Un sistema de salud , sistema de atención sanitaria o sistema sanitario es una organización de personas, instituciones y recursos que presta servicios de atención sanitaria para satisfacer las necesidades sanitarias de las poblaciones destinatarias.
Existe una amplia variedad de sistemas de salud en todo el mundo, con tantas historias y estructuras organizativas como naciones. Implícitamente, las naciones deben diseñar y desarrollar sistemas de salud de acuerdo con sus necesidades y recursos, aunque los elementos comunes en prácticamente todos los sistemas de salud son la atención primaria de salud y las medidas de salud pública . [1]
En ciertos países, la orquestación de la planificación del sistema de salud está descentralizada y varias partes interesadas del mercado asumen responsabilidades. Por el contrario, en otras regiones existe un esfuerzo de colaboración entre entidades gubernamentales, sindicatos, organizaciones filantrópicas, instituciones religiosas u otros organismos organizados, destinado a la prestación meticulosa de servicios de salud adaptados a las necesidades específicas de sus respectivas poblaciones. Sin embargo, cabe señalar que el proceso de planificación de la atención sanitaria se caracteriza con frecuencia como una progresión evolutiva más que como una transformación revolucionaria. [2] [3]
Como ocurre con otras estructuras institucionales sociales, es probable que los sistemas de salud reflejen la historia, la cultura y la economía de los estados en los que evolucionan. Estas peculiaridades atormentan y complican las comparaciones internacionales e impiden cualquier estándar universal de desempeño.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la autoridad directiva y coordinadora de la salud dentro del sistema de las Naciones Unidas, los objetivos de los sistemas de salud son la buena salud para los ciudadanos, la capacidad de respuesta a las expectativas de la población y medios justos para financiar las operaciones. El progreso hacia ellos depende de cómo los sistemas llevan a cabo cuatro funciones vitales: prestación de servicios de atención de salud , generación de recursos, financiamiento y administración. [4] Otras dimensiones para la evaluación de los sistemas de salud incluyen la calidad, la eficiencia, la aceptabilidad y la equidad . [2] También han sido descritas en los Estados Unidos como "las cinco C": costo, cobertura, consistencia, complejidad y enfermedad crónica . [5] Además, la continuidad de la atención sanitaria es un objetivo importante. [6]
Muchas veces el sistema de salud ha sido definido desde una perspectiva reduccionista. Algunos autores [7] han desarrollado argumentos para ampliar el concepto de sistemas de salud, indicando dimensiones adicionales que deben considerarse:
La Organización Mundial de la Salud define los sistemas de salud de la siguiente manera:
Un sistema de salud está formado por todas las organizaciones, personas y acciones cuyo objetivo principal es promover, restaurar o mantener la salud. Esto incluye esfuerzos para influir en los determinantes de la salud, así como actividades más directas para mejorar la salud. Por lo tanto, un sistema de salud es más que la pirámide de establecimientos de propiedad pública que prestan servicios de salud personales. Incluye, por ejemplo, una madre que cuida a un niño enfermo en casa; proveedores privados; programas de cambio de comportamiento; campañas de control de vectores; organizaciones de seguros médicos; legislación sobre seguridad y salud en el trabajo. Incluye acciones intersectoriales por parte del personal de salud, por ejemplo, alentando al ministerio de educación a promover la educación femenina, un determinante bien conocido de una mejor salud. [8]
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En general, existen cinco métodos principales para financiar los sistemas de salud: [9]
Los sistemas de la mayoría de los países presentan una combinación de los cinco modelos. Un estudio [10] basado en datos de la OCDE concluyó que todos los tipos de financiación de la atención sanitaria "son compatibles con" un sistema sanitario eficiente. El estudio tampoco encontró relación entre la financiación y el control de costes. [ cita necesaria ] Otro estudio que examinó los sistemas de pagador único y de pagador múltiple en los países de la OCDE encontró que los sistemas de pagador único tienen significativamente menos camas de hospital por cada 100.000 personas que en los sistemas de pagador múltiple. [11]
El término seguro médico se utiliza generalmente para describir una forma de seguro que paga los gastos médicos. A veces se utiliza de manera más amplia para incluir seguros que cubren discapacidad o necesidades de cuidados de enfermería o de custodia a largo plazo . Puede proporcionarse a través de un programa de seguro social o de compañías de seguros privadas. Puede ser obtenido en grupo (por ejemplo, por una empresa para cubrir a sus empleados) o adquirido por consumidores individuales. En cada caso, las primas o los impuestos protegen al asegurado de gastos de atención médica elevados o inesperados. [ cita necesaria ]
Mediante el cálculo del costo integral de los gastos de atención médica, resulta factible construir un marco financiero estándar, que puede involucrar mecanismos como primas mensuales o impuestos anuales. Esto garantiza la disponibilidad de fondos para cubrir los beneficios de atención médica descritos en el contrato de seguro. Por lo general, la administración de estos beneficios la supervisa una agencia gubernamental, un fondo de salud sin fines de lucro o una corporación comercial. [12]
Muchas aseguradoras de salud comerciales controlan sus costos restringiendo los beneficios proporcionados, mediante deducibles , copagos , coseguros , exclusiones de pólizas y límites de cobertura total. También restringirán severamente o rechazarán la cobertura de condiciones preexistentes. Muchos sistemas gubernamentales también tienen acuerdos de copago, pero las exclusiones expresas son raras o limitadas debido a la presión política. Los sistemas de seguros más grandes también pueden negociar tarifas con los proveedores. [ cita necesaria ]
Muchas formas de sistemas de seguro social controlan sus costos utilizando el poder de negociación de la comunidad a la que pretenden servir para controlar los costos en el sistema de prestación de atención de salud. Pueden intentar hacerlo, por ejemplo, negociando los precios de los medicamentos directamente con las compañías farmacéuticas, negociando tarifas estándar con la profesión médica o reduciendo costos innecesarios de atención médica . Los sistemas sociales a veces incluyen contribuciones relacionadas con los ingresos como parte de un sistema para brindar atención médica universal , que puede o no implicar también el uso de aseguradoras comerciales y no comerciales. Esencialmente, los usuarios más ricos pagan proporcionalmente más al sistema para cubrir las necesidades de los usuarios más pobres, quienes por lo tanto contribuyen proporcionalmente menos. Por lo general, existen límites a las contribuciones de los ricos y pagos mínimos que debe realizar el asegurado (a menudo en forma de una contribución mínima, similar a un deducible en los modelos de seguros comerciales).
Además de estos métodos tradicionales de financiación de la atención de salud, algunos países de bajos ingresos y socios para el desarrollo también están implementando mecanismos de financiación no tradicionales o innovadores para ampliar la prestación y la sostenibilidad de la atención de salud, [13] como microcontribuciones, asociaciones público-privadas e impuestos a las transacciones financieras basados en el mercado . Por ejemplo, hasta junio de 2011, UNITAID había recaudado más de mil millones de dólares de 29 países miembros, incluidos varios de África, a través de un impuesto solidario a los billetes de avión para ampliar el acceso a la atención y el tratamiento del VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria en 94 países. . [14]
En la mayoría de los países, se estima que los costos salariales de los profesionales de la salud representan entre el 65% y el 80% de los gastos del sistema de salud renovable. [15] [16] Hay tres formas de pagar a los médicos: honorarios por servicio, capitación y salario. Ha habido un interés creciente en combinar elementos de estos sistemas. [17]
Los acuerdos de pago por servicio pagan a los médicos generales (GP) en función del servicio. [17] Son aún más utilizados por los especialistas que trabajan en atención ambulatoria . [17]
Hay dos formas de establecer niveles de tarifas: [17]
En los sistemas de pago capitativo , a los médicos de cabecera se les paga por cada paciente de su "lista", generalmente con ajustes por factores como la edad y el sexo. [17] Según la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos), "estos sistemas se utilizan en Italia (con algunas tarifas), en los cuatro países del Reino Unido (con algunas tarifas y bonificaciones para servicios específicos), en Austria (con honorarios por servicios específicos), Dinamarca (un tercio de los ingresos y el resto con honorarios por servicios), Irlanda (desde 1989), Países Bajos (pagos por servicios para pacientes con seguro privado y empleados públicos) y Suecia (desde 1994). Los pagos de capitación se han vuelto más frecuentes en entornos de "atención administrada" en los Estados Unidos". [17]
Según la OCDE, "los sistemas de capitación permiten a los financiadores controlar el nivel general de los gastos en atención primaria de salud, y la asignación de fondos entre los médicos de cabecera está determinada por los registros de pacientes". Sin embargo, bajo este enfoque, los médicos de cabecera pueden registrar demasiados pacientes y no atenderlos adecuadamente, seleccionar los mejores riesgos y derivar pacientes que podrían haber sido tratados directamente por el médico de cabecera. La libertad de elección del consumidor sobre los médicos, junto con el principio de "el dinero sigue al paciente", pueden moderar algunos de estos riesgos. Aparte de la selección, es probable que estos problemas sean menos marcados que en los acuerdos de tipo salarial.' [ cita necesaria ]
En varios países de la OCDE, los médicos generales (GP) trabajan con salarios para el gobierno. [17] Según la OCDE, "los acuerdos salariales permiten a los financiadores controlar los costos de atención primaria directamente; sin embargo, pueden conducir a una prestación insuficiente de servicios (para aliviar la carga de trabajo), derivaciones excesivas a proveedores secundarios y falta de atención a las preferencias de los pacientes. ". [17] Ha habido un alejamiento de este sistema. [17]
En los últimos años, los proveedores han estado cambiando de modelos de pago de tarifa por servicio a un sistema de pago de atención basado en el valor , donde se les compensa por brindar valor a los pacientes. En este sistema, los proveedores reciben incentivos para cerrar las brechas en la atención y brindar atención de mejor calidad a los pacientes.[18]
Amplíe los gráficos de la OCDE a continuación para ver el desglose:
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La información sólida desempeña un papel cada vez más crítico en la prestación de servicios de salud modernos y la eficiencia de los sistemas de salud. La informática de la salud, la intersección de la ciencia de la información , la medicina y la atención médica , se ocupa de los recursos, dispositivos y métodos necesarios para optimizar la adquisición y el uso de información en salud y biomedicina. Las herramientas necesarias para codificar y gestionar adecuadamente la información sanitaria incluyen directrices clínicas , terminología médica formal y computadoras y otras tecnologías de la información y la comunicación . Los tipos de datos de salud procesados pueden incluir registros médicos de pacientes , administración hospitalaria y funciones clínicas , e información de recursos humanos . [20]
El uso de la información sanitaria es la base de las políticas y la gestión basadas en la evidencia en la atención de salud. Las tecnologías de la información y las comunicaciones se utilizan cada vez más para mejorar los sistemas de salud en los países en desarrollo mediante: la estandarización de la información sanitaria; diagnóstico y seguimiento de tratamientos asistidos por ordenador; informar a los grupos de población sobre la salud y el tratamiento. [21]
La gestión de cualquier sistema de salud suele estar dirigida a través de un conjunto de políticas y planes adoptados por el gobierno, las empresas del sector privado y otros grupos en áreas como la prestación y financiación de la atención sanitaria personal, los productos farmacéuticos , los recursos humanos sanitarios y la salud pública . [ cita necesaria ]
La salud pública se ocupa de las amenazas a la salud general de una comunidad basándose en el análisis de la salud de la población . La población en cuestión puede ser tan pequeña como un puñado de personas o tan grande como todos los habitantes de varios continentes (por ejemplo, en el caso de una pandemia ). La salud pública suele dividirse en epidemiología , bioestadística y servicios de salud . La salud ambiental , social, conductual y ocupacional también son subcampos importantes. [ cita necesaria ]
Hoy en día, la mayoría de los gobiernos reconocen la importancia de los programas de salud pública para reducir la incidencia de enfermedades, la discapacidad, los efectos del envejecimiento y las desigualdades en salud , aunque la salud pública generalmente recibe una financiación gubernamental significativamente menor en comparación con la medicina. Por ejemplo, la mayoría de los países tienen una política de vacunación que apoya los programas de salud pública para proporcionar vacunas para promover la salud. Las vacunas son voluntarias en algunos países y obligatorias en algunos países. Algunos gobiernos pagan todo o parte de los costos de las vacunas en un calendario nacional de vacunación.
La rápida aparición de muchas enfermedades crónicas , que requieren cuidados y tratamientos costosos a largo plazo , está haciendo que muchos administradores de salud y formuladores de políticas reexaminen sus prácticas de prestación de atención médica. Un problema de salud importante que enfrenta el mundo actualmente es el VIH/SIDA . [22] Otro importante problema de salud pública es la diabetes . [23] En 2006, según la Organización Mundial de la Salud, al menos 171 millones de personas en todo el mundo tenían diabetes. Su incidencia está aumentando rápidamente y se estima que para 2030 esta cifra se duplicará. Un aspecto controvertido de la salud pública es el control del tabaquismo , vinculado al cáncer y otras enfermedades crónicas. [24]
La resistencia a los antibióticos es otra preocupación importante, que conduce al resurgimiento de enfermedades como la tuberculosis . La Organización Mundial de la Salud , para su campaña del Día Mundial de la Salud 2011 , pidió un compromiso global intensificado para salvaguardar los antibióticos y otros medicamentos antimicrobianos para las generaciones futuras.
Desde el año 2000, se han adoptado cada vez más iniciativas a nivel internacional y nacional para fortalecer los sistemas nacionales de salud como componentes centrales del sistema de salud mundial . Teniendo en cuenta este alcance, es fundamental tener una visión clara y sin restricciones de los sistemas nacionales de salud que puedan generar mayores avances en la salud global. De hecho , la elaboración y la selección de indicadores de desempeño dependen en gran medida del marco conceptual adoptado para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud. [26] Como la mayoría de los sistemas sociales, los sistemas de salud son sistemas adaptativos complejos donde el cambio no necesariamente sigue modelos de gestión rígidos. [27] En los sistemas complejos se observa dependencia de trayectorias, propiedades emergentes y otros patrones no lineales, [28] que pueden llevar al desarrollo de directrices inapropiadas para desarrollar sistemas de salud receptivos. [29]
Los organismos internacionales y los socios para el desarrollo están publicando un número cada vez mayor de herramientas y directrices para ayudar a los responsables de la toma de decisiones en los sistemas de salud a monitorear y evaluar el fortalecimiento de los sistemas de salud [30] , incluido el desarrollo de los recursos humanos [31], utilizando definiciones, indicadores y medidas estándar. En respuesta a una serie de artículos publicados en 2012 por miembros del Grupo de Trabajo de la Organización Mundial de la Salud sobre Orientación para el Desarrollo de Sistemas de Salud, investigadores del consorcio Future Health Systems sostienen que no se presta suficiente atención a la "brecha en la implementación de políticas". Reconocer la diversidad de partes interesadas y la complejidad de los sistemas de salud es crucial para garantizar que las directrices basadas en evidencia se pongan a prueba con la humildad necesaria y sin una adherencia rígida a modelos dominados por un número limitado de disciplinas. [29] [32] Los servicios de atención médica a menudo implementan iniciativas de mejora de la calidad para superar esta brecha en la implementación de políticas. Aunque muchas de estas iniciativas ofrecen una mejor atención sanitaria, una gran proporción no logra mantenerse. Se han creado numerosas herramientas y marcos para responder a este desafío y aumentar la longevidad de las mejoras. Una herramienta destacó la necesidad de que estas herramientas respondan a las preferencias y configuraciones del usuario para optimizar el impacto. [33]
La Investigación de Sistemas y Políticas de Salud (HPSR) es un campo multidisciplinario emergente que desafía la "captura disciplinaria" por parte de las tradiciones dominantes de investigación en salud, argumentando que estas tradiciones generan definiciones prematuras e inapropiadamente estrechas que impiden, en lugar de mejorar, el fortalecimiento de los sistemas de salud. [34] HPSR se centra en países de ingresos bajos y medios y se basa en el paradigma relativista de las ciencias sociales que reconoce que todos los fenómenos se construyen a través del comportamiento y la interpretación humanos. Al utilizar este enfoque, HPSR ofrece información sobre los sistemas de salud al generar una comprensión compleja del contexto para mejorar el aprendizaje de políticas de salud. [35] La HPSR exige una mayor participación de los actores locales, incluidos los encargados de formular políticas, la sociedad civil y los investigadores, en las decisiones que se toman en torno a la financiación de la investigación sobre políticas de salud y el fortalecimiento de los sistemas de salud. [36]
Los sistemas de salud pueden variar sustancialmente de un país a otro y en los últimos años se han hecho comparaciones a nivel internacional. La Organización Mundial de la Salud , en su Informe sobre la salud en el mundo 2000 , proporcionó una clasificación de los sistemas de salud en todo el mundo según criterios del nivel general y la distribución de la salud en las poblaciones, y la capacidad de respuesta y la financiación justa de los servicios de atención de salud. [4] Los objetivos de los sistemas de salud, según el Informe sobre la salud en el mundo 2000 de la OMS – Sistemas de salud: mejorar el desempeño (OMS, 2000), [39] son buena salud, capacidad de respuesta a las expectativas de la población y una contribución financiera justa. Ha habido varios debates en torno a los resultados de este ejercicio de la OMS, [40] y especialmente en base a la clasificación de países vinculada a él, [41] en la medida en que parecía depender principalmente de la elección de los indicadores elegidos .
Las comparaciones directas de estadísticas de salud entre países son complejas. El Commonwealth Fund , en su estudio anual "Mirror, Mirror on the Wall", compara el desempeño de los sistemas sanitarios de Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, Alemania, Canadá y Estados Unidos. Su estudio de 2007 encontró que, aunque el sistema de Estados Unidos es el más caro, constantemente tiene un desempeño inferior al de otros países. [42] Una diferencia importante entre los Estados Unidos y los demás países del estudio es que Estados Unidos es el único país sin atención médica universal . La OCDE también recopila estadísticas comparativas y ha publicado breves perfiles de países. [43] [44] [45] Health Consumer Powerhouse hace comparaciones entre los sistemas nacionales de atención médica en el índice de consumidores de salud del euro y áreas específicas de atención médica como la diabetes [46] o la hepatitis. [47]
Ipsos MORI produce un estudio anual sobre la percepción pública de los servicios de salud en 30 países. [48]
Médicos y camas de hospital por cada 1.000 habitantes frente al gasto en atención sanitaria en 2008 para los países de la OCDE. La fuente de datos es OECD.org - OCDE. [44] [45]
