Descomposición (lisis) de coágulos sanguíneos formados en los vasos sanguíneos mediante el uso de medicamentos.
La trombólisis, también llamada terapia fibrinolítica , es la descomposición ( lisis ) de los coágulos sanguíneos formados en los vasos sanguíneos , mediante el uso de medicamentos. Se utiliza en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST , en el ictus y en casos de tromboembolismo venoso grave ( embolia pulmonar masiva o trombosis venosa profunda extensa ). [ cita necesaria ]
La principal complicación es el sangrado (que puede ser peligroso), por lo que en algunas situaciones la trombólisis puede resultar inadecuada. La trombólisis también puede desempeñar un papel importante en la terapia de reperfusión que se ocupa específicamente de las arterias bloqueadas .
Usos médicos
Enfermedades donde se utiliza la trombólisis:
La trombólisis suele ser intravenosa . También se puede utilizar directamente en el vaso sanguíneo afectado durante una angiografía (trombólisis intraarterial), por ejemplo, cuando los pacientes presentan un accidente cerebrovascular más allá de las tres horas o en caso de trombosis venosa profunda grave (trombólisis dirigida por catéter). [9]
La trombólisis la realizan muchos tipos de médicos especialistas, incluidos radiólogos intervencionistas , cirujanos vasculares, cardiólogos, neurorradiólogos intervencionistas y neurocirujanos. En algunos países, como los Estados Unidos de América , los técnicos de emergencias médicas pueden administrar trombolíticos para ataques cardíacos en entornos prehospitalarios, mediante instrucciones médicas en línea. En países con calificaciones más amplias e independientes, el médico de atención de emergencia (ECP) puede iniciar la trombólisis prehospitalaria ( fibrinólisis ) . Otros países que emplean ECP incluyen Sudáfrica , el Reino Unido y Nueva Zelanda . La trombólisis prehospitalaria es siempre el resultado de un cálculo riesgo-beneficio del ataque cardíaco, los riesgos de trombólisis y la disponibilidad de intervención coronaria percutánea primaria (pPCI). [ cita necesaria ]
Contraindicaciones
La trombólisis no está exenta de riesgos. Por lo tanto, los médicos deben seleccionar a los pacientes que sean más adecuados para el procedimiento y aquellos que tengan el menor riesgo de sufrir una complicación fatal. Una contraindicación absoluta es por sí sola suficiente para evitar la trombólisis, mientras que una contraindicación relativa debe considerarse en relación con la situación clínica general. [ cita necesaria ]
Infarto de miocardio
Contraindicaciones absolutas: [10]
- Cualquier antecedente previo de ictus hemorrágico , ictus isquémico en los últimos 3 meses.
- Antecedentes de accidente cerebrovascular, demencia o daño del sistema nervioso central dentro de 1 año
- Traumatismo craneoencefálico en 3 semanas o cirugía cerebral en 6 meses
- Neoplasia intracraneal conocida
- Sospecha de disección aórtica
- Sangrado interno dentro de las 6 semanas
- Sangrado activo o trastorno hemorrágico conocido
- Reanimación cardiopulmonar traumática en 3 semanas.
Contraindicaciones relativas: [10]
- Terapia anticoagulante oral
- Pancreatitis aguda
- Embarazo o dentro de 1 semana posparto
- Ulceración péptica activa
- Ataque isquémico transitorio dentro de los 6 meses
- Demencia
- Endocarditis infecciosa
- Tuberculosis pulmonar cavitante activa
- Enfermedad hepática avanzada
- Trombos intracardíacos
- Hipertensión no controlada (presión arterial sistólica >180 mm Hg, presión arterial diastólica >110 mm Hg)
- Punción de vaso sanguíneo no compresible en 2 semanas
- Terapia previa con estreptoquinasa
- Cirugía mayor, traumatismo o sangrado en 2 semanas
Ataque
Contraindicaciones absolutas: [11] [12]
- Incertidumbre sobre el momento de aparición del ictus (p. ej., pacientes que se despiertan del sueño).
- Coma o obnubilación grave con desviación ocular fija y hemiplejía completa.
- Hipertensión: presión arterial sistólica ≥ 185 mmHg; o presión arterial diastólica> 110 mmHg en mediciones repetidas antes del estudio (si se revierte, el paciente puede ser tratado).
- Presentación clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea incluso si la tomografía computarizada es normal.
- Presunta embolia séptica.
- Paciente que ha recibido un medicamento con heparina en las últimas 48 horas y tiene un tiempo de protrombina activado (TTPA) elevado o tiene una diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida conocida.
- INR >1,7
- Enfermedad hepática avanzada conocida, insuficiencia cardíaca derecha avanzada o anticoagulación e INR > 1,5 (no es necesario esperar el resultado de INR en ausencia de las tres condiciones anteriores).
- Recuento de plaquetas conocido <100.000 uL.
- La glucosa sérica es < 2,8 mmol/L o >22,0 mmol/L.
Contraindicaciones relativas: [13]
- Deterioro neurológico grave con puntuación NIHSS >22.
- Edad >80 años.
- Evidencia por TC de infarto extenso en el territorio de la arteria cerebral media (MCA) (borramiento del surco o borramiento de la unión gris-blanca en más de 1/3 del territorio de la MCA).
- Accidente cerebrovascular o traumatismo craneoencefálico grave en los últimos tres meses en los que se considera que los riesgos de hemorragia superan los beneficios de la terapia.
- Cirugía mayor en los últimos 14 días (considerar trombólisis intraarterial).
- El paciente tiene antecedentes conocidos de hemorragia intracraneal, hemorragia subaracnoidea, malformación arteriovenosa intracraneal conocida o neoplasia intracraneal previamente conocida.
- Sospecha de infarto de miocardio reciente (dentro de los 30 días).
- Biopsia reciente (dentro de los 30 días) de un órgano parenquimatoso o cirugía que, en opinión del médico responsable, aumentaría el riesgo de hemorragia inmanejable (por ejemplo, no controlada mediante presión local).
- Traumatismo reciente (dentro de los 30 días) con lesiones internas o heridas ulcerosas.
- Hemorragia gastrointestinal o del tracto urinario en los últimos 30 días o cualquier hemorragia activa o reciente que, en opinión del médico responsable, aumentaría el riesgo de hemorragia inmanejable (por ejemplo, mediante presión local).
- Punción arterial en sitio no compresible dentro de los últimos 7 días.
- Enfermedad concomitante grave, avanzada o terminal o cualquier otra condición que, a juicio del médico responsable, suponga un riesgo inaceptable.
- Déficit menor o que mejora rápidamente.
- Convulsión: Si el déficit neurológico que se presenta se considera debido a una convulsión.
- El embarazo no es una contraindicación absoluta. Considere la trombólisis intraarterial.
Efectos secundarios
El accidente cerebrovascular hemorrágico es una complicación rara pero grave del tratamiento trombolítico. Si un paciente ha tenido trombólisis anteriormente, es posible que se haya desarrollado una alergia al fármaco trombolítico (especialmente después de la estreptoquinasa ). Si los síntomas son leves, se detiene la infusión y se inicia el tratamiento con un antihistamínico antes de reiniciar la infusión. La anafilaxia generalmente requiere el cese inmediato de la trombólisis. [ cita necesaria ]
Agentes
La terapia de trombólisis utiliza fármacos trombolíticos que disuelven los coágulos de sangre. La mayoría de estos fármacos se dirigen a la fibrina (uno de los principales componentes de los coágulos sanguíneos) y, por lo tanto, se denominan fibrinolíticos. Todos los fármacos trombolíticos aprobados actualmente son biológicos , ya sea derivados de especies de Streptococcus o, más recientemente, que utilizan biotecnología recombinante mediante la cual el tPA se fabrica mediante cultivo celular, lo que da como resultado un activador del plasminógeno tisular recombinante o rtPA. [ cita necesaria ]
Algunos fibrinolíticos son:
Investigación
En las personas que reciben terapia trombolítica administrada a través de un catéter, existe riesgo de hemorragia como efecto secundario. Los científicos han estudiado si la medición del fibrinógeno en la sangre puede utilizarse como biomarcador para predecir hemorragias. En 2017 no se sabía si esto funciona o no. [17]
Los investigadores mostraron una variación de 10 veces en la proporción de pacientes que recibieron trombólisis después de un accidente cerebrovascular en Inglaterra y Gales, desde 1 de cada 50 (2%) a 1 de cada 4 (24%). El equipo también demostró que la mayor parte de la variación se explicaba por los procesos hospitalarios (como la rapidez con la que las personas pueden hacerse un escáner cerebral) y en la toma de decisiones de los médicos (quién creen que debería o no recibir trombólisis) en lugar del conocimiento del momento. de accidente cerebrovascular. [18] [19]
Ver también
- TIMI – trombólisis en el infarto de miocardio
Referencias
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