Un sarcoma mieloide ( cloroma , sarcoma granulocítico , [1] : 744 tumor mieloide extramedular ) es un tumor sólido compuesto por glóbulos blancos inmaduros [2] llamados mieloblastos . Un cloroma es una manifestación extramedular de la leucemia mieloide aguda ; en otras palabras, es una acumulación sólida de células leucémicas que se producen fuera de la médula ósea .
Los cloromas son poco frecuentes; no se dispone de estimaciones precisas de su prevalencia, pero son poco frecuentes incluso entre los médicos especializados en el tratamiento de la leucemia . Los cloromas pueden ser algo más frecuentes en pacientes con las siguientes características de la enfermedad: [3]
Sin embargo, incluso en pacientes con los factores de riesgo mencionados anteriormente, el cloroma sigue siendo una complicación poco común de la leucemia mieloide aguda.
En raras ocasiones, un cloroma puede desarrollarse como la única manifestación de una recaída después de un tratamiento aparentemente exitoso de la leucemia mieloide aguda. De acuerdo con el comportamiento general de los cloromas, este evento debe considerarse como un presagio temprano de una recaída sistémica, más que como un proceso localizado. En una revisión de 24 pacientes que desarrollaron cloromas aislados después del tratamiento de la leucemia mieloide aguda, el intervalo medio hasta la recaída de la médula ósea fue de 7 meses (rango, 1 a 19 meses). [4]
Los cloromas pueden aparecer en pacientes con diagnóstico de síndrome mielodisplásico (SMD) o síndromes mieloproliferativos (SMP) (p. ej. , leucemia mieloide crónica (LMC), policitemia vera , trombocitosis esencial o mielofibrosis ). La detección de un cloroma se considera evidencia de facto de que estas afecciones premalignas se han transformado en una leucemia aguda que requiere un tratamiento adecuado. Por ejemplo, la presencia de un cloroma es suficiente para indicar que la leucemia mieloide crónica ha entrado en su fase de "crisis blástica".
Se ha informado de al menos un caso de leucemia eosinofílica inducida por el gen de fusión FIP1L1-PDGFRA que se presenta con sarcoma mieloide y eosinofilia. Esta forma de sarcoma mieloide se distingue por su tratamiento altamente exitoso con imatinib (el tratamiento recomendado para la leucemia eosinofílica inducida por el gen de fusión FIP1L1-PDGRGA ) en lugar de una terapia más agresiva y tóxica. [5]
En casos muy raros, el cloroma puede aparecer sin un diagnóstico preexistente o concomitante conocido de leucemia aguda, leucemia promielocítica aguda o SMD/MPS; esto se conoce como cloroma primario. El diagnóstico es particularmente difícil en esta situación (ver a continuación). En casi todos los casos notificados de cloroma primario, la leucemia aguda se ha desarrollado poco después (tiempo medio hasta el desarrollo de leucemia aguda 7 meses, rango 1-25 meses). [3] Por lo tanto, el cloroma primario podría considerarse una manifestación inicial de leucemia aguda, en lugar de un proceso localizado, y podría tratarse como tal. Cuando el desarrollo de la enfermedad o los marcadores indican progresión a leucemia promielocítica aguda (LMA3), el tratamiento debe adaptarse a esta forma de enfermedad.
Los cloromas pueden aparecer en prácticamente cualquier órgano o tejido. Las áreas más comunes de afectación son la piel (también conocida como leucemia cutis ) y las encías. La afectación de la piel generalmente aparece como placas o nódulos violáceos, elevados e indoloros, que en la biopsia se encuentran infiltrados con mieloblastos [6]. Tenga en cuenta que la leucemia cutis se diferencia del síndrome de Sweet , en el que la piel está infiltrada por neutrófilos maduros en un proceso paraneoplásico . La afectación de las encías ( hipertrofia gingival ) produce encías inflamadas, a veces dolorosas, que sangran fácilmente con el cepillado de dientes y otros traumatismos menores.
Otros tejidos que pueden verse afectados son los ganglios linfáticos , el intestino delgado , el mediastino , el pulmón , los sitios epidurales , el útero , los ovarios y la órbita del ojo . Los síntomas del cloroma en estos sitios están relacionados con su ubicación anatómica; los cloromas también pueden ser asintomáticos y descubrirse incidentalmente durante la evaluación de una persona con leucemia mieloide aguda.
La afectación del sistema nervioso central , como se ha descrito anteriormente, suele adoptar la forma de leucemia meníngea o invasión del espacio subaracnoideo por células leucémicas. Esta afección suele considerarse por separado del cloroma, ya que requiere diferentes modalidades de tratamiento. Los verdaderos cloromas (es decir, tumores leucémicos sólidos) del sistema nervioso central son extremadamente raros, pero se han descrito.
El diagnóstico definitivo de un cloroma suele requerir una biopsia de la lesión en cuestión. Históricamente, incluso con una biopsia de tejido, el diagnóstico patológico erróneo era un problema importante, en particular en pacientes sin un diagnóstico preexistente claro de leucemia mieloide aguda que orientara al patólogo. En una serie publicada sobre el cloroma, los autores afirmaron que el 47% de los pacientes fueron inicialmente diagnosticados erróneamente, con mayor frecuencia como si tuvieran un linfoma maligno . [7]
Sin embargo, con los avances en las técnicas de diagnóstico, el diagnóstico de cloromas puede hacerse más confiable. Traweek et al. describieron el uso de un panel comercialmente disponible de anticuerpos monoclonales , contra mieloperoxidasa , CD68 , CD43 y CD20 , para diagnosticar con precisión el cloroma mediante inmunohistoquímica y diferenciarlo del linfoma. [8] Hoy en día, la tinción inmunohistoquímica utilizando anticuerpos monoclonales contra CD33 y CD117 sería el pilar del diagnóstico. El uso cada vez más refinado de la citometría de flujo también ha facilitado un diagnóstico más preciso de estas lesiones.
La evidencia es contradictoria sobre la importancia pronóstica de los cloromas en pacientes con leucemia mieloide aguda. En general, se cree que auguran un peor pronóstico, con una peor respuesta al tratamiento y una peor supervivencia; [9] sin embargo, otros han informado que los cloromas se asocian, como marcador biológico, con otros factores de mal pronóstico y, por lo tanto, no tienen importancia pronóstica independiente. [10] En caso de cloromas primarios aislados, el pronóstico es mejor [11]
Como se describió anteriormente, los cloromas siempre deben considerarse manifestaciones de una enfermedad sistémica, en lugar de fenómenos locales aislados, y deben tratarse como tales. En el paciente con leucemia recién diagnosticada y un cloroma asociado, la quimioterapia sistémica contra la leucemia se utiliza típicamente como tratamiento de primera línea, a menos que surja una indicación para el tratamiento local del cloroma (por ejemplo, compromiso de la médula espinal ). Los cloromas suelen ser bastante sensibles a la quimioterapia antileucémica estándar . El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas debe considerarse en pacientes aptos con un donante disponible adecuado, ya que se han informado remisiones a largo plazo. [12]
Si el cloroma persiste después de completar la quimioterapia de inducción, se puede considerar un tratamiento local, como cirugía o radioterapia , aunque ninguno tiene efecto sobre la supervivencia. [13]
Los pacientes que presentan un cloroma primario generalmente reciben quimioterapia sistémica, ya que el desarrollo de leucemia aguda es casi universal a corto plazo después de la detección del cloroma.
Los pacientes que han recibido tratamiento para la leucemia aguda y que presentan una recaída con un cloroma aislado suelen recibir un tratamiento sistémico para la leucemia recidivante. Sin embargo, como ocurre con cualquier leucemia recidivante, los resultados son lamentablemente malos.
Los pacientes con enfermedades "preleucémicas", como síndromes mielodisplásicos o síndromes mieloproliferativos, que desarrollan un cloroma suelen ser tratados como si hubieran evolucionado a leucemia aguda.
La condición ahora conocida como cloroma fue descrita por primera vez por el médico británico A. Burns en 1811, [14] aunque el término cloroma no apareció hasta 1853. [15] Este nombre se deriva de la palabra griega chloros (verde), ya que estos tumores a menudo tienen un tinte verde debido a la presencia de mieloperoxidasa . El vínculo entre cloroma y leucemia aguda fue reconocido por primera vez en 1902 por Dock y Warthin. [16] Sin embargo, debido a que hasta el 30% de estos tumores pueden ser blancos, grises o marrones en lugar de verdes, el término más correcto sarcoma granulocítico fue propuesto por Rappaport en 1967 [17] y desde entonces se ha convertido prácticamente en sinónimo del término cloroma .
Actualmente, cualquier manifestación extramedular de leucemia mieloide aguda puede denominarse sarcoma granulocítico o cloroma. Los términos específicos que se superponen con el sarcoma granulocítico incluyen:
En los últimos años se ha adoptado el término “sarcoma mieloide”. [18]