Las crisis de ausencia son uno de los varios tipos de crisis generalizadas . En el pasado, la epilepsia de ausencia se denominaba "picnolepsia", un término derivado de la palabra griega "pyknos", que significa "extremadamente frecuente" o "agrupada". [1] Estas crisis a veces se denominan crisis de petit mal (del francés "pequeña enfermedad", un término que data de finales del siglo XVIII); [2] sin embargo, el uso de esta terminología ya no se recomienda. [1] Las crisis de ausencia se caracterizan por una breve pérdida y recuperación de la conciencia, generalmente no seguida de un período de letargo (es decir, sin un estado postictal notable ). Las crisis de ausencia son más comunes en los niños. Afectan a ambos lados del cerebro . [3] [4]
La epilepsia de ausencia infantil representa una parte significativa, aproximadamente del 10 al 17%, de todos los casos de epilepsia de inicio en la infancia, lo que la establece como la forma más común de epilepsia pediátrica. Este síndrome se caracteriza por la aparición diaria de episodios frecuentes pero breves de miradas fijas. Estos episodios suelen comenzar entre los 4 y los 8 años de edad y se manifiestan en niños aparentemente sanos. En los electroencefalogramas (EEG) clásicos, surgen patrones distintivos, que presentan ráfagas de punta-onda generalizadas que ocurren a una frecuencia de 3 Hz, acompañadas de una actividad cerebral de fondo normal. A pesar de que a veces se percibe erróneamente como un tipo benigno de epilepsia, la epilepsia de ausencia infantil se asocia con tasas variables de remisión. Los niños afectados por esta afección a menudo experimentan déficits cognitivos y enfrentan desafíos psicosociales duraderos a largo plazo. [5]
La incidencia de las crisis de ausencia en los Estados Unidos es de 1,9 a 8 casos por cada 100.000 habitantes. La morbilidad de las crisis de ausencia típicas está relacionada con la frecuencia y la duración de las crisis, así como con las actividades del paciente; un tratamiento eficaz mejora estos factores. Los problemas educativos y de conducta son secuelas de las crisis frecuentes no reconocidas. No hay muertes que resulten directamente de las crisis de ausencia. Sin embargo, si una persona sufre una crisis de ausencia mientras conduce u opera maquinaria peligrosa, puede ocurrir un accidente fatal. [6]
Las crisis de ausencia afectan a entre 0,7 y 4,6 por 100.000 personas en la población general y a entre 6 y 8 por 100.000 en niños menores de 15 años. Las crisis de ausencia en la infancia representan entre el 10% y el 17% de todas las crisis de ausencia. Comienzan entre los 4 y los 10 años y alcanzan su punto máximo entre los 5 y los 7 años. Son más frecuentes en niñas que en niños. [7]
Una crisis de ausencia es causada específicamente por herencia multifactorial . El canal de calcio de tipo T dependiente de voltaje está regulado por los genes de la subunidad gamma-2 del receptor del ácido gamma-aminobutírico (GABRG2), GABRG3 y CACNA1A2. [1] La herencia de estos genes está involucrada en la etiología (causa) de la crisis de ausencia. [7] La creencia común es que el factor genético es la causa principal de la epilepsia de ausencia infantil. Además, también se ha informado que los pacientes con epilepsia de ausencia infantil presentan ciertas variaciones en el número de copias (CNV), como las microdeleciones 15q11.2, 15q13.3 y 16p13.11. [1] Casi el 25% de los niños que sufren crisis de ausencia tienen un familiar que sufre crisis. [8] Se ha identificado que algunos fármacos anticonvulsivos específicos, como la fenitoína, la carbamazepina y la vigabatrina, aumentan las probabilidades de sufrir crisis de ausencia. [9]
Las manifestaciones clínicas de las crisis de ausencia varían significativamente entre pacientes. [10] [11] [12] El deterioro de la conciencia es el síntoma esencial, y puede ser el único síntoma clínico, pero puede combinarse con otras manifestaciones. El sello distintivo de las crisis de ausencia es el deterioro de la conciencia de inicio abrupto y repentino, la interrupción de las actividades en curso, una mirada perdida, posiblemente una breve rotación hacia arriba de los ojos. Si el paciente está hablando, el habla se hace más lenta o se interrumpe; si camina, se queda paralizado; si come, la comida se detiene en su camino hacia la boca. Por lo general, el paciente no responde cuando se le habla. En algunos casos, los ataques se interrumpen cuando se llama al paciente. El ataque dura desde unos pocos segundos hasta medio minuto y se evapora tan rápidamente como comenzó. Las crisis de ausencia generalmente no son seguidas por un período de desorientación o letargo (estado postictal), a diferencia de la mayoría de los trastornos convulsivos. [3] Si el paciente presenta gestos espasmódicos durante la convulsión, esto podría ser una indicación de que se está produciendo otro tipo de convulsión junto con la crisis de ausencia. [13]
Con frecuencia se dan formas mixtas de ausencia. Estas crisis pueden ocurrir unas pocas veces al día o, en algunos casos, cientos de veces al día, hasta el punto de que la persona no puede concentrarse en la escuela o en otras situaciones que requieren una atención sostenida y concentrada. [3]
En más del 90% de las personas con ausencias típicas , las ausencias típicas se inducen fácilmente mediante hiperventilación . Esta es una prueba fiable para el diagnóstico de las crisis de ausencia: a un paciente con sospecha de ausencias típicas se le debe pedir que hiperventile durante tres minutos, contando las respiraciones. Durante la hiperventilación, el nivel de oxígeno y dióxido de carbono se vuelve anormal. Esto da como resultado un debilitamiento de la señal eléctrica que conduce a una reducción del umbral de convulsión. [18] La estimulación fótica intermitente puede precipitar o facilitar las crisis de ausencia; la mioclonía palpebral es una característica clínica común. [ cita requerida ]
Existe una diferencia específica en el mecanismo de acción de las crisis de ausencia, ya que se cree que los canales de Ca ++ de tipo T están involucrados. La etosuximida es específica para estos canales y, por lo tanto, no es eficaz para tratar otros tipos de crisis. El valproato y la gabapentina (entre otros) tienen múltiples mecanismos de acción, incluido el bloqueo de los canales de Ca ++ de tipo T , y son útiles para tratar múltiples tipos de crisis. [ cita requerida ] La gabapentina puede agravar las crisis de ausencia. [ 19 ]
El circuito corticotalámico cortical desempeña un papel importante en la fisiopatología de las crisis de ausencia. Algunas de las neuronas son importantes en su aparición.
Los ritmos oscilatorios anormales se desarrollan en el núcleo reticular del tálamo. Esto provoca la inhibición de la neurotransmisión GABAérgica y la excitación de la neurotransmisión de glutamato. Los picos oscilatorios anormales son producidos por el canal de calcio de tipo T de umbral bajo. Esto explica cómo la herencia del código genético para el canal de calcio de tipo T conduce a una crisis de ausencia. Los fármacos antiepilépticos como la gabapentina , la tiagabina y la vigabatrina provocan la inhibición del GABA, lo que da lugar a la exacerbación de las crisis de ausencia. [20] [21]
La prueba diagnóstica principal para las crisis de ausencia es la electroencefalografía (EEG). [22] Sin embargo, las exploraciones cerebrales, como la resonancia magnética, pueden ayudar a descartar otras enfermedades, como un accidente cerebrovascular o un tumor cerebral . [8]
Durante el EEG, se puede utilizar la hiperventilación para provocar estas convulsiones. [22] La monitorización ambulatoria del EEG durante 24 horas puede cuantificar la cantidad de convulsiones por día y los momentos más probables de ocurrencia. [22]
Las crisis de ausencia son breves (normalmente de menos de 20 segundos) convulsiones epilépticas generalizadas de inicio y finalización repentinos. Cuando alguien experimenta una crisis de ausencia, a menudo no es consciente de su episodio. [23] Los más susceptibles a esto son los niños, y el primer episodio suele ocurrir entre los 4 y los 14 años. [24] En el caso de las EAJ, la edad típica en la que comienza está tradicionalmente dentro del rango de los 10 a 19 años, con la mayor incidencia observada alrededor de los 15 años. A diferencia de las EAJ, las convulsiones en las EAJ no son tan frecuentes, pero tienden a tener una duración más larga. [1] Es muy raro que alguien mayor experimente su primera crisis de ausencia. [24] Los episodios de crisis de ausencia a menudo pueden confundirse con falta de atención cuando se diagnostican erróneamente, y pueden ocurrir entre 50 y 100 veces al día. Pueden ser tan difíciles de detectar que algunas personas pueden pasar meses o años antes de que se les dé un diagnóstico adecuado. La mayoría de los niños que experimentan crisis de ausencia típicas tienen un estado de salud general normal. Sin embargo, estas crisis de ausencia pueden alterar el proceso de aprendizaje y dificultar la concentración en el entorno escolar, lo que pone de relieve la importancia crucial del tratamiento [13] . No se conocen efectos previos o posteriores a las crisis de ausencia. [25]
Las crisis de ausencia tienen dos componentes esenciales: [10] [11] [12]
Las crisis de ausencia se dividen en tipos típicos y atípicos:
Los síndromes de crisis de ausencia son la epilepsia de ausencia infantil , la epilepsia con ausencias mioclónicas, la epilepsia de ausencia juvenil y la epilepsia mioclónica juvenil . Otros síndromes propuestos son el síndrome de Jeavons (mioclonias palpebrales con ausencias) y la epilepsia genética generalizada con ausencias fantasma.
También se sabe que los pacientes con porfiria sufren crisis de ausencia que pueden ser provocadas por estrés u otros factores inductores de porfirina .
Epilepsia por ausencia infantil
La epilepsia de ausencia infantil (EAI) es un tipo de epilepsia idiopática que se caracteriza por su naturaleza no convulsiva, generalizada y un origen genético influenciado por múltiples factores [26]
Epilepsia con ausencias mioclónicas
La epilepsia de ausencia mioclónica es un tipo poco frecuente de epilepsia infantil que se caracteriza por una alta incidencia de deterioro intelectual y resistencia al tratamiento. [27]
Epilepsia de ausencia juvenil
La epilepsia de ausencia juvenil se considera un síndrome de epilepsia idiopática mayor (GED) y la ILAE la clasifica oficialmente como epilepsia generalizada idiopática. Esta afección suele comenzar en adolescentes durante la etapa de la pubertad y se caracteriza por la aparición de crisis de ausencia y crisis tónico-clónicas generalizadas. [28]
Epilepsia mioclónica juvenil
La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ), también conocida como síndrome de Janz y petit mal impulsivo, es una forma de epilepsia que se caracteriza por ausencias, convulsiones mioclónicas y tónico-clónicas generalizadas. Esta variante de la epilepsia se caracteriza por sus características idiopáticas y hereditarias, así como por su generalización en las convulsiones. La documentación inicial de la EMJ se remonta a 1867 por Herpin, seguida por Janz y Christian, que la etiquetaron como "petit mal impulsivo" en 1957, y por la designación de "EMJ" por parte de Lund en 1975. [29]
Síndrome de Jeavon
La epilepsia refleja (EJ) es una forma de epilepsia que suele clasificarse dentro del espectro de la epilepsia generalizada de origen genético (EGG). Si bien la EM (mioclono epiléptico) se reconoce comúnmente como un tipo de crisis, la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) aún no ha reconocido formalmente la EJ como una entidad médica independiente. [30]
El tratamiento de los pacientes con crisis de ausencia únicamente se realiza principalmente con etosuximida o ácido valproico , que tienen la misma eficacia para controlar las ausencias en alrededor del 75% de los pacientes. La monoterapia con lamotrigina es menos eficaz, ya que controla las ausencias en alrededor del 50% de los pacientes. Este resumen ha sido confirmado recientemente por Glauser et al. (2010), [5] que estudiaron los efectos de la etosuximida, el ácido valproico y la lamotrigina en niños con epilepsia de ausencia infantil recién diagnosticada. Las dosis de los fármacos se aumentaron de forma incremental hasta que el niño estuvo libre de crisis, se alcanzó la dosis máxima permitida o se cumplió un criterio que indicaba fracaso del tratamiento. El resultado primario fue la libertad de fracaso del tratamiento después de 16 semanas de terapia; el resultado secundario fue la disfunción atencional. Después de 16 semanas de terapia, las tasas de libertad de fracaso para la etosuximida y el ácido valproico fueron similares y fueron más altas que la tasa para la lamotrigina. No hubo diferencias significativas entre los tres fármacos con respecto a la interrupción debido a eventos adversos. La disfunción atencional fue más frecuente con ácido valproico que con etosuximida. Si la monoterapia falla o aparecen reacciones adversas inaceptables, la alternativa es sustituir uno por otro de los tres fármacos antiepilépticos. Añadir pequeñas dosis de lamotrigina al valproato sódico puede ser la mejor combinación en casos resistentes.
Aunque la etosuximida es eficaz en el tratamiento de las crisis de ausencia únicamente, el ácido valproico es eficaz en el tratamiento de múltiples tipos de crisis, incluidas las tónico-clónicas y las parciales , lo que sugiere que es una mejor opción si un paciente presenta múltiples tipos de crisis. [31] De manera similar, la lamotrigina trata múltiples tipos de crisis, incluidas las parciales y las generalizadas, por lo que también es una opción para pacientes con múltiples tipos de crisis. [32] El clonazepam (Klonopin, Rivotril) es eficaz a corto plazo, pero generalmente no se recomienda para el tratamiento de las crisis de ausencia debido al rápido desarrollo de tolerancia y la alta frecuencia de efectos secundarios. [33]
Aproximadamente el 70% de los niños que sufren crisis de ausencia las sufren antes de cumplir los 18 años. En estos casos, la necesidad de medicación puede dejar de ser relevante en la edad adulta. Cabe señalar que los niños que sufren crisis de ausencia antes de cumplir los 9 años tienen más tendencia a superarlas que aquellos cuyas crisis de ausencia comienzan después de los 10 años. [34]
La medicación adecuada es la mejor manera de controlar las crisis de ausencia, pero la prevención se puede mejorar considerablemente con cambios en el estilo de vida, como el ejercicio, la reducción del estrés, una buena higiene del sueño y una dieta saludable. [35] En particular, una dieta cetogénica terapéutica puede ser muy beneficiosa. En una revisión de estudios de pacientes infantiles y juveniles, esta dieta redujo los episodios de convulsiones en la mayoría de los pacientes en más de la mitad; de aquellos con resultados claros, entre un cuarto y un tercio dejaron de tener convulsiones. [36]
La carbamazepina , la vigabatrina y la tiagabina están contraindicadas en el tratamiento de las crisis de ausencia, independientemente de la causa y la gravedad. Esto se basa en evidencia clínica y experimental. [12] En particular, los agonistas del GABA vigabatrina y tiagabina se utilizan para inducir, no para tratar, las crisis de ausencia y el estado epiléptico de ausencia . [37] De manera similar, la oxcarbazepina , la fenitoína , el fenobarbital , la gabapentina y la pregabalina no deben utilizarse en el tratamiento de las crisis de ausencia porque estos medicamentos pueden empeorarlas. [32]
En el tratamiento de las crisis de ausencia, a menudo no hay pruebas suficientes de cuál de los medicamentos disponibles tiene la mejor combinación de seguridad y eficacia para un paciente en particular. [38] Tampoco es fácil saber cuánto tiempo se debe continuar con un medicamento antes de que se deba realizar un ensayo sin medicación para determinar si el paciente ha superado las crisis de ausencia, como suele ser el caso en los niños. Hasta la fecha, no se han publicado los resultados de ningún estudio grande, doble ciego y controlado con placebo que compare la eficacia y seguridad de estos u otros medicamentos para las crisis de ausencia. [ cita requerida ] Una revisión Cochrane de 2019 encontró que la etosuximida era la mejor monoterapia para niños y adolescentes, pero señaló que si las crisis de ausencia coexisten con crisis tónico-clónicas, entonces se debería preferir el valproato . [39] [40]