Seguro de salud

Type of insurance

El seguro de salud o seguro médico (también conocido como asistencia médica en Sudáfrica) es un tipo de seguro que cubre total o parcialmente el riesgo de que una persona incurra en gastos médicos . Al igual que con otros tipos de seguros, el riesgo se comparte entre muchas personas. Al estimar el riesgo general de riesgo para la salud y los gastos del sistema de salud sobre el fondo de riesgo, una aseguradora puede desarrollar una estructura financiera de rutina, como una prima mensual o un impuesto sobre la nómina , para proporcionar el dinero para pagar los beneficios de atención médica especificados en el acuerdo de seguro. ^[1] El beneficio es administrado por una organización central, como una agencia gubernamental, una empresa privada o una entidad sin fines de lucro .

Según la Asociación de Seguros de Salud de Estados Unidos , el seguro de salud se define como "la cobertura que contempla el pago de beneficios como resultado de una enfermedad o lesión. Incluye el seguro por pérdidas por accidente, gastos médicos, discapacidad o muerte accidental y desmembramiento". ^{[2] : 225}

Fondo

Una póliza de seguro de salud es:

1. Contrato entre un proveedor de seguros (por ejemplo, una compañía de seguros o un gobierno) y una persona o su patrocinador (es decir, un empleador o una organización comunitaria). El contrato puede ser renovable (anual o mensualmente) o de por vida en el caso de los seguros privados. También puede ser obligatorio para todos los ciudadanos en el caso de los planes nacionales. El tipo y el monto de los costos de atención médica que cubrirá el proveedor de seguros de salud se especifican por escrito, en un contrato de membresía o en un folleto de "Evidencia de cobertura" para los seguros privados, o en una [póliza de salud] nacional para los seguros públicos.
2. (Específico de EE. UU.) En EE. UU., hay dos tipos de seguro médico: financiado por los contribuyentes y financiado de forma privada. ^{[3] Un ejemplo de plan de seguro financiado de forma privada incluye un plan} ERISA (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974) autofinanciado y patrocinado por el empleador . Por lo general, estas compañías se promocionan como si tuvieran vínculos con los principales proveedores de seguros. Sin embargo, en el contexto de un plan ERISA, estas compañías de seguros no participan activamente en las prácticas de seguros; en cambio, se encargan de las tareas administrativas. En consecuencia, los planes ERISA están exentos de las regulaciones estatales y caen bajo la jurisdicción federal, supervisada por el Departamento de Trabajo de EE. UU. (USDOL). Se pueden encontrar detalles específicos sobre los beneficios o la cobertura en la Descripción resumida del plan (SPD). Si fuera necesario presentar una apelación, el proceso generalmente implica iniciarla a través de la compañía de seguros y luego comunicarse con el fiduciario del plan del empleador. Si aún no se llega a una resolución, la decisión puede elevarse al USDOL para su revisión a fin de garantizar el cumplimiento de las regulaciones ERISA y, si es necesario, se pueden tomar medidas legales presentando una demanda en un tribunal federal.

Las obligaciones del asegurado individual pueden revestir diversas formas: ^{[ cita requerida ]}

• Prima: La cantidad que el asegurado o su patrocinador (por ejemplo, un empleador) paga al plan de salud para adquirir cobertura médica. (Específico de EE. UU.) Según la ley de atención médica, una prima se calcula utilizando cinco factores específicos relacionados con la persona asegurada. Estos factores son la edad, la ubicación, el uso de tabaco, la inscripción individual o familiar y la categoría de plan que elige el asegurado. ^[4] Según la Ley de Atención Médica Asequible, el gobierno paga un crédito fiscal para cubrir parte de la prima para las personas que compran un seguro privado a través del Mercado de Seguros. ^{[5] :  TS 4:03}
• Deducible : monto que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora de salud pague su parte. Por ejemplo, los asegurados podrían tener que pagar un deducible de $7500 por año antes de que la aseguradora cubra cualquier parte de su atención médica. Es posible que sean necesarias varias visitas al médico o renovaciones de recetas antes de que la persona asegurada alcance el deducible y la compañía de seguros comience a pagar por la atención. Además, la mayoría de las pólizas no aplican copagos por visitas al médico o recetas a su deducible.
• Copago : monto que la persona asegurada debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora de salud pague por una visita o servicio en particular. Por ejemplo, una persona asegurada podría pagar un copago de $45 por una visita al médico o para obtener una receta. Se debe pagar un copago cada vez que se obtiene un servicio en particular.
• Coaseguro : en lugar de pagar una cantidad fija por adelantado (un copago), o además de ello, el coaseguro es un porcentaje del costo total que también puede pagar la persona asegurada. Por ejemplo, el afiliado podría tener que pagar el 20% del costo de una cirugía además del copago, mientras que la compañía de seguros paga el otro 80%. Si existe un límite superior para el coaseguro, el asegurado podría terminar debiendo muy poco o mucho, dependiendo de los costos reales de los servicios que obtenga.
• Exclusiones: No todos los servicios están cubiertos. Los artículos facturados, como los de uso y descarte, los impuestos, etc., están excluidos de la reclamación admisible. Por lo general, se espera que el asegurado pague de su propio bolsillo el costo total de los servicios no cubiertos.
• Límites de cobertura: Algunas pólizas de seguro médico solo pagan la atención médica hasta una determinada cantidad en dólares. Es posible que la persona asegurada deba pagar cualquier cargo que supere el pago máximo del plan médico por un servicio específico. Además, algunos planes de las compañías de seguros tienen máximos de cobertura anual o de por vida. En estos casos, el plan médico dejará de pagar cuando se alcance el máximo de beneficio y el asegurado deberá pagar todos los costos restantes.
• Máximo de desembolso personal: similar a los límites de cobertura, excepto que en este caso la obligación de pago de la persona asegurada finaliza cuando alcanza el máximo de desembolso personal y el seguro médico paga todos los costos cubiertos adicionales. El máximo de desembolso personal puede limitarse a una categoría de beneficio específica (como medicamentos recetados) o puede aplicarse a toda la cobertura brindada durante un año de beneficio específico.
• Capitación : Cantidad que paga una aseguradora a un proveedor de atención médica, por la cual el proveedor se compromete a tratar a todos los miembros de la aseguradora.
• Proveedor dentro de la red: (término estadounidense) Un proveedor de atención médica que figura en una lista de proveedores preseleccionados por la aseguradora. La aseguradora ofrecerá un coseguro o copagos con descuento, o beneficios adicionales, a un miembro del plan para que consulte a un proveedor dentro de la red. Por lo general, los proveedores dentro de la red son proveedores que tienen un contrato con la aseguradora para aceptar tarifas con descuentos adicionales a los cargos "habituales y habituales" que la aseguradora paga a los proveedores fuera de la red.
• Proveedor fuera de la red: un proveedor de atención médica que no tiene contrato con el plan. Si utiliza un proveedor fuera de la red, el paciente podría tener que pagar el costo total de los beneficios y servicios recibidos de ese proveedor. Incluso en el caso de servicios de emergencia, los proveedores fuera de la red podrían cobrarles a los pacientes algunos costos adicionales asociados.
• Autorización previa: Certificación o autorización que proporciona una aseguradora antes de que se preste un servicio médico. Obtener una autorización significa que la aseguradora está obligada a pagar por el servicio, suponiendo que coincida con lo autorizado. ^{[ disputado – discutir ]} Muchos servicios rutinarios más pequeños no requieren autorización. ^[6]
• Formulario : la lista de medicamentos que un plan de seguro se compromete a cubrir. ^[7]
• Explicación de beneficios : documento que puede enviar una aseguradora a un paciente para explicar qué se cubrió por un servicio médico y cómo se determinó el monto del pago y el monto de la responsabilidad del paciente. ^[6] En el caso de la facturación de la sala de emergencias, se notifica a los pacientes dentro de los 30 días posteriores al servicio. Rara vez se les notifica a los pacientes el costo de los servicios de la sala de emergencias en persona debido a las condiciones del paciente y otros aspectos logísticos hasta que reciben esta carta. ^[8]

Los planes de medicamentos recetados son una forma de seguro que se ofrece a través de algunos planes de seguro de salud. En los EE. UU., el paciente suele pagar un copago y el seguro de medicamentos recetados paga parte o la totalidad del saldo de los medicamentos cubiertos en el formulario del plan. ^{[5] : TS 2:21} Estos planes forman parte rutinariamente de los programas nacionales de seguro de salud. Por ejemplo, en la provincia de Quebec, Canadá, el seguro de medicamentos recetados es universalmente obligatorio como parte del plan de seguro de salud público, pero puede adquirirse y administrarse a través de planes privados o grupales, o a través del plan público. ^[9]

Algunos proveedores de atención médica, si no la mayoría, en los Estados Unidos aceptan facturar a la compañía de seguros si los pacientes están dispuestos a firmar un acuerdo en el que se comprometen a hacerse cargo del importe que la compañía de seguros no pague. La compañía de seguros paga a los proveedores fuera de la red según los cargos "razonables y habituales", que pueden ser inferiores a los honorarios habituales del proveedor. El proveedor también puede tener un contrato independiente con la aseguradora para aceptar lo que equivale a una tarifa con descuento o una cápita sobre los cargos estándar del proveedor. Por lo general, al paciente le cuesta menos utilizar un proveedor dentro de la red.

Comparaciones

Gasto en salud per cápita (en dólares estadounidenses ajustados según la paridad de poder adquisitivo ) entre varios países miembros de la OCDE. Fuente de los datos: Biblioteca electrónica de la OCDE ^[10]

El Commonwealth Fund, en su encuesta anual, "Mirror, Mirror on the Wall", compara el desempeño de los sistemas de atención de salud en Australia, Nueva Zelanda, el Reino Unido, Alemania, Canadá y los EE. UU. Su estudio de 2007 encontró que, aunque el sistema de EE. UU. es el más caro, sistemáticamente tiene un desempeño inferior al de los otros países. ^[11] Una diferencia entre EE. UU. y los otros países del estudio es que EE. UU. es el único país sin cobertura de seguro de salud universal. ^{[ cita requerida ]}

Esperanza de vida de la población total al nacer en varios países miembros de la OCDE. Fuente de datos: Biblioteca electrónica de la OCDE ^[12]

En 2010, el Commonwealth Fund completó su decimotercera encuesta anual sobre políticas de salud. ^[13] Un estudio de la encuesta "encontró diferencias significativas en el acceso, las cargas de costos y los problemas con el seguro de salud que están asociados con el diseño del seguro". ^[13] De los países encuestados, los resultados indicaron que las personas en los Estados Unidos tenían más gastos de bolsillo, más disputas con las compañías de seguros que otros países y más pagos de seguros denegados; el papeleo también era mayor, aunque Alemania tenía niveles igualmente altos de papeleo. ^[13]

Australia

El sistema de salud pública australiano se denomina Medicare y ofrece acceso universal gratuito a tratamientos hospitalarios y tratamientos médicos extrahospitalarios subsidiados. Se financia mediante un impuesto del 2 % a todos los contribuyentes, un impuesto adicional del 1 % a las personas con ingresos altos y los ingresos generales. ^{[ cita requerida ]}

El sistema de salud privado está financiado por varias organizaciones de seguros de salud privados. La más grande de ellas es Medibank Private Limited , que hasta 2014 era una entidad de propiedad estatal, cuando fue privatizada y cotizó en la Bolsa de Valores de Australia . ^{[ cita requerida ]}

Los fondos de salud australianos pueden ser "con fines de lucro", como Bupa y NIB ; "mutuos" , como Australian Unity ; o "sin fines de lucro", como GMHBA , HCF y HBF Health Insurance . Algunos, como Police Health, tienen membresía restringida a grupos particulares, pero la mayoría son de membresía abierta. La membresía a la mayoría de los fondos de salud ahora también está disponible a través de sitios web de comparación. Estos sitios de comparación operan sobre una base de comisión por acuerdo con sus fondos de salud participantes. El Defensor del Pueblo de Seguros de Salud Privados también opera un sitio web gratuito que permite a los consumidores buscar y comparar los productos de las aseguradoras de salud privadas, que incluye información sobre el precio y el nivel de cobertura. ^[14]

La mayoría de los aspectos del seguro médico privado en Australia están regulados por la Ley de Seguro Médico Privado de 2007. Las quejas y los informes sobre el sector de la salud privada están a cargo de una agencia gubernamental independiente, el Defensor del Pueblo del Seguro Médico Privado . El Defensor del Pueblo publica un informe anual que describe el número y la naturaleza de las quejas por fondo de salud en comparación con su participación en el mercado ^[15].

El sistema de salud privado de Australia funciona sobre la base de una "calificación comunitaria", por la cual las primas no varían únicamente en función de los antecedentes médicos previos de una persona, su estado de salud actual o (en términos generales) su edad (pero consulte la cobertura de salud de por vida a continuación). Para compensar esto, existen períodos de espera, en particular para afecciones preexistentes (que en el sector suelen denominarse PEA, que significa "enfermedad preexistente"). Los fondos tienen derecho a imponer un período de espera de hasta 12 meses para las prestaciones por cualquier afección médica cuyos signos y síntomas hayan existido durante los seis meses que finalizan el día en que la persona contrató por primera vez un seguro. También tienen derecho a imponer un período de espera de 12 meses para las prestaciones por tratamientos relacionados con una afección obstétrica y un período de espera de 2 meses para todas las demás prestaciones cuando una persona contrata por primera vez un seguro privado. Los fondos tienen la discreción de reducir o eliminar dichos períodos de espera en casos individuales. También tienen libertad para no imponerlas, para empezar, pero esto pondría a un fondo de este tipo en riesgo de "selección adversa", atrayendo a un número desproporcionado de miembros de otros fondos, o del grupo de futuros miembros que de otro modo se habrían unido a otros fondos. También atraería a personas con afecciones médicas existentes, que de otro modo no habrían contratado ningún seguro debido a la negación de beneficios durante 12 meses debido a la Regla PEA. Los beneficios pagados por estas afecciones crearían presión sobre las primas para todos los miembros del fondo, haciendo que algunos dejen de ser miembros, lo que conduciría a nuevos aumentos en las primas y se produciría un círculo vicioso de primas más altas que darían de baja a los miembros. ^{[ cita requerida ]}

El gobierno australiano ha introducido una serie de incentivos para alentar a los adultos a contratar un seguro hospitalario privado. Entre ellos se incluyen:

• Cobertura de salud de por vida : si una persona no ha contratado una cobertura hospitalaria privada antes del 1 de julio después de cumplir 31 años, cuando (y si) lo hace después de esa fecha, sus primas deben incluir un recargo del 2% anual por cada año que haya estado sin cobertura hospitalaria. Por lo tanto, una persona que contrate una cobertura privada por primera vez a los 40 años pagará un recargo del 20 por ciento. El recargo se elimina después de 10 años de cobertura hospitalaria continua. El recargo se aplica solo a las primas de la cobertura hospitalaria, no a la cobertura complementaria (extras).
• Recargo por la tasa de Medicare : las personas cuyos ingresos imponibles sean superiores a una cantidad específica (en el año fiscal 2011/12, 80.000 dólares para solteros y 168.000 dólares para parejas ^[16] ) y que no tengan un nivel adecuado de cobertura hospitalaria privada deben pagar un recargo del 1% además de la tasa estándar de Medicare del 1,5%. La razón es que si las personas de este grupo de ingresos se ven obligadas a pagar más dinero de una forma u otra, la mayoría optaría por adquirir un seguro hospitalario con él, con la posibilidad de un beneficio si necesitan tratamiento hospitalario privado, en lugar de pagarlo en forma de impuesto adicional y tener que cubrir sus propios costos hospitalarios privados.
  • En mayo de 2008, el gobierno australiano anunció que se propone aumentar los umbrales a 100.000 dólares para personas solteras y 150.000 dólares para familias. Estos cambios requieren la aprobación legislativa. Se ha presentado un proyecto de ley para cambiar la ley, pero no fue aprobado por el Senado. ^[17] Una versión enmendada fue aprobada el 16 de octubre de 2008. Ha habido críticas de que los cambios harán que muchas personas abandonen su seguro médico privado, lo que provocará una carga adicional en el sistema hospitalario público y un aumento de las primas para quienes permanezcan en el sistema privado. Otros comentaristas creen que el efecto será mínimo. ^[18]
• Reembolso al seguro médico privado : el gobierno subvenciona las primas de todos los seguros médicos privados, incluidos los de hospitalización y los complementarios (extras), en un 10%, 20% o 30%, dependiendo de la edad. El gobierno de Rudd anunció en mayo de 2009 que a partir de julio de 2010, el reembolso se basaría en la evaluación de los medios de vida y se ofrecería en una escala variable. Si bien esta medida (que habría requerido una legislación) fue derrotada en el Senado en su momento, a principios de 2011 el gobierno de Gillard anunció planes para volver a presentar la legislación después de que la oposición perdiera el equilibrio de poder en el Senado. El ALP y los Verdes han estado en contra del reembolso durante mucho tiempo, refiriéndose a él como "asistencia social de clase media". ^[19]

Canadá

Según la Constitución de Canadá , la atención sanitaria es principalmente responsabilidad del gobierno provincial en Canadá (las principales excepciones son la responsabilidad del gobierno federal por los servicios prestados a los pueblos aborígenes cubiertos por tratados, la Real Policía Montada de Canadá , las fuerzas armadas y los miembros del Parlamento). En consecuencia, cada provincia administra su propio programa de seguro de salud. El gobierno federal influye en el seguro de salud en virtud de sus poderes fiscales: transfiere efectivo y puntos impositivos a las provincias para ayudar a cubrir los costos de los programas de seguro de salud universal. En virtud de la Ley de Salud de Canadá , el gobierno federal exige y hace cumplir el requisito de que todas las personas tengan acceso gratuito a lo que se denomina "servicios médicamente necesarios", definidos principalmente como la atención brindada por médicos o en hospitales, y el componente de enfermería de la atención residencial a largo plazo. Si las provincias permiten que los médicos o las instituciones cobren a los pacientes por servicios médicamente necesarios, el gobierno federal reduce sus pagos a las provincias por el monto de los cargos prohibidos. En conjunto, los sistemas de seguro de salud provinciales públicos en Canadá se denominan con frecuencia Medicare . ^[20] Este seguro público se financia con impuestos provenientes de los ingresos generales del gobierno, aunque Columbia Británica y Ontario imponen una prima obligatoria con tarifas fijas para individuos y familias para generar ingresos adicionales –en esencia, un impuesto adicional. El seguro médico privado está permitido, pero en seis gobiernos provinciales sólo para servicios que los planes de salud públicos no cubren (por ejemplo, habitaciones semiprivadas o privadas en hospitales y planes de medicamentos recetados). Cuatro provincias permiten el seguro para servicios también exigidos por la Ley de Salud de Canadá, pero en la práctica, no hay mercado para ello. Todos los canadienses tienen libertad para utilizar el seguro privado para servicios médicos electivos, como cirugía de corrección de la visión con láser, cirugía estética y otros procedimientos médicos no básicos. Alrededor del 65% de los canadienses tienen alguna forma de seguro médico privado complementario; muchos de ellos lo reciben a través de sus empleadores. ^[21] Los servicios del sector privado no pagados por el gobierno representan casi el 30% del gasto total en atención médica. ^[22]

En 2005, la Corte Suprema de Canadá dictaminó, en Chaoulli v. Quebec , que la prohibición de la provincia de contratar seguros privados para la atención médica ya asegurada por el plan provincial violaba la Carta de Derechos y Libertades de Quebec, y en particular, las secciones que tratan del derecho a la vida y a la seguridad , si había tiempos de espera inaceptablemente largos para el tratamiento, como se alegó en este caso. La sentencia no ha cambiado el patrón general del seguro de salud en todo Canadá, pero ha estimulado los intentos de abordar las cuestiones centrales de la oferta y la demanda y el impacto de los tiempos de espera. ^[23]

Porcelana

Chipre

En 2020, Chipre introdujo el Sistema General de Salud (GHS, también conocido como GESY), que es un fondo de seguro independiente a través del cual se pagará a clínicas, médicos privados, farmacéuticos, laboratorios, laboratorios microbiológicos y fisioterapeutas para que puedan ofrecer atención médica a los residentes permanentes de Chipre que pagarán contribuciones a este fondo. ^{[ cita requerida ]}

Además de GESY, más de 12 compañías de seguros locales e internacionales (por ejemplo, Bupa , Aetna, Cigna , Metlife ) ofrecen planes de seguro médico individuales y grupales. Los planes se dividen en dos categorías principales: planes que brindan cobertura de gastos de internación (es decir, hospitalización, operaciones) y planes que cubren gastos de internación y ambulatorios (como visitas al médico, medicamentos, fisioterapias). ^{[ cita requerida ]}

Francia

El sistema nacional de seguro de salud se instituyó en 1945, justo después del final de la Segunda Guerra Mundial. Fue un compromiso entre los representantes gaullistas y comunistas en el parlamento francés. Los gaullistas conservadores se oponían a un sistema de salud estatal, mientras que los comunistas apoyaban una nacionalización completa de la atención médica siguiendo el modelo británico de Beveridge . ^{[ cita requerida ]}

El programa resultante se basa en la profesión: todas las personas que trabajan deben pagar una parte de sus ingresos a un fondo de seguro de salud sin fines de lucro, que mutualiza el riesgo de enfermedad y reembolsa los gastos médicos a tasas variables. Los hijos y los cónyuges de las personas aseguradas también tienen derecho a los beneficios. Cada fondo es libre de administrar su propio presupuesto y se utiliza para reembolsar los gastos médicos a la tasa que considere adecuada; sin embargo, tras una serie de reformas en los últimos años, la mayoría de los fondos ofrecen el mismo nivel de reembolso y beneficios. ^{[ cita requerida ]}

El gobierno tiene dos responsabilidades en este sistema.

• La primera responsabilidad del gobierno es fijar la tarifa a la que deben negociarse los gastos médicos, y lo hace de dos maneras: el Ministerio de Salud negocia directamente los precios de los medicamentos con los fabricantes, basándose en el precio medio de venta observado en los países vecinos. Un consejo de médicos y expertos decide si el medicamento proporciona un beneficio médico lo suficientemente valioso como para ser reembolsado (la mayoría de los medicamentos son reembolsados, incluida la homeopatía). Al mismo tiempo, el gobierno fija la tarifa de reembolso de los servicios médicos: esto significa que un médico es libre de cobrar los honorarios que desee por una consulta o un examen, pero el sistema de seguridad social solo lo reembolsará a una tarifa preestablecida. Estas tarifas se establecen anualmente mediante negociación con las organizaciones representativas de los médicos.
• La segunda responsabilidad del gobierno es la supervisión de las cajas de seguro de salud, para garantizar que gestionen correctamente las sumas que reciben, y para asegurar la supervisión de la red hospitalaria pública.

En la actualidad, este sistema se mantiene más o menos intacto. Todos los ciudadanos y residentes legales extranjeros en Francia están cubiertos por uno de estos regímenes obligatorios, que siguen financiándose con la participación de los trabajadores. Sin embargo, desde 1945 se han introducido una serie de cambios importantes. En primer lugar, las diferentes cajas de asistencia sanitaria (hay cinco: General, Independiente, Agrícola, Estudiantes, Funcionarios) ahora reembolsan todas a la misma tasa. En segundo lugar, desde 2000, el gobierno ahora proporciona asistencia sanitaria a quienes no están cubiertos por un régimen obligatorio (aquellos que nunca han trabajado y que no son estudiantes, es decir, los muy ricos o los muy pobres). Este régimen, a diferencia de los financiados por los trabajadores, se financia a través de los impuestos generales y reembolsa a una tasa más alta que el sistema basado en la profesión para aquellos que no pueden permitirse compensar la diferencia. Por último, para contrarrestar el aumento de los costes de la atención sanitaria, el gobierno ha instalado dos planes (en 2004 y 2006) que exigen a los asegurados declarar un médico de referencia para que se les reembolse íntegramente el coste de las visitas a especialistas, y que establecen un copago obligatorio de 1 euro por visita al médico, 0,50 euros por cada caja de medicamentos prescritos y una tarifa de 16-18 euros al día por estancias hospitalarias y procedimientos costosos. ^{[ cita requerida ]}

Un elemento importante del sistema de seguros francés es la solidaridad: cuanto más enferma está una persona, menos paga. Esto significa que, en el caso de las personas con enfermedades graves o crónicas, el sistema de seguros les reembolsa el 100% de los gastos y les exime de pagar los copagos. ^{[ cita requerida ]}

Por último, para los gastos que no cubre el sistema obligatorio, existe una amplia gama de seguros complementarios privados. El mercado de estos programas es muy competitivo y, a menudo, están subvencionados por el empleador, lo que significa que las primas suelen ser modestas. El 85% de los franceses se beneficia de un seguro médico complementario privado. ^[24]

Alemania

Alemania tiene el sistema nacional de seguro social de salud más antiguo del mundo , ^[25] cuyos orígenes se remontan a la Ley de Seguro de Enfermedad de Otto von Bismarck de 1883. ^{[26] [27]}

El seguro obligatorio, que comenzó en 1885 con un 10% de trabajadores manuales, se ha ampliado; en 2009, se hizo obligatorio para todos los ciudadanos, y para los autónomos o las personas que superaban un umbral de ingresos, el seguro privado. ^{[28] [29]} En 2016, el 85% de la población estaba cubierta por el Seguro de Salud Obligatorio (SHI) ^[30] ( Gesetzliche Krankenversicherung o GKV ), y el resto estaba cubierto por un seguro privado ( Private Krankenversicherung o PKV ). En 2004, el sistema de atención sanitaria de Alemania estaba financiado en un 77% por el gobierno y en un 23% por fondos privados. ^[31] Mientras que las contribuciones al seguro de salud público se basan en los ingresos del individuo, las contribuciones al seguro de salud privado se basan en la edad y el estado de salud del individuo. ^{[28] [32]}

El reembolso se realiza sobre la base de honorarios por servicio prestado , pero el número de médicos autorizados a aceptar el Seguro Médico Legal en una localidad determinada está regulado por el gobierno y las sociedades profesionales. ^{[ cita requerida ]}

En los años 1980 se introdujeron los copagos para intentar evitar la sobreutilización de los servicios. En los últimos años, la duración media de la hospitalización en Alemania ha disminuido de 14 a 9 días, una duración que sigue siendo considerablemente superior a la media de estancias en los Estados Unidos (de 5 a 6 días). ^{[33] [34]} Parte de la diferencia es que la consideración principal para el reembolso hospitalario es el número de días de hospitalización, en contraposición a los procedimientos o el diagnóstico. Los costes de los medicamentos han aumentado sustancialmente, aumentando casi un 60% entre 1991 y 2005. A pesar de los intentos de contener los costes, los gastos generales de atención sanitaria aumentaron hasta el 10,7% del PIB en 2005, comparable a otros países de Europa occidental, pero sustancialmente inferior al gasto en los Estados Unidos (casi el 16% del PIB). ^[35]

Los alemanes tienen a su disposición tres tipos de seguros sociales que se ocupan del estado físico de una persona y que son cofinanciados por el empleador y el empleado: seguro de salud, seguro de accidentes y seguro de cuidados de larga duración. El seguro de cuidados de larga duración ( Gesetzliche Pflegeversicherung ) surgió en 1994 y es obligatorio. ^[29] El seguro de accidentes (Gesetzliche Unfallversicherung) lo cubre el empleador y básicamente cubre todos los riesgos de desplazamiento al trabajo y en el lugar de trabajo. ^[36]

Grecia

El Sistema Nacional de Salud en Grecia cubre tanto el tratamiento ambulatorio como el hospitalario. ^[37] El tratamiento ambulatorio lo llevan a cabo las siguientes estructuras administrativas sociales:

• EOPPY (Organización Nacional para la Prestación de Servicios de Salud): proveedores de atención médica privados contratados
• Unidades PEDY (Red Nacional de Atención Primaria de Salud): atención sanitaria pública
• Hospitales estatales, unidades médicas rurales y regionales, centros de salud del ESY (Sistema Nacional de Salud)
• Profesionales sanitarios privados: Profesionales médicos y servicios no contratados con EOPYY.

El tratamiento hospitalario se realiza mediante:

• Hospitales estatales del Sistema Nacional de Salud (ESY).
• Clínicas privadas contratadas con la Entidad Nacional de Salud (EOPYY)
• Hospitales y clínicas privadas que no tienen contrato con la Entidad Nacional de Salud.

En Grecia, cualquiera puede cubrir los gastos de hospitalización mediante una póliza de seguro privada, que puede ser adquirida por cualquiera de las compañías de seguros locales o multinacionales que operan en la región (por ejemplo, Metlife, Interamerican, Aetna, IMG). ^[38]

India

En la India, la prestación de servicios de atención sanitaria y su eficiencia varían de un estado a otro. Los servicios de salud pública son importantes en la mayoría de las regiones y el gobierno nacional desempeña un papel importante en la financiación, la formulación y la aplicación de políticas y en el funcionamiento de los seguros de salud públicos.

La gran mayoría de los indios están cubiertos por un plan integral de seguro de salud público administrado por la Autoridad Nacional de Salud, llamado Ayushman Bharat Yojana , o por un plan de seguro de salud privado que ofrece una cobertura integral y está estrictamente regulado por la Autoridad de Regulación y Desarrollo de Seguros de la India . ^[39]

Japón

Existen tres tipos principales de programas de seguros disponibles en Japón: Seguro de Salud para Empleados (健康保険 Kenkō-Hoken), Seguro Nacional de Salud (国民健康保険 Kokumin-Kenkō-Hoken) y el Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Tardía (後期高齢医療制度 Kouki-Kourei-Iryouseido). ^[40] Aunque existe un seguro de salud privado, todos los ciudadanos japoneses, residentes permanentes y no japoneses con una visa de un año o más de duración deben estar inscritos en el Seguro Nacional de Salud o en el Seguro de Salud para Empleados. El Seguro Nacional de Salud está diseñado para aquellos que no son elegibles para ningún programa de seguro de salud basado en el empleo. El Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Tardía está diseñado para personas de 75 años o más. ^{[ [[Seguro de salud#Japón#{{{section}}}| contradictorio ]] ] [41]}

El Seguro Nacional de Salud se organiza por hogares. Una vez que un hogar ha presentado la solicitud, toda la familia está cubierta. Los solicitantes reciben una tarjeta de seguro de salud, que deben utilizar cuando reciben tratamiento en un hospital. Existe una prima mensual obligatoria, pero los copagos están estandarizados, por lo que se espera que los pagadores solo cubran entre el diez y el treinta por ciento del costo, según la edad. ^{[42] [ Se requiere una fuente no primaria ]} Si los costos de bolsillo exceden los límites predeterminados, los pagadores pueden solicitar un reembolso del programa del Seguro Nacional de Salud. ^[40]

El seguro médico para empleados cubre enfermedades, lesiones y muerte, independientemente de si el incidente ocurrió en el lugar de trabajo. El seguro médico para empleados cubre un máximo de 180 días de atención médica por año para enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo y 180 días por año para otras enfermedades o lesiones. Los empleadores y los empleados deben contribuir de manera equitativa para estar cubiertos por el seguro médico para empleados. ^[43]

El Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Tardía comenzó en 1983, tras la Ley de Atención Sanitaria para Personas Mayores de 1982. Permitió a muchos sistemas de seguros de salud ofrecer asistencia financiera a las personas mayores. Existe una tarifa de cobertura médica. Para ser elegibles, los asegurados deben ser: mayores de 70 años, o mayores de 65 años con una discapacidad reconocida. ^{[ [[Seguro de salud#Japón#{{{sección}}}| contradictorio ]] ]} El Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Tardía incluye atención médica preventiva y estándar. ^[43]

Gasto sanitario en Japón por grupo de edad

Cuestiones del sistema de salud

Debido al envejecimiento de la población japonesa , el sistema médico para ancianos en etapa avanzada representa un tercio del costo total de la atención médica del país. Cuando los empleados que se jubilan pasan del seguro médico para empleados al sistema médico para ancianos en etapa avanzada, se espera que el costo nacional del seguro médico aumente, ya que los costos de la atención médica individual tienden a aumentar con la edad. ^[44]

Países Bajos

En 2006 entró en vigor en los Países Bajos un nuevo sistema de seguro de salud que evita los dos problemas de selección adversa y riesgo moral asociados a las formas tradicionales de seguro de salud mediante una combinación de regulación y fondo de compensación de seguros . El riesgo moral se evita al exigir que las compañías de seguros proporcionen al menos una póliza que cumpla con un nivel mínimo de cobertura establecido por el gobierno, y todos los residentes adultos están obligados por ley a comprar esta cobertura a una compañía de seguros de su elección. Todas las compañías de seguros reciben fondos del fondo de compensación para ayudar a cubrir el costo de esta cobertura obligatoria por el gobierno. Este fondo está administrado por un regulador que recauda contribuciones basadas en salarios de los empleadores, que representan aproximadamente el 50% de toda la financiación de la atención médica, y fondos del gobierno para cubrir a las personas que no pueden pagar la atención médica, que representan un 5% adicional. ^[45]

El 45% restante de la financiación de la atención sanitaria procede de las primas de seguros que paga el público, por las que las empresas compiten en precio, aunque la variación entre las distintas aseguradoras competidoras es de sólo un 5% aproximadamente. Sin embargo, las compañías de seguros tienen libertad para vender pólizas adicionales para proporcionar cobertura más allá del mínimo nacional. Estas pólizas no reciben financiación del fondo de compensación, pero cubren tratamientos adicionales, como procedimientos dentales y fisioterapia, que no están cubiertos por la póliza obligatoria. ^[45]

Los fondos del fondo de compensación se distribuyen entre las compañías de seguros por cada persona asegurada en virtud de la póliza requerida. Sin embargo, las personas de alto riesgo obtienen más del fondo, y las personas de bajos ingresos y los niños menores de 18 años tienen su seguro pagado en su totalidad. Debido a esto, las compañías de seguros ya no consideran que asegurar a las personas de alto riesgo sea una propuesta poco atractiva, lo que evita el potencial problema de la selección adversa. ^{[ cita requerida ]}

Las compañías de seguros no pueden cobrar copagos, topes ni franquicias, ni negar cobertura a ninguna persona que solicite una póliza, ni cobrar nada distinto a las primas estándar publicadas y establecidas a nivel nacional. Por lo tanto, cada persona que compre un seguro pagará el mismo precio que cualquier otra persona que compre la misma póliza, y cada persona obtendrá al menos el nivel mínimo de cobertura. Esto se aplica a todas las personas que viven y trabajan permanentemente en los Países Bajos. Los estudiantes internacionales que se mudan a los Países Bajos con fines de estudio tienen que contratar un seguro médico holandés obligatorio si también deciden trabajar (incluidos los contratos de cero horas) o hacer una pasantía remunerada durante su estadía. En ese caso, deberán contratar el paquete básico obligatorio de seguro médico holandés. El seguro adicional es opcional, dependiendo de las necesidades personales del estudiante. ^{[46] [47]}

Nueva Zelanda

Desde 1974, Nueva Zelanda cuenta con un sistema de seguro médico universal sin culpa para lesiones personales a través de la Accident Compensation Corporation (ACC). El plan de la ACC cubre la mayoría de los costos relacionados con el tratamiento de lesiones sufridas en Nueva Zelanda (incluidas las de visitantes extranjeros) independientemente de cómo se produjo la lesión, y también cubre la pérdida de ingresos (al 80 por ciento de los ingresos del empleado antes de la lesión) y los costos relacionados con la rehabilitación a largo plazo, como las modificaciones en el hogar y el vehículo para los heridos graves. La financiación del plan proviene de una combinación de gravámenes sobre la nómina de los empleadores (para las lesiones laborales), gravámenes sobre los ingresos imponibles de un empleado (para las lesiones no laborales de los asalariados), gravámenes sobre las tasas de licencia de vehículos y gasolina (para los accidentes automovilísticos) y fondos del fondo fiscal general (para las lesiones no laborales de los niños, los ancianos, los desempleados, los visitantes extranjeros, etc.).

Ruanda

Rwanda es uno de los pocos países de bajos ingresos que ha implementado planes de seguro de salud comunitarios para reducir las barreras financieras que impiden a los pobres buscar y recibir los servicios de salud que necesitan. Este plan ha ayudado a que el 90% de la población del país tenga cobertura de atención de salud. ^{[48] [49]}

Singapur

Los singapurenses tienen una de las mayores esperanzas de vida al nacer del mundo. Durante esta larga vida, es inevitable encontrarse con situaciones inciertas que requieran hospitalización. El seguro médico cubre los altos costos de atención médica durante la hospitalización. ^[50]

Seguro médico para ciudadanos de Singapur y residentes permanentes

MediShield Life es un seguro de salud universal que cubre a todos los ciudadanos y residentes permanentes de Singapur. MediShield Life cubre los costos de hospitalización por una estadía en la sala B2 o C en un hospital público. Para la hospitalización en un hospital privado, o en la sala A o B1 en un hospital público, la cobertura de MediShield Life está vinculada a los precios de la sala B2 o C y el asegurado debe pagar el monto restante de la factura. Este monto restante de la factura se puede pagar utilizando MediSave, pero se aplican límites en el uso de MediSave. MediShield Life no cubre los gastos médicos en el extranjero ni el tratamiento de enfermedades preexistentes graves para las que se haya estado recibiendo tratamiento durante los 12 meses anteriores al inicio de la cobertura de MediShield Life. MediShield Life tampoco cubre el tratamiento de anomalías congénitas (afecciones médicas que están presentes al nacer), cirugía estética, cargos relacionados con el embarazo y enfermedades mentales. ^[51]

Como los beneficios de MediShield Life están limitados para la hospitalización en la sala B2 o C en hospitales públicos, los planes Integrated Shield brindan cobertura para la hospitalización en hospitales privados o en la sala A o B1 en hospitales públicos. ^[52] Los planes de seguro Integrated Shield cubren grandes facturas de hospitalización en hospitales privados o en la sala A o B1. ^[52] Sin embargo, el asegurado aún debe pagar una parte del monto de la factura. Esto está de acuerdo con la filosofía de atención médica de Singapur que promueve la responsabilidad personal al lograr que las personas compartan el costo de la atención médica. Con esta filosofía, se aplican deducibles, coaseguros y peroraciones en la mayoría de los planes de seguro médico en Singapur. Dichos planes de seguro médico brindan una opción para comprar una cláusula adicional de seguro médico para cubrir estos cargos. ^[53]

Seguro de salud para extranjeros en Singapur

A diferencia de los ciudadanos de Singapur y los residentes permanentes, los extranjeros no están cubiertos automáticamente por MediShield Life. Los extranjeros pueden adquirir planes de seguro médico de varias aseguradoras de vida en Singapur. ^[53]

Corea del Sur

En 2017, la esperanza de vida al nacer en Corea del Sur era de 82,7 años, superior a la media de la OCDE de 80,8. La esperanza de vida de los hombres era de 79,7 años, superior a la media de la OCDE de 78,1 años, y la de las mujeres era de 85,7 años, superior a la media de 83,4 años. ^[54]

La atención sanitaria en Corea del Sur está a cargo del Seguro Nacional de Salud (NHI), que es obligatorio. Cualquier persona que resida en Corea del Sur, independientemente de su nacionalidad u ocupación, puede adquirir este seguro. ^[55]

Suiza

La asistencia sanitaria en Suiza es universal ^[56] y está regulada por la Ley Federal Suiza sobre Seguros de Salud. El seguro de salud es obligatorio para todas las personas que residen en Suiza (dentro de los tres meses siguientes a la fecha de residencia o de nacimiento en el país). ^{[57] [58]} Por lo tanto, es el mismo en todo el país y evita los dobles estándares en materia de asistencia sanitaria. Las aseguradoras están obligadas a ofrecer este seguro básico a todas las personas, independientemente de su edad o condición médica. No se les permite obtener beneficios de este seguro básico, pero sí pueden hacerlo con planes complementarios. ^[56]

The universal compulsory coverage provides for treatment in case of illness or accident and pregnancy. Health insurance covers the costs of medical treatment, medication and hospitalization of the insured. However, the insured person pays part of the costs up to a maximum, which can vary based on the individually chosen plan, premiums are then adjusted accordingly. The whole healthcare system is geared towards to the general goals of enhancing general public health and reducing costs while encouraging individual responsibility.^{[citation needed]}

The Swiss healthcare system is a combination of public, subsidized private and totally private systems. Insurance premiums vary from insurance company to company, the excess level individually chosen (franchise), the place of residence of the insured person and the degree of supplementary benefit coverage chosen (complementary medicine, routine dental care, semi-private or private ward hospitalization, etc.).^{[citation needed]}

The insured person has full freedom of choice among the approximately 60 recognized healthcare providers competent to treat their condition (in their region) on the understanding that the costs are covered by the insurance up to the level of the official tariff. There is freedom of choice when selecting an insurance company to which one pays a premium, usually on a monthly basis. The insured person pays the insurance premium for the basic plan up to 8% of their personal income. If a premium is higher than this, the government gives the insured person a cash subsidy to pay for any additional premium.

The compulsory insurance can be supplemented by private "complementary" insurance policies that allow for coverage of some of the treatment categories not covered by the basic insurance or to improve the standard of room and service in case of hospitalization. This can include complementary medicine, routine dental treatment and private ward hospitalization, which are not covered by the compulsory insurance.

As far as the compulsory health insurance is concerned, the insurance companies cannot set any conditions relating to age, sex or state of health for coverage. Although the level of premium can vary from one company to another, they must be identical within the same company for all insured persons of the same age group and region, regardless of sex or state of health. This does not apply to complementary insurance, where premiums are risk-based.

Switzerland has an infant mortality rate of about 3.6 out of 1,000. The general life expectancy in 2012 was for men 80.5 years compared to 84.7 years for women.^[59] These are the world's best figures.^[60]

United Kingdom

The UK's National Health Service (NHS) is a publicly funded healthcare system that provides coverage to everyone normally resident in the UK. It is not strictly an insurance system because (a) there are no premiums collected, (b) costs are not charged at the patient level and (c) costs are not pre-paid from a pool. However, it does achieve the main aim of insurance which is to spread financial risk arising from ill-health. The costs of running the NHS (est. £104 billion in 2007–8)^[61] are met directly from general taxation. The NHS provides the majority of health care in the UK, including primary care, in-patient care, long-term health care, ophthalmology, and dentistry.

Private health care has continued parallel to the NHS, paid for largely by private insurance, but it is used by less than 8% of the population, and generally as a top-up to NHS services. There are many treatments that the private sector does not provide. For example, health insurance on pregnancy is generally not covered or covered with restricting clauses. Typical exclusions for Bupa schemes (and many other insurers) include:

aging, menopause and puberty; AIDS/HIV; allergies or allergic disorders; birth control, conception, sexual problems and sex changes; chronic conditions; complications from excluded or restricted conditions/ treatment; convalescence, rehabilitation and general nursing care ; cosmetic, reconstructive or weight loss treatment; deafness; dental/oral treatment (such as fillings, gum disease, jaw shrinkage, etc.); dialysis; drugs and dressings for out-patient or take-home use† ; experimental drugs and treatment; eyesight; HRT and bone densitometry; learning difficulties, behavioural and developmental problems; overseas treatment and repatriation; physical aids and devices; pre-existing or special conditions; pregnancy and childbirth; screening and preventive treatment; sleep problems and disorders; speech disorders; temporary relief of symptoms.^[62](† = except in exceptional circumstances)

There are a number of other companies in the United Kingdom which include, among others, Chubb Limited, AXA, Aviva, Bupa, Groupama Healthcare, WPA and VitalityHealth. Similar exclusions apply, depending on the policy which is purchased.

In 2009, the main representative body of British Medical physicians, the British Medical Association, adopted a policy statement expressing concerns about developments in the health insurance market in the UK. In its Annual Representative Meeting which had been agreed earlier by the Consultants Policy Group (i.e. Senior physicians) stating that the BMA was "extremely concerned that the policies of some private healthcare insurance companies are preventing or restricting patients exercising choice about (i) the consultants who treat them; (ii) the hospital at which they are treated; (iii) making top up payments to cover any gap between the funding provided by their insurance company and the cost of their chosen private treatment." It went in to "call on the BMA to publicise these concerns so that patients are fully informed when making choices about private healthcare insurance."^[63] The practice of insurance companies deciding which consultant a patient may see as opposed to GPs or patients is referred to as Open Referral.^[64] The NHS offers patients a choice of hospitals and consultants and does not charge for its services.

The private sector has been used to increase NHS capacity despite a large proportion of the British public opposing such involvement.^[65] According to the World Health Organization, government funding covered 86% of overall health care expenditures in the UK as of 2004, with private expenditures covering the remaining 14%.^[31]

Nearly one in three patients receiving NHS hospital treatment is privately insured and could have the cost paid for by their insurer. Some private schemes provide cash payments to patients who opt for NHS treatment, to deter use of private facilities. A report, by private health analysts Laing and Buisson, in November 2012, estimated that more than 250,000 operations were performed on patients with private medical insurance each year at a cost of £359 million. In addition, £609 million was spent on emergency medical or surgical treatment. Private medical insurance does not normally cover emergency treatment but subsequent recovery could be paid for if the patient were moved into a private patient unit.^[66]

United States

Short Term Health Insurance

On the 1st of August, 2018 the DHHS issued a final rule which made federal changes to Short-Term, Limited-Duration Health Insurance (STLDI) which lengthened the maximum contract term to 364 days and renewal for up to 36 months.^[67][68] This new rule, in combination with the expiration of the penalty for the Individual Mandate of the Affordable Care Act,^[69] has been the subject of independent analysis.^{[70][71][72][73][74][75][76][77]}

The United States health care system relies heavily on private health insurance, which is the primary source of coverage for most Americans. As of 2018, 68.9% of American adults had private health insurance, according to The Center for Disease Control and Prevention.^[78] The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) found that in 2011, private insurance was billed for 12.2 million U.S. inpatient hospital stays and incurred approximately $112.5 billion in aggregate inpatient hospital costs (29% of the total national aggregate costs).^[79] Public programs provide the primary source of coverage for most senior citizens and for low-income children and families who meet certain eligibility requirements. The primary public programs are Medicare, a federal social insurance program for seniors and certain disabled individuals; and Medicaid, funded jointly by the federal government and states but administered at the state level, which covers certain very low income children and their families. Together, Medicare and Medicaid accounted for approximately 63 percent of the national inpatient hospital costs in 2011.^[79] SCHIP is a federal-state partnership that serves certain children and families who do not qualify for Medicaid but who cannot afford private coverage. Other public programs include military health benefits provided through TRICARE and the Veterans Health Administration and benefits provided through the Indian Health Service. Some states have additional programs for low-income individuals.^[80]

In the late 1990s and early 2000s, health advocacy companies began to appear to help patients deal with the complexities of the healthcare system. The complexity of the healthcare system has resulted in a variety of problems for the American public. A study found that 62 percent of persons declaring bankruptcy in 2007 had unpaid medical expenses of $1000 or more, and in 92% of these cases the medical debts exceeded $5000. Nearly 80 percent who filed for bankruptcy had health insurance.^[81] The Medicare and Medicaid programs were estimated to soon account for 50 percent of all national health spending.^[82] These factors and many others fueled interest in an overhaul of the health care system in the United States. In 2010 President Obama signed into law the Patient Protection and Affordable Care Act. This Act includes an 'individual mandate' that every American must have medical insurance (or pay a fine). Health policy experts such as David Cutler and Jonathan Gruber, as well as the American medical insurance lobby group America's Health Insurance Plans, argued this provision was required in order to provide "guaranteed issue" and a "community rating," which address unpopular features of America's health insurance system such as premium weightings, exclusions for pre-existing conditions, and the pre-screening of insurance applicants. During 26–28 March, the Supreme Court heard arguments regarding the validity of the Act. The Patient Protection and Affordable Care Act was determined to be constitutional on 28 June 2012. The Supreme Court determined that Congress had the authority to apply the individual mandate within its taxing powers.^[83]

History and evolution

In the late 19th century, "accident insurance" began to be available, which operated much like modern disability insurance.^[84][85] This payment model continued until the start of the 20th century in some jurisdictions (like California), where all laws regulating health insurance actually referred to disability insurance.^[86]

Accident insurance was first offered in the United States by the Franklin Health Assurance Company of Massachusetts. This firm, founded in 1850, offered insurance against injuries arising from railroad and steamboat accidents. Sixty organizations were offering accident insurance in the U.S. by 1866, but the industry consolidated rapidly soon thereafter. While there were earlier experiments, the origins of sickness coverage in the U.S. effectively date from 1890. The first employer-sponsored group disability policy was issued in 1911.^[87]

Before the development of medical expense insurance, patients were expected to pay health care costs out of their own pockets, under what is known as the fee-for-service business model. During the middle-to-late 20th century, traditional disability insurance evolved into modern health insurance programs. One major obstacle to this development was that early forms of comprehensive health insurance were enjoined by courts for violating the traditional ban on corporate practice of the professions by for-profit corporations.^[88] State legislatures had to intervene and expressly legalize health insurance as an exception to that traditional rule. Today, most comprehensive private health insurance programs cover the cost of routine, preventive, and emergency health care procedures. They also cover or partially cover the cost of certain prescription and over-the-counter drugs. Insurance companies determine what drugs are covered based on price, availability, and therapeutic equivalents. The list of drugs that an insurance program agrees to cover is called a formulary.^[7] Additionally, some prescriptions drugs may require a prior authorization^[89] before an insurance program agrees to cover its cost.

The numbers of Americans lacking health insurance and the uninsured rate from 1987 to 2008

Hospital and medical expense policies were introduced during the first half of the 20th century. During the 1920s, individual hospitals began offering services to individuals on a pre-paid basis, eventually leading to the development of Blue Cross organizations.^[87] The predecessors of today's Health Maintenance Organizations (HMOs) originated beginning in 1929, through the 1930s and on during World War II.^[90][91]

The Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA) regulated the operation of a health benefit plan if an employer chooses to establish one, which is not required. The Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) gives an ex-employee the right to continue coverage under an employer-sponsored group health benefit plan.

Through the 1990s, managed care insurance schemes including health maintenance organizations (HMO), preferred provider organizations, or point of service plans grew from about 25% US employees with employer-sponsored coverage to the vast majority.^[92] With managed care, insurers use various techniques to address costs and improve quality, including negotiation of prices ("in-network" providers), utilization management, and requirements for quality assurance such as being accredited by accreditation schemes such as the Joint Commission and the American Accreditation Healthcare Commission.^[93]

Employers and employees may have some choice in the details of plans, including health savings accounts, deductible, and coinsurance. As of 2015, a trend has emerged for employers to offer high-deductible plans, called consumer-driven healthcare plans which place more costs on employees, while employees benefit by paying lower monthly premiums. Additionally, having a high-deductible plan allows employees to open a health savings account, which allows them to contribute pre-tax savings towards future medical needs. Some employers will offer multiple plans to their employees.^[94]

Russia

The private health insurance market, known in Russian as "voluntary health insurance" (Russian: добровольное медицинское страхование, ДМС) to distinguish it from state-sponsored Mandatory Medical Insurance, has experienced sustained levels of growth.^[95] It was introduced in October 1992.^[96]

Taiwan

See also

• ANSI 834 Enrollment Implementation Format
• Economic capital
• Health administration
• Health Advocate (a US-based patient advocacy company)
• Health system – cross-national comparisons
• Health care reform
• Healthcare in Costa Rica
• Health Insurance Innovations
• Health crisis
• Health economics
• Health insurance marketplace
• Health insurance mandate
• Hospital accreditation
• International healthcare accreditation
• Nyman's model
• Philosophy of healthcare
• Prescription analytics
• ProtectSeniors.Org (a US lobbying group)
• Public health
• Quality-adjusted life year
• Self-funded health care
• Single-payer healthcare
• Social security
• Welfare
• The Hospital Uninsured Patient Discount Act (Illinois)
• Universal Declaration of Human Rights

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