El nervio laríngeo recurrente ( RLN ) es una rama del nervio vago ( par craneal X) que inerva todos los músculos intrínsecos de la laringe , con excepción de los músculos cricotiroideos . Hay dos nervios laríngeos recurrentes, derecho e izquierdo. Los nervios derecho e izquierdo no son simétricos, el nervio izquierdo hace un bucle debajo del arco aórtico y el nervio derecho hace un bucle debajo de la arteria subclavia derecha y luego viaja hacia arriba. Ambos viajan a lo largo de la tráquea. Además, los nervios se encuentran entre los pocos nervios que siguen un curso recurrente , moviéndose en la dirección opuesta al nervio del que se ramifican, un hecho de donde obtienen su nombre.
Los nervios laríngeos recurrentes proporcionan sensibilidad a la laringe por debajo de las cuerdas vocales, dan ramas cardíacas al plexo cardíaco profundo y se ramifican hacia la tráquea, el esófago y los músculos constrictores inferiores. Los músculos cricoaritenoideos posteriores , los únicos músculos que pueden abrir las cuerdas vocales, están inervados por este nervio.
Los nervios laríngeos recurrentes son los nervios del sexto arco faríngeo . La existencia del nervio laríngeo recurrente fue documentada por primera vez por el médico Galeno .
Los nervios laríngeos recurrentes se ramifican a partir del nervio vago , en relación con el cual reciben sus nombres; el término "recurrente" del latín : re- (atrás) y currere (correr), [1] indica que corren en la dirección opuesta a los nervios vagos de los cuales se ramifican. [2] Los nervios vagos descienden hacia el tórax, y los nervios laríngeos recurrentes suben hasta la laringe. [3] : 930–931
Los nervios vagos, de los cuales se ramifican los nervios laríngeos recurrentes, salen del cráneo en el agujero yugular y viajan dentro de la vaina carotídea junto a las arterias carótidas a través del cuello. Los nervios laríngeos recurrentes se ramifican del vago, el izquierdo en el arco aórtico y el derecho en la arteria subclavia derecha . El RLN izquierdo pasa por delante del arco y luego se envuelve por debajo y detrás de él. Después de ramificarse, los nervios típicamente ascienden en un surco en la unión de la tráquea y el esófago . [4] : 1346–1347 Luego pasan detrás de la parte media posterior de los lóbulos externos de la glándula tiroides y entran en la laringe por debajo del músculo constrictor inferior , [3] : 918 pasando a la laringe justo posterior a la articulación cricotiroidea. [5] La rama terminal se llama nervio laríngeo inferior . [6] : 19
A diferencia de los demás nervios que irrigan la laringe, los nervios laríngeos derecho e izquierdo carecen de simetría bilateral . [7] El nervio laríngeo derecho izquierdo es más largo que el derecho, porque cruza por debajo del arco de la aorta en el ligamento arterioso . [4] : 1346–1347
Las fibras motoras somáticas que inervan los músculos laríngeos y faríngeos se encuentran en el núcleo ambiguo y emergen del bulbo raquídeo en la raíz craneal del nervio accesorio . Las fibras cruzan y se unen al nervio vago en el agujero yugular . [8] : 86–88 Los cuerpos celulares sensoriales se encuentran en el ganglio yugular inferior , [9] y las fibras terminan en el núcleo solitario . [8] : 86–88 Las fibras parasimpáticas hacia segmentos de la tráquea y el esófago en el cuello se originan en el núcleo dorsal del nervio vago . [9]
Durante el desarrollo humano y de todos los vertebrados , se forman una serie de pares de arcos faríngeos en el embrión en desarrollo . Estos se proyectan hacia adelante desde la parte posterior del embrión hacia la parte frontal de la cara y el cuello. Cada arco desarrolla su propia arteria, nervio que controla un grupo muscular distinto y tejido esquelético. Los arcos están numerados del 1 al 6, siendo el 1 el arco más cercano a la cabeza del embrión y el quinto arco solo existe transitoriamente. [10] : 318–323
Los arcos 4 y 6 producen los cartílagos laríngeos. El nervio del sexto arco se convierte en el nervio laríngeo recurrente. El nervio del cuarto arco da origen al nervio laríngeo superior. Las arterias del cuarto arco, que se proyectan entre los nervios del cuarto y sexto arcos, se convierten en el arco izquierdo de la aorta y la arteria subclavia derecha. Las arterias del sexto arco persisten como el conducto arterioso en el lado izquierdo y se obliteran en el lado derecho. [10] : 318–323
Después del nacimiento, el conducto arterioso retrocede para formar el ligamento arterioso . Durante el crecimiento, estas arterias descienden hasta sus posiciones finales en el tórax, creando las vías recurrentes alargadas. [10] : 318–323
En aproximadamente 1 de cada 100 a 200 personas, el nervio laríngeo inferior derecho no es recurrente y se ramifica a partir del nervio vago alrededor del nivel del cartílago cricoides . Por lo general, esta configuración se acompaña de una variación en la disposición de las arterias principales en el tórax; lo más común es que la arteria subclavia derecha surja del lado izquierdo de la aorta y cruce detrás del esófago. Un nervio laríngeo inferior izquierdo no recurrente es aún más infrecuente, ya que requiere que el arco aórtico esté en el lado derecho , acompañado de una variante arterial que evita que el nervio sea arrastrado hacia el tórax por la subclavia izquierda. [11] : 10, 48
En aproximadamente cuatro de cada cinco personas, existe una rama de conexión entre el nervio laríngeo inferior , una rama del nervio laríngeo posterior, y el nervio laríngeo interno , una rama del nervio laríngeo superior . Esto se denomina comúnmente anastomosis de Galeno ( en latín : ansa galeni ), aunque la anastomosis generalmente se refiere a un vaso sanguíneo , [12] [13] : 35 y es una de varias anastomosis documentadas entre los dos nervios. [14]
A medida que el nervio recurrente se engancha alrededor de la arteria subclavia o la aorta , emite varias ramas. Se sospecha que existe variabilidad en la configuración de estas ramas hacia el plexo cardíaco , la tráquea, el esófago y el músculo constrictor faríngeo inferior . [15]
Los nervios laríngeos recurrentes controlan todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto el músculo cricotiroideo . [15] [a] Estos músculos actúan para abrir, cerrar y ajustar la tensión de las cuerdas vocales, e incluyen los músculos cricoaritenoideos posteriores , el único músculo que abre las cuerdas vocales. [16] : 10–11 Los nervios inervan músculos del mismo lado del cuerpo, con la excepción del músculo interaritenoideo , que está inervado por ambos lados. [15]
Los nervios también transportan información sensorial desde las membranas mucosas de la laringe debajo de la superficie inferior del pliegue vocal , [17] : 847–9 así como fibras sensoriales, secretoras y motoras a los segmentos cervicales del esófago y la tráquea . [8] : 142–144
Los nervios laríngeos recurrentes pueden lesionarse como resultado de un traumatismo, durante una cirugía, como resultado de la propagación de un tumor o por otros medios. [16] : 12 La lesión de los nervios laríngeos recurrentes puede provocar un debilitamiento de la voz ( ronquera ) o pérdida de la voz ( afonía ) y causar problemas en el tracto respiratorio . [18] [16] : 11–12 La lesión del nervio puede paralizar el músculo cricoaritenoideo posterior del mismo lado. Este es el único músculo responsable de abrir las cuerdas vocales, y la parálisis puede causar dificultad para respirar ( disnea ) durante la actividad física. [19] La lesión tanto del nervio derecho como del izquierdo puede provocar daños más graves, como la incapacidad de hablar . Pueden surgir problemas adicionales durante la curación, ya que las fibras nerviosas que se vuelven a anastomizar pueden provocar un deterioro del movimiento de las cuerdas vocales y movimientos descoordinados de las cuerdas vocales. [16] : 12–13
El nervio recibe mucha atención por parte de los cirujanos porque corre el riesgo de lesionarse durante la cirugía de cuello, especialmente la cirugía de tiroides y paratiroides ; así como la esofagectomía. [20] [4] El daño al nervio se puede evaluar mediante laringoscopia , durante la cual una luz estroboscópica confirma la ausencia de movimiento en el lado afectado de las cuerdas vocales. El nervio laríngeo recurrente derecho es más susceptible a sufrir daños durante la cirugía de tiroides porque está cerca de la bifurcación de la arteria tiroidea inferior derecha, pasando de forma variable por delante, por detrás o entre las ramas. [17] : 820–1 De manera similar, puede producirse una lesión térmica con el uso de la ablación por radiofrecuencia para eliminar los nódulos tiroideos. [21] [22] [23] El nervio se daña de forma permanente en el 0,3-3% de las cirugías de tiroides, y se produce parálisis transitoria en el 3-8% de las cirugías; en consecuencia, el daño al nervio laríngeo recurrente es una de las principales causas de problemas médico-legales para los cirujanos. [24] Una revisión sistemática de 2019 concluyó que la evidencia disponible no muestra diferencias entre identificar visualmente el nervio o utilizar neuroimágenes intraoperatorias durante la cirugía, cuando se intenta prevenir lesiones al nervio laríngeo recurrente durante la cirugía. [25]
El nervio laríngeo recurrente puede ser comprimido por tumores. Los estudios han demostrado que entre el 2 y el 18 % de los pacientes con cáncer de pulmón desarrollan ronquera debido a la compresión del nervio laríngeo recurrente, generalmente del lado izquierdo. [26] Esto se asocia con peores resultados y, cuando se encuentra como síntoma de presentación, a menudo indica tumores inoperables. El nervio puede cortarse intencionalmente durante la cirugía de cáncer de pulmón para extirpar completamente un tumor. [27] : 330 El nervio laríngeo recurrente también puede resultar dañado por tumores en el cuello, especialmente con ganglios linfáticos malignos con extensión extracapsular del tumor más allá de la cápsula de los ganglios, que puede invadir el área que lleva el nervio ascendente a la derecha o a la izquierda.
En el síndrome de Ortner o síndrome cardiovocal, una causa rara de parálisis del nervio laríngeo recurrente izquierdo, la expansión de las estructuras dentro del corazón o de los vasos sanguíneos principales afecta al nervio, lo que provoca síntomas de lesión nerviosa unilateral. [28]
Los caballos son propensos a la neuropatía laríngea recurrente equina , una enfermedad de los axones de los nervios laríngeos recurrentes. La causa no se conoce, aunque se sospecha una predisposición genética. La longitud del nervio es un factor, ya que es más común en caballos más grandes, y el lado izquierdo se ve afectado casi exclusivamente. A medida que las células nerviosas mueren, hay una parálisis progresiva de la laringe, lo que hace que las vías respiratorias colapsen. La presentación común es un sonido, que va desde un silbido musical hasta un rugido áspero o un ruido jadeante ( estertoroso ), acompañado de un empeoramiento del rendimiento. La afección es incurable, pero la cirugía puede mantener abiertas las vías respiratorias. Se han intentado experimentos con injertos nerviosos. [29] : 421–426
Aunque es poco común en los perros, la enfermedad del nervio laríngeo recurrente bilateral puede ser la causa de sibilancia ( estridor ) cuando los perros de mediana edad inhalan. [30] : 771
En los dinosaurios saurópodos , los vertebrados con los cuellos más largos, la longitud total del nervio vago y del nervio laríngeo recurrente habría sido de hasta 28 metros (92 pies) de largo en Supersaurus , pero estas no serían las neuronas más largas que jamás hayan existido: las neuronas que alcanzan la punta de la cola habrían superado los 30 metros (98 pies). [31]
El desvío extremo de los nervios laríngeos recurrentes, de unos 4,6 metros (15 pies) en el caso de las jirafas , [32] : 74–75 se cita como evidencia de la evolución , en oposición al diseño inteligente . La ruta del nervio habría sido directa en los ancestros parecidos a los peces de los tetrápodos modernos , viajando desde el cerebro, pasando por el corazón, hasta las branquias (como lo hace en los peces modernos). A lo largo de la evolución, a medida que el cuello se extendía y el corazón se hacía más bajo en el cuerpo, el nervio laríngeo permaneció en su curso original.
El médico griego Galeno demostró el recorrido del nervio y el síndrome clínico de parálisis del nervio laríngeo recurrente , observando que los cerdos con el nervio cortado no podían chillar. Galeno denominó al nervio nervio recurrente y describió el mismo efecto en dos bebés humanos que se habían sometido a cirugía por bocio . [16] : 7–8 [33] En 1838, cinco años antes de que introdujera el concepto de homología en la biología, el anatomista Richard Owen informó sobre la disección de tres jirafas, incluida una descripción del recorrido completo del nervio laríngeo recurrente izquierdo. [34] [35] Los anatomistas Andreas Vesalius y Thomas Willis describieron el nervio en lo que ahora se considera una descripción anatómicamente estándar, y el doctor Frank Lahey documentó una forma de su identificación interoperatoria durante las operaciones de tiroides. [36]
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