El pseudomixoma peritoneal ( PMP ) es una afección clínica causada por células cancerosas ( adenocarcinoma mucinoso ) que producen abundante mucina o ascitis gelatinosa . [1] Los tumores causan fibrosis de los tejidos e impiden la digestión o el funcionamiento de los órganos y, si no se tratan, los tumores y la mucina que producen llenarán la cavidad abdominal. Esto provocará la compresión de los órganos y destruirá la función del colon , el intestino delgado, el estómago u otros órganos. El pronóstico con tratamiento en muchos casos es optimista, [2] pero la enfermedad es letal si no se trata, y la muerte se produce por caquexia , obstrucción intestinal u otros tipos de complicaciones.
Esta enfermedad es causada más comúnmente por un cáncer primario apendicular ( cáncer de apéndice ); también se han implicado tumores mucinosos del ovario , aunque en la mayoría de los casos se prefiere que la afectación ovárica sea una metástasis de una fuente apendicular u otra fuente gastrointestinal. La enfermedad generalmente se clasifica como de grado bajo o alto (con células en anillo de sello ). Cuando la enfermedad se presenta con características histológicas de grado bajo, el cáncer rara vez se propaga a través del sistema linfático o del torrente sanguíneo .
Los signos y síntomas del pseudomixoma peritoneal pueden incluir dolor y/o hinchazón abdominal o pélvica, distensión, trastornos digestivos, cambios de peso, aumento de la circunferencia e infertilidad . [ cita requerida ]
El tumor primario parece surgir de las células caliciformes que expresan MUC2 y más comúnmente de estas células en el apéndice. Los genes K-Ras y p53 pueden estar involucrados en la oncogénesis. Puede diagnosticarse con una variedad de condiciones. Si bien la mayoría de estos casos están asociados con carcinomas apendiculares, [3] también se pueden encontrar otras condiciones, incluida la adenomucinosis peritoneal diseminada (DPAM), carcinomas peritoneales, varios tumores mucinosos (adenocarcinoma mucinoso, cistoadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma mucinoso), así como otros estados patológicos. [4] Otros sitios primarios que se han informado incluyen colon , recto , estómago , vesícula biliar , conductos biliares , intestino delgado , vejiga urinaria , pulmón , mama , trompas de Falopio y páncreas .
Esta enfermedad se descubre a menudo durante la cirugía por otras afecciones, por ejemplo, la reparación de una hernia, tras lo cual un patólogo experimentado puede confirmar el diagnóstico. Las etapas avanzadas pueden presentarse como tumores palpables en el abdomen o distensión del vientre (a veces se utiliza el término coloquial "vientre gelatinoso"). Debido a la rareza de esta enfermedad, es importante obtener un diagnóstico preciso para que un cirujano especialista en cáncer gastrointestinal pueda proporcionar el tratamiento adecuado. Las pruebas de diagnóstico pueden incluir tomografías computarizadas, examen de muestras de tejido obtenidas mediante laparoscopia y evaluación de marcadores tumorales. En la mayoría de los casos, una colonoscopia no es adecuada como herramienta de diagnóstico porque en la mayoría de los casos el cáncer de apéndice invade la cavidad abdominal pero no el colon (sin embargo, ocasionalmente se informa de propagación dentro del colon). Las tomografías por emisión de positrones se pueden utilizar para evaluar el adenocarcinoma mucinoso de alto grado, pero esta prueba no es confiable para detectar tumores de bajo grado porque estos no absorben el tinte que aparece en las exploraciones. Se están desarrollando nuevos procedimientos de resonancia magnética para el control de la enfermedad, pero las resonancias magnéticas estándar no se utilizan normalmente como herramienta de diagnóstico. El diagnóstico se confirma mediante patología. [ cita requerida ]
Existe un debate sustancial sobre la clasificación histopatológica del pseudomixoma peritoneal. [5] En 1995, Ronnett et al. [6] propusieron separar los casos de pseudomixoma peritoneal en dos categorías diagnósticas: adenoma (adenomucinosis peritoneal diseminada, DPAM) o carcinoma (carcinomatosis mucinosa peritoneal, PMCA), con una tercera categoría reservada para los casos con características intermedias. En este sistema de clasificación, los casos de DPAM se caracterizaban por lesiones peritoneales compuestas de abundante mucina extracelular que contenían epitelio mucinoso simple a focalmente proliferativo escaso con poca atipia citológica o actividad mitótica (en otras palabras, la mayoría de las células parecían bastante normales y no había evidencia de mitosis que indicaría que las células se estaban dividiendo rápidamente), con o sin un adenoma mucinoso apendicular asociado. Los casos de PMCA se caracterizaron por lesiones peritoneales compuestas de epitelio mucinoso más abundante con las características arquitecturales y citológicas del carcinoma (células irregulares, evidencia de que las células se estaban dividiendo rápidamente y otros criterios), con o sin un adenocarcinoma mucinoso primario asociado. Bradley et al. (2007) [7] argumentaron que el uso continuo de términos no malignos, es decir, adenoma, para aquellos casos frecuentes con características de bajo grado (como DPAM), es engañoso porque el pseudomixoma peritoneal es un estado patológico que resulta de la invasión de la cavidad abdominal por células con crecimiento descontrolado. Bradley afirma que un adenoma, por definición, es un tumor confinado a la mucosa apendicular sin absolutamente ninguna evidencia de invasión más allá de la muscularis mucosae.
El término adenocarcinoma mucinoso se utiliza en diferentes contextos según el material de referencia utilizado por el patólogo para la clasificación de la enfermedad. Por ejemplo, las neoplasias caracterizadas por características de alto grado, glándulas invasivas y/o células en anillo de sello, se denominan adenocarcinoma en la literatura patológica. [8] Sin embargo, algunos patólogos (p. ej., Odze y Goldblum, Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas , 2.ª ed.) también utilizan el término adenocarcinoma mucinoso cuando se refieren a tumores de bajo grado, bien diferenciados que carecen de características de alto grado. El Comité Conjunto Estadounidense sobre Cáncer y la Organización Mundial de la Salud utilizan el término adenocarcinoma mucinoso de bajo grado y es casi o completamente sinónimo de la designación DPAM. [9] Para el adenocarcinoma mucinoso de bajo grado, la enfermedad puede designarse como "benigna" porque los tumores no invaden profundamente el tejido y rara vez hacen metástasis en el parénquima de los órganos; Esta denominación puede ser engañosa y confusa para el profano, ya que el pseudomixoma peritoneal no es una enfermedad inofensiva, mortal si no se trata. El adenocarcinoma mucinoso de alto grado o poco diferenciado tiene un pronóstico generalmente peor, aunque el tratamiento quirúrgico con quimioterapia intraperitoneal calentada (HIPEC) está dando resultados prometedores (ver Tratamiento quirúrgico).
Características inmunohistoquímicas:
El tratamiento es variable, tanto por su rareza como por su naturaleza de crecimiento frecuentemente lento. El tratamiento varía desde la espera vigilante hasta la reducción de volumen y la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC, también llamada quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, IPHC) con cirugía citorreductora . [11]
El estándar de atención para el adenocarcinoma mucinoso con condición clínica PMP [12] implica cirugía citorreductora (CRS) con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) , realizada por oncólogos cirujanos que se especializan en el tratamiento de PMP. Algunos cirujanos también aplican quimioterapia intraperitoneal posoperatoria temprana (EPIC), complementaria a la citorreducción quirúrgica y la HIPEC. En situaciones en las que no se requiere cirugía de inmediato, los pacientes pueden ser monitoreados mediante tomografías computarizadas, pruebas de laboratorio de marcadores tumorales y síntomas físicos, para determinar cuándo y si se justifica la cirugía. Aunque algunos procedimientos quirúrgicos pueden ser bastante extensos, los pacientes pueden recuperarse y se recuperan de la cirugía, y la mayoría de estos pacientes pueden vivir y viven vidas productivas. [13]
En la citorreducción, el cirujano intenta extirpar la mayor cantidad posible de tumor. La cirugía citorreductora o CRS implica la extirpación quirúrgica del peritoneo y de cualquier órgano adyacente que parezca tener diseminación tumoral. Dado que la mucosidad tiende a acumularse en el fondo de la cavidad abdominal, es común extirpar los ovarios , las trompas de Falopio , el útero y partes del intestino grueso . Dependiendo de la propagación del tumor, se pueden extirpar otros órganos, incluidos, entre otros, la vesícula biliar, el bazo y partes del intestino delgado o el estómago. En el caso de los órganos que no se pueden extirpar de manera segura (como el hígado ), el cirujano quita el tumor de la superficie. [14]
La quimioterapia (que normalmente utiliza el agente quimioterapéutico mitomicina C ) se puede infundir directamente en la cavidad abdominal después de la cirugía citorreductora (cirugía que elimina toda la enfermedad visible para matar los tumores cancerosos microscópicos restantes y las células flotantes libres). La quimioterapia calentada (HIPEC) se perfunde en toda la cavidad abdominal durante una o dos horas como último paso de la cirugía, o se instalan puertos para permitir la circulación y/o el drenaje de las sustancias químicas durante uno a cinco días después de la cirugía, conocida como quimioterapia intraperitoneal posoperatoria temprana (EPIC). La EPIC se puede administrar en múltiples ciclos durante varios meses después de la cirugía. [15]
La quimioterapia sistémica puede administrarse como tratamiento adicional o adyuvante . Debido a la mayor disponibilidad de nuevas quimioterapias desarrolladas para pacientes con cáncer colorrectal, algunos pacientes han experimentado estabilidad en el crecimiento del tumor con quimioterapia sistémica. La quimioterapia sistémica generalmente se reserva para pacientes con enfermedad avanzada, enfermedad recurrente o enfermedad que se ha propagado a los ganglios linfáticos o sitios distantes. [ cita requerida ]
Esta enfermedad puede reaparecer después de la cirugía y la quimioterapia. Se utilizan tomografías computarizadas y análisis de laboratorio de marcadores tumorales periódicos posoperatorios para controlar la progresión de la enfermedad en los pacientes.
La incidencia general se estimó previamente en 0,5 a 1 casos por cada 100.000 personas por año. [16] Investigaciones recientes en Europa indican que la estimación anterior de 1-2 personas por millón puede estar subestimando la tasa real en aproximadamente la mitad, con una incidencia real de aproximadamente 3,2 personas por millón y una prevalencia de 22 personas por millón. [17] Es ligeramente más común en mujeres que en hombres (ratio hombre:mujer de aproximadamente 1:1,3, [18] [19] ), aunque el ratio real es difícil de identificar debido a posibles diagnósticos erróneos y posiblemente sesgo de inclusión en los estudios informados. La edad media de presentación suele ser de unos 50 años con un rango de 20 a 25 años, pero el PMP puede afectar a personas de cualquier edad. [20] [21]
El primer caso fue descrito por Carl F. Rokitansky en 1842. Werth en 1884 acuñó el término pseudomixoma peritoneal, describiéndolo en asociación con un tumor mucinoso ovárico. En 1901 Frankel describió el primer caso asociado con un quiste del apéndice. Audrey Hepburn murió de pseudomixoma peritoneal en 1993.