El modelo transteórico del cambio de conducta es una teoría integradora de la terapia que evalúa la disposición de un individuo para actuar sobre un nuevo comportamiento más saludable y proporciona estrategias o procesos de cambio para guiar al individuo. [1] El modelo se compone de constructos como: etapas de cambio, procesos de cambio, niveles de cambio, autoeficacia y equilibrio decisional . [1]
El modelo transteórico también se conoce con la abreviatura " TTM " [2] y, a veces, con el término " etapas de cambio ", [3] aunque este último término es una sinécdoque , ya que las etapas de cambio son solo una parte del modelo junto con los procesos de cambio, los niveles de cambio, etc. [1] [4] Varios libros de autoayuda —Changing for Good (1994), [5] Changeology (2012), [6] y Changing to Thrive (2016) [7] — y artículos en los medios de comunicación [8] han analizado el modelo. En 2009, un artículo en el British Journal of Health Psychology lo calificó como "posiblemente el modelo dominante de cambio de comportamiento de salud, habiendo recibido una atención de investigación sin precedentes, pero al mismo tiempo ha atraído críticas excepcionales". [9]
James O. Prochaska de la Universidad de Rhode Island , y Carlo Di Clemente y colegas desarrollaron el modelo transteórico a partir de 1977. [1] Se basa en el análisis y uso de diferentes teorías de psicoterapia, de ahí el nombre "transteórico". [1] : 148 Prochaska y colegas refinaron el modelo sobre la base de la investigación que publicaron en revistas y libros revisados por pares. [10]
Este constructo se refiere a la dimensión temporal del cambio de conducta. En el modelo transteórico, el cambio es un "proceso que implica el progreso a través de una serie de etapas": [11]
Además, los investigadores conceptualizaron la “Recaída” (reciclaje) que no es una etapa en sí misma sino más bien el “retorno de la Acción o Mantenimiento a una etapa anterior”. [11] [nb 3]
La definición cuantitativa de las etapas del cambio (véase más adelante) es quizás la característica más conocida del modelo. Sin embargo, también es una de las más criticadas, incluso en el campo del abandono del hábito de fumar, donde se formuló originalmente. Se ha dicho que dicha definición cuantitativa (es decir, una persona está en preparación si tiene la intención de cambiar en el plazo de un mes) no refleja la naturaleza del cambio de comportamiento, que no tiene un mayor poder predictivo que preguntas más simples (es decir, "¿tiene planes de cambiar…?") y que tiene problemas en cuanto a su fiabilidad de clasificación. [12]
El teórico de la comunicación y sociólogo Everett Rogers sugirió que las etapas del cambio son análogas a las etapas del proceso de adopción de la innovación en la teoría de difusión de innovaciones de Rogers . [13]
Etapa 1: Precontemplación (no está listo) [5] [11] [14] [15] [16] [17]
Las personas en esta etapa no tienen intención de comenzar a adoptar un comportamiento saludable en el futuro cercano (dentro de los 6 meses) y pueden no ser conscientes de la necesidad de cambiar. En esta etapa, las personas aprenden más sobre el comportamiento saludable: se las anima a pensar en las ventajas de cambiar su comportamiento y a sentir emociones sobre los efectos de su comportamiento negativo en los demás.
Los precontempladores generalmente subestiman las ventajas del cambio, sobreestiman las desventajas y a menudo no son conscientes de cometer tales errores.
Uno de los pasos más efectivos que otros pueden dar en esta etapa es alentarlos a ser más conscientes de su toma de decisiones y de los múltiples beneficios de cambiar un comportamiento poco saludable.
Etapa 2: Contemplación (preparación)
En esta etapa, los participantes tienen la intención de comenzar a adoptar la conducta saludable en los próximos seis meses. Si bien ahora suelen ser más conscientes de las ventajas de cambiar, sus desventajas son casi iguales a sus ventajas. Esta ambivalencia sobre el cambio puede hacer que sigan posponiendo la adopción de medidas.
Aquí la gente aprende sobre el tipo de persona que podrían ser si cambiaran su comportamiento y aprenden más de personas que se comportan de manera saludable.
Otros pueden influir y ayudar eficazmente en esta etapa, alentándolos a trabajar para reducir las desventajas de cambiar su comportamiento.
Etapa 3: Preparación (listo)
Las personas que se encuentran en esta etapa están listas para comenzar a tomar medidas en los próximos 30 días. Dan pequeños pasos que creen que pueden ayudarlos a incorporar el comportamiento saludable a sus vidas. Por ejemplo, les dicen a sus amigos y familiares que quieren cambiar su comportamiento.
Se debe alentar a las personas que se encuentran en esta etapa a buscar el apoyo de amigos en quienes confíen, a contarles a otras personas su plan para cambiar su forma de actuar y a pensar en cómo se sentirían si se comportaran de una manera más saludable. Su principal preocupación es: cuando actúen, ¿fracasarán? Aprenden que cuanto mejor preparados estén, más probabilidades tendrán de seguir progresando.
Etapa 4: Acción (acción actual)
Las personas que se encuentran en esta etapa han cambiado su comportamiento en los últimos seis meses y necesitan esforzarse para seguir avanzando. Estos participantes deben aprender a fortalecer su compromiso con el cambio y a luchar contra los impulsos de retroceder.
Las personas en esta etapa progresan al aprender técnicas para cumplir con sus compromisos, como sustituir actividades relacionadas con el comportamiento poco saludable por otras positivas, recompensarse por tomar medidas hacia el cambio y evitar personas y situaciones que los tienten a comportarse de manera poco saludable.
Etapa 5: Mantenimiento (monitoreo)
Las personas que se encuentran en esta etapa cambiaron su comportamiento hace más de seis meses. Es importante que sean conscientes de las situaciones que pueden tentarlas a volver a adoptar el comportamiento no saludable, en particular las situaciones estresantes.
Se recomienda que las personas en esta etapa busquen apoyo y hablen con personas en quienes confíen, pasen tiempo con personas que se comporten de manera saludable y recuerden realizar actividades saludables (como ejercicio y relajación profunda) para lidiar con el estrés en lugar de depender de conductas poco saludables.
Recaída (reciclaje) [18] [19] [20] [21]
La recaída en el TTM se aplica específicamente a las personas que han dejado de fumar o consumir drogas o alcohol con éxito, solo para volver a retomar estos comportamientos nocivos. Las personas que intentan dejar comportamientos altamente adictivos, como el consumo de drogas, alcohol y tabaco, tienen un riesgo particularmente alto de sufrir una recaída. Lograr un cambio de comportamiento a largo plazo a menudo requiere el apoyo constante de los miembros de la familia, un entrenador de salud, un médico u otra fuente de motivación. La literatura de apoyo y otros recursos también pueden ser útiles para evitar que se produzca una recaída.
Los 10 procesos de cambio son “actividades encubiertas y abiertas que las personas utilizan para progresar a través de las etapas”. [11]
Para avanzar a través de las primeras etapas, las personas aplican procesos cognitivos, afectivos y evaluativos. A medida que avanzan hacia la Acción y el Mantenimiento, recurren más a los compromisos, el contracondicionamiento, las recompensas, los controles ambientales y el apoyo. [22]
Prochaska y sus colegas afirman que sus investigaciones relacionadas con el modelo transteórico muestran que las intervenciones para cambiar el comportamiento son más efectivas si están "adaptadas a la etapa de cambio", es decir, "se adaptan a la etapa de cambio de cada individuo". [11] [nb 4]
En general, para que las personas progresen necesitan:
Los diez procesos de cambio incluyen: [1] : 149
Los investigadores de la salud han ampliado los 10 procesos de cambio originales de Prochaska y DiClemente con 21 procesos adicionales. En la primera edición de Planning Health Promotion Programs [23] , Bartholomew et al. (2006) resumieron los procesos que identificaron en varios estudios; [23] sin embargo, su lista ampliada de procesos fue eliminada de ediciones posteriores del texto, tal vez porque la lista mezcla técnicas con procesos. Hay infinitas formas de aplicar los procesos. Las estrategias adicionales de Bartholomew et al. fueron: [23]
Si bien la mayoría de estos procesos y estrategias están asociados con intervenciones de salud como el manejo del estrés, el ejercicio, la alimentación saludable, el abandono del hábito de fumar y otras conductas adictivas, [23] algunos de ellos también se utilizan en otros tipos de intervenciones, como las intervenciones relacionadas con los viajes. [24] Algunos procesos se recomiendan en una etapa específica, mientras que otros se pueden utilizar en una o más etapas. [1]
Este constructo central "refleja la ponderación relativa que hace el individuo de los pros y los contras del cambio". [11] [nb 5] Janis y Mann conceptualizaron la toma de decisiones como un " balance decisional " de posibles ganancias y pérdidas comparativas. [25] Las medidas de balance decisional, los pros y los contras, se han convertido en constructos críticos en el modelo transteórico. Los pros y los contras se combinan para formar un "balance decisional" de posibles ganancias y pérdidas comparativas. El balance entre los pros y los contras varía según la etapa de cambio en la que se encuentre el individuo. [26]
Para tomar decisiones acertadas es necesario tener en cuenta los posibles beneficios (pros) y costos (contras) asociados a las consecuencias de una conducta. Las investigaciones de TTM han descubierto las siguientes relaciones entre los pros, los contras y la etapa de cambio en 48 conductas y más de 100 poblaciones estudiadas. [ cita requerida ]
La evaluación de los pros y los contras forma parte de la formación del equilibrio de decisiones. Durante el proceso de cambio, los individuos aumentan gradualmente los pros y disminuyen los contras, formando un balance más positivo hacia el comportamiento objetivo. Las actitudes son uno de los constructos centrales que explican el comportamiento y el cambio de comportamiento en varios dominios de investigación. [28] Otros modelos de comportamiento, como la teoría del comportamiento planificado (TPB) [29] y el modelo de etapas del cambio autorregulado, [30] también enfatizan la actitud como un determinante importante del comportamiento. La progresión a través de las diferentes etapas del cambio se refleja en un cambio gradual de actitud antes de que el individuo actúe. [31]
Debido al uso del equilibrio de decisiones y la actitud, los investigadores del comportamiento de viaje han comenzado a combinar el TTM con el TPB. Forward [32] utiliza las variables TPB para diferenciar mejor las diferentes etapas. Especialmente todas las variables TPB (actitud, control percibido del comportamiento, norma descriptiva y subjetiva) muestran una relación positiva que aumenta gradualmente con la etapa de cambio para el desplazamiento en bicicleta. Como se esperaba, la intención o la voluntad de realizar el comportamiento aumenta con la etapa. [32] De manera similar, Bamberg [30] utiliza varios modelos de comportamiento, incluido el modelo transteórico, la teoría del comportamiento planificado y el modelo de activación de normas, para construir el modelo de etapas del cambio de comportamiento autorregulado (SSBC). Bamberg afirma que su modelo es una solución a las críticas planteadas hacia el TTM. [30] Algunos investigadores en investigación de viajes, dieta y medio ambiente han realizado estudios empíricos, mostrando que el SSBC podría ser un camino futuro para la investigación basada en el TTM. [30] [33] [34]
Este constructo central es "la confianza específica de la situación que tienen las personas de que pueden hacer frente a situaciones de alto riesgo sin recaer en su hábito poco saludable o de alto riesgo". [11] [nb 6] El constructo se basa en la teoría de la autoeficacia de Bandura y conceptualiza la capacidad percibida de una persona para realizar una tarea como mediador del desempeño en tareas futuras. [11] [35] En su investigación, Bandura ya estableció que mayores niveles de autoeficacia percibida conducen a mayores cambios en el comportamiento. [35] De manera similar, Ajzen menciona la similitud entre los conceptos de autoeficacia y control conductual percibido. [36] Esto subraya la naturaleza integradora del modelo transteórico que combina varias teorías del comportamiento. Un cambio en el nivel de autoeficacia puede predecir un cambio duradero en el comportamiento si hay incentivos y habilidades adecuados. El modelo transteórico emplea una puntuación de confianza general para evaluar la autoeficacia de un individuo. [37] [38] Las tentaciones situacionales evalúan cuán tentadas están las personas a participar en una conducta problemática en una determinada situación. [37] [38]
Este constructo central identifica la profundidad o complejidad de los problemas que se presentan según cinco niveles de complejidad creciente. [1] [4] Se han recomendado diferentes enfoques terapéuticos para cada nivel, así como para cada etapa del cambio. [1] [10] Los niveles son:
En un estudio empírico sobre la interrupción de la psicoterapia publicado en 1999, las medidas de los niveles de cambio no predijeron la interrupción prematura de la terapia. [39] Sin embargo, en 2005 los creadores del TTM afirmaron que es importante "que tanto los terapeutas como los clientes estén de acuerdo en cuanto a qué nivel atribuyen el problema y en qué nivel o niveles están dispuestos a apuntar mientras trabajan para cambiar la conducta problemática". [1] : 152
El psicólogo Donald Fromme, en su libro Systems of Psychotherapy , adoptó muchas ideas del TTM, pero en lugar del constructo de niveles de cambio , Fromme propuso un constructo llamado enfoque contextual , un espectro desde el microcontexto fisiológico hasta el macrocontexto ambiental: "La dimensión horizontal del enfoque contextual se asemeja a los niveles de cambio del TTM, pero enfatiza la amplitud de una intervención, en lugar del enfoque de este último en la profundidad de la intervención ". [4] : 57
A continuación se describen los resultados de las intervenciones personalizadas informatizadas de TTM administradas a los participantes en las etapas previas a la acción.
A una muestra nacional de adultos que no habían tomado la medida se les proporcionó una intervención para el manejo del estrés. En el seguimiento de 18 meses, una proporción significativamente mayor del grupo de tratamiento (62%) estaba manejando eficazmente su estrés en comparación con el grupo de control. La intervención también produjo reducciones estadísticamente significativas en el estrés y la depresión y un aumento en el uso de técnicas de manejo del estrés en comparación con el grupo de control. [40] Dos ensayos clínicos adicionales de programas TTM realizados por Prochaska et al. y Jordan et al. también encontraron proporciones significativamente mayores de grupos de tratamiento que manejaban eficazmente el estrés en comparación con los grupos de control. [2] [41]
Más de 1000 miembros de un grupo de práctica de Nueva Inglaterra a quienes se les había recetado medicación antihipertensiva participaron en una intervención de adherencia a la medicación antihipertensiva. La gran mayoría (73%) del grupo de intervención que había tomado la medicación antes de la Acción se adhirió a su régimen de medicación prescrita en el seguimiento de 12 meses en comparación con el grupo de control. [42]
Los miembros de un gran plan de salud de Nueva Inglaterra y varios grupos de empleadores a los que se les recetó un medicamento para reducir el colesterol participaron en una intervención de adherencia a los medicamentos para reducir los lípidos. Más de la mitad del grupo de intervención (56%) que anteriormente estaban en Acción o Mantenimiento se adhirieron a su régimen de medicación prescrita en el seguimiento de 18 meses. Además, solo el 15% de los del grupo de intervención que ya estaban en Acción o Mantenimiento recayeron en una mala adherencia a la medicación en comparación con el 45% de los controles. Además, a los participantes que estaban en riesgo de realizar actividad física y una dieta poco saludable solo se les dio orientación basada en etapas. El grupo de tratamiento duplicó el grupo de control en el porcentaje de Acción o Mantenimiento a los 18 meses para la actividad física (43%) y la dieta (25%). [43]
Los participantes fueron 350 pacientes de atención primaria que presentaban al menos una depresión leve pero que no estaban en tratamiento ni tenían previsto buscar tratamiento para la depresión en los próximos 30 días. Los pacientes que recibieron la intervención TTM experimentaron una reducción significativamente mayor de los síntomas durante el período de seguimiento de 9 meses. Los mayores efectos de la intervención se observaron entre los pacientes con depresión moderada o grave, y que se encontraban en la etapa de precontemplación o contemplación del cambio al inicio. Por ejemplo, entre los pacientes en la etapa de precontemplación o contemplación, las tasas de mejoría fiable y clínicamente significativa de la depresión fueron del 40% para el tratamiento y del 9% para el control. Entre los pacientes con depresión leve, o que se encontraban en la etapa de acción o mantenimiento al inicio, la intervención ayudó a prevenir la progresión de la enfermedad a depresión mayor durante el período de seguimiento. [44]
Se reclutaron a nivel nacional quinientos setenta y siete adultos con sobrepeso o moderadamente obesos (IMC 25-39,9), principalmente de grandes empleadores. Aquellos asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento recibieron una guía de cambio de comportamiento múltiple emparejada por etapa y una serie de intervenciones personalizadas e individualizadas para tres comportamientos de salud que son cruciales para el control eficaz del peso: alimentación saludable (es decir, reducción de la ingesta de calorías y grasas en la dieta), ejercicio moderado y manejo de la angustia emocional sin comer. Se entregaron hasta tres informes personalizados (uno por comportamiento) basados en evaluaciones realizadas en cuatro puntos temporales: línea de base, 3, 6 y 9 meses. Se realizó un seguimiento de todos los participantes a los 6, 12 y 24 meses. Se utilizó la imputación múltiple para estimar los datos faltantes. Luego se utilizaron las ecuaciones de estimación laboral generalizadas (GLEE) para examinar las diferencias entre los grupos de tratamiento y de comparación. A los 24 meses, aquellos que estaban en una etapa previa a la acción para una alimentación saludable al inicio y recibieron tratamiento tenían significativamente más probabilidades de haber alcanzado la Acción o el Mantenimiento que el grupo de comparación (47,5% frente a 34,3%). La intervención también afectó a una conducta relacionada, pero no tratada: el consumo de frutas y verduras. Más del 48% de los del grupo de tratamiento en una etapa previa a la acción al inicio progresaron a la Acción o el Mantenimiento por comer al menos 5 porciones al día de frutas y verduras en comparación con el 39% del grupo de comparación. Los individuos del grupo de tratamiento que estaban en una etapa previa a la Acción para el ejercicio al inicio también tenían significativamente más probabilidades de alcanzar la Acción o el Mantenimiento (44,9% frente a 38,1%). El tratamiento también tuvo un efecto significativo en el manejo de la angustia emocional sin comer, ya que el 49,7% de los que estaban en una etapa previa a la Acción al inicio pasaron a la Acción o el Mantenimiento frente al 30,3% del grupo de comparación. Los grupos difirieron en la pérdida de peso a los 24 meses entre los que estaban en una etapa previa a la Acción para una alimentación saludable y el ejercicio al inicio. Entre aquellos que se encontraban en una etapa previa a la acción, tanto para la alimentación saludable como para el ejercicio al inicio del estudio, el 30% de los asignados al azar al grupo de tratamiento perdieron el 5% o más de su peso corporal, frente al 16,6% en el grupo de comparación. Se produjo una coacción de cambio de comportamiento, que fue mucho más pronunciada en el grupo de tratamiento, que perdió significativamente más que el grupo de comparación. Este estudio demuestra la capacidad de la retroalimentación personalizada basada en TTM para mejorar la alimentación saludable, el ejercicio, el manejo de la angustia emocional y el peso a nivel poblacional. El tratamiento produjo el mayor impacto poblacional hasta la fecha en múltiples conductas de riesgo para la salud. [45]
En una revisión sistemática de 2014 se evaluó la eficacia del uso de este modelo en intervenciones de control de peso (incluidas intervenciones dietéticas o de actividad física , o ambas, y también combinadas con otras intervenciones) para adultos con sobrepeso y obesidad . [46] Los resultados revelaron que no hay evidencia concluyente sobre el impacto de estas intervenciones en la pérdida de peso sostenible (un año o más) . Sin embargo, este enfoque puede producir efectos positivos en la actividad física y los hábitos dietéticos, como el aumento tanto de la duración como de la frecuencia del ejercicio y el consumo de frutas y verduras, junto con una ingesta reducida de grasas en la dieta, según evidencia científica de muy baja calidad. [46]
Varios estudios han demostrado que las intervenciones individualizadas adaptadas a las 14 variables TTM para dejar de fumar reclutan y retienen eficazmente a los participantes previos a la acción y producen tasas de abstinencia a largo plazo dentro del rango del 22% al 26%. Estas intervenciones también han superado consistentemente a las intervenciones alternativas, incluidos los mejores programas de autoayuda orientados a la acción, [47] programas basados en manuales no interactivos y otras intervenciones comunes. [48] [49] Además, estas intervenciones continuaron llevando a los participantes previos a la acción a la abstinencia incluso después de que el programa terminó. [48] [49] [50] Para un resumen de los resultados clínicos de dejar de fumar, consulte Velicer, Redding, Sun y Prochaska, 2007 y Jordan, Evers, Spira, King y Lid, 2013. [41] [51]
En el tratamiento del control del humo, el TTM se centra en cada etapa para monitorear y lograr una progresión a la siguiente etapa. [18] [19] [20] [52]
En cada etapa, un paciente puede tener múltiples fuentes que podrían influir en su comportamiento. Estas pueden incluir: amigos, libros e interacciones con sus proveedores de atención médica. Estos factores podrían influir potencialmente en el éxito que un paciente puede tener al pasar por las diferentes etapas. Esto enfatiza la importancia de tener un seguimiento continuo y esfuerzos para mantener el progreso en cada etapa. El TTM ayuda a guiar el proceso de tratamiento en cada etapa y puede ayudar al proveedor de atención médica a tomar una decisión terapéutica óptima. [ cita requerida ]
El uso del TTM en intervenciones sobre el comportamiento de viaje es bastante novedoso. Varios estudios transversales investigaron los constructos individuales del TTM, por ejemplo, la etapa de cambio, el equilibrio de decisiones y la autoeficacia, con respecto a la elección del modo de transporte. Los estudios transversales identificaron tanto motivadores como barreras en las diferentes etapas con respecto a la bicicleta, la caminata y el transporte público. [53] [54] [55] [56] Los motivadores identificados fueron, por ejemplo, el gusto por andar en bicicleta/caminar, evitar la congestión y mejorar la condición física. Las barreras percibidas fueron, por ejemplo, la condición física personal, el tiempo y el clima. Este conocimiento se utilizó para diseñar intervenciones que abordaran actitudes y conceptos erróneos para alentar un mayor uso de bicicletas y caminar. Estas intervenciones tienen como objetivo cambiar el comportamiento de viaje de las personas hacia modos de transporte más sostenibles y más activos. En estudios relacionados con la salud, el TTM se utiliza para ayudar a las personas a caminar o andar en bicicleta más en lugar de usar el automóvil. [53] [57] [58] [59] [60] [61] La mayoría de los estudios de intervención tienen como objetivo reducir los viajes en coche para alcanzar los niveles mínimos recomendados de actividad física de 30 minutos por día. [53] Otros estudios de intervención que utilizan TTM tienen como objetivo fomentar un comportamiento sostenible. [62] [63] [64] Al reducir los vehículos motorizados ocupados por un solo ocupante y reemplazarlos por el llamado transporte sostenible ( transporte público , coche compartido , bicicleta o caminar ), las emisiones de gases de efecto invernadero se pueden reducir considerablemente. Una reducción en el número de coches en nuestras carreteras resuelve otros problemas como la congestión, el ruido del tráfico y los accidentes de tráfico. Al combinar los propósitos relacionados con la salud y el medio ambiente, el mensaje se vuelve más fuerte. Además, al enfatizar la salud personal, la actividad física o incluso el impacto económico directo, las personas ven un resultado directo de su comportamiento modificado, mientras que salvar el medio ambiente es un aspecto más general y los efectos no son directamente perceptibles. [65] [56] [66]
Se utilizaron diferentes medidas de resultados para evaluar la eficacia de la intervención. Los estudios de intervención centrados en la salud midieron el IMC, el peso, la circunferencia de la cintura y la salud general. Sin embargo, solo uno de los tres encontró un cambio significativo en la salud general, mientras que el IMC y otras medidas no tuvieron efecto. [53] Las medidas que se asocian tanto con la salud como con la sostenibilidad fueron más comunes. Los efectos se informaron como número de viajes en automóvil, distancia recorrida, participación en el modo principal, etc. Los resultados variaron debido a enfoques muy diferentes. En general, el uso del automóvil podría reducirse entre un 6% y un 55%, mientras que el uso del modo alternativo (caminar, andar en bicicleta y/o transporte público) aumentó entre un 11% y un 150%. [24] Estos resultados indican un cambio a la etapa de acción o mantenimiento; algunos investigadores investigaron cambios de actitud, como la voluntad de cambiar. Las actitudes hacia el uso de modos alternativos mejoraron aproximadamente entre un 20% y un 70%. [24] Muchos de los estudios de intervención no diferenciaron claramente entre las cinco etapas, sino que clasificaron a los participantes en etapa de acción y preacción. Este enfoque dificulta la evaluación de los efectos por etapa. Además, las intervenciones incluyeron diferentes procesos de cambio; en muchos casos, estos procesos no coinciden con la etapa recomendada. [24] Esto resalta la necesidad de desarrollar un enfoque estandarizado para el diseño de intervenciones de viajes.
En 2009, un artículo en el British Journal of Health Psychology calificó al TTM como "posiblemente el modelo dominante de cambio de comportamiento de salud, habiendo recibido una atención de investigación sin precedentes, pero al mismo tiempo ha atraído críticas excepcionales", y dijo "que todavía hay valor en el modelo transteórico pero que la forma en que se investiga necesita ser abordada urgentemente". [9] Dependiendo del campo de aplicación (por ejemplo, dejar de fumar, abuso de sustancias, uso de condones, tratamiento de la diabetes, obesidad y viajes) se han planteado críticas algo diferentes.
En una revisión sistemática , publicada en 2003, de 23 ensayos controlados aleatorios , los autores encontraron que "las intervenciones basadas en etapas no son más efectivas que las intervenciones no basadas en etapas o ninguna intervención para cambiar el comportamiento de fumar ". [67] Sin embargo, también se mencionó que las intervenciones basadas en etapas a menudo se utilizan e implementan de manera inadecuada en la práctica. Por lo tanto, la crítica se dirige hacia el uso más que hacia la efectividad del modelo en sí. Al observar las intervenciones dirigidas a dejar de fumar en el embarazo, se encontró que las intervenciones emparejadas por etapa eran más efectivas que las intervenciones no emparejadas. Una razón para esto fue la mayor intensidad de las intervenciones emparejadas por etapa. [68] Además, el uso de intervenciones basadas en etapas para dejar de fumar en enfermedades mentales demostró ser efectivo. [69] Estudios posteriores, por ejemplo, un ensayo controlado aleatorio publicado en 2009, no encontraron evidencia de que una intervención para dejar de fumar basada en TTM fuera más efectiva que una intervención de control no adaptada a la etapa de cambio. El estudio afirma que quienes no desean cambiar (es decir, los precontempladores) tienden a no responder ni a las intervenciones basadas en etapas ni a las que no lo están. Dado que las intervenciones basadas en etapas tienden a ser más intensivas, parecen ser más efectivas para dirigirse a los contempladores y a niveles superiores que a los precontempladores. [70] Una revisión sistemática de 2010 de estudios sobre el abandono del hábito de fumar bajo los auspicios de la Colaboración Cochrane encontró que "las intervenciones de autoayuda basadas en etapas (sistemas expertos y/o materiales personalizados) y el asesoramiento individual no eran ni más ni menos efectivos que sus equivalentes no basados en etapas". [71] Una revisión sistemática Cochrane de 2014 concluyó que la investigación sobre el uso de las etapas de cambio TTM "en intervenciones para la pérdida de peso está limitada por el riesgo de sesgo e imprecisión, lo que no permite sacar conclusiones firmes". [46]
La principal crítica se refiere a las "líneas divisorias arbitrarias" que se trazan entre las etapas. West afirmó que se necesita una definición más coherente y diferenciable de las etapas. [12] En particular, se percibe como engañoso el hecho de que las etapas estén vinculadas a un intervalo de tiempo específico. Además, la eficacia de las intervenciones basadas en etapas difiere según el comportamiento. Se ha propuesto una versión continua del modelo, en la que cada proceso se utiliza primero de forma creciente y luego disminuye en importancia a medida que los fumadores avanzan en alguna dimensión latente. [72] Esta propuesta sugiere el uso de procesos sin referencia a etapas de cambio.
West afirmó que el modelo "supone que las personas suelen elaborar planes coherentes y estables", cuando en realidad no es así con frecuencia. [12] Sin embargo, el modelo no exige que todas las personas elaboren un plan: por ejemplo, el documento de SAMSHA Enhancing Motivation for Change in Substance Use Disorder Treatment (Mejorar la motivación para el cambio en el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias) , que utiliza el TTM, también dice: "No suponga que todos los clientes necesitan un método estructurado para desarrollar un plan de cambio. Muchas personas pueden realizar cambios significativos en su estilo de vida e iniciar la recuperación de los trastornos por consumo de sustancias sin asistencia formal". [73]
En el marco de las investigaciones sobre prevención del embarazo y de las enfermedades de transmisión sexual, una revisión sistemática de 2003 llega a la conclusión de que "no se pueden extraer conclusiones sólidas" sobre la eficacia de las intervenciones basadas en el modelo transteórico. [74] Nuevamente se llega a esta conclusión debido a la inconsistencia en el uso e implementación del modelo. [74] Este estudio también confirma que cuanto mejor se adapte la intervención a la etapa, mayor será su efecto para fomentar el uso del preservativo. [74]
En el ámbito de la investigación en salud, una revisión sistemática de 2005 de 37 ensayos controlados aleatorios afirma que "existían pruebas limitadas de la eficacia de las intervenciones basadas en etapas como base para el cambio de comportamiento". [75] Sin embargo, los estudios que se centraron en aumentar los niveles de actividad física a través del desplazamiento activo al trabajo mostraron que las intervenciones adaptadas a la etapa tendían a tener un efecto ligeramente mayor que las intervenciones no adaptadas a la etapa. [58] Dado que muchos estudios no utilizan todos los constructos del TTM, investigaciones adicionales sugirieron que la eficacia de las intervenciones aumenta cuanto mejor se adaptan a todos los constructos básicos del TTM además de la etapa de cambio. [76] En la investigación sobre diabetes , "los datos existentes son insuficientes para sacar conclusiones sobre los beneficios del modelo transteórico" en relación con las intervenciones dietéticas. Nuevamente, los estudios con un diseño ligeramente diferente, por ejemplo, utilizando diferentes procesos, demostraron ser efectivos para predecir la transición de etapa de la intención de hacer ejercicio en relación con el tratamiento de pacientes con diabetes. [77]
El TTM ha encontrado generalmente una mayor popularidad en relación con la investigación sobre la actividad física, debido a los crecientes problemas asociados con las dietas poco saludables y la vida sedentaria, por ejemplo, la obesidad, los problemas cardiovasculares. [78] Una revisión sistemática Cochrane de 2011 encontró que hay poca evidencia que sugiera que el uso del método de etapas de cambio del modelo transteórico (TTM SOC) sea eficaz para ayudar a las personas obesas y con sobrepeso a perder peso. [ cita requerida ] Solo hubo cinco estudios en la revisión, dos de los cuales se descartaron posteriormente debido a que no eran relevantes ya que no medían el peso. Anteriormente, en un artículo de 2009, se consideró que el TTM era útil para promover la actividad física. [79] En este estudio, los algoritmos y cuestionarios que los investigadores utilizaron para asignar a las personas a las etapas de cambio carecían de estandarización para ser comparados empíricamente o validados. [12]
Una crítica similar con respecto a la estandarización, así como la consistencia en el uso del TTM, también se plantea en una revisión de 2017 sobre intervenciones de viajes. [24] Con respecto a las intervenciones de viajes, solo se incluyen etapas de cambio y, a veces, construcciones de equilibrio de decisión. Los procesos utilizados para construir la intervención rara vez coinciden con las etapas y se toman atajos clasificando a los participantes en una etapa previa a la acción, que resume la etapa de precontemplación, contemplación y preparación, y una etapa de acción/mantenimiento. [24] De manera más general, el TTM ha sido criticado en varios dominios debido a las limitaciones en los diseños de investigación. Por ejemplo, muchos estudios que respaldan el modelo han sido transversales , pero los datos de estudios longitudinales permitirían inferencias causales más sólidas. Otro punto de crítica se plantea en una revisión de 2002, donde las etapas del modelo se caracterizaron como "no mutuamente excluyentes". [80] Además, hubo "poca evidencia de movimiento secuencial a través de etapas discretas". [80] Si bien las investigaciones sugieren que el paso por las etapas del cambio no siempre es lineal, un estudio sobre el abandono del hábito de fumar realizado en 1996 demostró que la probabilidad de pasar a una etapa anterior es mayor que la probabilidad de pasar a una etapa posterior. [81] Debido a las variaciones en el uso, la implementación y el tipo de diseños de investigación, los datos que confirman el TTM son ambiguos. Se debe tener más cuidado al utilizar una cantidad suficiente de constructos, medidas confiables y datos longitudinales. [24]
