La oftalmoplejía externa progresiva crónica ( CPEO ) es un tipo de trastorno ocular que se caracteriza por una incapacidad de progresión lenta para mover los ojos y las cejas. [1] A menudo es la única característica de la enfermedad mitocondrial , en cuyo caso se puede dar el término CPEO como diagnóstico . En otras personas que padecen enfermedad mitocondrial, la CPEO se presenta como parte de un síndrome que afecta a más de una parte del cuerpo, como el síndrome de Kearns-Sayre . Ocasionalmente, la CPEO puede ser causada por afecciones distintas a las enfermedades mitocondriales.
La CPEO es una enfermedad poco frecuente que puede afectar a personas de todas las edades, pero que suele manifestarse en los primeros años de la edad adulta. La CPEO es la manifestación más común de la miopatía mitocondrial y se produce en aproximadamente dos tercios de todos los casos de miopatía mitocondrial. Los pacientes suelen presentar ptosis (párpados caídos). Se deben descartar otras enfermedades como la enfermedad de Graves , la miastenia gravis y el glioma que pueden causar una oftalmoplejía externa . [ cita requerida ]
La CPEO es una enfermedad de progresión lenta. Puede comenzar a cualquier edad y progresa durante un período de 5 a 15 años. [1] El primer síntoma de presentación de ptosis a menudo pasa desapercibido para el paciente hasta que los párpados se caen hasta el punto de producir un defecto del campo visual. A menudo, los pacientes inclinan la cabeza hacia atrás para adaptarse a la ptosis de progresión lenta de los párpados. Además, a medida que la ptosis se completa, los pacientes utilizan el músculo frontal (frente) para ayudar a elevar los párpados. La ptosis es típicamente bilateral, pero puede ser unilateral durante un período de meses a años antes de que el otro párpado se vea afectado. [ cita requerida ]
La oftalmoplejía (incapacidad o dificultad para mover el ojo) suele ser simétrica, por lo que los pacientes no sufren diplopía (visión doble). La oftalmoplejía progresiva suele pasar desapercibida hasta que la disminución de la motilidad ocular limita la visión periférica. A menudo, otra persona le indicará la alteración ocular al paciente. Los pacientes mueven la cabeza para compensar la pérdida de visión periférica causada por la incapacidad de abducir o aducir el ojo. Todas las direcciones de la mirada se ven afectadas; sin embargo, parece que la mirada hacia abajo se conserva mejor. Esto contrasta con la parálisis supranuclear progresiva (PSP), que normalmente afecta la mirada vertical y conserva la mirada horizontal. [ cita requerida ]
Se ha descrito la retinopatía mitocondrial en la CPEO, que se presenta con un espectro de fenotipos retinianos distintos. Esto incluye anomalías pigmentarias focales leves en el fondo de ojo y alteraciones pigmentadas granulares generalizadas en el fondo de ojo. La retinopatía leve y asintomática puede estar subnotificada; la retinopatía grave puede estar asociada con una pérdida significativa de la visión. [2]
La debilidad de los grupos musculares extraoculares, incluido el músculo orbicular de los ojos , así como los músculos faciales y de las extremidades, puede estar presente en hasta el 25 % de los pacientes con CPEO. Como resultado de la debilidad del músculo orbicular de los ojos, los pacientes pueden sufrir queratopatía por exposición (daño a la córnea) debido a la incapacidad de cerrar los ojos con fuerza. La debilidad del músculo frontal puede exacerbar los párpados ptósicos con la incapacidad de compensar la ptosis. Los músculos faciales pueden verse afectados, lo que lleva a la atrofia de los grupos musculares faciales, lo que produce un rostro delgado e inexpresivo y algunas personas tienen dificultad para masticar. La debilidad del cuello, los hombros y las extremidades con atrofia puede afectar a algunos pacientes y puede ser leve o grave. [ cita requerida ]
Se observó deterioro visual leve en el 95% de los pacientes evaluados mediante el índice de función visual (VF-14). [3]
Los músculos ciliares que controlan la forma del cristalino y los músculos del iris a menudo no se ven afectados por la CPEO. [ cita requerida ]
Los síntomas adicionales son variables y pueden incluir intolerancia al ejercicio, cataratas , pérdida de audición, neuropatía axonal sensorial, ataxia , depresión clínica, hipogonadismo y parkinsonismo . [ cita requerida ]
El síndrome de Kearns-Sayre se caracteriza por la aparición antes de los 15 años de CPEO, bloqueo cardíaco y retinopatía pigmentaria. [1]
El ADN mitocondrial que se transmite de la madre codifica proteínas fundamentales para la cadena respiratoria necesaria para producir trifosfato de adenosina (ATP). Las deleciones o mutaciones en segmentos del ADN mitocondrial provocan un funcionamiento defectuoso de la fosforilación oxidativa. Esto puede hacerse evidente en tejidos altamente oxidativos como el músculo esquelético y el tejido cardíaco. Sin embargo, los músculos extraoculares contienen un volumen de mitocondrias que es varias veces mayor que cualquier otro grupo muscular. Como tal, esto da lugar a los síntomas oculares preferenciales de CPEO. [ cita requerida ]
Existen múltiples anomalías del mtADN que causan CPEO. Una mutación se encuentra en una región conservada del ARNt mitocondrial en el nucleótido 3243 en el que hay una transición de nucleótido A a G. Esta mutación está asociada tanto con CPEO como con encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares (MELAS). [4] Una deleción común encontrada en un tercio de los pacientes con CPEO es un segmento de 4977 pares de bases que se encuentra entre una repetición de 13 pares de bases. [ cita requerida ]
El ADNmt afectado puede presentar una única o varias deleciones puntuales, con deleciones de ADN nuclear asociadas. Un estudio demostró que la deleción de ADNmt observada en pacientes con CPEO también tenía una deleción de ADN nuclear asociada del gen Twinkle , que codifica una proteína mitocondrial específica; Twinkle. [5]
La afectación de un tejido se correlaciona con la cantidad de demandas oxidativas en relación con la cantidad de deleción de mtADN. [ cita requerida ] En la mayoría de los casos, la PEO se produce debido a una deleción o duplicación esporádica dentro del ADN mitocondrial. [6] Sin embargo, la transmisión de la madre a la progenie aparece solo en unos pocos casos. Puede ocurrir tanto herencia autosómica dominante como autosómica recesiva , siendo la herencia autosómica recesiva más grave. Las formas dominantes y recesivas de PEO pueden ser causadas por mutaciones genéticas en los genes ANT1 , POLG , POLG2 y PEO1 . [7] [8]
Es importante diferenciar la CPEO de otras patologías que pueden causar oftalmoplejía. Existen terapias específicas para estas patologías. [ cita requerida ]
La CPEO se diagnostica mediante una biopsia muscular. Al examinar las fibras musculares teñidas con la tinción tricrómica de Gömöri , se puede ver una acumulación de mitocondrias agrandadas. Esto produce una tinción de color rojo oscuro de las fibras musculares, que recibe el nombre de "fibras rojas irregulares". Si bien las fibras rojas irregulares se observan en el envejecimiento normal, las cantidades superiores a las normales permiten diagnosticar una miopatía mitocondrial. [ cita requerida ] La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a partir de una muestra de sangre o tejido muscular puede determinar una mutación del ADNmt. [ cita requerida ]
En ciertos pacientes con oftalmoplejía asociada a mitocondrias se ha observado un nivel elevado de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, que se observa típicamente en la miastenia gravis. [9] Es importante realizar un examen ocular con dilatación de pupila para determinar si existe retinopatía pigmentaria que pueda indicar el síndrome de Kearns-Sayre, que está asociado con anomalías cardíacas. [ cita requerida ]
La resonancia magnética puede ser útil para el diagnóstico; en un estudio, los volúmenes de los músculos recto medial, recto lateral y recto inferior en pacientes con CPEO no fueron menores de lo normal (en contraste con la atrofia profunda típica de la parálisis neurogénica), aunque los volúmenes del complejo músculo recto superior-elevador y del oblicuo superior se redujeron significativamente. [10]
Actualmente no existe un tratamiento definido para mejorar la debilidad muscular de la CPEO. Los tratamientos utilizados para tratar otras patologías que causan oftalmoplejía no han demostrado ser efectivos. [ cita requerida ] Se ha utilizado un tratamiento experimental con tetraciclina para mejorar la motilidad ocular en un paciente. [11] La coenzima Q 10 también se ha utilizado para tratar esta afección. [12] Sin embargo, la mayoría de los neurooftalmólogos no se adhieren a ningún tratamiento. [ cita requerida ]
La ptosis asociada con CPEO puede corregirse con cirugía para levantar los párpados, [13] sin embargo, debido a la debilidad de los músculos orbiculares de los ojos, se debe tener cuidado de no levantar los párpados en exceso, lo que provocaría una incapacidad para cerrarlos. Esto da como resultado una queratopatía por exposición. Por lo tanto, la cirugía de párpados rara vez debe realizarse y solo debe ser realizada por un neurooftalmólogo familiarizado con la enfermedad. [ cita requerida ]
El hallazgo más común en el estrabismo es la exotropía de ángulo amplio, que puede tratarse mediante cirugía ocular bilateral máxima, pero debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad, el estrabismo puede reaparecer. [14] Aquellos que tienen diplopía como resultado de una oftalmoplejía asimétrica pueden corregirse con prismas o con cirugía para crear una mejor alineación de los ojos. [ cita requerida ]