El uso no autorizado es el uso de medicamentos farmacéuticos para una indicación no aprobada o en un grupo de edad, dosis o vía de administración no aprobados . [1] Tanto los medicamentos recetados como los medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se pueden usar de manera no autorizada, aunque la mayoría de los estudios sobre el uso no autorizado se centran en medicamentos recetados.
El uso no autorizado es muy común y generalmente legal a menos que viole pautas éticas o normas de seguridad. Los proveedores de atención médica suelen utilizar con buenos resultados la capacidad de recetar medicamentos para usos que van más allá de las indicaciones aprobadas oficialmente. Por ejemplo, el metotrexato se utiliza comúnmente de forma no autorizada porque sus efectos inmunomoduladores alivian diversos trastornos. [2] Sin embargo, el uso no autorizado puede conllevar riesgos para la salud y diferencias en la responsabilidad legal . Por lo general, está prohibida la comercialización de productos farmacéuticos para uso no autorizado.
Una indicación es cuando un fármaco es médicamente apropiado para una afección determinada; una indicación aprobada es cuando una agencia gubernamental reguladora de medicamentos acuerda formalmente que el medicamento es médicamente apropiado para la afección mencionada. Las indicaciones pueden depender no sólo de la afección médica que se está tratando, sino también de otros factores, como la dosis, la edad, el tamaño y el sexo del paciente, si la paciente está embarazada o amamantando y otras afecciones médicas. Por ejemplo, la aspirina generalmente está indicada para el dolor de cabeza, pero no está indicada para los dolores de cabeza en personas con una reacción alérgica a ella.
Cuando el fabricante del medicamento ha recibido una autorización de comercialización de la agencia gubernamental, se le permite promocionar el medicamento para las indicaciones aprobadas específicas y acordadas en ese país. Todas las indicaciones legalmente aprobadas se enumeran en el prospecto o "etiqueta" del paquete del medicamento. Los fabricantes de medicamentos no están legalmente autorizados a fomentar el uso de medicamentos regulados para indicaciones que no hayan sido aprobadas formalmente por el gobierno del país, incluso si existe evidencia científica significativa para esa indicación no aprobada, o si la agencia de medicamentos de otro país ha aprobado esa indicación.
Sin embargo, los proveedores de atención médica no están obligados a limitar las prescripciones o recomendaciones a las indicaciones aprobadas por el organismo regulador de medicamentos de su país. De hecho, el estándar de atención para muchas afecciones implica usos no autorizados, ya sea como terapia de primera línea o como línea posterior. En otras palabras, comprender adecuadamente por qué el uso no indicado en la etiqueta es común y generalmente apropiado, en lugar de raro y generalmente inapropiado, requiere comprender que la distinción entre uso aprobado por una agencia regulatoria versus uso no aprobado no es la misma distinción que entre seguro versus no seguro. , probado versus no probado, o bueno versus malo; es un marcador de mayor certeza acerca de que un uso es bueno (seguro y efectivo), en lugar de menos certeza, en lugar de un marcador de bien en contraposición a malo. La aprobación reglamentaria de una indicación requiere un conjunto de pruebas cuya recopilación cuesta dinero y, al igual que ocurre con la medicina basada en la evidencia en general, el deseo de una base de pruebas vasta y de alta calidad es un ideal al que la práctica en el mundo real sólo puede aspirar y promover. acercarse, en lugar de igualar completamente; Es posible que no haya suficientes recursos para probar cada medicamento de forma exhaustiva para todas las indicaciones posibles o lógicas. Por lo tanto, la regulación de la libertad terapéutica adopta un enfoque en el que se permite todo lo que no está explícitamente prohibido, en lugar de un enfoque en el que todo lo que no está explícitamente permitido está prohibido , y se acepta que los medicamentos puedan usarse de manera no autorizada siempre que los prescriba un profesional competente. a ellos.
El uso no autorizado es muy común. Los medicamentos genéricos generalmente no tienen patrocinador a medida que sus indicaciones y uso se expanden, y los incentivos se limitan a iniciar nuevos ensayos clínicos para generar datos adicionales para que las agencias de aprobación amplíen las indicaciones de medicamentos patentados. [1] Hasta una quinta parte de todos los medicamentos se recetan sin autorización y, entre los fármacos psiquiátricos, el uso sin autorización se eleva al 31%. [3]
Entre el uso de medicamentos antipsicóticos en los Estados Unidos, se produjo un cambio de agentes típicos en 1995 (84% de todas las visitas antipsicóticas) a agentes atípicos en 2008 (93%). El uso atípico ha crecido mucho más allá de la sustitución de los agentes típicos que ahora se utilizan con poca frecuencia. [4]
Un estudio de 2009 encontró que el 62% de las visitas al consultorio de pediatría en EE. UU. entre 2001 y 2004 incluyeron recetas no autorizadas, y los niños más pequeños tenían una mayor probabilidad de recibir recetas no autorizadas. Los médicos especialistas también recetaron medicamentos no autorizados con más frecuencia que los pediatras generales. [5] En 2003, la aprobación de la Ley de Equidad en la Investigación Pediátrica otorgó a la FDA el poder de exigir a las compañías farmacéuticas que realizaran ensayos clínicos en todos los grupos de edad en los que el uso clínico sea razonablemente previsible. Según algunas estimaciones, el número de ensayos clínicos realizados en niños entre 2002 y 2012 superó el de los 50 años anteriores. [6]
En 2014, la Academia Estadounidense de Pediatría publicó una declaración sobre el uso no autorizado de productos farmacéuticos en niños. El artículo recomienda a los pediatras que "el uso no indicado en la etiqueta no es incorrecto ni está en investigación si se basa en evidencia científica sólida, juicio médico experto o literatura publicada" y que "la evidencia, no la indicación en la etiqueta, sigue siendo el estándar de oro al que deben recurrir los profesionales cuando tomar decisiones terapéuticas para sus pacientes." La declaración aboga además por apoyo e incentivos adicionales para las pruebas clínicas de medicamentos en niños y la publicación de todos los resultados, independientemente de si son positivos. [7]
Un estudio publicado en 2006 encontró que el uso no autorizado era el más común en los anticonvulsivos . El estudio también encontró que el 73% del uso no autorizado tenía poco o ningún respaldo científico. [3]
Por defecto, en obstetricia es habitual el uso de fármacos no aprobados . En 2010, durante casi cinco décadas de actividad, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) había aprobado sólo dos medicamentos para indicaciones obstétricas, a saber, la oxitocina y la dinoprostona . [8] Un mercado pequeño y el alto riesgo de acción médico-legal, como lo ejemplificó el caso Bendectin , pueden explicar la renuencia a desarrollar medicamentos para su aprobación. [8]
Algunos medicamentos se utilizan con más frecuencia para usos no autorizados que para sus indicaciones originales aprobadas. Un estudio realizado en 1991 por la Oficina de Contabilidad General de EE. UU . encontró que un tercio de todas las administraciones de medicamentos a pacientes con cáncer eran para usos no autorizados, y más de la mitad de los pacientes con cáncer recibieron al menos un medicamento para una indicación no autorizada. Una encuesta realizada en 1997 entre 200 oncólogos realizada por el American Enterprise Institute y la American Cancer Society encontró que el 60% de ellos recetaban medicamentos sin autorización. [9] [10] En algunos casos, los pacientes pueden percibir que la eficacia de los tratamientos para fines no indicados en la etiqueta es mayor que para el propósito indicado. [11] Con frecuencia, el estándar de atención para un tipo o etapa particular de cáncer implica el uso no autorizado de uno o más medicamentos. Un ejemplo es el uso de antidepresivos tricíclicos para tratar el dolor neuropático . Esta antigua clase de antidepresivos rara vez se utiliza actualmente para la depresión clínica debido a sus efectos secundarios , pero los tricíclicos suelen ser eficaces para tratar el dolor (p. ej., neuropatía ), [12] así como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), especialmente en adultos. [13] [14] [15]
Los fabricantes de medicamentos comercializan medicamentos para uso no autorizado de diversas formas. Las prácticas de marketing en torno al uso no autorizado han provocado varias demandas y acuerdos sobre la promoción inapropiada de medicamentos . Algunas de esas demandas han terminado concediendo los mayores acuerdos farmacéuticos del mundo.
En Estados Unidos, en 2017, el gobierno está considerando permitir la publicidad directa al consumidor para promover el uso de medicamentos no autorizados. [16] El nombramiento de Scott Gottlieb como jefe de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) amplió el debate, ya que esta persona aboga por permitir ese tipo de promoción. [17] [18]
En los Estados Unidos, una vez que se ha aprobado la venta de un medicamento para un propósito, los médicos son libres de recetarlo para cualquier otro propósito que, a su juicio profesional, sea seguro y eficaz, y no se limita a las indicaciones oficiales aprobadas por la FDA. [19] [20] Las compañías farmacéuticas no pueden promocionar un medicamento para ningún otro propósito sin la aprobación formal de la FDA. La información de marketing del medicamento enumerará una o más indicaciones, es decir, enfermedades o afecciones médicas para las cuales se ha demostrado que el medicamento es seguro y eficaz.
Esta prescripción no autorizada se realiza más comúnmente con medicamentos genéricos más antiguos que han encontrado nuevos usos pero que no han tenido las solicitudes y estudios formales (y a menudo costosos) requeridos por la FDA para aprobar formalmente el medicamento para estas nuevas indicaciones. Sin embargo, a menudo existe una extensa literatura médica que respalda el uso no indicado en la etiqueta.
Un ejemplo destacado de cómo las agencias reguladoras abordan el uso no autorizado lo proporciona el Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA, que revisa la Solicitud de Nuevo Fármaco (NDA) de una empresa en busca de datos de ensayos clínicos para ver si los resultados respaldan el medicamento para un uso específico. o indicación. [21] Si están convencidos de que el medicamento es seguro y eficaz, el fabricante del medicamento y la FDA acuerdan un lenguaje específico que describe la dosis, la vía de administración y otra información que se incluirá en la etiqueta del medicamento. Se incluyen más detalles en el prospecto del medicamento.
La FDA aprueba un medicamento para uso con receta y continúa regulando las prácticas de promoción de la industria farmacéutica para ese medicamento a través del trabajo de la Oficina de Promoción de Medicamentos con Receta (OPDP, anteriormente División de Comercialización, Publicidad y Comunicación de Medicamentos (DDMAC). [22] La FDA no tiene la autoridad legal para regular la práctica del medicamento, y el médico puede recetar un medicamento fuera de etiqueta. [19] Contrariamente a la idea popular, es legal en los Estados Unidos y en muchos otros países. usar medicamentos no autorizados, incluidas sustancias controladas como los opiáceos. Actiq , por ejemplo, se receta comúnmente sin autorización a pesar de que es una sustancia controlada de la Lista II. Si bien sería legal que un médico decidiera de forma independiente recetar un medicamento como Actiq fuera de etiqueta, es ilegal que la compañía promueva usos no aprobados entre los prescriptores. De hecho, Cephalon , el fabricante de Actiq, fue multado por promoción ilegal del medicamento en septiembre de 2008. [ 23 ] , Medicamentos y Cosméticos (FDCA) en USC 21 §§301-97, los fabricantes tienen prohibido comercializar directamente un medicamento para un uso distinto de la indicación aprobada por la FDA. Sin embargo, en diciembre de 2012, el Tribunal del Segundo Circuito de los Estados Unidos determinó que la promoción de usos no autorizados por parte de un representante de ventas de la empresa se consideraba expresión protegida según la Primera Enmienda. [24] Además, la Ley de Modernización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de 1997 creó una excepción a la prohibición de la comercialización no autorizada, permitiendo a los fabricantes proporcionar a los médicos publicaciones sobre usos no autorizados de un medicamento, en respuesta a una solicitud no solicitada. . [25] En 2004, el gobierno federal y el denunciante David Franklin llegaron a un acuerdo de 430 millones de dólares en Franklin v. Parke-Davis para resolver las reclamaciones de que Warner-Lambert participó en la promoción no autorizada de Neurontin en violación de la FDCA y la Ley de Reclamaciones Falsas. . En ese momento, el acuerdo fue una de las mayores recuperaciones contra una compañía farmacéutica en la historia de Estados Unidos, y el primer acuerdo de promoción no autorizada en la historia de Estados Unidos. [26]
El litigio en torno a la comercialización del ácido etil eicosapentaenoico (E-EPA, con la marca "Vascepa") por parte de Amarin Corporation condujo a una decisión judicial de 2015 que cambió el enfoque de la FDA con respecto a la comercialización no autorizada. E-EPA fue el segundo medicamento de aceite de pescado aprobado, después de los ésteres etílicos de ácidos omega-3 ( Lovaza de GlaxoSmithKline , que fue aprobado en 2004 [27] ) y las ventas no fueron tan sólidas como lo esperaba Amarin. Las etiquetas de los dos medicamentos eran similares, pero los médicos recetaron Lovaza a personas que tenían triglicéridos inferiores a 500 mg/dL según cierta evidencia clínica. Amarin también quería comercializar activamente E-EPA para esa población, lo que habría ampliado enormemente sus ingresos, y solicitó permiso a la FDA para hacerlo en 2013, lo que la FDA negó. [28] En respuesta, en mayo de 2015 Amarin demandó a la FDA por infringir sus derechos de la Primera Enmienda , [29] y en agosto de 2015 un juez dictaminó que la FDA no podía "prohibir la promoción veraz de un medicamento para usos no aprobados porque hacerlo violar la protección de la libertad de expresión." [30] El fallo dejó abierta la cuestión de qué le permitiría la FDA a Amarin decir sobre la E-EPA, y en marzo de 2016, la FDA y Amarin acordaron que Amarin presentaría material de marketing específico a la FDA para que la FDA lo revisara, y si Si las partes no estaban de acuerdo sobre si el material era veraz, buscarían la mediación de un juez. [31]
Los médicos del Reino Unido pueden recetar medicamentos no autorizados. Según las directrices del Consejo Médico General , el médico debe estar satisfecho de que existe suficiente evidencia o experiencia en el uso del medicamento para demostrar su seguridad y eficacia. La prescripción puede ser necesaria cuando no se dispone de un medicamento con la licencia adecuada para satisfacer las necesidades del paciente (o cuando la prescripción forma parte de una investigación aprobada). [32]
El veterinario dispone de una farmacopea mucho menor que la del médico humano . Por lo tanto, es más probable que los medicamentos se utilicen "fuera de etiqueta"; por lo general, esto implica el uso de un medicamento humano en un animal, donde no existe un medicamento correspondiente autorizado para esa especie. Este problema se agrava en especies "exóticas" (como reptiles y roedores) donde hay muy pocos medicamentos autorizados, si es que hay alguno. Además, especialmente en Europa , los veterinarios equinos se ven obligados a utilizar muchos medicamentos fuera de etiqueta, ya que el caballo está clasificado como "animal productor de alimentos" y muchos medicamentos veterinarios están etiquetados específicamente para no ser utilizados en animales destinados al consumo humano.
Esta práctica está permitida por la Ley de Aclaración del Uso de Medicamentos Medicinales para Animales de 1994 (PL 103-396). La FDA prohíbe específicamente el uso fuera de la etiqueta de una serie de antibióticos, medicamentos antiinflamatorios y hormonas en animales productores de alimentos. La FDA también controla estrictamente el uso de ciertos medicamentos recetados por veterinarios cuando se administran en la alimentación de animales productores de alimentos. [33]