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Isquemia intestinal

La isquemia intestinal es una afección médica en la que se produce una lesión en el intestino grueso o delgado debido a un suministro insuficiente de sangre . [2] Puede aparecer repentinamente, lo que se conoce como isquemia intestinal aguda, o gradualmente, lo que se conoce como isquemia intestinal crónica. [1] La forma aguda de la enfermedad a menudo se presenta con dolor abdominal intenso y repentino y se asocia con un alto riesgo de muerte. [1] La forma crónica generalmente se presenta de manera más gradual con dolor abdominal después de comer, pérdida de peso involuntaria , vómitos y miedo a comer. [1] [2]

Los factores de riesgo de isquemia intestinal aguda incluyen fibrilación auricular , insuficiencia cardíaca , insuficiencia renal crónica , tendencia a formar coágulos sanguíneos e infarto de miocardio previo . [2] Hay cuatro mecanismos por los cuales se produce un flujo sanguíneo deficiente: un coágulo de sangre de otro lugar que se aloja en una arteria , se forma un nuevo coágulo de sangre en una arteria , se forma un coágulo de sangre en la vena mesentérica superior y un flujo sanguíneo insuficiente debido a presión arterial baja o espasmos de las arterias . [3] [6] La enfermedad crónica es un factor de riesgo de enfermedad aguda. [7] El mejor método de diagnóstico es la angiografía , y cuando no está disponible se utiliza la tomografía computarizada (TC). [1]

El tratamiento de la isquemia aguda puede incluir la colocación de stent o medicamentos para romper el coágulo formado en el sitio de la obstrucción mediante radiología intervencionista . [1] La cirugía abierta también se puede utilizar para eliminar o evitar la obstrucción y puede ser necesaria para eliminar cualquier intestino que pueda haber muerto. [2] Si no se trata rápidamente, los resultados suelen ser malos. [1] Entre los afectados, incluso con tratamiento, el riesgo de muerte es del 70% al 90%. [3] En aquellos con enfermedades crónicas, la cirugía de derivación es el tratamiento de elección. [1] Aquellos que tienen trombosis de la vena pueden ser tratados con anticoagulantes como heparina y warfarina , y se puede recurrir a la cirugía si no mejoran. [2] [8]

La isquemia intestinal aguda afecta a aproximadamente cinco de cada cien mil personas al año en el mundo desarrollado. [4] La isquemia intestinal crónica afecta aproximadamente a una de cada cien mil personas. [5] La mayoría de las personas afectadas tienen más de 60 años. [3] Las tasas son aproximadamente iguales en hombres y mujeres de la misma edad. [3] La isquemia intestinal se describió por primera vez en 1895. [1]

Signos y síntomas

Si bien no siempre están presentes y a menudo se superponen, se han descrito tres fases progresivas de isquemia intestinal: [9] [10]

Hallazgos clínicos

Los síntomas de la isquemia intestinal varían y pueden ser agudos (especialmente si son embólicos), [11] subagudos o crónicos. [12]

Las series de casos informan la prevalencia de los hallazgos clínicos y proporcionan la mejor estimación disponible, aunque sesgada, de la sensibilidad de los hallazgos clínicos. [13] [14] En una serie de 58 pacientes con isquemia intestinal por causas mixtas: [14]

Heurísticas diagnósticas

En ausencia de estudios cuantitativos adecuados para guiar el diagnóstico, varias heurísticas ayudan a guiar el diagnóstico:

Diagnóstico

Es difícil diagnosticar tempranamente la isquemia intestinal. [17]

Análisis de sangre

En una serie de 58 pacientes con isquemia intestinal por causas mixtas: [14]

En la isquemia intestinal aguda muy temprana o muy extensa, es posible que aún no estén presentes niveles elevados de lactato y de glóbulos blancos. En la isquemia mesentérica extensa, el intestino puede estar isquémico pero estar separado del flujo sanguíneo de manera que los subproductos de la isquemia aún no estén circulando. [18]

Durante la endoscopia

Se han utilizado varios dispositivos para evaluar la suficiencia del suministro de oxígeno al colon. Los primeros dispositivos se basaban en la tonometría y requerían tiempo para equilibrarse y estimar el pHi, aproximadamente una estimación de los niveles locales de CO 2 . El primer dispositivo aprobado por la FDA de EE. UU. (en 2004) utilizó espectroscopia de luz visible para analizar los niveles de oxígeno capilar. El uso durante la reparación de un aneurisma aórtico detectó cuando los niveles de oxígeno en el colon cayeron por debajo de los niveles sostenibles, lo que permitió la reparación en tiempo real. En varios estudios, la especificidad ha sido de 83% para la isquemia intestinal crónica y de 90% o más para la isquemia colónica aguda, con una sensibilidad de 71 a 92%. Sin embargo, este dispositivo debe colocarse mediante endoscopia. [19] [20] [21]

Los hallazgos en la gastroscopia pueden incluir mucosa gástrica edematosa [22] e hiperperistalsis. [23]

Los hallazgos en la colonoscopia pueden incluir: mucosa frágil, [24] eritema segmentario, [25] úlcera longitudinal, [26] y pérdida de haustraciones [27]

Radiografía simple

Las radiografías simples suelen ser normales o mostrar hallazgos inespecíficos. [28]

Tomografía computarizada

Imagen de TC que muestra isquemia mesentérica con neumatosis intestinal y gas en las venas mesentéricas y hepáticas.

A menudo se utiliza la tomografía computarizada (TC). [29] [30] La precisión de la tomografía computarizada depende de si hay una obstrucción del intestino delgado (OBI). [31]

SBO ausente

SBO presente

Los primeros hallazgos en la tomografía computarizada incluyen:

En la isquemia intestinal aguda embólica, la angiografía por TC puede ser de gran valor para el diagnóstico y el tratamiento. Puede revelar los propios émbolos alojados en la arteria mesentérica superior, así como la presencia o ausencia de ramas mesentéricas distales. [18]

Los hallazgos tardíos, que indican intestino muerto, incluyen:

Angiografía

Como la causa de la isquemia puede deberse a una oclusión embólica o trombótica de los vasos mesentéricos o a una isquemia no oclusiva, la mejor manera de diferenciar entre las etiologías es mediante el uso de angiografía mesentérica. Aunque tiene riesgos graves, la angiografía brinda la posibilidad de infusión directa de vasodilatadores en el contexto de isquemia no oclusiva. [33]

Tratamiento

El tratamiento de la isquemia intestinal depende de la causa y puede ser médico o quirúrgico. Sin embargo, si el intestino se ha vuelto necrótico, el único tratamiento es la extirpación quirúrgica de los segmentos muertos del intestino. [34]

En la enfermedad no oclusiva , donde no hay obstrucción de las arterias que irrigan el intestino, el tratamiento es más médico que quirúrgico. Las personas ingresan en el hospital para reanimación con líquidos intravenosos, control cuidadoso de las pruebas de laboratorio y optimización de su función cardiovascular. La descompresión con sonda nasogástrica y la anticoagulación con heparina también se pueden utilizar para limitar el estrés en el intestino y optimizar la perfusión, respectivamente. [ cita necesaria ]

La revascularización quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para la isquemia intestinal relacionada con una oclusión de los vasos que irrigan el intestino, pero el tratamiento médico trombolítico y las técnicas radiológicas intervencionistas vasculares tienen un papel cada vez mayor. [35]

Si la isquemia ha progresado hasta el punto de que los segmentos intestinales afectados están gangrenosos , se requiere una resección intestinal de esos segmentos. A menudo, los segmentos obviamente muertos se extirpan en la primera operación y se planifica una segunda operación para evaluar los segmentos que están en el límite y que pueden salvarse después de la revascularización. [36]

Métodos de revascularización.

Pronóstico

El pronóstico depende del diagnóstico oportuno (menos de 12 a 24 horas y antes de la gangrena) [37] y de la causa subyacente: [38]

En el caso de un diagnóstico y tratamiento oportunos, la isquemia intestinal aguda puede ser reversible. [39]

Historia

La isquemia intestinal aguda se describió por primera vez en 1895, mientras que la enfermedad crónica se describió por primera vez en la década de 1940. [1] La enfermedad crónica se conocía inicialmente como angina abdominal. [1]

Terminología

El término relacionado isquemia mesentérica o isquemia del intestino delgado generalmente se define específicamente como isquemia del intestino delgado . [40] También se ha definido como mala circulación en los vasos que suministran flujo sanguíneo a cualquiera o varios de los órganos mesentéricos , incluidos el estómago, el hígado, el colon y el intestino. Los términos isquemia colónica , isquemia del intestino grueso o colitis isquémica se refieren a la isquemia del intestino grueso. [41] [42]

en el intestino grueso

La isquemia del intestino grueso (colon) se denomina colitis isquémica . Aunque es poco común en la población general, la colitis isquémica ocurre con mayor frecuencia en los ancianos y es la forma más común de isquemia intestinal . [43] [44] [45] Las causas de la reducción del flujo sanguíneo pueden incluir cambios en la circulación sistémica (por ejemplo, presión arterial baja ) o factores locales como la constricción de los vasos sanguíneos o un coágulo de sangre . En la mayoría de los casos, no se puede identificar una causa específica. [46]

La colitis isquémica generalmente se sospecha según el entorno clínico, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio; el diagnóstico se puede confirmar mediante endoscopia o mediante la colocación sigmoidea o endoscópica de un catéter espectroscópico de luz visible (ver Diagnóstico). La colitis isquémica puede abarcar un amplio espectro de gravedad; la mayoría de los pacientes reciben tratamiento de apoyo y se recuperan por completo, mientras que una minoría con isquemia muy grave puede desarrollar sepsis y enfermarse de forma crítica, [47] a veces mortal. [48]

Los pacientes con colitis isquémica de leve a moderada generalmente reciben tratamiento con líquidos intravenosos, analgesia y reposo intestinal (es decir, sin alimentos ni agua por vía oral) hasta que los síntomas desaparezcan. Aquellos con isquemia grave que desarrollan complicaciones como sepsis, gangrena intestinal o perforación intestinal pueden requerir intervenciones más agresivas como cirugía y cuidados intensivos . La mayoría de los pacientes se recuperan por completo; ocasionalmente, después de una isquemia grave, los pacientes pueden desarrollar complicaciones a largo plazo, como estenosis [49] o colitis crónica . [50]

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