Un agente antiasmático , también conocido como medicamento antiasmático , se refiere a un medicamento que puede ayudar a dilatar el músculo liso de las vías respiratorias para permitir una respiración normal durante un ataque de asma o reducir la inflamación de las vías respiratorias para disminuir la resistencia de las vías respiratorias en pacientes asmáticos , o ambas cosas. El objetivo de los agentes antiasmáticos es reducir la frecuencia de las exacerbaciones del asma y las visitas al hospital relacionadas.
Los agentes antiasmáticos como medicamentos de rescate para ataques agudos de asma incluyen agonistas de receptores β2 - adrenérgicos de acción corta (SABA), antagonistas muscarínicos de acción corta (SAMA), glucocorticoides sistémicos y sulfato de magnesio . Los agentes antiasmáticos como medicamentos de mantenimiento para el control de los síntomas asmáticos incluyen agonistas de receptores β2 -adrenérgicos de acción prolongada (LABA), glucocorticoides inhalados , antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA), metilxantinas / inhibidores de la fosfodiesterasa , antagonistas del receptor de leucotrienos , estabilizadores de mastocitos y ciertos tipos de anticuerpos monoclonales .
La Iniciativa Global sobre el Asma (GINA) es la guía oficial sobre el uso de agentes antiasmáticos. La guía GINA describe la clase, la dosis y la administración de los agentes antiasmáticos que se deben recetar según la gravedad y la naturaleza de los síntomas del asma.
Los agonistas β2-adrenérgicos de acción corta inhalados , como la terbutalina y el salbutamol , son los medicamentos de primera línea indicados para la exacerbación del asma en todos los pacientes para proporcionar efectos broncodilatadores rápidos. [1] [2] Los agonistas β2-adrenérgicos de acción corta se pueden administrar mediante diferentes dispositivos, por ejemplo, nebulizadores e inhaladores de dosis medida . [2]
Los agonistas β2-adrenérgicos pueden desencadenar la activación de los receptores β2-adrenérgicos acoplados a la proteína Gs en las células musculares lisas de las vías respiratorias de los pulmones. La activación de los receptores β2-adrenérgicos permite que la adenilato ciclasa dentro de las células musculares lisas de las vías respiratorias catalice la conversión de ATP en AMPc. El AMPc como segundo mensajero activa aún más la proteína quinasa A y disminuye el nivel de calcio intracelular, lo que provoca la posterior relajación del músculo liso. [3]
Los efectos secundarios más comunes de los agonistas β2-adrenérgicos inhalados incluyen temblores, palpitaciones y dolor de cabeza . La incidencia y la gravedad de los efectos secundarios dependen de la dosis y la vía de administración de los agonistas β2-adrenérgicos. [4]
Los antagonistas muscarínicos de acción corta inhalados , como el oxitropio y el ipratropio , se pueden utilizar como terapia complementaria con agonistas β2-adrenérgicos de acción corta en exacerbaciones de asma moderadas a graves para lograr broncodilatación. [2] Los antagonistas muscarínicos de acción corta generalmente se suspenden al momento del ingreso hospitalario debido a la falta de beneficios entre los pacientes hospitalizados. [2] [5] [6] [7]
Los antagonistas muscarínicos pueden competir con la acetilcolina por los receptores muscarínicos y proporcionar un efecto antagónico sobre los receptores muscarínicos, causando inhibición del tono broncomotor colinérgico y, por ende, broncodilatación. [8]
Los antagonistas muscarínicos inhalados suelen causar sequedad de boca, irritación de garganta y mareos. [4]
Los glucocorticoides sistémicos , como la prednisolona oral y la hidrocortisona intravenosa , están indicados para la exacerbación moderada a grave del asma para reducir la inflamación de las vías respiratorias. [2] Es importante para los pacientes con exacerbación del asma refractaria que ya están bajo terapia broncodilatadora intensiva, ya que es probable que la resistencia al flujo de aire en las vías respiratorias sea causada por la acumulación de moco y la inflamación en las vías respiratorias. [9] [10]
La administración sistémica de glucocorticoides puede reducir la producción de moco en las vías respiratorias. También puede suprimir las respuestas inflamatorias al inhibir la síntesis y liberación de mediadores inflamatorios y reducir la infiltración y la actividad de las células inflamatorias. Además, los glucocorticoides pueden aumentar la cantidad de receptores β2-adrenérgicos y su sensibilidad hacia los agonistas β2-adrenérgicos en los músculos lisos de las vías respiratorias . [11]
El uso de glucocorticoides sistémicos puede provocar depresión de la inmunidad, osteoporosis y síndrome de Cushing . Los efectos secundarios de los glucocorticoides dependen de la dosis y la duración del tratamiento. [4]
El sulfato de magnesio está indicado en casos de exacerbación del asma grave o potencialmente mortal para lograr broncodilatación. [2] [12]
El sulfato de magnesio intravenoso puede reducir la entrada de iones de calcio a las células del músculo liso de las vías respiratorias, lo que provoca la relajación de los músculos de las vías respiratorias. [13]
Es posible que el sulfato de magnesio intravenoso cause hipermagnesemia , lo que produce debilidad muscular. El sulfato de magnesio intravenoso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal . [14] [15]
Los agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada, por ejemplo, vilanterol , indacaterol , olodaterol , formoterol y salmeterol , se utilizan comúnmente junto con corticosteroides inhalados en el tratamiento de mantenimiento. [2] [7]
Los corticosteroides inhalados se utilizan comúnmente junto con agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada en la terapia de mantenimiento, ya que los corticosteroides pueden aumentar la cantidad de receptores β2 bronquiales de las vías respiratorias y su sensibilidad hacia los agentes β2-selectivos. [2]
El uso de corticosteroides inhalados puede causar comúnmente disfonía y crecimiento excesivo de candidiasis orofaríngea . [4] El riesgo de crecimiento excesivo de candidiasis orofaríngea se puede reducir enjuagando la boca con agua después de su uso. [16]
Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada, incluidos tiotropio , aclidinio y umeclidinio , están indicados para el asma grave en el tratamiento de mantenimiento. [2]
Los antagonistas muscarínicos pueden reducir el tono broncomotor colinérgico, lo que produce relajación muscular de las vías respiratorias y broncodilatación. [8]
Los antagonistas muscarínicos suelen causar sequedad de boca, irritación de garganta y mareos. [4] [17]
Las metilxantinas , incluidas la teofilina , la aminofilina y la difilina , son una clase de medicamentos que pueden lograr broncodilatación y reducir el broncoespasmo para el control sintomático del asma. [7]
Las metilxantinas actúan como un inhibidor competitivo de la fosfodiesterasa , inhibiendo la acción de degradación de la fosfodiesterasa del 3',5'-adenosín monofosfato cíclico (AMPc). Esto da como resultado una acumulación de AMPc que relaja los músculos lisos, lo que lleva a la dilatación de las vías respiratorias. [18] [19]
Las metilxantinas activan las histonas desacetilasas, promoviendo la desacetilación de la histona y el posterior plegamiento del ADN. Esto inhibe la síntesis de factores proinflamatorios que inducen ataques y exacerbaciones del asma, logrando efectos antiinflamatorios. [19]
Para el tratamiento de mantenimiento del asma, las metilxantinas se toman por vía oral. [2]
Se requiere una monitorización farmacológica terapéutica para los pacientes que toman metilxantinas, ya que el rango terapéutico es estrecho. Las metilxantinas no se utilizan de forma rutinaria debido a sus perfiles de efectos adversos y al riesgo de toxicidad. Los efectos adversos de las metilxantinas incluyen nerviosismo , insomnio , irritabilidad , ansiedad , trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos), temblor , palpitaciones y aumento de la producción de orina. [20]
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos , incluidos montelukast y zafirlukast , inhiben la unión de los leucotrienos proinflamatorios a los receptores LTC4 y LTD4. Esto bloquea las vías inflamatorias posteriores que conducen al broncoespasmo y las contracciones del músculo liso en pacientes asmáticos. [21]
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos se toman por vía oral. [2]
Los efectos adversos comunes de los antagonistas de los receptores de leucotrienos incluyen dolor de cabeza, dolor abdominal y diarrea. [4]
Los estabilizadores de mastocitos , entre los que se incluyen cromoglicato de sodio , nedocromilo sódico , amlexanox , pemirolast potásico, repirinast y tranilast , son fármacos que inhiben la desgranulación y activación de los mastocitos al entrar en contacto con el antígeno. Esto evita la posterior liberación de mediadores proinflamatorios como las histaminas y los leucotrienos . Los estabilizadores de mastocitos se administran como tratamiento profiláctico para prevenir la exacerbación de los síntomas asmáticos. [22]
Para el tratamiento de mantenimiento del asma, los estabilizadores de mastocitos se toman por inhalación. [2]
Los efectos adversos comunes de los estabilizadores de mastocitos incluyen sequedad de boca, tos, irritación de garganta, congestión nasal y broncoespasmo. [23]
Los anticuerpos monoclonales que ayudan en el control sintomático del asma incluyen omalizumab , mepolizumab , reslizumab , benralizumab , dupilumab y tezepelumab . [24]
El omalizumab se une a la inmunoglobulina humana libre (IgE) para reducir el nivel de IgE en la circulación. Esto reduce la unión posterior de la IgE a los receptores de IgE en las células inflamatorias, incluidos los mastocitos , los basófilos y las células dendríticas . De esta manera se evita la liberación de mediadores inflamatorios. [25]
El mepolizumab y el reslizumab inhiben la unión de la interleucina (IL)-5 con los receptores de IL-5 en la superficie de los eosinófilos, inhibiendo las respuestas inflamatorias posteriores. [26] [27]
Benralizumab bloquea los receptores de IL-5 en los basófilos, impidiendo la unión de IL-5 con los receptores de IL-5 en los basófilos, inhibiendo las respuestas inflamatorias posteriores. [28]
Dupilumab bloquea los receptores de IL-4, inhibiendo las actividades inflamatorias posteriores de IL-4 e IL-13. [29]
El tezepelumab se une a la linfopoyetina del estroma tímico (TSLP), que es una citocina inflamatoria en las células epiteliales de las vías respiratorias implicadas en las exacerbaciones del asma, inhibiendo las respuestas inflamatorias posteriores. [30]
Los anticuerpos monoclonales para el tratamiento de los síntomas asmáticos se administran mediante inyecciones subcutáneas. [2]
Los efectos adversos más comunes incluyen reacciones locales, dolor en las articulaciones, dolor de espalda, dolor de cabeza y dolor de garganta. [2]
Según la Iniciativa Global del Asma (GINA), las pautas para el tratamiento antiasmático se dividen en cinco niveles según la gravedad del asma. [31]
En el caso de los pacientes con asma de reciente diagnóstico, los 5 niveles derivados de la gravedad del asma dependen de la aparición de los síntomas y su frecuencia. Estos síntomas incluyen broncoconstricción, falta de aire y sibilancias que se agravan después de la actividad física. La tos frecuente, la opresión en el pecho y las dificultades respiratorias también son signos de empeoramiento del asma. Estos síntomas pueden interferir en la vida diaria del paciente y afectar a su calidad de vida. Estos 5 niveles son indicadores de los tratamientos farmacológicos que se deben administrar. La pauta es la siguiente: [2]
Paso 1-2: Síntomas menos de 4 a 5 días a la semana
Paso 3: Síntomas la mayoría de los días, o despertarse con asma una vez a la semana o más
Paso 4: Síntomas diarios, o despertarse con asma una vez a la semana o más, y baja función pulmonar
Paso 5: mayor empeoramiento de los síntomas y mayor incidencia de exacerbaciones
La razón detrás del uso de la terapia combinada de corticosteroides inhalados y formoterol como un tratamiento de alivio en lugar de salbutamol, un agonista β2-adrenérgico de acción corta, es que este régimen de dosificación muestra una reducción en el riesgo de exacerbación grave del asma en comparación con el uso de agonistas β2-adrenérgicos como tratamiento de alivio. Como los medicamentos inhalados con formoterol a menudo se acompañan de un corticosteroide, esta combinación es un régimen más simple para los pacientes, ya que utiliza la misma formulación tanto para el tratamiento de alivio como para el de mantenimiento, además de proporcionar una larga duración del efecto broncodilatador. [2]