La parálisis periódica tirotóxica ( TPP ) es una afección poco común que presenta ataques de debilidad muscular en presencia de hipertiroidismo (hiperactividad de la glándula tiroides ). Durante los ataques suele haber hipopotasemia (una disminución del nivel de potasio en la sangre). La afección puede poner en peligro la vida si la debilidad de los músculos respiratorios provoca insuficiencia respiratoria o si los niveles bajos de potasio provocan ritmos cardíacos anormales . [1] [2] Si no se trata, suele ser de naturaleza recurrente. [1]
La afección se ha relacionado con mutaciones genéticas en genes que codifican ciertos canales iónicos que transportan electrolitos ( sodio y potasio ) a través de las membranas celulares . Los principales son la subunidad α1 del canal de calcio tipo L [1] y el rectificador interno de potasio 2.6 ; [3] por lo tanto se clasifica como una canalopatía . [3] Se cree que la anomalía en el canal conduce a cambios de potasio hacia las células , en condiciones de niveles altos de tiroxina (hormona tiroidea), generalmente con un precipitante adicional.
El tratamiento de los niveles bajos de potasio en sangre, seguido de la corrección del hipertiroidismo, conduce a la resolución completa de los ataques. Ocurre predominantemente en hombres de ascendencia china, japonesa, vietnamita, filipina y coreana. [1] TPP es una de varias condiciones que pueden causar parálisis periódica . [4]
Un ataque suele comenzar con dolor muscular, calambres y rigidez. [5] A esto le sigue debilidad o parálisis que tiende a desarrollarse rápidamente, generalmente al final de la tarde o en las primeras horas de la mañana. La debilidad suele ser simétrica; [5] los músculos de las extremidades más cercanos al tronco (proximales) se ven predominantemente afectados y la debilidad tiende a comenzar en las piernas y extenderse a los brazos. Los músculos de la boca y la garganta , los ojos y la respiración generalmente no se ven afectados, pero ocasionalmente la debilidad de los músculos respiratorios puede causar insuficiencia respiratoria potencialmente mortal . Los ataques suelen resolverse en un plazo de varias horas a varios días, incluso en ausencia de tratamiento. [1] [2] [5] En el examen neurológico durante un ataque, se nota debilidad fláccida de las extremidades; Los reflejos suelen estar disminuidos, pero el sistema sensorial no se ve afectado. [1] [5] El estado mental no se ve afectado. [5]
Los ataques pueden ser provocados por el esfuerzo físico , el consumo de alcohol o el consumo de alimentos ricos en carbohidratos o sal . Esto puede explicar por qué los ataques son más comunes en verano, cuando más personas beben bebidas azucaradas y hacen ejercicio. Los ataques relacionados con el ejercicio tienden a ocurrir durante un período de descanso inmediatamente después del ejercicio; Por lo tanto, se puede recomendar ejercicio para abortar un ataque. [1]
Puede haber síntomas de hiperactividad tiroidea, como pérdida de peso , frecuencia cardíaca rápida o irregular , temblores y transpiración ; [1] [2] pero tales síntomas ocurren sólo en la mitad de todos los casos. [5] El tipo más común de hipertiroidismo, la enfermedad de Graves , también puede causar problemas oculares ( oftalmopatía de Graves ) y cambios en la piel de las piernas ( mixedema pretibial ). [6] La enfermedad de la tiroides también puede causar debilidad muscular en forma de miopatía tirotóxica , pero esto es constante y no episódico. [5]
Se han descrito mutaciones genéticas en la subunidad α1 del canal de calcio tipo L (Ca v 1.1) en el sur de China con TPP. Las mutaciones están ubicadas en una parte diferente del gen de las descritas en la afección relacionada con la parálisis periódica familiar . En TPP, las mutaciones descritas son polimorfismos de un solo nucleótido ubicados en el elemento de respuesta hormonal que responde a la hormona tiroidea, lo que implica que la transcripción del gen y la producción de canales iónicos pueden verse alteradas por el aumento de los niveles de hormona tiroidea. Además, se han informado mutaciones en los genes que codifican el canal dependiente de voltaje de potasio, subfamilia relacionada con Shaw, miembro 4 (K v 3.4) y la subunidad alfa de la proteína del canal de sodio tipo 4 (Na 4 1.4). [1]
De las personas con TPP, se demostró que el 33% de diversas poblaciones tenían mutaciones en KCNJ18 , el gen que codifica K ir 2.6, un canal de iones de potasio rectificador interno . Este gen también alberga un elemento de respuesta tiroidea. [3]
Ciertas formas de antígeno leucocitario humano (HLA), especialmente B46, DR9, DQB1*0303, A2, Bw22, AW19, B17 y DRW8, son más comunes en el TPP. La vinculación con formas particulares de HLA, que desempeña un papel central en la respuesta inmunitaria , podría implicar una causa del sistema inmunitario, pero no está claro si esto causa directamente el TPP o si aumenta la susceptibilidad a la enfermedad de Graves, una enfermedad autoinmune conocida . [1]
La forma subyacente más común de enfermedad tiroidea asociada con TPP es la enfermedad de Graves, un síndrome debido a una reacción autoinmune que conduce a la sobreproducción de hormona tiroidea. [6] La TPP también se ha descrito en personas con otros problemas de tiroides, como tiroiditis , bocio nodular tóxico , adenoma tóxico , adenoma hipofisario productor de TSH , ingestión excesiva de tiroxina o yodo , [1] e hipertiroidismo inducido por amiodarona . [2]
La debilidad muscular y el mayor riesgo de latidos cardíacos irregulares en el TPP son el resultado de niveles notablemente reducidos de potasio en el torrente sanguíneo. De hecho, el potasio no se pierde del cuerpo, pero el aumento de la actividad Na + /K + -ATPasa (la enzima que mueve el potasio hacia las células y mantiene el sodio en la sangre) conduce al desplazamiento del potasio hacia los tejidos y agota la circulación. En otros tipos de trastornos del potasio, el equilibrio ácido-base suele estar alterado, con alcalosis metabólica y acidosis metabólica a menudo presentes. En el TPP, estas perturbaciones generalmente están ausentes. La hipopotasemia conduce a la hiperpolarización de las células musculares , lo que hace que la unión neuromuscular responda menos a los impulsos nerviosos normales y provoca una disminución de la contractilidad de los músculos. [1]
No está claro cómo los defectos genéticos descritos aumentan la actividad Na + /K + -ATPasa, pero se sospecha que la enzima se vuelve más activa debido al aumento de los niveles de hormona tiroidea. El hipertiroidismo aumenta los niveles de catecolaminas (como la adrenalina ) en la sangre, aumentando la actividad Na + /K + -ATPasa. [5] La actividad enzimática aumenta aún más debido a las causas precipitantes. Por ejemplo, una mayor ingesta de carbohidratos conduce a mayores niveles de insulina ; se sabe que esto activa Na + /K + -ATPasa. Una vez que se elimina el precipitante, la actividad enzimática vuelve a niveles normales. [1] Se ha postulado que las hormonas masculinas aumentan la actividad Na + /K + -ATPasa, y que esto explica por qué los hombres tienen un mayor riesgo de TPP a pesar de que la enfermedad de la tiroides es más común en las mujeres. [2]
El TPP se considera un modelo para afecciones relacionadas, conocidas como "canalopatías", que se han relacionado con mutaciones en los canales iónicos; la mayoría de estas condiciones ocurren episódicamente. [3]
La hipopotasemia (niveles bajos de potasio en sangre ) ocurre comúnmente durante los ataques; normalmente se encuentran niveles inferiores a 3,0 mmol/L. A menudo se encuentran disminuidos los niveles de magnesio y fosfato . Los niveles de creatina quinasa están elevados en dos tercios de los casos, generalmente debido a cierto grado de lesión muscular; las elevaciones graves que sugieren rabdomiólisis (destrucción del tejido muscular) son raras. [1] [2] La electrocardiografía (ECG/EKG) puede mostrar taquicardia (frecuencia cardíaca rápida) debido a la enfermedad de la tiroides, anomalías debidas a arritmia cardíaca ( fibrilación auricular , taquicardia ventricular ) y cambios de conducción asociados con hipopotasemia (ondas U, Ensanchamiento del QRS, prolongación del QT y aplanamiento de la onda T). [2] La electromiografía muestra cambios similares a los encontrados en las miopatías (enfermedades musculares), con una amplitud reducida de los potenciales de acción muscular compuestos (CMAP); [4] se resuelven cuando se ha iniciado el tratamiento. [1]
La TPP se distingue de otras formas de parálisis periódica (especialmente la parálisis periódica hipopotasémica ) mediante pruebas de función tiroidea en la sangre. Estos son normales en las otras formas, y en la tirotoxicosis los niveles de tiroxina y triyodotironina están elevados, con la consiguiente supresión de la producción de TSH por parte de la glándula pituitaria . [1] [6] Generalmente se realizan otras investigaciones para separar las diferentes causas del hipertiroidismo . [6]
En la fase aguda de un ataque, la administración de potasio restaurará rápidamente la fuerza muscular y evitará complicaciones. Sin embargo, se recomienda precaución ya que la cantidad total de potasio en el cuerpo no disminuye y es posible que los niveles de potasio se excedan (" hiperpotasemia de rebote "); Por lo tanto, se recomiendan infusiones lentas de cloruro de potasio mientras se inicia otro tratamiento. [1]
Los efectos del exceso de hormona tiroidea generalmente responden a la administración de un betabloqueante no selectivo , como el propranolol (ya que la mayoría de los síntomas son provocados por niveles elevados de adrenalina y su efecto sobre los receptores β-adrenérgicos ). Los ataques posteriores se pueden prevenir evitando los precipitantes conocidos, como la ingesta elevada de sal o carbohidratos, hasta que la enfermedad de la tiroides haya sido tratada adecuadamente. [1]
El tratamiento de la enfermedad de la tiroides suele conducir a la resolución de los ataques paralíticos. Dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento puede consistir en tirostáticos (fármacos que reducen la producción de hormona tiroidea), yodo radiactivo u ocasionalmente cirugía de tiroides. [1] [2]
La TPP ocurre predominantemente en hombres de ascendencia china, japonesa, vietnamita, filipina y coreana, [1] así como en tailandeses , [3] con tasas mucho más bajas en personas de otras etnias. [1] En los chinos y japoneses con hipertiroidismo, entre el 1,8% y el 1,9% experimentan TPP. Esto contrasta con América del Norte, donde los estudios informan una tasa del 0,1% al 0,2%. [1] [2] Los nativos americanos , que comparten antecedentes genéticos con los asiáticos orientales, corren un mayor riesgo. [1]
La edad típica de aparición es entre los 20 y los 40 años. Se desconoce por qué los hombres se ven afectados predominantemente; las tasas en los hombres son de 17 a 70 veces superiores a las de las mujeres, a pesar de que la hiperactividad tiroidea es mucho más común en las mujeres. [1] [2]
Después de varios informes de casos en los siglos XVIII y XIX, la parálisis periódica fue descrita en su totalidad por primera vez por el neurólogo alemán Karl Friedrich Otto Westphal (1833-1890) en 1885. [7] [8] En 1926, el médico japonés Tetsushiro Shinosaki, de Fukuoka , observó la alta tasa de enfermedades de la tiroides en los japoneses con parálisis periódica. [9] [10] El primer informe en inglés, en 1931, provino de Dunlap y Kepler, médicos de la Clínica Mayo ; Describieron la afección en un paciente con características de la enfermedad de Graves . [2] [10] En 1937, la parálisis periódica se relacionó con la hipopotasemia, así como con la precipitación de ataques con glucosa e insulina. [11] [12] Este fenómeno se ha utilizado como prueba de diagnóstico. [12]
En 1974 se descubrió que el propranolol podía prevenir los ataques. [13] El concepto de canalopatías y su vínculo con mutaciones específicas de canales iónicos surgió a finales del siglo XX. [1] [3] [4]