértebras o de la médula espinal que se produce cuando un disco (cartílago entre dos vértebras) se desgasta ( enfermedad degenerativa del disco ). [3] También se utiliza como procedimiento de respaldo para la cirugía de reemplazo total de disco ( artroplastia de disco intervertebral ), en caso de que la anatomía del paciente impida el reemplazo del disco. Otras condiciones patológicas comunes que se tratan mediante fusión espinal incluyen estenosis espinal , espondilolistesis , espondilosis , fracturas espinales , escoliosis y cifosis . [3]
Como cualquier cirugía, las complicaciones pueden incluir infección, pérdida de sangre y daño a los nervios. [4] La fusión también cambia el movimiento normal de la columna y genera más tensión en las vértebras por encima y por debajo de los segmentos fusionados. Como resultado, las complicaciones a largo plazo incluyen la degeneración de estos segmentos adyacentes de la columna. [2]
Usos médicos
Hernia de disco que presiona los nervios espinales.
La fusión espinal se puede utilizar para tratar una variedad de afecciones que afectan cualquier nivel de la columna: lumbar , cervical y torácica . En general, la fusión espinal se realiza para descomprimir y estabilizar la columna. [4] El mayor beneficio parece darse en la espondilolistesis , mientras que la evidencia es más débil en el caso de la estenosis espinal . [5]
La causa más común de presión sobre la médula espinal y los nervios es la enfermedad degenerativa del disco. [6] Otras causas comunes incluyen hernia de disco, estenosis espinal, traumatismos y tumores espinales. [4] La estenosis espinal es el resultado de crecimientos óseos ( osteófitos ) o ligamentos engrosados que causan el estrechamiento del canal espinal con el tiempo. [4] Esto causa dolor en las piernas con una mayor actividad, una condición llamada claudicación neurogénica . [4] La presión sobre los nervios a medida que salen de la médula espinal ( radiculopatía ) provoca dolor en la zona donde se originaron los nervios (pierna para patología lumbar, brazo para patología cervical). [4] En casos graves, esta presión puede causar déficits neurológicos, como entumecimiento, hormigueo, disfunción intestinal/vejiga y parálisis. [4]
Las fusiones espinales lumbares y cervicales se realizan con más frecuencia que las fusiones torácicas. [6] La degeneración ocurre con más frecuencia en estos niveles debido al aumento del movimiento y el estrés. [6] La columna torácica está más inmóvil, por lo que la mayoría de las fusiones se realizan debido a traumatismos o deformidades como escoliosis , cifosis y lordosis . [4]
Las condiciones en las que se puede considerar la fusión espinal incluyen las siguientes:
Según un informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) , se realizaron aproximadamente 488.000 fusiones espinales durante las estancias en hospitales de EE. UU. en 2011 (una tasa de 15,7 estancias por 10.000 habitantes), lo que representó el 3,1% de todos los procedimientos de quirófano. [8] Esto representó un crecimiento del 70 por ciento en procedimientos desde 2001. [9] Las fusiones lumbares son el tipo más común de fusión que se realiza: 210 000 por año. Cada año se realizan 24.000 fusiones torácicas y 157.000 fusiones cervicales. [6]
Un análisis de 2008 sobre fusiones espinales en los Estados Unidos informó las siguientes características:
La edad promedio de alguien sometido a una fusión espinal fue de 54,2 años: 53,3 años para las fusiones cervicales primarias, 42,7 años para las fusiones torácicas primarias y 56,3 años para las fusiones lumbares primarias [6].
El 45,5% de todas las fusiones espinales se realizaron en hombres [6]
83,8% eran blancos, 7,5% negros, 5,1% hispanos, 1,6% asiáticos o isleños del Pacífico, 0,4% nativos americanos [6]
La duración media de la estancia hospitalaria fue de 3,7 días: 2,7 días para la fusión cervical primaria, 8,5 días para la fusión torácica primaria y 3,9 días para la fusión lumbar primaria [6]
La mortalidad hospitalaria fue del 0,25% [6]
Eficacia
Aunque la cirugía de fusión espinal se realiza ampliamente, existe evidencia limitada de su eficacia para varias afecciones médicas comunes. Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorio de personas con estenosis espinal , después de 2 y 5 años no hubo beneficios clínicos significativos de la fusión lumbar en combinación con la cirugía de descompresión , en comparación con la cirugía de descompresión sola. Este estudio sueco, que incluyó a 247 pacientes inscritos entre 2006 y 2012, encontró además un aumento de los costos médicos para quienes recibieron la cirugía de fusión, como resultado del aumento del tiempo de la cirugía, la duración de la estancia hospitalaria y el costo del implante. [10]
Además, una revisión sistemática de 2009 sobre la cirugía para el dolor lumbar encontró que para el dolor lumbar no radicular con enfermedad degenerativa del disco , no hubo beneficio en los resultados de salud (mejora del dolor o la función) al realizar una cirugía de fusión en comparación con la rehabilitación intensiva que incluye terapia cognitiva. tratamiento conductual. [11] De manera similar, los investigadores del estado de Washington [ ¿dónde? ] consideró que la cirugía de fusión lumbar tenía beneficios médicos cuestionables, mayores costos y mayores riesgos, en comparación con los programas intensivos de dolor para el dolor lumbar crónico con enfermedad degenerativa del disco . [12]
Técnica
Existen muchos tipos de técnicas de fusión espinal. Cada técnica varía según el nivel de la columna y la ubicación de la médula espinal o los nervios comprimidos. [4] Después de descomprimir la columna , se coloca un injerto óseo o un sustituto óseo artificial entre las vértebras para ayudarlas a sanar juntas. [2] En general, las fusiones se realizan en la parte anterior (estómago), posterior (espalda) o en ambos lados de la columna. [4] Hoy en día, la mayoría de las fusiones se complementan con hardware (tornillos, placas, varillas) porque se ha demostrado que tienen tasas de consolidación más altas que las fusiones no instrumentadas. [4] Las técnicas mínimamente invasivas también se están volviendo más populares. [13] Estas técnicas utilizan sistemas avanzados de guía de imágenes para insertar varillas/tornillos en la columna a través de incisiones más pequeñas, lo que permite reducir el daño muscular, la pérdida de sangre, las infecciones, el dolor y la duración de la estancia en el hospital. [13] La siguiente lista brinda ejemplos de tipos comunes de técnicas de fusión realizadas en cada nivel de la columna:
Instrumentación posterior y fusión: se pueden utilizar muchos tipos diferentes de hardware para ayudar a fusionar la columna torácica, incluidos cables sublaminares, ganchos pediculares y de apófisis transversal, sistemas de varillas de tornillos pediculares y sistemas de placas del cuerpo vertebral. [4]
Espina lumbar
Radiografía de fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF)Varillas de estabilización utilizadas después de la cirugía de fusión espinal.
La fusión posterolateral es un injerto óseo entre las apófisis transversas en la parte posterior de la columna. Luego, estas vértebras se fijan en su lugar con tornillos o alambre a través de los pedículos de cada vértebra, uniéndolas a una varilla de metal a cada lado de las vértebras.
La fusión intersomática es un injerto en el que se extrae todo el disco intervertebral entre las vértebras y se coloca un injerto óseo en el espacio entre las vértebras . Se puede colocar un dispositivo de plástico o titanio entre las vértebras para mantener la alineación de la columna y la altura del disco. Los tipos de fusión intersomática son:
Fusión intersomática lumbar anterior (ALIF): se accede al disco desde una incisión abdominal anterior
Fusión intersomática lumbar posterior (PLIF): se accede al disco desde una incisión posterior
Fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF): se accede al disco desde una incisión posterior en un lado de la columna
Fusión intersomática transpsoas (DLIF o XLIF): se accede al disco desde una incisión a través del músculo psoas en un lado de la columna.
Fusión intersomática lumbar lateral oblicua (OLLIF): se accede al disco desde una incisión a través del músculo psoas de forma oblicua
Riesgos
La fusión espinal es una cirugía de alto riesgo y las complicaciones pueden ser graves, incluida la muerte. En general, existe un mayor riesgo de complicaciones en personas mayores con un índice de masa corporal (IMC) elevado, otros problemas médicos, mala nutrición y síntomas nerviosos (entumecimiento, debilidad, problemas intestinales o de vejiga) antes de la cirugía. [4] Las complicaciones también dependen del tipo/extensión de la cirugía de fusión espinal realizada. Hay tres períodos de tiempo principales en los que suelen ocurrir complicaciones:
durante la cirugía
Posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones [4]
Pérdida de sangre [4]
Daño a los nervios y estructuras circundantes durante el procedimiento [4]
Inserción de hardware espinal [4]
Recolección de injerto óseo (si se utiliza autoinjerto) [4]
Dentro de unos días
Dolor posoperatorio de moderado a intenso [14]
Infecciones de heridas: los factores de riesgo incluyen edad avanzada, obesidad, diabetes, tabaquismo y cirugía previa [4]
Infección: las fuentes de carga biológica bacteriana que se infiltran en el sitio de la herida son varias, pero las últimas investigaciones destacan el reprocesamiento repetido de los implantes antes de la cirugía y la exposición de los implantes (como los tornillos pediculares) a contaminantes bacterianos en el "campo estéril" durante la cirugía como riesgos importantes. factores. [4] [16] [17] [18] [19] [20]
Deformidad: pérdida de altura, alineación y fracaso de la fusión [4]
Pseudartrosis : pseudoartrosis entre segmentos óseos fusionados. Los factores de riesgo incluyen consumo de tabaco, uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides , osteoporosis, procedimientos de revisión y disminución del sistema inmunológico. [4]
Enfermedad del segmento adyacente: degeneración de las vértebras por encima o por debajo de los segmentos fusionados debido a tensiones biomecánicas alteradas o propensión del paciente a desarrollar cambios degenerativos progresivos. [21]
Fibrosis epidural: cicatrización del tejido que rodea la médula espinal [4]
Aracnoiditis : inflamación de la fina membrana que rodea la médula espinal, generalmente causada por una infección o un medio de contraste. [4]
Recuperación
La recuperación después de la fusión espinal es extremadamente variable, dependiendo de la preferencia de cada cirujano y del tipo de procedimiento realizado. [22] La duración promedio de la estancia hospitalaria para las fusiones espinales es de 3,7 días. [6] Algunos pacientes pueden irse a casa el mismo día si se someten a una fusión espinal cervical simple en un centro de cirugía ambulatoria. [23] Las cirugías mínimamente invasivas también están reduciendo significativamente la cantidad de tiempo que se pasa en el hospital. [23] La recuperación generalmente implica tanto la restricción de ciertas actividades como el entrenamiento de rehabilitación. [24] [25] Las restricciones después de la cirugía dependen en gran medida de la preferencia del cirujano. A continuación se enumera un cronograma típico para las restricciones comunes después de una cirugía de fusión lumbar:
Caminar: la mayoría de las personas se levantan de la cama y caminan el día después de la cirugía [24]
Sentarse: puede comenzar entre 1 y 6 semanas después de la cirugía [24]
Levantamiento: generalmente se recomienda evitar el levantamiento hasta las 12 semanas [24]
Conducir: normalmente puede comenzar entre las 3 y 6 semanas [24]
Regreso al trabajo sedentario, generalmente entre 3 y 6 semanas [24]
Regreso al trabajo manual: entre 7 y 12 semanas [24]
La rehabilitación después de la fusión espinal no es obligatoria. Existe cierta evidencia de que mejora el estado funcional y el dolor lumbar, por lo que algunos cirujanos pueden recomendarlo. [24]
Uso
Según un informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ), se realizaron aproximadamente 488.000 fusiones espinales durante las estancias en hospitales de EE. UU. en 2011, una tasa de 15,7 estancias por 10.000 habitantes, lo que representó el 3,1% de todos los procedimientos de quirófano. [8]
Peligro para la salud pública
En 2019, el canal de noticias WTOL-TV emitió una investigación, "Los implantes quirúrgicos plantean preocupaciones sobre la contaminación", descubriendo un expediente de evidencias científicas de que los métodos actuales de procesamiento y manipulación de los implantes espinales son extremadamente antihigiénicos y carecen de control de calidad. Esta falta de control de calidad expone a los pacientes a un alto riesgo de infección, que a su vez no se notifica debido al largo período de tiempo (0 a 7 años) y, según se informa, faltan datos de seguimiento de los pacientes sometidos a cirugía de columna. El investigador principal, Aakash Agarwal, presentó una petición para rectificar este peligro para la salud pública mundial que supone la implantación de dispositivos espinales contaminados en pacientes. [26] [27] [28] [29] [30]
Referencias
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enlaces externos
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