La ascitis ( / əˈs aɪ t i z / ; [5] griego : ἀσκός , romanizado : askos , que significa "bolsa" o "saco" [6] ) es la acumulación anormal de líquido en el abdomen . [1] Técnicamente , es más de 25 ml de líquido en la cavidad peritoneal , aunque pueden ocurrir volúmenes mayores a un litro. [4] Los síntomas pueden incluir aumento del tamaño abdominal, aumento de peso, malestar abdominal y dificultad para respirar . [3] Las complicaciones pueden incluir peritonitis bacteriana espontánea . [3]
En el mundo desarrollado , la causa más común es la cirrosis hepática . [4] Otras causas incluyen cáncer , insuficiencia cardíaca , tuberculosis , pancreatitis y bloqueo de la vena hepática . [4] En la cirrosis, el mecanismo subyacente implica presión arterial alta en el sistema portal y disfunción de los vasos sanguíneos . [4] El diagnóstico generalmente se basa en un examen junto con una ecografía o una tomografía computarizada . [3] Analizar el líquido puede ayudar a determinar la causa subyacente. [3]
El tratamiento suele implicar una dieta baja en sal , medicamentos como diuréticos y drenaje del líquido . [3] Se puede colocar una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), pero se asocia con complicaciones. [3] Se pueden considerar los intentos de tratar la causa subyacente, como un trasplante de hígado . [4] De los que tienen cirrosis, más de la mitad desarrollan ascitis en los diez años posteriores al diagnóstico. [4] De los de este grupo que desarrollan ascitis, la mitad morirá dentro de los tres años. [4]
El término latín ascites, originalmente del griego (askites [ασκίτης]), significaba "hidropesía en forma de bolsa", de askós (ἀσκός), una bolsa de cuero o piel de oveja ("odre") utilizada para transportar vino, agua o aceite. [7]
La ascitis leve es difícil de detectar, pero la ascitis grave provoca distensión abdominal . Las personas con ascitis generalmente se quejan de pesadez y presión abdominal progresiva, así como de falta de aire debido al impacto mecánico en el diafragma . [8]
La ascitis se detecta con el examen físico del abdomen por un abultamiento visible de los flancos en la persona reclinada ("abultamiento de flancos"), " matidez cambiante " (diferencia en el sonido de percusión en los flancos que cambia cuando la persona se gira de lado), o en ascitis masiva, con un "frémito de fluido" u " ola de fluido " (golpear o empujar en un lado generará un efecto similar a una onda a través del líquido que se puede sentir en el lado opuesto del abdomen).
Otros signos de ascitis pueden estar presentes debido a su causa subyacente. Por ejemplo, en la hipertensión portal (quizás debido a cirrosis o fibrosis del hígado) las personas también pueden quejarse de hinchazón de piernas, hematomas, ginecomastia , hematemesis o cambios mentales debido a encefalopatía . Aquellos con ascitis debido a cáncer (carcinomatosis peritoneal) pueden quejarse de fatiga crónica o pérdida de peso. Aquellos con ascitis debido a insuficiencia cardíaca también pueden quejarse de falta de aire, así como sibilancia e intolerancia al ejercicio.
Las causas de un gradiente alto de albúmina sérica-ascítica (SAAG o trasudado) son: [9]
Las causas de un SAAG bajo ("exudado") son
Se debe realizar un hemograma completo (HC), un perfil metabólico básico, enzimas hepáticas y coagulación de rutina . La mayoría de los expertos recomiendan una paracentesis diagnóstica si la ascitis es nueva o si la persona con ascitis está ingresada en el hospital. Luego se revisa el líquido para determinar su apariencia macroscópica, el nivel de proteínas, la albúmina y el recuento de células (rojo y blanco). Se realizarán pruebas adicionales si está indicado, como cultivo microbiológico , tinción de Gram y citopatología . [9]
El gradiente de albúmina sérica-ascítica (SAAG) es probablemente un mejor discriminante que las medidas más antiguas (trasudado versus exudado) para las causas de la ascitis. [12] Un gradiente alto (> 1,1 g/dl) indica que la ascitis se debe a hipertensión portal. Un gradiente bajo (< 1,1 g/dl) indica que la ascitis se debe a hipertensión portal como causa. [13]
Antes de intentar extraer líquido del abdomen, se suele realizar una ecografía. Esta puede revelar el tamaño y la forma de los órganos abdominales, y los estudios Doppler pueden mostrar la dirección del flujo en la vena porta, además de detectar el síndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena hepática) y la trombosis de la vena porta . El ecografista también puede estimar la cantidad de líquido ascítico, y la ascitis difícil de drenar se puede drenar bajo guía ecográfica. Una tomografía computarizada abdominal es más precisa que una ecografía para revelar la estructura y la morfología de los órganos abdominales. [13]
La ascitis no complicada se caracteriza por la recidiva o no recidiva de la ascitis después de la paracentesis , y es tratable con control de la dieta y tratamiento diurético. La ascitis refractaria se caracteriza por la recidiva o no recidiva de la ascitis después de la paracentesis, a pesar del control de la dieta y el tratamiento diurético. [14]
La ascitis no complicada es más común, responde al tratamiento y existe en tres grados: [15]
La ascitis refractaria es menos común, difícil de tratar y existe en dos subtipos: i) la ascitis intratable con diuréticos constituye la mayoría de los casos de ascitis refractaria, donde el tratamiento con diuréticos es difícil debido a complicaciones inducidas por diuréticos, como creatinina elevada e hipocalemia ; ii) la ascitis resistente a diuréticos no responde al tratamiento con diuréticos. [16] [17]
El líquido ascítico puede acumularse en forma de trasudado o exudado , pudiendo alcanzar cantidades de hasta 35 litros.
En términos generales, los trasudados son el resultado de una mayor presión en la vena porta hepática (>8 mmHg, generalmente alrededor de 20 mmHg [18] (p. ej., debido a cirrosis), mientras que los exudados son líquido secretado activamente debido a inflamación o malignidad. Como resultado, los exudados tienen un alto contenido de proteínas y lactato deshidrogenasa y tienen un pH bajo (<7,30), un nivel bajo de glucosa y más glóbulos blancos . Los trasudados tienen proteínas bajas (<30 g/L), LDH baja, pH alto, glucosa normal y menos de 1 glóbulo blanco por 1000 mm3 . Clínicamente, la medida más útil es la diferencia entre las concentraciones de albúmina ascítica y sérica . Una diferencia de menos de 1 g/dl (10 g/L) implica un exudado. [9]
La hipertensión portal juega un papel importante en la producción de ascitis al aumentar la presión hidrostática capilar dentro del lecho esplácnico.
Independientemente de la causa, el secuestro de líquido dentro del abdomen conduce a una retención adicional de líquido por parte de los riñones debido al efecto estimulante sobre las hormonas de la presión arterial, en particular la aldosterona . El sistema nervioso simpático también se activa y la producción de renina aumenta debido a la disminución de la perfusión del riñón. La alteración extrema del flujo sanguíneo renal puede provocar el síndrome hepatorrenal . Otras complicaciones de la ascitis incluyen la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), debido a la disminución de los factores antibacterianos en el líquido ascítico, como el complemento .
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La ascitis generalmente se trata mientras se busca una causa subyacente, con el fin de aliviar los síntomas y prevenir complicaciones y progresión. En personas con ascitis leve, el tratamiento suele ser ambulatorio. El objetivo es una pérdida de peso de no más de 1,0 kg/día para personas con ascitis y edema periférico y no más de 0,5 kg/día para personas con ascitis sola. [19] En aquellos con ascitis grave que causa un abdomen tenso, generalmente es necesaria la hospitalización para la paracentesis . [20] [21]
La restricción de sal es el tratamiento inicial, que permite la diuresis (producción de orina) ya que la persona ahora tiene más líquido que concentración de sal. La restricción de sal es eficaz en aproximadamente el 15% de estas personas. [22] Se necesita restricción de agua si los niveles séricos de sodio caen por debajo de 130 mmol L −1 . [23]
Debido a que la restricción de sal es el concepto básico en el tratamiento, y la aldosterona es una de las hormonas que aumentan la retención de sal, se debe buscar un medicamento que contrarreste la aldosterona. La espironolactona (u otros diuréticos del túbulo distal, como el triamtereno y la amilorida ) es el fármaco de elección, porque bloquea el receptor de aldosterona en el túbulo colector. Esta elección se ha confirmado en un ensayo controlado aleatorizado . [24] Los diuréticos para la ascitis deben tomarse una vez al día. [25] Generalmente, la dosis inicial es espironolactona oral 100 mg/día (máximo 400 mg/día). El 40% de las personas responderán a la espironolactona. [22] Para los que no responden, también se puede agregar un diurético de asa y, generalmente, se agrega furosemida a una dosis de 40 mg/día (máximo 160 mg/día), o alternativamente ( bumetanida o torasemida ). La proporción de 100:40 reduce los riesgos de desequilibrio de potasio. [25] El nivel de potasio sérico y la función renal deben controlarse de cerca mientras el paciente esté tomando estos medicamentos. [23]
Control de la diuresis: La diuresis se puede controlar pesando a la persona diariamente. El objetivo es una pérdida de peso de no más de 1,0 kg/día para personas con ascitis y edema periférico y no más de 0,5 kg/día para personas con ascitis solamente. [19] Si no se pueden obtener los pesos diarios, los diuréticos también se pueden guiar por la concentración de sodio urinario. La dosis se aumenta hasta que se produce un balance de sodio negativo. [25] Una relación sodio-potasio urinario aleatoria de > 1 tiene una sensibilidad del 90% para predecir el balance negativo (> 78 mmol/día de excreción de sodio). [26]
Resistencia a los diuréticos: la resistencia a los diuréticos se puede predecir administrando 80 mg de furosemida intravenosa después de 3 días sin diuréticos y con una dieta de 80 mEq de sodio/día. La excreción urinaria de sodio durante 8 horas < 50 mEq/8 horas predice la resistencia. [27]
Si la persona presenta resistencia o una respuesta deficiente al tratamiento con diuréticos, puede ser necesaria la ultrafiltración o la acuaféresis para lograr un control adecuado de la retención de líquidos y la congestión. El uso de estos métodos mecánicos de eliminación de líquidos puede producir beneficios clínicos significativos en personas con resistencia a los diuréticos y puede restablecer la respuesta a las dosis convencionales de diuréticos. [28] [29]
En aquellos con ascitis grave (tensa), puede ser necesaria una paracentesis terapéutica además de los tratamientos médicos enumerados anteriormente. [20] [21] Como esto puede reducir los niveles de albúmina sérica en la sangre, la albúmina generalmente se administra por vía intravenosa en proporción a la cantidad de ascitis eliminada.
La ascitis refractaria al tratamiento médico se considera una indicación para el trasplante de hígado . En los Estados Unidos, se utiliza la puntuación MELD [30] para priorizar a las personas que recibirán un trasplante.
En una minoría de personas con cirrosis avanzada que tienen ascitis recurrente, se pueden utilizar derivaciones. Las derivaciones típicas que se utilizan son la derivación portocava , la derivación peritoneovenosa y la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Sin embargo, ninguna de ellas ha demostrado prolongar la esperanza de vida, y se consideran puentes para el trasplante de hígado . Un metaanálisis de 2006 concluyó que "la TIPS fue más eficaz para eliminar la ascitis [que] la paracentesis[,] sin una diferencia significativa en la mortalidad, el sangrado gastrointestinal, la infección y la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, los pacientes con TIPS desarrollan encefalopatía hepática con una frecuencia significativamente mayor". [31]
Otra opción para las personas con ascitis refractaria o maligna es la bomba de ascitis automatizada de bajo flujo (Alfapump), una máquina implantada que utiliza una bomba para mover la ascitis desde la cavidad peritoneal hasta la vejiga para orinar. [32] [33]
La ascitis exudativa generalmente no responde a la manipulación del equilibrio salino ni a la terapia diurética. [34] La paracentesis repetida y el tratamiento de la causa subyacente son la base del tratamiento.
Se ha sugerido que la ascitis era vista como un castigo especialmente para los que rompían juramentos entre los protoindoeuropeos . [35] Esta propuesta se basa en el juramento militar hitita, así como en varios himnos védicos ( RV 7.89, AVS 4.16.7). Una maldición similar data de la dinastía casita (siglo XII a. C.).