La pediatría ( en inglés americano ) también se escribe pediatría ( en inglés británico ) y es la rama de la medicina que se ocupa de la atención médica de bebés , niños , adolescentes y adultos jóvenes. En el Reino Unido , la pediatría cubre a muchos de sus jóvenes hasta los 18 años. [1] La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que las personas busquen atención pediátrica hasta los 21 años, pero algunos subespecialistas pediátricos continúan atendiendo a adultos hasta los 25 años. [2] [3] Los límites de edad mundiales de la pediatría han ido aumentando año tras año. [4] Un médico que se especializa en esta área se conoce como pediatra o pediatra . La palabra pediatría y sus cognados significan "sanador de niños", derivado de las dos palabras griegas : παῖς ( pais "niño") y ἰατρός ( iatros "doctor, sanador"). Los pediatras trabajan en clínicas, centros de investigación, universidades, hospitales generales y hospitales infantiles , incluidos aquellos que practican subespecialidades pediátricas (por ejemplo, la neonatología requiere recursos disponibles en una UCIN ).
Las primeras menciones de problemas médicos específicos de los niños aparecen en el Corpus hipocrático , publicado en el siglo V a. C., y en la famosa Enfermedad sagrada . Estas publicaciones trataban temas como la epilepsia infantil y los nacimientos prematuros. Desde el siglo I al IV d. C., los filósofos y médicos griegos Celso , Sorano de Éfeso , Areteo , Galeno y Oribasio también trataron enfermedades específicas que afectaban a los niños en sus obras, como erupciones cutáneas, epilepsia y meningitis. [5] Ya Hipócrates , Aristóteles , Celso , Sorano y Galeno [6] comprendían las diferencias en los organismos en crecimiento y maduración que requerían un tratamiento diferente: Ex toto non sic pueri ut viri curari debent ("En general, los niños no deben ser tratados de la misma manera que los hombres"). [7] Algunos de los rastros más antiguos de la pediatría se pueden descubrir en la antigua India, donde los médicos de niños eran llamados kumara bhrtya . [6]
Aunque existían algunas obras pediátricas durante este tiempo, eran escasas y rara vez se publicaban debido a la falta de conocimiento en medicina pediátrica. Sushruta Samhita , un texto ayurvédico compuesto durante el siglo VI a. C., contiene el texto sobre pediatría. [8] Otro texto ayurvédico de este período es Kashyapa Samhita . [9] [10] Un manuscrito del siglo II d. C. del médico y ginecólogo griego Sorano de Éfeso trataba sobre pediatría neonatal. [11] Los médicos bizantinos Oribasio , Aecio de Amida , Alejandro Tralliano y Pablo Egineta contribuyeron al campo. [6] Los bizantinos también construyeron brephotrophia ( guarderías ). [6] Los escritores de la Edad de Oro islámica sirvieron como puente para la medicina grecorromana y bizantina y añadieron ideas propias, especialmente Haly Abbas , Yahya Serapion , Abulcasis , Avicena y Averroes . El filósofo y médico persa al-Razi (865-925), a veces llamado el padre de la pediatría, publicó una monografía sobre pediatría titulada Enfermedades en niños . [12] [13] También entre los primeros libros sobre pediatría se encuentra Libellus [Opusculum] de aegritudinibus et remediis infantium 1472 ("Pequeño libro sobre enfermedades infantiles y tratamiento"), del pediatra italiano Paolo Bagellardo. [14] [5] En secuencia vinieron Ein Regiment der Jungerkinder 1473 de Bartholomäus Metlinger , Buchlein o compendio latino de Cornelius Roelans (1450-1525) sin título, 1483, y Versehung des Leibs de Heinrich von Louffenburg (1391-1460) escrito en 1429 (publicado en 1491), que juntos forman los Incunables pediátricos , cuatro grandes tratados médicos sobre fisiología y patología infantil. [6]
Aunque se disponía de más información sobre las enfermedades infantiles, había poca evidencia de que los niños recibieran el mismo tipo de atención médica que los adultos. [15] Fue durante los siglos XVII y XVIII que los expertos médicos comenzaron a ofrecer atención especializada para niños. [5] El médico sueco Nils Rosén von Rosenstein (1706-1773) es considerado el fundador de la pediatría moderna como especialidad médica, [16] [17] mientras que su obra Las enfermedades de los niños y sus remedios (1764) se considera "el primer libro de texto moderno sobre el tema". [18] Sin embargo, no fue hasta el siglo XIX que los profesionales médicos reconocieron la pediatría como un campo separado de la medicina. Las primeras publicaciones específicas sobre pediatría aparecieron entre la década de 1790 y la de 1920. [19]
El término pediatría fue introducido por primera vez en inglés en 1859 por Abraham Jacobi . En 1860, se convirtió en "el primer profesor de pediatría del mundo". [20] Jacobi es conocido como el padre de la pediatría estadounidense debido a sus numerosas contribuciones al campo. [21] [22] Recibió su formación médica en Alemania y más tarde ejerció en la ciudad de Nueva York . [23]
El primer hospital pediátrico generalmente aceptado es el Hôpital des Enfants Malades ( en francés : Hospital para niños enfermos ), que abrió sus puertas en París en junio de 1802 en el sitio de un orfanato anterior. [24] Desde sus inicios, este famoso hospital aceptó pacientes de hasta quince años, [25] y continúa hasta el día de hoy como la división pediátrica del Hospital Necker-Enfants Malades , creado en 1920 al fusionarse con el cercano Hospital Necker , fundado en 1778. [26]
En otros países europeos, la Charité (un hospital fundado en 1710) en Berlín estableció un Pabellón Pediátrico separado en 1830, seguido por instituciones similares en San Petersburgo en 1834, y en Viena y Breslavia (ahora Wrocław ), ambas en 1837. En 1852, el primer hospital pediátrico de Gran Bretaña, el Hospital para Niños Enfermos, Great Ormond Street fue fundado por Charles West . [24] El primer hospital infantil en Escocia abrió en 1860 en Edimburgo . [27] En los EE. UU., las primeras instituciones similares fueron el Hospital Infantil de Filadelfia , que abrió en 1855, y luego el Hospital Infantil de Boston (1869). [28] Las subespecialidades en pediatría fueron creadas en el Harriet Lane Home en Johns Hopkins por Edwards A. Park . [29]
Las diferencias de tamaño corporal se acompañan de cambios en la maduración. El cuerpo más pequeño de un bebé o un neonato es sustancialmente diferente fisiológicamente del de un adulto. Los defectos congénitos, la variación genética y los problemas de desarrollo son motivo de mayor preocupación para los pediatras que para los médicos de adultos. Un dicho común es que los niños no son simplemente "adultos pequeños". El médico debe tener en cuenta la fisiología inmadura del bebé o del niño al considerar los síntomas, recetar medicamentos y diagnosticar enfermedades. [30]
La fisiología pediátrica afecta directamente las propiedades farmacocinéticas de los medicamentos que ingresan al cuerpo. La absorción , distribución , metabolismo y eliminación de medicamentos difieren entre los niños en desarrollo y los adultos. [30] [31] [32] A pesar de los estudios y revisiones completados, se necesita investigación continua para comprender mejor cómo estos factores deberían afectar las decisiones de los proveedores de atención médica al recetar y administrar medicamentos a la población pediátrica. [30]
Muchas de las diferencias en la absorción de fármacos entre las poblaciones pediátrica y adulta giran en torno al estómago. Los neonatos y los lactantes pequeños tienen un pH gástrico aumentado debido a la menor secreción ácida , lo que crea un entorno más básico para los fármacos que se toman por vía oral. [31] [30] [32] El ácido es esencial para degradar ciertos fármacos orales antes de la absorción sistémica. Por lo tanto, la absorción de estos fármacos en los niños es mayor que en los adultos debido a la menor degradación y la mayor conservación en un espacio gástrico menos ácido . [31]
Los niños también tienen una tasa prolongada de vaciamiento gástrico, lo que reduce la velocidad de absorción del fármaco. [31] [32]
La absorción de fármacos también depende de enzimas específicas que entran en contacto con el fármaco oral a medida que viaja a través del cuerpo. El suministro de estas enzimas aumenta a medida que los niños continúan desarrollando su tracto gastrointestinal. [31] [32] Los pacientes pediátricos tienen proteínas subdesarrolladas , lo que conduce a una disminución del metabolismo y un aumento de las concentraciones séricas de fármacos específicos. Sin embargo, los profármacos experimentan el efecto opuesto porque las enzimas son necesarias para permitir que su forma activa ingrese a la circulación sistémica. [31]
El porcentaje de agua corporal total y el volumen de líquido extracelular disminuyen a medida que los niños crecen y se desarrollan con el tiempo. Por lo tanto, los pacientes pediátricos tienen un mayor volumen de distribución que los adultos, lo que afecta directamente la dosificación de fármacos hidrófilos , como los antibióticos betalactámicos como la ampicilina. [31] Por lo tanto, estos fármacos se administran en dosis mayores en función del peso o con intervalos de dosificación ajustados en los niños para tener en cuenta esta diferencia clave en la composición corporal. [31] [30]
Los lactantes y los neonatos también tienen menos proteínas plasmáticas. Por lo tanto, los fármacos con una alta unión a las proteínas tienen menos oportunidades de unirse a ellas, lo que conduce a una mayor distribución. [30]
El metabolismo de los fármacos se produce principalmente a través de enzimas en el hígado y puede variar según las enzimas específicas que se vean afectadas en una etapa específica del desarrollo. [31] Las enzimas de fase I y fase II tienen diferentes tasas de maduración y desarrollo, dependiendo de su mecanismo de acción específico (es decir , oxidación , hidrólisis , acetilación , metilación , etc.). La capacidad enzimática, la depuración y la vida media son factores que contribuyen a las diferencias metabólicas entre niños y adultos. [31] [32] El metabolismo de los fármacos puede incluso diferir dentro de la población pediátrica, separando a los neonatos y lactantes de los niños pequeños. [30]
La eliminación de fármacos se facilita principalmente a través del hígado y los riñones. [31] En los lactantes y niños pequeños, el mayor tamaño relativo de sus riñones conduce a un aumento de la depuración renal de los medicamentos que se eliminan a través de la orina. [32] En los neonatos y lactantes prematuros , sus riñones maduran más lentamente y, por lo tanto, no pueden eliminar tanto fármaco como los riñones completamente desarrollados. Esto puede causar una acumulación no deseada de fármacos, por lo que es importante considerar dosis más bajas e intervalos de dosificación mayores para esta población. [30] [31] Las enfermedades que afectan negativamente la función renal también pueden tener el mismo efecto y, por lo tanto, justifican consideraciones similares. [31]
Una diferencia importante entre la práctica de la medicina pediátrica y la de adultos es que los niños, en la mayoría de las jurisdicciones y con ciertas excepciones, no pueden tomar decisiones por sí mismos. Las cuestiones de tutela , privacidad, responsabilidad legal y consentimiento informado siempre deben tenerse en cuenta en cada procedimiento pediátrico. Los pediatras a menudo tienen que tratar a los padres y, a veces, a la familia, en lugar de solo al niño. Los adolescentes están en su propia clase legal, tienen derecho a sus propias decisiones de atención médica en determinadas circunstancias. El concepto de consentimiento legal combinado con el consentimiento no legal (asentimiento) del niño al considerar las opciones de tratamiento, especialmente ante afecciones con mal pronóstico o procedimientos/cirugías complicados y dolorosos, significa que el pediatra debe tener en cuenta los deseos de muchas personas, además de los del paciente. [ cita requerida ]
El término autonomía se remonta a la teoría ética y al derecho, donde se afirma que los individuos autónomos pueden tomar decisiones basadas en su propia lógica. [33] Hipócrates fue el primero en utilizar el término en un ámbito médico. Creó un código de ética para los médicos llamado Juramento Hipocrático que destacaba la importancia de poner los intereses de los pacientes en primer lugar, haciendo de la autonomía de los pacientes una prioridad máxima en la atención médica. [34]
En la antigüedad, la sociedad no consideraba que la medicina pediátrica fuera esencial o científica. [35] Los expertos consideraban que la medicina profesional no era adecuada para tratar a los niños. Los niños tampoco tenían derechos. Los padres consideraban a sus hijos como una propiedad, por lo que las decisiones sobre la salud de sus hijos se les confiaban a ellos. [5] Como resultado, las madres, las parteras, las "mujeres sabias" y los médicos generales trataban a los niños en lugar de los médicos. [35] Como las madres no podían confiar en la medicina profesional para cuidar de sus hijos, desarrollaron sus propios métodos, como el uso de carbonato de sodio alcalino para eliminar el vérnix al nacer y tratar el dolor de la dentición con opio o vino. La ausencia de atención pediátrica adecuada, derechos y leyes en la atención médica que priorizaran la salud de los niños provocó muchas de sus muertes. Los antiguos griegos y romanos a veces incluso mataban a bebés sanos y a bebés con deformidades, ya que no tenían un tratamiento médico adecuado ni leyes que prohibieran el infanticidio. [5]
En el siglo XX, los expertos médicos comenzaron a poner más énfasis en los derechos de los niños. En 1989, en la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño, los expertos médicos desarrollaron el Estándar del Interés Superior del Niño para priorizar los derechos y los intereses superiores de los niños. Este evento marcó el inicio de la autonomía pediátrica. En 1995, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) finalmente reconoció el Estándar del Interés Superior del Niño como un principio ético para la toma de decisiones pediátricas, y todavía se usa en la actualidad. [34]
La mayoría de las veces, los padres tienen la autoridad de decidir qué sucede con su hijo. El filósofo John Locke sostuvo que es responsabilidad de los padres criar a sus hijos y que Dios les dio esta autoridad. En la sociedad moderna, Jeffrey Blustein, filósofo moderno y autor del libro Padres e hijos: la ética de la familia , sostiene que la autoridad parental se otorga porque el niño requiere de los padres para satisfacer sus necesidades. Él cree que la autonomía parental tiene más que ver con que los padres brinden un buen cuidado a sus hijos y los traten con respeto que con que los padres tengan derechos. [36] El investigador Kyriakos Martakis, MD, MSc, explica que la investigación muestra que la influencia de los padres afecta negativamente la capacidad de los niños para formar autonomía. Sin embargo, involucrar a los niños en el proceso de toma de decisiones les permite desarrollar sus habilidades cognitivas y crear sus propias opiniones y, por lo tanto, decisiones sobre su salud. La autoridad parental afecta el grado de autonomía que tiene el niño paciente. Como resultado, en Argentina, el nuevo Código Civil y Comercial Nacional ha promulgado varios cambios en el sistema de salud para alentar a los niños y adolescentes a desarrollar la autonomía. Se ha vuelto más crucial permitir que los niños asuman la responsabilidad de sus propias decisiones en materia de salud. [37]
En la mayoría de los casos, el pediatra, el padre y el niño trabajan en equipo para tomar la mejor decisión médica posible. El pediatra tiene derecho a intervenir por el bienestar del niño y buscar el asesoramiento de un comité de ética. Sin embargo, en estudios recientes, los autores han negado que exista una autonomía completa en la atención médica pediátrica. Los mismos estándares morales deberían aplicarse a los niños que a los adultos. En apoyo de esta idea está el concepto de paternalismo, que niega la autonomía cuando es en beneficio del paciente. Este concepto tiene como objetivo tener en cuenta los mejores intereses del niño en lo que respecta a la autonomía. Los pediatras pueden interactuar con los pacientes y ayudarlos a tomar decisiones que los beneficiarán, mejorando así su autonomía. Sin embargo, las teorías radicales que cuestionan el valor moral de un niño continúan siendo debatidas hoy en día. [37] Los autores a menudo cuestionan si el tratamiento y la igualdad de un niño y un adulto deben ser iguales. La autora Tamar Schapiro señala que los niños necesitan cuidados y no pueden ejercer el mismo nivel de autoridad que los adultos. [38] Por lo tanto, continúa el debate sobre si los niños son capaces de tomar decisiones importantes sobre la salud hasta el día de hoy.
Según el Subcomité de Ética Clínica de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), los niños pueden comprender sentimientos morales a todas las edades y pueden tomar decisiones razonables basadas en esos sentimientos. Por lo tanto, se considera que los niños y adolescentes son capaces de tomar sus propias decisiones de salud cuando alcanzan la edad de 13 años. Recientemente, estudios realizados sobre la toma de decisiones de los niños han propuesto que esa edad sea los 12 años . [37]
La tecnología ha logrado varios avances modernos que contribuyen al desarrollo futuro de la autonomía infantil, por ejemplo, los hallazgos no solicitados (UF) de la secuenciación del exoma pediátrico. Son hallazgos basados en la secuenciación del exoma pediátrico que explican con mayor detalle la discapacidad intelectual de un niño y predicen en qué medida afectará al niño en el futuro. Los trastornos genéticos e intelectuales en los niños los hacen incapaces de tomar decisiones morales, por lo que las personas desprecian este tipo de pruebas porque la autonomía futura del niño está en riesgo. Todavía está en discusión si los padres deberían solicitar este tipo de pruebas para sus hijos. Los expertos médicos argumentan que podría poner en peligro los derechos autónomos que el niño poseerá en el futuro. Sin embargo, los padres sostienen que las pruebas genéticas beneficiarían el bienestar de sus hijos, ya que les permitirían tomar mejores decisiones en materia de atención médica. [39] La secuenciación del exoma para niños y la decisión de otorgar a los padres el derecho a solicitarlas es una cuestión médicamente ética que muchos aún debaten hoy en día.
Los futuros estudiantes de medicina necesitarán cuatro años de cursos de grado en una universidad, lo que les permitirá obtener una licenciatura, una licenciatura en artes o cualquier otro título universitario. Después de terminar la universidad, los futuros pediatras deberán asistir a cuatro años de la facultad de medicina (MD/DO/MBBS) y luego hacer tres años más de residencia, el primer año de los cuales se denomina "internado". Después de completar los tres años de residencia, los médicos son elegibles para obtener la certificación en pediatría al aprobar un examen riguroso que trata sobre las afecciones médicas relacionadas con los niños pequeños. [ cita requerida ]
En la escuela secundaria, los futuros pediatras deben tomar clases de ciencias básicas como biología, química, física, álgebra, geometría y cálculo. También es recomendable aprender un idioma extranjero (preferiblemente español en los Estados Unidos) y participar en organizaciones de la escuela secundaria y actividades extracurriculares. Después de la escuela secundaria, los estudiantes universitarios simplemente deben cumplir con los requisitos del curso de ciencias básicas que la mayoría de las escuelas de medicina recomiendan y deberán prepararse para tomar el MCAT (Examen de admisión a la facultad de medicina) en su tercer o último año en la universidad. Una vez que asistan a la escuela de medicina, los cursos de los estudiantes se centrarán en ciencias médicas básicas como anatomía humana, fisiología, química, etc., durante los primeros tres años, y el segundo año es cuando los estudiantes de medicina comienzan a obtener experiencia práctica con pacientes reales. [40]
La formación de los pediatras varía considerablemente en todo el mundo. Según la jurisdicción y la universidad, un curso de grado en medicina puede ser de pregrado o de posgrado. El primero suele durar cinco o seis años y ha sido habitual en la Commonwealth . Los participantes en cursos de posgrado (como en los EE. UU.), que suelen durar cuatro o cinco años, han completado previamente un título universitario de tres o cuatro años, generalmente, pero de ninguna manera siempre, en ciencias. Los graduados en medicina tienen un título específico del país y la universidad en la que se graduaron. Este título califica al médico para obtener la licencia o el registro según las leyes de ese país en particular, y a veces de varios países, sujeto a los requisitos de " prácticas " o "registro condicional".
Los pediatras deben realizar una formación adicional en el campo de su elección, que puede llevar de cuatro a once años o más, según la jurisdicción y el grado de especialización.
En los Estados Unidos, un graduado de la facultad de medicina que desee especializarse en pediatría debe realizar una residencia de tres años compuesta por rotaciones en atención ambulatoria, hospitalización y cuidados intensivos. Las subespecialidades dentro de la pediatría requieren capacitación adicional en forma de becas de tres años. Las subespecialidades incluyen cuidados intensivos, gastroenterología, neurología, enfermedades infecciosas, hematología/oncología, reumatología, neumología, abuso infantil, medicina de emergencia, endocrinología, neonatología y otras. [41]
En la mayoría de las jurisdicciones, los títulos de nivel inicial son comunes a todas las ramas de la profesión médica, pero en algunas jurisdicciones, la especialización en pediatría puede comenzar antes de completar este título. En algunas jurisdicciones, la formación pediátrica comienza inmediatamente después de completar la formación de nivel inicial. En otras jurisdicciones, los médicos jóvenes deben realizar una formación generalista (no especializada) durante varios años antes de comenzar la especialización pediátrica (o cualquier otra) . La formación especializada a menudo está en gran parte bajo el control de las organizaciones pediátricas (ver a continuación) en lugar de las universidades y depende de la jurisdicción.
Las subespecialidades de la pediatría incluyen:
( no es una lista exhaustiva )
( no es una lista exhaustiva )
también puede ser considerado el padre de la pediatría.
Rosen von Rosenstein.
