Una uretrotomía es una operación que implica una incisión de la uretra , especialmente para aliviar una estenosis . Se realiza con mayor frecuencia en un entorno ambulatorio, y el paciente (generalmente) es dado de alta del hospital o centro quirúrgico dentro de las seis horas posteriores al inicio del procedimiento. [ cita necesaria ]
La uretrotomía (también conocida como DVIU o uretrotomía interna visual directa ) es un tratamiento popular para las estenosis uretrales masculinas. Sin embargo, las características de rendimiento son pobres. El éxito es inferior al 9% para la primera uretrotomía o las siguientes. Se espera que la mayoría de los pacientes experimenten fracaso con un seguimiento más prolongado y la tasa esperada de éxito a largo plazo de cualquier abordaje de uretrotomía es del 0%. [1] A partir de 2003, varios programas de residencia en urología en la sección noreste de los Estados Unidos comenzaron a recomendar el uso de la uretrotomía como tratamiento inicial en el paciente joven con estenosis, versus la dilatación uretral. Se teoriza que los uno o dos años de alivio de la enfermedad de estenosis permitirán al médico y al paciente planificar el régimen de tratamiento más eficaz sin tener la preocupación de que someterse a múltiples dilataciones nuble el juicio del paciente. Además, si el paciente elige la uretroplastia , se habrá desarrollado un tejido cicatricial mínimo en el sitio de la estenosis en el paciente con uretrotomía, a diferencia del paciente que se había sometido a la ruta más convencional (dilatación). [ cita necesaria ]
Ahora que el diagnóstico ha sido confirmado mediante cistoscopia o una uretrografía previa , se coloca al paciente en posición de litotomía y se limpia el meato urinario con un agente de limpieza quirúrgico apropiado (exfoliante), que generalmente contiene povidona yodada , y luego se cubre quirúrgicamente. Se administra un antibiótico intravenoso u otro medicamento antiinfeccioso junto con solución salina normal intravenosa y se deja actuar hasta que se completa la administración de la dosis prescrita. En la mayoría de los casos, la sedación durante el procedimiento será el complemento elegido para la comodidad del paciente, y el paciente habrá recibido medicación ansiolítica intravenosa en algún momento antes o durante la preparación quirúrgica. Este medicamento suele ser una benzodiazepina , a menudo se emplea diazepam o midazolam . El cirujano urólogo o anestesista también puede optar por administrar un analgésico narcótico como el citrato de fentanilo , dependiendo del nivel de malestar previsto por el cirujano. En algunos casos, generalmente cuando hay estenosis más largas, se puede seleccionar un agente hipnótico de metabolización rápida , como el propofol , ya que esto permite la inducción inmediata de la anestesia general a corto plazo (nota: también será necesaria la intubación endotraqueal si se administra anestesia general). ). El anestesista realiza una monitorización constante de los signos vitales , incluida la oximetría de pulso , la monitorización cardíaca ( ECG ), la temperatura corporal y la presión arterial, hasta que el paciente es dado de alta postoperatoriamente a la unidad de recuperación posquirúrgica. [2]
Se instila en la uretra un anestésico tópico, generalmente lidocaína viscosa , y se aplica una pinza peneana (corona) durante al menos cinco minutos, luego se retira inmediatamente antes de la inserción de un cistoscopio equipado con un sistema de inyección transuretral que contiene un anestésico local (la mayoría a menudo lidocaína al 2% (simple) o bupivicaína (simple) al 0,5% ). El cirujano urológico inyectará el anestésico en las posiciones de las doce, las cuatro y las ocho en la cara de la estenosis utilizando una técnica infiltrativa y asegurándose de que se haya medicado toda la longitud de la estenosis. Se retirará el cistoscopio (y el sistema de inyección) y se dejará suficiente tiempo para que el anestésico local surta efecto (generalmente de cinco a diez minutos). [2]
En este momento, se insertará un uretrotomo rígido o una combinación de cistoscopio/uretrotomo flexible y se guiará hasta la cara de la estenosis y se desplegará una pequeña cuchilla hacia la punta del instrumento utilizando un mecanismo de disparo para cortar la estenosis en los lugares determinados por el cirujano. Al finalizar la(s) incisión(es) interna(s), se retira el instrumento y se inserta un catéter de Foley del tamaño adecuado a través de la reparación y dentro de la vejiga urinaria , y se fija en su lugar llenando su globo (ubicado dentro de la vejiga cerca de la unión uretral). ) con agua esterilizada. El catéter de Foley tiene dos propósitos: primero, proporciona drenaje de la orina producida en los riñones y, segundo, asegura las áreas incisas, manteniéndolas abiertas durante tres a siete días para permitir una curación completa de la uretra. Luego, el catéter se conecta a un sistema de drenaje de catéter urinario (bolsa grande o bolsa para la pierna) mediante un tubo de polipropileno transparente. [3]
Antes del alta del centro quirúrgico, se instruirá al paciente sobre el cuidado adecuado del sistema de drenaje urinario, cómo monitorear signos de infección y las limitaciones de la actividad física necesarias para la seguridad del paciente y el éxito del procedimiento. . Se prescribirá un tratamiento con antibióticos orales o agentes antiinfecciosos. Además, se ofrecerá un analgésico urinario como fenazopiridina o una combinación de analgésico/antiespasmódico urinario que contenga metanamina , azul de metileno y sulfato de hiosciamina. A veces se pueden recetar medicamentos paliativos , pero a menudo no son necesarios porque, por lo general, las molestias posteriores al procedimiento son mínimas. [4]
Se pueden tomar algunas medidas antes de la cirugía para reducir las molestias de la recuperación. Se sugiere usar ropa interior holgada después del procedimiento, ya que existe la posibilidad de que le coloquen un catéter después del procedimiento. Los boxers de algodón para hombres funcionan bien tanto por su comodidad como por contener cualquier sangrado que pueda ocurrir. (Nota: se espera sangrado después de una uretrotomía y puede durar hasta 48 horas). Comprar ropa interior barata de color negro o gris oscuro puede ayudar con la ansiedad posoperatoria, ya que la ropa interior de colores claros puede hacer que el sangrado parezca peor de lo que realmente es y la ropa interior se puede desechar después de su uso. Además, aplicar lubricante a base de agua al catéter y dejar que corra y cubra la abertura de la uretra evitará que el catéter roce e irrite la abertura uretral. Por último, preparar comidas magras antes de la cirugía, como pollo a la parrilla o ensalada, es una buena idea para facilitar la recuperación durante las 48 horas posteriores a la cirugía. [ cita necesaria ]
El cirujano retirará el catéter de tres a siete días después de completar la cirugía. Se realizará un estudio uroflujométrico inicial y se le indicará al paciente que regrese en treinta días para una evaluación de seguimiento. Esta evaluación incluirá otro estudio uroflujométrico y un análisis de orina completo. Las visitas de seguimiento se programan a intervalos de seis meses, según lo determine el médico responsable del plan de tratamiento. [4]
Se ha convertido en una práctica común que los urólogos prescriban el autocateterismo a intervalos semanales para el paciente posturetrotomía. Después de orinar, y utilizando una técnica estéril, se pasa una sonda de Foley lubricada a la uretra, a través del área modificada quirúrgicamente, hasta la vejiga y se deja en su lugar durante hasta diez minutos. Luego se retira y desecha el catéter con cuidado, y luego se le indica al paciente que orine lo antes posible (esto ayuda a limpiar la uretra de cualquier sangre o lubricante a base de agua y disminuye la posibilidad de infección). Aunque no se han realizado estudios formales, parece haber una mejora en los intervalos entre uretrotomías posteriores y una mejora en los datos uroflujométricos para la mayoría de los pacientes que se han sometido a este régimen. [5]
Muchos urólogos destacados de los Estados Unidos consideran que la uretrotomía es (casi) totalmente ineficaz para proporcionar una resolución a largo plazo de la estenosis uretral y recomiendan la escisión del área dañada seguida de una anastomosis quirúrgica de los (ahora) extremos uretrales permeables, o un injerto de tejido similar extraído de otra parte del cuerpo del paciente. [6]
Se ha puesto en duda la rentabilidad del procedimiento. En la edición de mayo de 2006 de "Urology", un estudio realizado por el Departamento de Urología de la Universidad de Washington esencialmente concluyó que existe una correlación estadística entre la longitud de la estenosis y la relación costo versus beneficio de las uretrotomías posteriores realizadas antes de la Realización de uretroplastia en varones que padecen estenosis bulbares. [7]
La uretrotomía es una operación mucho más simple que requiere mucho menos tiempo de recuperación y esa escisión quirúrgica abierta de una estenosis simple y corta, incluso si inicialmente tiene éxito, aún puede requerir la misma autodilatación postoperatoria repetida que a menudo requiere la uretrotomía más simple. Puede ser que una estenosis complicada más larga se trate mejor con un procedimiento abierto, mientras que una más corta y simple con una uretrotomía. [ cita necesaria ]
Al comparar los dos procedimientos quirúrgicos, un ensayo del Reino Unido encontró que tanto la uretrotomía como la uretroplastia son efectivas en el tratamiento de la estenosis uretral en la región bulbar. Al mismo tiempo, la uretroplastia más invasiva tuvo beneficios más duraderos y se asoció con menos reintervenciones. [8] [9] Los resultados fueron integrados en las nuevas directrices del Reino Unido sobre el tratamiento del estrechamiento uretral por la Asociación Británica de Cirujanos Urológicos . [10]