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SMSL

El síndrome de muerte súbita del lactante ( SMSL ), a veces conocido como muerte en la cuna , es la muerte repentina e inexplicable de un niño menor de un año de edad. El diagnóstico requiere que la muerte permanezca sin explicación incluso después de una autopsia exhaustiva y una investigación detallada de la escena de la muerte. [2] El SMSL generalmente ocurre durante el sueño . [3] Por lo general, la muerte ocurre entre la medianoche y las 9:00 a.m. [4] No suele haber ruido ni evidencia de lucha. [5] El SMSL sigue siendo la principal causa de mortalidad infantil en los países occidentales, constituyendo la mitad de todas las muertes posneonatales. [6]

Se desconoce la causa exacta del SMSL. [7] Se ha propuesto la necesidad de una combinación de factores que incluyen una susceptibilidad subyacente específica, un momento específico en el desarrollo y un factor estresante ambiental. [3] [7] Estos factores estresantes ambientales pueden incluir dormir boca abajo o de lado, sobrecalentamiento y exposición al humo de tabaco . [7] La ​​asfixia accidental por compartir la cama (también conocido como colecho) u objetos blandos también puede desempeñar un papel. [3] [8] Otro factor de riesgo es nacer antes de las 37 semanas de gestación . [1] Se estima que entre el 1% y el 5% de los casos de SMSL son infanticidios mal identificados causados ​​por asfixia intencional . [9] [10] El SMSL representa aproximadamente el 80% de las muertes infantiles súbitas e inesperadas (SUID). [3] El otro 20% de los casos a menudo son causados ​​por infecciones , trastornos genéticos y problemas cardíacos. [3]

El método más eficaz para reducir el riesgo de SMSL es poner al niño menor de un año a dormir boca arriba. [1] Otras medidas incluyen un colchón firme separado pero cerca de los cuidadores, sin ropa de cama suelta, un ambiente para dormir relativamente fresco, usar un chupete y evitar la exposición al humo de tabaco. [11] La lactancia materna y la inmunización también pueden ser preventivas. [11] [12] Las medidas que no han demostrado ser útiles incluyen dispositivos de posicionamiento y monitores para bebés . [11] [12] La evidencia no es suficiente para el uso de ventiladores. [11] El apoyo en el duelo para las familias afectadas por SMSL es importante, ya que la muerte del bebé es inesperada, inexplicable y puede causar sospechas de que el bebé puede haber sido dañado intencionalmente. [3]

Las tasas de SMSL varían casi diez veces en los países desarrollados, de una en mil a una en diez mil. [3] [13] A nivel mundial, resultó en alrededor de 19.200 muertes en 2015, por debajo de las 22.000 muertes en 1990. [14] El SMSL fue la tercera causa principal de muerte en niños menores de un año en los Estados Unidos en 2011. [15] Es la causa más común de muerte entre un mes y un año de edad. [1] Alrededor del 90% de los casos ocurren antes de los seis meses de edad, y es más frecuente entre los dos meses y los cuatro meses de edad. [3] [1] Es más común en niños que en niñas. [1] Las tasas de SMSL han disminuido hasta en un 80% en áreas con campañas "Seguro para dormir" . [13]

Definición

Explicación en video

El síndrome se aplica únicamente a bebés menores de un año de edad. [16] El SMSL es un diagnóstico de exclusión y debe aplicarse únicamente a aquellos casos en los que la muerte de un bebé es repentina e inesperada y permanece sin explicación después de la realización de una investigación post mortem adecuada, que incluye:

  1. una autopsia (realizada por un patólogo pediátrico experimentado , si es posible);
  2. investigación de la escena de la muerte y las circunstancias de la muerte; y
  3. Exploración de la historia clínica del lactante y la familia.

Tras una investigación, se descubrió que algunas de estas muertes infantiles fueron causadas por asfixia, hipertermia o hipotermia , negligencia o alguna otra causa definida. [17]

Australia y Nueva Zelanda adoptaron la medida de muerte súbita e inesperada en la infancia (SUDI, por sus siglas en inglés) para lograr claridad profesional, científica y forense:

En la actualidad, el término síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) se utiliza a menudo en lugar de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) porque algunos médicos forenses prefieren utilizar el término "indeterminado" para una muerte que antes se consideraba SMSL. Este cambio está provocando un cambio en el diagnóstico de los datos de mortalidad. [18]

Además, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos han propuesto que dichas muertes se denominen muertes infantiles súbitas e inesperadas (SUID, por sus siglas en inglés) y que el SMSL es un subconjunto de SUID. [19]

Edad

El SMSL tiene una distribución de edad lognormal de cuatro parámetros que no afecta a los bebés poco después del nacimiento, el momento de máximo riesgo para casi todas las demás causas de muerte infantil no relacionada con trauma.

Por definición, las muertes por SMSL ocurren antes de que el bebé cumpla un año, y la incidencia máxima se da cuando el bebé tiene entre dos y cuatro meses. Este período se considera crítico porque la capacidad del bebé para despertarse aún no está madura. [3]

Factores de riesgo

Se desconoce la causa exacta del SMSL. [7] Aunque los estudios han identificado factores de riesgo para el SMSL, como acostar a los bebés boca abajo, se ha entendido poco el proceso biológico del síndrome o sus posibles causas. Es poco probable que las muertes por SMSL se deban a una sola causa, sino a múltiples factores de riesgo. [20] La frecuencia del SMSL parece estar influenciada por factores sociales, económicos o culturales, como la educación materna, la raza o etnia, o la pobreza. [21] Se cree que el SMSL ocurre cuando un bebé con una vulnerabilidad biológica subyacente, que se encuentra en una edad crítica de desarrollo, se expone a un desencadenante externo. [3] Los siguientes factores de riesgo generalmente contribuyen a la vulnerabilidad biológica subyacente o representan un desencadenante externo:

Humo de tabaco

Las tasas de SMSL son más altas en los bebés de madres que fumaron durante el embarazo . [22] [23] Entre no fumar y fumar un cigarrillo al día, en promedio, el riesgo se duplica. Alrededor del 22% de los SMSL en los Estados Unidos está relacionado con el tabaquismo materno. [24] El SMSL se correlaciona con los niveles de nicotina y sus derivados en el bebé. [25] La nicotina y sus derivados causan alteraciones en el desarrollo neurológico . [26]

Durmiendo

Colocar a un bebé a dormir boca abajo o de lado en lugar de boca arriba aumenta el riesgo de SMSL. [11] [27] Este aumento del riesgo es mayor a los dos o tres meses de edad. [11] La temperatura ambiente elevada o reducida también aumenta el riesgo, [28] al igual que el exceso de ropa de cama, ropa, superficies blandas para dormir y animales de peluche en la cama. [29] Los protectores de cuna pueden aumentar el riesgo de SMSL debido al riesgo de asfixia. No se recomiendan para niños menores de un año de edad, ya que este riesgo de asfixia supera en gran medida el riesgo de golpearse la cabeza o de que las extremidades se queden atrapadas en los barrotes de la cuna. [11]

Compartir la cama con los padres o hermanos aumenta el riesgo de SMSL. [30] Este riesgo es mayor en los primeros tres meses de vida, cuando el colchón es blando, cuando una o más personas comparten la cama del bebé, especialmente cuando los compañeros de cama consumen drogas o alcohol o fuman. [11] Sin embargo, el riesgo persiste incluso en padres que no fuman ni consumen drogas. [31] Por ello, la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda "compartir la habitación sin compartir la cama", afirmando que tal disposición puede reducir el riesgo de SMSL hasta en un 50%. Además, la academia ha recomendado no utilizar dispositivos comercializados para hacer que compartir la cama sea "seguro", como "camas compartidas en la cama". [32]

Se sabe que compartir la habitación en lugar de dormir solo reduce el riesgo de SMSL. [33]

Amamantamiento

La lactancia materna se asocia con un menor riesgo de SMSL. [34] No está claro si dormir juntos entre madres que amamantan sin ningún otro factor de riesgo aumenta el riesgo de SMSL. [35]

Factores del embarazo y del lactante

Las tasas de SMSL disminuyen con el aumento de la edad materna, y las madres adolescentes son las que tienen mayor riesgo. [22] La atención prenatal tardía o inadecuada también aumenta el riesgo. [22] El bajo peso al nacer es un factor de riesgo significativo. En los Estados Unidos, de 1995 a 1998, la tasa de mortalidad por SMSL para bebés que pesaban entre 1000 y 1499 g fue de 2,89/1000, mientras que para un peso al nacer de 3500 a 3999 g, fue de solo 0,51/1000. [36] [37] El nacimiento prematuro aumenta el riesgo de muerte por SMSL aproximadamente cuatro veces. [22] [36] De 1995 a 1998, la tasa de SMSL en los EE. UU. para los nacimientos entre las 37 y 39 semanas de gestación fue de 0,73/1000, mientras que la tasa de SMSL para los nacimientos entre las 28 y 31 semanas de gestación fue de 2,39/1000. [36]

La anemia también se ha vinculado al SMSL [38] (sin embargo, según el punto 6 de la lista de características epidemiológicas a continuación, la extensión de la anemia no se puede evaluar en la autopsia porque la hemoglobina total de un bebé solo se puede medir durante la vida). [39] La incidencia del SMSL aumenta desde cero al nacer, es más alta entre los dos y los cuatro meses de edad y disminuye hacia cero después del primer año del bebé. [40]

Genética

La genética juega un papel, ya que el SMSL es más frecuente en varones. [41] [42] Hay un exceso constante de 50% de casos de SMSL en varones por cada 1000 nacidos vivos de cada sexo. Dada una tasa de exceso de natalidad masculina del 5%, parece haber 3,15 casos de SMSL en varones por cada 2 casos en mujeres, para una fracción masculina de 0,61. [41] [42] Este valor del 61% en los EE. UU. es un promedio de 57% de SMSL en varones negros, 62,2% de SMSL en varones blancos y 59,4% para todas las demás razas combinadas. Obsérvese que cuando se trata de una ascendencia multirracial, la raza del bebé se asigna arbitrariamente a una categoría u otra; la mayoría de las veces la elige la madre. La hipótesis de ligamiento X para el SMSL y el exceso de varones en la mortalidad infantil han demostrado que el exceso de varones del 50% podría estar relacionado con un alelo dominante ligado al cromosoma X , que se presenta con una frecuencia de 1 ⁄ 3 y que es protector contra la anoxia cerebral transitoria . Un varón desprotegido se presentaría con una frecuencia de 2 ⁄ 3 y una mujer desprotegida se presentaría con una frecuencia de 4 ⁄ 9 .

Se cree que entre el 10 y el 20% de los casos de SMSL se deben a canalopatías , que son defectos hereditarios en los canales iónicos que desempeñan un papel importante en la contracción del corazón. [43]

Las pruebas genéticas publicadas en noviembre de 2020 sobre el caso de Kathleen Folbigg , quien fue encarcelada por la muerte de sus hijos, mostraron que al menos dos de los niños tenían mutaciones genéticas en el gen CALM2 que los predisponían a complicaciones cardíacas. [44] Kathleen fue indultada el 5 de junio de 2023 después de pasar 20 años en prisión. [45]

Alcohol

El consumo de alcohol por parte de los padres está vinculado al SMSL. [46] Un estudio encontró una correlación positiva entre ambos durante las celebraciones de Año Nuevo y los fines de semana. [47] Otro encontró que el trastorno por consumo de alcohol estaba vinculado a un riesgo más del doble. [48]

Otro

Un estudio de 2022 descubrió que los bebés que murieron de SMSL mostraron una actividad específica significativamente menor de butirilcolinesterasa , una enzima involucrada en la vía de excitación del cerebro, poco después del nacimiento. Esto puede servir como un biomarcador para identificar a los bebés con una posible disfunción colinérgica autónoma y un riesgo elevado de SMSL. [49] [50] [51]

El SMSL se ha vinculado al clima frío, y se cree que esta asociación se debe a un exceso de abrigo y, por lo tanto, a un sobrecalentamiento. [52] Los bebés prematuros tienen cuatro veces más riesgo de SMSL, posiblemente relacionado con una capacidad subdesarrollada para controlar automáticamente el sistema cardiovascular. [53]

Una edición de dos partes del Informe Cook de 1994 concluyó que los compuestos que contienen antimonio y fósforo utilizados como retardantes de fuego en el PVC y otros materiales para colchones de cuna no son una causa del SMSL. [54] El informe también afirma que el antimonio presente en los colchones no puede generar gases tóxicos y que los bebés sufrieron SMSL en colchones que no contenían ese compuesto.

Se ha sugerido que algunos casos de SMSL pueden estar relacionados con infecciones por Staphylococcus aureus y Escherichia coli . [55]

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Algunas afecciones que a menudo no se diagnostican y que podrían confundirse o ser comórbidas con el SMSL incluyen:

Por ejemplo, un bebé con deficiencia de MCAD podría morir por "SMSL clásico" si se lo encuentra envuelto y boca abajo , con la cabeza cubierta, en una habitación con calefacción excesiva donde los padres fumaban . Los genes que indican susceptibilidad a MCAD y síndrome de QT largo no protegen a un bebé de morir por SMSL clásico. Por lo tanto, la presencia de un gen de susceptibilidad, como el de MCAD, significa que el bebé podría haber muerto por SMSL o por deficiencia de MCAD. Actualmente es imposible para un patólogo distinguir entre ellos.

Un estudio de 2010 analizó 554 autopsias de bebés en Carolina del Norte que indicaban el SMSL como causa de muerte y sugirió que muchas de estas muertes podrían haberse debido a asfixia accidental. El estudio descubrió que el 69% de las autopsias indicaban otros posibles factores de riesgo que podrían haber provocado la muerte, como ropa de cama insegura o dormir con adultos. [63]

Se han descubierto varios casos de infanticidio en los que el diagnóstico original fue SMSL. [64] [65] Dado que una autopsia a menudo no puede determinar si la asfixia es causada intencionalmente, los médicos se basan en la historia del paciente y la familia y la evidencia de abuso previo para identificar casos de infanticidio. [9] Algunas estimaciones en la década de 1980 y 1990 situaron la tasa potencial de muertes por SMSL causadas por maltrato en alrededor del 10% y hasta el 40%, pero los datos de intervenciones como la campaña Safe to Sleep sugieren que estas cifras estaban sustancialmente infladas. [10] En 2006, la Academia Estadounidense de Pediatría estimó que entre el 1% y el 5% de los casos de SMSL eran potencialmente atribuibles a infanticidio no diagnosticado. [9]

Algunos han subestimado el riesgo de que ocurran dos muertes por SMSL en la misma familia; la Royal Statistical Society emitió un comunicado de prensa refutando el testimonio de expertos en un caso del Reino Unido, en el que posteriormente se revocó la condena. [66]

Prevención

Se ha demostrado que varias medidas son eficaces para prevenir el SMSL, entre ellas, cambiar la posición para dormir a supina , amamantar, limitar la ropa de cama blanda, inmunizar al bebé y usar chupetes. [11] [67] No se ha demostrado que el uso de monitores electrónicos sea útil como estrategia preventiva. [11] No se ha estudiado lo suficiente el efecto que los ventiladores podrían tener sobre el riesgo de SMSL como para hacer recomendaciones al respecto. [11] La evidencia sobre el envoltorio no es clara en lo que respecta al SMSL. [11] Una revisión de 2016 encontró evidencia tentativa de que el envoltorio aumenta el riesgo de SMSL, especialmente entre los bebés colocados boca abajo o de lado mientras duermen. [68]

Entre las medidas que no han demostrado ser útiles se encuentran los dispositivos de posicionamiento y los monitores para bebés . [11] [12] En los Estados Unidos, las empresas que venden los monitores no cuentan con la aprobación de la FDA para usarlos como dispositivos médicos. [69]

Posición para dormir

Tasa de SMSL de 1988 a 2006 (EE.UU.)

Se ha descubierto que dormir boca arriba reduce el riesgo de SMSL. [70] Por ello, la Academia Estadounidense de Pediatría lo recomienda y la campaña " Safe to Sleep " del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) de los EE. UU. lo promueve como una buena práctica . La incidencia del SMSL ha disminuido en varios países en los que se ha adoptado ampliamente esta recomendación. [71] Dormir boca arriba no parece aumentar el riesgo de atragantamiento, incluso en aquellos con enfermedad por reflujo gastroesofágico . [11] Si bien los bebés en esta posición pueden dormir más livianos, esto no es perjudicial. [11] Compartir la misma habitación con los padres pero en una cama diferente puede reducir el riesgo de SMSL a la mitad. [11]

Chupetes

El uso de chupetes parece disminuir el riesgo de SMSL, [ cuantificar ] aunque la razón no está clara. [11] La Academia Estadounidense de Pediatría considera que el uso de chupetes para prevenir el SMSL es razonable. [11] Los chupetes no parecen afectar la lactancia materna en los primeros cuatro meses, aunque este es un error común. [72]

Lecho

Los expertos en seguridad de productos desaconsejan el uso de almohadas, colchones demasiado blandos, posicionadores para dormir, protectores de cuna, animales de peluche o ropa de cama mullida en la cuna y recomiendan en su lugar vestir al niño con ropa abrigada y mantener la cuna "desnuda". [73]

Debido a los peligros obvios, los expertos también han advertido que no se deben colocar mantas ni otras prendas sobre la cabeza del bebé. [74]

El uso de una " bolsa de dormir para bebés " o "saco de dormir", una bolsa suave con agujeros para los brazos y la cabeza del bebé, se puede utilizar como un tipo de ropa de cama que calienta al bebé sin cubrirle la cabeza. [75]

Vacunación

Los bebés suelen recibir varias vacunas entre los 2 y los 4 meses de edad, que es también la edad de mayor incidencia del SMSL. Debido a esta coincidencia, varios estudios han investigado el posible papel de las vacunas como causa del SMSL. En estos estudios se ha descubierto que no existe relación entre las vacunas y el SMSL, o que se ha observado una reducción del riesgo de SMSL tras la vacunación. [76] [77] [78] [79] [80] [81] Un metaanálisis de 2007 descubrió que las vacunas se asociaban a una reducción a la mitad del riesgo de SMSL y argumentó que la inmunización debería formar parte de las campañas de prevención del SMSL. [79] [82]

Epidemiología

Arcutio, un dispositivo diseñado para prevenir la muerte infantil por asfixia, Philosophical Transactions 422 (1732)

A nivel mundial, el SMSL causó alrededor de 22.000 muertes en 2010 , una reducción respecto de las 30.000 muertes en 1990. [83] Las tasas varían significativamente según la población, desde 0,05 por 1000 en Hong Kong hasta 6,7 ​​por 1000 en los nativos americanos. [84]

El SMSL fue responsable de 0,54 muertes por cada 1.000 nacidos vivos en los EE. UU. en 2005. [36] Es responsable de muchas menos muertes que los trastornos congénitos y los trastornos relacionados con una gestación corta , aunque es la principal causa de muerte en bebés sanos después de un mes de edad.

Las muertes por SMSL en los EE. UU. disminuyeron de 4.895 en 1992 a 2.247 en 2004, una disminución del 54%. [85] Durante un período similar, de 1989 a 2004, el SMSL como causa de muerte por muerte súbita del lactante (MSL) disminuyó del 80% al 55%, una disminución del 31%. [85] Según John Kattwinkel, presidente del Grupo de trabajo especial sobre SMSL de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), "a muchos de nosotros nos preocupa que la tasa (de SMSL) no esté disminuyendo significativamente, sino que gran parte de ello se deba simplemente a un cambio de código ". [85]

Carrera

Tasas de SMSL por raza/etnia en EE. UU., 2009, CDC, 2013

En 2013, hubo disparidades persistentes en las muertes por SMSL entre los grupos raciales y étnicos en los EE. UU. En 2009, las tasas de muerte variaron de 20,3 por 100 000 nacidos vivos para asiáticos e isleños del Pacífico a 119,2 por 100 000 nacidos vivos para nativos americanos y nativos de Alaska. Los bebés afroamericanos tienen un riesgo 24% mayor (100,7 por 100 000 nacidos vivos) de tener una muerte relacionada con SMSL, en comparación con la población estadounidense en su conjunto, [86] y experimentan una incidencia 2,5 [ vago ] mayor de SMSL que los bebés caucásicos. [87] Las tasas se calculan por cada 100 000 nacidos vivos para permitir una comparación más precisa entre grupos de diferente tamaño total de población.

Las investigaciones sugieren que los factores que contribuyen más directamente al riesgo de SMSL (edad materna, exposición al tabaquismo, hábitos de sueño seguros, etc.) varían según el grupo racial y étnico y, por lo tanto, la exposición al riesgo también varía según estos grupos. [3] Los factores de riesgo asociados con los patrones de sueño boca abajo de las familias afroamericanas incluyen la edad de la madre, el índice de pobreza del hogar, el estado rural/urbano de residencia y la edad del bebé. Más del 50% de los bebés afroamericanos fueron colocados en posiciones para dormir no recomendadas, según un estudio de 2012 realizado en Carolina del Sur, [88] lo que indica que los factores culturales pueden ser protectores y problemáticos. [89]

La tasa de SMSL por cada 1000 nacimientos varía entre los grupos étnicos en los Estados Unidos: [28] [90]

Sociedad y cultura

Muchas representaciones de bebés en los medios populares los muestran en posiciones para dormir no recomendadas. [11]

Véase también

Referencias

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Lectura adicional

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