El síndrome de pérdida de sal cerebral ( CSWS ), también escrito síndrome de pérdida de sal cerebral , es una afección endocrina poco común que se caracteriza por una baja concentración de sodio en sangre y deshidratación en respuesta a una lesión (traumatismo) o la presencia de tumores en el cerebro o alrededor de él . En esta afección, el riñón funciona normalmente pero excreta sodio en exceso. [1] La afección se describió inicialmente en 1950. [2] Su causa y tratamiento siguen siendo controvertidos. [3] [4] En la literatura actual en varios campos, incluida la neurología , la neurocirugía , la nefrología y la medicina de cuidados intensivos , existe controversia sobre si el CSWS es una afección distinta o una forma especial del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) . [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
Los signos y síntomas de CSWS incluyen grandes cantidades de orina (poliuria, definida como más de tres litros de producción de orina durante 24 horas en un adulto), altas cantidades de sodio en la orina, baja concentración de sodio en sangre, [1] sed excesiva (polidipsia), antojos extremos de sal , disfunción del sistema nervioso autónomo (disautonomía) y deshidratación . Los pacientes a menudo se automedican consumiendo grandes cantidades de sodio y aumentando drásticamente su ingesta de agua. Los síntomas avanzados incluyen calambres musculares , aturdimiento, mareos o vértigo , sentimientos de ansiedad o pánico, aumento de la frecuencia cardíaca o frecuencia cardíaca lenta , presión arterial baja e hipotensión ortostática que puede provocar desmayos . [12] Otros síntomas frecuentemente asociados con la disautonomía incluyen dolores de cabeza , palidez , malestar , enrojecimiento facial, estreñimiento o diarrea , náuseas , reflujo ácido , alteraciones visuales, entumecimiento, dolor nervioso , dificultad para respirar , dolor en el pecho, pérdida del conocimiento y convulsiones . [12]
Aunque la fisiopatología del CSWS no se entiende completamente, generalmente es causado por una lesión neurológica, más comúnmente una hemorragia subaracnoidea aneurismática . [5] También se informa después de la cirugía por tumor hipofisario, neurinoma acústico, remodelación calvarial , glioma y con infecciones que incluyen meningitis tuberculosa , meningitis viral , carcinoma metastásico y traumatismo craneal . [5]
El síndrome de pérdida de peso congénito es un diagnóstico de exclusión y puede ser difícil de distinguir del síndrome de hormona antidiurética inadecuada (SIADH), que se desarrolla en circunstancias similares y también se presenta con hiponatremia. [1] La principal diferencia clínica es el estado total de los líquidos del paciente: el síndrome de pérdida de peso congénito conduce a un volumen sanguíneo relativamente bajo o evidente [3] , mientras que el SIADH es consistente con un volumen sanguíneo normal o alto (debido a la reabsorción de agua a través del receptor V2). [1] Si los niveles de sodio en sangre aumentan cuando se restringen los líquidos, es más probable que se presente SIADH. [13] Además, la producción de orina es clásicamente baja en el SIADH y elevada en el síndrome de pérdida de peso congénito. [1]
Si bien el síndrome de piernas inquietas y convulsivas suele aparecer durante la primera semana posterior a la lesión cerebral y se resuelve espontáneamente en 2 a 4 semanas, a veces puede durar meses o años. A diferencia del uso de la restricción de líquidos para tratar el SIADH, el síndrome de piernas inquietas y convulsivas se trata reemplazando las pérdidas urinarias de agua y sodio con hidratación y reposición de sodio. [1] El medicamento mineralocorticoide fludrocortisona también puede mejorar el nivel bajo de sodio. [1] [14]
En 1858, Claude Bernard fue el primero en plantear la posibilidad de una relación directa entre el sistema nervioso central y la excreción renal de solutos osmóticamente activos. Encontró que una lesión unilateral en la sustancia reticular en el piso del cuarto ventrículo producía una diuresis de cloruro, pero no de glucosa. Bernard reprodujo este síndrome mediante la desnervación renal. [15] Mediante lesiones medulares en animales, Jungmann y Meyer de Alemania indujeron poliuria y aumentaron la excreción urinaria de sal en 1913. La restricción de la ingesta de agua no detuvo la poliuria y la sal continuó excretándose en la orina a pesar de. [16] En 1936, McCance definió las consecuencias de la depleción de sal en humanos normales. Se encontró que los pacientes con pérdidas de sal extrarrenales complicadas con hiponatremia eran comunes y, de acuerdo con la descripción de McCance, excretaban orina prácticamente libre de sodio. [17]
Poco después de la Segunda Guerra Mundial, se desarrolló el fotómetro de llama . La disponibilidad del fotómetro de llama hizo posible la determinación clínica de la concentración sérica de sodio. Berry, Barnes y Richardson compartieron la producción de este nuevo dispositivo para medir el sodio y el potasio en solución de materiales biológicos mediante el fotómetro de llama en 1945. [18] [19] [20] Yale fue uno de los primeros centros médicos en contar con ese nuevo dispositivo, el fotómetro de llama, por lo que algunas de las primeras observaciones publicadas sobre la hiponatremia vinieron de Yale. [21]
Casi un siglo después del trabajo pionero de Bernard en animales, Peters et al., en 1950, informaron sobre tres pacientes atendidos en el Hospital Yale New Haven con hiponatremia asociada con diversas patologías cerebrales y deshidratación grave. En cada paciente, las pérdidas de sodio en la orina persistieron a pesar de la hiponatremia y una dieta rica en sal. Los tres pacientes no pudieron evitar la pérdida de sodio en la orina a pesar de los bajos niveles de sodio sérico y la ausencia de evidencia de pérdida de sodio extrarrenal. Su hiponatremia respondió a la terapia con sal. Postularon que esto proporcionaba evidencia de una estructura cerebral extrahipofisaria que mediaba el metabolismo normal del sodio, pero no estaban seguros de su ubicación o mecanismo de acción. Un artículo posterior del grupo de Yale atribuyó la hiponatremia en la enfermedad neurológica al SIADH. [22]
El mecanismo regulador normal del ajuste renal del equilibrio de sal y agua se comprendió mejor en la década de 1950. La responsabilidad de mantener un volumen y una tonicidad normales de los líquidos corporales recae en los riñones. Este concepto moderno de fisiología renal describía la transformación de un gran volumen de filtrado glomerular en un volumen mucho menor de orina de la vejiga que ha sido alterado. La porción proximal del túbulo renal es en gran medida responsable de la disminución del volumen del filtrado y, en menor medida, de las alteraciones de la composición. Sin embargo, es en el túbulo distal donde se induce el ajuste fino del equilibrio de agua y sodio. [23] En 1953, Leaf et al. demostraron que la administración exógena de la hormona antidiurética vasopresina daba lugar a hiponatremia y natriuresis dependiente de la retención de agua y el aumento de peso. No se trataba de una "pérdida de sal", sino de una respuesta fisiológica a un volumen intravascular expandido. En otros estudios realizados en ese momento se demostró que la administración de vasopresina-ADH a humanos normales provocaba retención de agua y pérdida urinaria de electrolitos (principalmente sodio). [24]
El término "pérdida de sal cerebral" (CSW, por sus siglas en inglés) fue acuñado por Cort en 1954. Título de un artículo de Cort en el que se describía a un paciente con un glioma talámico que le produjo hidrocefalia y aumento de la presión intracraneal (aunque es prudente señalar que el trabajo descrito anteriormente por Peters, Welt y colegas en 1950 se presentó en un artículo titulado "Un síndrome de pérdida de sal asociado con enfermedad cerebral"). Este paciente presentaba hiponatremia y deshidratación clínica, y la terapia salina inicial no revirtió esta situación. La restricción de sal provocó una natriuria persistente. La reanudación de la terapia salina aumentó posteriormente el sodio sérico. El tratamiento con hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y acetato de desoxicorticotropina (que tiene una potente actividad mineralocorticoide) no tuvo ningún efecto. El autor postuló una influencia externa sobre la función renal que no era de origen suprarrenal o hipofisario. Desafortunadamente, el paciente murió tres semanas y media después por "insuficiencia circulatoria con shock terminal". En la autopsia, la hipófisis y las glándulas suprarrenales estaban normales. Dada la capacidad de Bernard para crear una diuresis de cloruro sin glucosuria a través de la denervación renal, Cort postuló la existencia de una conexión neuronal entre el hipotálamo y el túbulo proximal del riñón que influye en la reabsorción de electrolitos. En todos los casos descritos anteriormente, hubo evidencia de hiponatremia y deshidratación. Sin embargo, en los años siguientes, se describió hiponatremia en patología cerebral sin evidencia clínica o de laboratorio de deshidratación. La función renal y suprarrenal parecía intacta, pero, a diferencia del caso anterior de "pérdida de sal cerebral" descrito por Cort, se produjo un aumento en la absorción renal y la concentración plasmática de sodio con la administración de ACTH y acetato de desoxicorticotropina. [25] [26] Un estudio sobre una niña de 5 meses con daño cerebral difuso e hiponatremia en 1957 sugirió que con una ingesta normal de líquidos, la niña era incapaz de excretar agua libre de solutos de manera normal. Esto puede representar el resultado del daño a los osmorreceptores cerebrales como parte del daño cerebral generalizado. Los datos no respaldan la idea de que la hiponatremia sea resultado de una verdadera pérdida de sal, ya sea de origen cerebral o renal. Si es deseable corregir dicho estado, la medida terapéutica más útil parecería ser la limitación de la ingesta de líquidos a una cantidad ligeramente superior a la necesaria para cubrir el gasto de agua por pérdidas insensibles, el volumen urinario obligatorio y los requerimientos de crecimiento. [27]
El término "hiponatremia cerebral" fue sugerido en el trabajo de Epstein et al., 1961. La liberación inapropiada de vasopresina endógena es probablemente responsable de la hiponatremia en la meningitis tuberculosa. La incapacidad para excretar agua normalmente también es una característica de la pérdida de sal de ciertos pacientes hiponatrémicos con tuberculosis pulmonar. De manera similar, se ha sugerido que la liberación inapropiada de vasopresina es la causa de la hiponatremia y la pérdida de sal renal en ciertas enfermedades, incluido el carcinoma broncogénico, las lesiones cerebrales y las malformaciones. [28]
En 1981, Nelson et al. estudiaron la hiponatremia en pacientes neuroquirúrgicos, principalmente hemorragia subaracnoidea, y encontraron que los volúmenes sanguíneos medidos isotópicamente estaban contraídos; atribuyó este hallazgo a la pérdida de sal cerebral (CSW). Después de estas publicaciones, el término "CSW" desapareció de la literatura durante más de dos décadas, y se asumió que la hiponatremia en pacientes con patología cerebral era resultado de SIADH. Luego, en 1981, un estudio de doce pacientes neuroquirúrgicos principalmente con SAH encontró que diez tenían una masa de glóbulos rojos, un volumen plasmático y un volumen sanguíneo total disminuidos a pesar de "cumplir los criterios de laboratorio" para SIADH. [29] Otros autores asociaron la hiponatremia en la hemorragia subaracnoidea con niveles elevados de péptidos natriuréticos, balance negativo de sodio y presión venosa central baja. [30] [31] [32]
Un diagnóstico válido de “pérdida de sal” requiere evidencia de pérdidas urinarias inadecuadas de sal y un “volumen sanguíneo arterial efectivo” reducido. Lamentablemente, no existe un estándar de oro para definir la excreción urinaria inadecuada de sodio. El “volumen sanguíneo arterial efectivo” es un concepto, no una variable medible; de hecho, a menudo lo definimos clínicamente observando la excreción urinaria de sodio. [33]
William Schwartz (1922-2009) asistió a la Universidad de Duke después de servir en el ejército de los EE. UU. en la Segunda Guerra Mundial. Observó que la sulfanilamida aumentaba la excreción de sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca. Esta observación fue la base para el descubrimiento y desarrollo de los fármacos diuréticos modernos. Frederic Bartter (1914-1983) trabajó en hormonas que afectan al riñón, lo que llevó al descubrimiento del síndrome de hormona antidiurética inapropiada (SIADH) en 1957 y el síndrome de Bartter en 1963. El síndrome de Schwartz-Bartter debe su nombre a estos dos científicos. Los primeros informes de hiponatremia y pérdida renal de sodio corregida por restricción de líquidos en pacientes con carcinoma broncogénico fueron publicados por Bartter. En ese momento, no se realizaba ninguna medición directa de vasopresina. [34]