La polisomnografía ( PSG ) es un tipo de estudio del sueño multiparamétrico [1] y una herramienta diagnóstica en medicina del sueño . El resultado de la prueba se denomina polisomnograma , también abreviado PSG. El nombre se deriva de raíces griegas y latinas : el griego πολύς ( polus para "muchos, mucho", que indica muchos canales), el latín somnus ("sueño") y el griego γράφειν ( graphein , "escribir").
La polisomnografía tipo I es un estudio del sueño que se realiza durante la noche con el paciente monitoreado continuamente por un tecnólogo acreditado. Registra los cambios fisiológicos que ocurren durante el sueño, generalmente por la noche, aunque algunos laboratorios pueden acomodar a trabajadores por turnos y personas con trastornos del sueño del ritmo circadiano que duermen en otros horarios. La PSG monitorea muchas funciones corporales, incluida la actividad cerebral ( EEG ), los movimientos oculares ( EOG ), la actividad muscular o la activación del músculo esquelético ( EMG ) y el ritmo cardíaco ( ECG ). Después de la identificación del trastorno del sueño apnea del sueño en la década de 1970, se agregaron las funciones respiratorias, el flujo de aire respiratorio y los indicadores de esfuerzo respiratorio junto con la oximetría de pulso periférica . La polisomnografía ya no incluye la monitorización del NPT para la disfunción eréctil , ya que se informa que todos los pacientes varones experimentarán erecciones durante el sueño REM fásico , independientemente del contenido del sueño.
La polisomnografía de canal limitado, o pruebas del sueño en el hogar sin supervisión, se denomina polisomnografía de canal tipo II-IV. La polisomnografía solo debe ser realizada por técnicos y tecnólogos que estén específicamente acreditados en medicina del sueño. Sin embargo, a veces, los enfermeros y los terapeutas respiratorios realizan polisomnografías sin conocimientos ni capacitación específicos en el campo.
Los datos de la polisomnografía pueden relacionarse directamente con la latencia de inicio del sueño (SOL), la latencia de inicio del sueño REM, el número de despertares durante el período de sueño, la duración total del sueño, los porcentajes y duraciones de cada etapa del sueño y el número de despertares . También puede registrar otra información crucial para el diagnóstico que no está directamente relacionada con el sueño, como los movimientos, la respiración y los parámetros cardiovasculares. En cualquier caso, a través de la evaluación polisomnográfica, se puede obtener otra información (como la temperatura corporal o el pH esofágico ) según las necesidades del paciente o del estudio. [2]
La polisomnografía con video-EEG, que combina la polisomnografía con la grabación de vídeo, se ha descrito como más eficaz que la polisomnografía sola para la evaluación de trastornos del sueño como las parasomnias , porque permite una correlación más fácil del EEG y la polisomnografía con el movimiento corporal. [3]
La polisomnografía se utiliza para diagnosticar o descartar muchos tipos de trastornos del sueño , entre ellos la narcolepsia , la hipersomnia idiopática , el trastorno del movimiento periódico de las extremidades (PLMD), el trastorno de conducta REM , las parasomnias y la apnea del sueño . Aunque no es directamente útil para diagnosticar los trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano, puede utilizarse para descartar otros trastornos del sueño.
El uso de la polisomnografía como prueba de detección para personas que tienen somnolencia diurna excesiva como único síntoma es controvertido. [4] [5]
Un polisomnograma normalmente registrará un mínimo de 12 canales, lo que requiere un mínimo de 22 cables conectados al paciente. Estos canales varían en cada laboratorio y pueden adaptarse para satisfacer las solicitudes del médico. Se utilizan un mínimo de tres canales para el EEG, uno o dos miden el flujo de aire, uno o dos son para el tono muscular del mentón, uno o más para los movimientos de las piernas, dos para los movimientos oculares (EOG), uno o dos para la frecuencia y el ritmo cardíacos, uno para la saturación de oxígeno y uno para cada uno de los cinturones, que miden el movimiento de la pared torácica y el movimiento de la pared abdominal superior. El movimiento de los cinturones se mide típicamente con sensores piezoeléctricos o pletismografía de inductancia respiratoria . Este movimiento se equipara al esfuerzo y produce una forma de onda sinusoidal de baja frecuencia a medida que el paciente inhala y exhala.
Los cables para cada canal de datos registrados parten del paciente y convergen en una caja central, que a su vez está conectada a un sistema informático para registrar, almacenar y mostrar los datos. Durante el sueño, el monitor de la computadora puede mostrar varios canales de forma continua. Además, la mayoría de los laboratorios tienen una pequeña cámara de vídeo en la habitación para que el técnico pueda observar al paciente visualmente desde una habitación adyacente.
El electroencefalograma (EEG) generalmente utiliza seis electrodos "exploradores" y dos electrodos "de referencia", a menos que se sospeche un trastorno convulsivo, en cuyo caso se aplicarán más electrodos para documentar la aparición de actividad convulsiva. Los electrodos exploratorios generalmente se adhieren al cuero cabelludo cerca de las porciones frontal, central (superior) y occipital (posterior) del cerebro a través de una pasta que conducirá las señales eléctricas que se originan en las neuronas de la corteza. Estos electrodos proporcionarán una lectura de la actividad cerebral que se puede "puntuar" en diferentes etapas del sueño (N1, N2 y N3, que combinadas se conocen como sueño NREM , y Etapa R, que es sueño de movimientos oculares rápidos o REM, y vigilia). Los electrodos del EEG se colocan de acuerdo con el sistema internacional 10-20 .
El electrooculograma (EOG) utiliza dos electrodos, uno que se coloca 1 cm por encima del canto externo del ojo derecho y otro que se coloca 1 cm por debajo del canto externo del ojo izquierdo. Estos electrodos captan la actividad de los ojos en virtud de la diferencia de electropotencial entre la córnea y la retina (la córnea tiene carga positiva en relación con la retina). Esto ayuda a determinar cuándo se produce el sueño REM, del que son característicos los movimientos oculares rápidos, y también ayuda esencialmente a determinar cuándo se produce el sueño.
El electromiograma (EMG) utiliza típicamente cuatro electrodos para medir la tensión muscular en el cuerpo, así como para controlar una cantidad excesiva de movimientos de las piernas durante el sueño (que puede ser indicativo del trastorno del movimiento periódico de las extremidades , PLMD). Se colocan dos cables en el mentón, uno por encima de la línea de la mandíbula y otro por debajo. Esto, al igual que el EOG, ayuda a determinar cuándo se produce el sueño, así como el sueño REM. El sueño generalmente incluye relajación y, por lo tanto, se produce una marcada disminución de la tensión muscular. Una disminución adicional de la tensión del músculo esquelético ocurre en el sueño REM. Una persona queda parcialmente paralizada para que no pueda actuar en sus sueños, aunque las personas que no tienen esta parálisis pueden desarrollar un trastorno de conducta REM . Finalmente, se colocan dos cables más en el tibial anterior de cada pierna para medir los movimientos de las piernas.
Aunque un electrocardiograma (ECG) típico utiliza diez electrodos, para un polisomnograma sólo se utilizan dos o tres. Se pueden colocar debajo de la clavícula a cada lado del pecho o uno debajo de la clavícula y el otro quince centímetros por encima de la cintura a cada lado del cuerpo. Estos electrodos miden la actividad eléctrica del corazón cuando se contrae y se expande, registrando características como la onda "P", el complejo "QRS" y la onda "T". Estos pueden analizarse para detectar cualquier anomalía que pueda indicar una patología cardíaca subyacente.
El flujo de aire nasal y oral se puede medir utilizando transductores de presión y/o un termopar, colocados en o cerca de las fosas nasales; el transductor de presión se considera el más sensible. [ cita requerida ] Esto permite al clínico/investigador medir la frecuencia respiratoria e identificar interrupciones en la respiración. El esfuerzo respiratorio también se mide en conjunto con el flujo de aire nasal/oral mediante el uso de cinturones. Estos cinturones se expanden y contraen con el esfuerzo respiratorio. Sin embargo, este método de respiración también puede producir falsos negativos. Algunos pacientes abrirán y cerrarán la boca mientras se producen apneas obstructivas. Esto fuerza la entrada y salida de aire de la boca mientras que no entra aire en las vías respiratorias ni en los pulmones. Por lo tanto, el transductor de presión y el termopar detectarán esta disminución del flujo de aire y el evento respiratorio puede identificarse falsamente como una hipopnea, o un período de flujo de aire reducido, en lugar de una apnea obstructiva.
La oximetría de pulso determina los cambios en los niveles de oxígeno en sangre que suelen producirse en caso de apnea del sueño y otros problemas respiratorios. El oxímetro de pulso se coloca sobre la punta del dedo o el lóbulo de la oreja.
Los ronquidos se pueden registrar con una sonda de sonido sobre el cuello, aunque lo más común es que el técnico del sueño simplemente anote los ronquidos como "leves", "moderados" o "fuertes" o dé una estimación numérica en una escala del 1 al 10. Además, los ronquidos indican el flujo de aire y se pueden utilizar durante las hipopneas para determinar si la hipopnea puede ser una apnea obstructiva.
Para la prueba estándar, el paciente acude a un laboratorio del sueño a primera hora de la tarde y durante las siguientes 1 o 2 horas se le presenta el entorno y se le "conecta" para que se puedan registrar múltiples canales de datos cuando se queda dormido. El laboratorio del sueño puede estar en un hospital, un consultorio médico independiente o un hotel. Siempre debe haber un técnico del sueño presente y es responsable de colocar los electrodos al paciente y de monitorearlo durante el estudio. [ cita requerida ]
Durante el estudio, el técnico observa la actividad del sueño mirando el monitor de video y la pantalla de la computadora que muestra todos los datos segundo a segundo. En la mayoría de los laboratorios, la prueba se completa y el paciente recibe el alta para irse a casa a las 7 a. m., a menos que se deba realizar una prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT) durante el día para evaluar la somnolencia diurna excesiva .
Recientemente, los proveedores de atención médica pueden prescribir estudios en el hogar para mejorar la comodidad del paciente y reducir los gastos. El paciente recibe instrucciones después de utilizar una herramienta de detección, utiliza el equipo en su casa y lo devuelve al día siguiente. La mayoría de las herramientas de detección consisten en un dispositivo de medición del flujo de aire (termistor) y un dispositivo de monitoreo de oxígeno en sangre (oxímetro de pulso). El paciente dormiría con el dispositivo de detección durante uno o varios días y luego devolvería el dispositivo al proveedor de atención médica. El proveedor recuperaría los datos del dispositivo y podría hacer suposiciones basadas en la información proporcionada. Por ejemplo, una serie de desaturaciones drásticas de oxígeno en sangre durante los períodos nocturnos puede indicar algún tipo de evento respiratorio (apnea). El equipo monitorea, como mínimo, la saturación de oxígeno. Los dispositivos de estudio en el hogar más sofisticados tienen la mayor parte de la capacidad de monitoreo de sus contrapartes administradas por técnicos de laboratorio del sueño, y pueden ser complejos y requerir mucho tiempo para configurarlos para el autocontrol. [ cita requerida ]
Una vez finalizada la prueba, un "calificador" analiza los datos revisando el estudio en "épocas" de 30 segundos. [6]
La partitura consta de la siguiente información: [ cita requerida ]
(El porcentaje de cada etapa del sueño varía según la edad, con cantidades decrecientes de REM y sueño profundo en las personas mayores. La mayor parte del sueño en todas las edades, excepto la infancia, es la etapa 2. El REM normalmente ocupa alrededor del 20-25% del tiempo de sueño. Muchos factores además de la edad pueden afectar tanto la cantidad como el porcentaje de cada etapa del sueño, incluidos los medicamentos [en particular los antidepresivos y los analgésicos], el alcohol tomado antes de acostarse y la falta de sueño).
Una vez realizada la puntuación, la grabación de la prueba y los datos de la puntuación se envían al médico especialista en medicina del sueño para su interpretación. Lo ideal es que la interpretación se realice junto con la historia clínica, una lista completa de los medicamentos que toma el paciente y cualquier otra información relevante que pueda afectar al estudio, como la siesta realizada antes de la prueba.
Después de interpretar los datos, el médico del sueño redacta un informe que se envía al proveedor que realizó la derivación, generalmente con recomendaciones específicas basadas en los resultados de la prueba.
El siguiente ejemplo de informe describe la situación de un paciente y los resultados de algunas pruebas, y menciona la CPAP como un tratamiento para la apnea obstructiva del sueño . La CPAP es una presión positiva continua en las vías respiratorias y se administra a través de una máscara en la nariz del paciente o en la nariz y la boca del paciente. (Algunas máscaras cubren una, otras ambas). La CPAP generalmente se prescribe después de que se realiza el diagnóstico de AOS a partir de un estudio del sueño (es decir, después de una prueba PSG). Para determinar la cantidad correcta de presión y el tipo y tamaño de máscara adecuados, y también para asegurarse de que el paciente puede tolerar esta terapia, se recomienda un "estudio de titulación de CPAP". Esto es lo mismo que una PSG pero con la adición de la máscara aplicada para que el técnico pueda aumentar la presión de las vías respiratorias dentro de la máscara según sea necesario hasta que se eliminen todas, o la mayoría, de las obstrucciones de las vías respiratorias del paciente. [ cita requerida ]
El señor J----, de 41 años, 1,73 m de altura y 120 kg, acudió al laboratorio del sueño para descartar apnea obstructiva del sueño. Se queja de ronquidos y somnolencia diurna. Su puntuación en la escala de somnolencia de Epworth es elevada, 15 (de un total de 24 puntos posibles), lo que confirma una somnolencia diurna excesiva (lo normal es <10/24).
Este estudio diagnóstico del sueño de una sola noche muestra evidencia de apnea obstructiva del sueño (AOS). Durante toda la noche, su índice de apnea + hipopnea se elevó a 18,1 eventos/hora (normal <5 eventos/hora; esto es AOS "moderada"). Mientras dormía en decúbito supino, su IAH fue el doble, a 37,1 eventos/hora. También tuvo cierta desaturación de oxígeno; durante el 11% del tiempo de sueño, su SaO2 estuvo entre el 80% y el 90%.
Los resultados de este estudio indican que el Sr. J---- se beneficiaría de la CPAP. Por ello, recomiendo que regrese al laboratorio para un estudio de titulación de la CPAP.
Este informe recomienda que el Sr. J---- regrese para un estudio de titulación de CPAP, lo que significa que debe regresar al laboratorio para una segunda PSG durante toda la noche (esta vez con la máscara puesta). Sin embargo, a menudo, cuando un paciente manifiesta OSA en las primeras 2 o 3 horas de la PSG inicial, el técnico interrumpirá el estudio y aplicará la máscara en ese mismo momento; se despierta al paciente y se le coloca una máscara. El resto del estudio del sueño es entonces una "titulación de CPAP". Cuando tanto la PSG de diagnóstico como una titulación de CPAP se realizan la misma noche, el estudio completo se denomina "noche dividida".
El estudio en noche dividida tiene estas ventajas:
El estudio de noche dividida tiene estas desventajas:
Debido a los costos, cada vez se intentan realizar más estudios de "apnea del sueño" en forma de estudios de noche dividida cuando hay evidencia temprana de AOS. (Tenga en cuenta que ambos tipos de estudio, con y sin máscara de CPAP, siguen siendo polisomnografías). Sin embargo, cuando se usa la máscara de CPAP, se retira el cable de medición de flujo de la nariz del paciente. En su lugar, la máquina de CPAP transmite todos los datos de medición de flujo a la computadora. A continuación se muestra un informe de ejemplo que podría generarse a partir de un estudio de noche dividida:
El Sr. B____, de 38 años, 1,80 m de altura y 156 kg, acudió al laboratorio del sueño del hospital para diagnosticar o descartar apnea obstructiva del sueño. Esta polisomnografía consistió en el registro nocturno de electroencefalografía izquierda y derecha, electromiografía submentoniana, electromiografía anterior izquierda y derecha, electroencefalografía central y occipital, electrocardiograma, medición del flujo de aire, esfuerzo respiratorio y oximetría de pulso. La prueba se realizó sin oxígeno suplementario. Su latencia hasta el inicio del sueño se prolongó ligeramente a 28,5 minutos. La eficiencia del sueño fue normal en un 89,3 % (413,5 minutos de sueño de 463 minutos en la cama).
Durante los primeros 71 minutos de sueño, el Sr. B____ manifestó 83 apneas obstructivas, 3 apneas centrales, 1 apnea mixta y 28 hipopneas, para un índice de apnea+hipopnea (IAH) elevado de 97 eventos/hora (*AOS "severa"). Su SaO2 más baja durante el período previo a la CPAP fue del 72%. Luego se aplicó la CPAP a 5 cm de H2O y se tituló secuencialmente hasta una presión final de 17 cm de H2O . A esta presión, su IAH fue de 4 eventos/hora y la SaO2 baja había aumentado al 89%. Este nivel de titulación final se produjo mientras estaba en sueño REM. La máscara utilizada fue una Respironics Classic nasal (tamaño mediano).
En resumen, este estudio de noche dividida muestra una apnea obstructiva del sueño grave en el período previo a la CPAP, con una clara mejoría con niveles altos de CPAP. A 17 cm H2O , su IAH era normal en 4 eventos/h y la SaO2 baja era del 89 %. Con base en este estudio de noche dividida, recomiendo que comience con CPAP nasal a 17 cm H2O junto con humedad calentada.
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