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Mortalidad perioperatoria

La mortalidad perioperatoria se ha definido como cualquier muerte , independientemente de la causa, que ocurre dentro de los 30 días posteriores a la cirugía dentro o fuera del hospital. [1] A nivel mundial, se estima que 4,2 millones de personas mueren cada año dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. [2] Una consideración importante en la decisión de realizar cualquier procedimiento quirúrgico es sopesar los beneficios frente a los riesgos. Los anestesiólogos y cirujanos emplean varios métodos para evaluar si un paciente se encuentra en condiciones óptimas desde un punto de vista médico antes de realizar la cirugía, y hay varias herramientas estadísticas disponibles. La puntuación ASA es la más conocida de ellas. [ cita necesaria ]

Causas intraoperatorias

Las complicaciones inmediatas durante el procedimiento quirúrgico, por ejemplo, sangrado o perforación de órganos, pueden tener secuelas letales . [ cita necesaria ]

Complicaciones después de la cirugía.

Infección

Los países con un índice de desarrollo humano (IDH) bajo tienen una carga desproporcionadamente mayor de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) que los países con un IDH medio o alto y podrían tener tasas más altas de resistencia a los antibióticos. En vista de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la prevención de las ISQ que resaltan la ausencia de investigaciones intervencionistas de alta calidad, se necesitan ensayos aleatorios, pragmáticos y urgentes basados ​​en países de ingresos bajos y medianos para evaluar medidas destinadas a reducir esta complicación prevenible. [3] [4] [5] [6]

La infección local del campo operatorio se previene mediante el uso de una técnica estéril y, a menudo, se administran antibióticos profilácticos en cirugía abdominal o en pacientes que se sabe que tienen un defecto cardíaco o válvulas cardíacas mecánicas que corren el riesgo de desarrollar endocarditis . [7] [8]

Los métodos para disminuir las infecciones del sitio quirúrgico en la cirugía de columna incluyen la aplicación de una preparación antiséptica para la piel (gluconato de clorhexidina en alcohol, que es dos veces más eficaz que cualquier otro antiséptico para reducir el riesgo de infección [9] ), uso de drenajes quirúrgicos, antibióticos profilácticos, y vancomicina. [10] Los antibióticos preventivos también pueden ser eficaces. [11]

No está claro si algún apósito específico tiene un efecto sobre el riesgo de infección del sitio quirúrgico de una herida que se ha cerrado con sutura. [12]

Una revisión sistemática Cochrane de 2009 tuvo como objetivo evaluar los efectos del control estricto de la glucosa en sangre durante el momento de la operación para prevenir las ISQ. Los autores concluyeron que no había evidencia suficiente para respaldar la adopción rutinaria de esta práctica y que se necesitaban más ensayos controlados aleatorios para abordar esta pregunta de investigación. [13]

coágulos de sangre

Algunos ejemplos son la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar , cuyo riesgo puede mitigarse mediante determinadas intervenciones, como la administración de anticoagulantes (p. ej., warfarina o heparinas de bajo peso molecular ), fármacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina ), medias de compresión y medicamentos cíclicos. Compresión neumática de pantorrilla en pacientes de alto riesgo. [ cita necesaria ]

Pulmones

Muchos factores pueden influir en el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias (PPC). (Una PPC importante se puede definir como neumonía posoperatoria, insuficiencia respiratoria o la necesidad de reintubación después de la extubación al final de un anestésico. Las complicaciones pulmonares posoperatorias menores incluyen eventos como atelectasia, broncoespasmo, laringoespasmo y necesidad imprevista de suplementos). [14] De todos los factores de riesgo relacionados con el paciente, hay buena evidencia que respalda a los pacientes con edad avanzada , ASA clase II o mayor, dependencia funcional, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca congestiva, como aquellos con mayor riesgo de PPC. [15] De los factores de riesgo operatorio, el sitio quirúrgico es el predictor más importante de riesgo de CPP (las cirugías aórtica, torácica y abdominal superior son los procedimientos de mayor riesgo, incluso en pacientes sanos). [ 16] El valor de las pruebas preoperatorias, como Al igual que la espirometría, estimar el riesgo pulmonar tiene un valor controvertido y se debate en la literatura médica. Entre las pruebas de laboratorio, un nivel de albúmina sérica inferior a 35 g/L es el predictor más potente y predice el riesgo de PPC en un grado similar al del paciente más importante. -factores de riesgo relacionados [15]

La terapia respiratoria tiene un lugar en la prevención de la neumonía relacionada con la atelectasia , que ocurre especialmente en pacientes que se recuperan de una cirugía torácica y abdominal. [ cita necesaria ] .

neurologico

Los accidentes cerebrovasculares ocurren con mayor frecuencia durante el período postoperatorio. [ cita necesaria ]

Hígados y riñones

En personas con cirrosis , la mortalidad perioperatoria se predice mediante la puntuación de Child-Pugh . [ cita necesaria ]

Fiebre postoperatoria

La fiebre posoperatoria es una complicación común después de la cirugía y puede ser un signo distintivo de una sepsis subyacente grave, como neumonía, infección del tracto urinario , trombosis venosa profunda , infección de la herida, etc. Sin embargo, en el período posoperatorio temprano una fiebre baja También puede deberse a atelectasia relacionada con la anestesia , que normalmente se resuelve normalmente. [ cita necesaria ]

Epidemiología

La mayor parte de la mortalidad perioperatoria es atribuible a complicaciones de la operación (como sangrado, sepsis y falla de órganos vitales) o condiciones médicas preexistentes . [ cita necesaria ] . Aunque en algunos sistemas de atención de salud con altos recursos las estadísticas se mantienen mediante informes obligatorios de la mortalidad perioperatoria, esto no se hace en la mayoría de los países. Por este motivo, sólo se puede estimar una cifra de mortalidad perioperatoria global total. Un estudio basado en la extrapolación de fuentes de datos existentes estimó que 4,2 millones de personas mueren cada año dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, y la mitad de estas muertes ocurren en países de ingresos bajos y medianos. [2]

Las cifras de mortalidad perioperatoria se pueden publicar en tablas clasificatorias que comparan la calidad de los hospitales. Los críticos de este sistema señalan que la mortalidad perioperatoria puede no reflejar un desempeño deficiente, sino que podría ser causada por otros factores, por ejemplo, una alta proporción de cirugía aguda/no planificada u otros factores relacionados con el paciente. La mayoría de los hospitales celebran reuniones periódicas para discutir las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad perioperatoria. Los casos específicos pueden investigarse más de cerca si se ha identificado una causa evitable.

A nivel mundial, existen pocos estudios que comparen la mortalidad perioperatoria entre diferentes sistemas de salud. Un estudio prospectivo de 10.745 pacientes adultos sometidos a cirugía abdominal de emergencia en 357 centros de 58 países encontró que la mortalidad es tres veces mayor en los países con un índice de desarrollo humano (IDH) bajo en comparación con los países con un índice de desarrollo humano (IDH) alto, incluso cuando se ajusta por factores pronósticos. [17] En este estudio, la tasa de mortalidad global general fue del 1,6 por ciento en 24 horas (IDH alto 1,1 por ciento, IDH medio 1,9 por ciento, IDH bajo 3,4 por ciento), aumentando al 5,0 por ciento. 4 por ciento a los 30 días (IDH alto 4,5 por ciento, IDH medio 6,0 por ciento, IDH bajo 8,6 por ciento; P < 0,001). Un subestudio de 1.409 niños sometidos a cirugía abdominal de emergencia en 253 centros de 43 países encontró que la mortalidad ajustada en niños después de la cirugía puede ser hasta 7 veces mayor en los países con IDH bajo y medio en comparación con los países con IDH alto. Esto se traduce en un exceso de 40 muertes por cada 1.000 procedimientos realizados en estos entornos. [18] Se sugirió que los factores de seguridad del paciente desempeñan un papel importante, y que el uso de la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS se asoció con una reducción de la mortalidad a los 30 días.

La mortalidad directamente relacionada con el manejo anestésico es menos común y puede incluir causas como aspiración pulmonar de contenido gástrico, [19] asfixia [20] y anafilaxia . [21] Estos, a su vez, pueden deberse a un mal funcionamiento del equipo relacionado con la anestesia o, más comúnmente, a un error humano . Un estudio de 1978 encontró que el 82% de los contratiempos evitables con la anestesia fueron el resultado de errores humanos. [22]

En una revisión de 1954 de 599.548 procedimientos quirúrgicos en 10 hospitales de los Estados Unidos entre 1948 y 1952, se atribuyeron 384 muertes a la anestesia, para una tasa de mortalidad general del 0,064%. [23] En 1984, después de que se transmitiera en los Estados Unidos un programa de televisión que destacaba los percances de la anestesia, el anestesiólogo estadounidense Ellison C. Pierce nombró un comité llamado Comité de Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente de Anestesia de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos . [24] Este comité tenía la tarea de determinar y reducir las causas de la morbilidad y mortalidad perianestésica . [24] Como resultado de este comité, la Anesthesia Patient Safety Foundation se creó en 1985 como una corporación independiente sin fines de lucro con la visión de que "ningún paciente resultará dañado por la anestesia". [25]

La mortalidad actual atribuible al manejo de la anestesia general es controvertida. [26] Las estimaciones más actuales de mortalidad perioperatoria oscilan entre 1 muerte por cada 53 anestésicos y 1 por cada 5.417 anestésicos. [27] [28] La incidencia de mortalidad perioperatoria que es directamente atribuible a la anestesia varía de 1 en 6.795 a 1 en 200.200 anestésicos. [27] Sin embargo, hay algunos estudios que informan una tasa de mortalidad mucho más baja. Por ejemplo, una revisión retrospectiva canadiense de 1997 de 2.830.000 procedimientos quirúrgicos orales en Ontario entre 1973 y 1995 informó sólo cuatro muertes en casos en los que un cirujano oral y maxilofacial o un dentista con formación especializada en anestesia administraron la anestesia general o la sedación profunda. Los autores calcularon una tasa de mortalidad general de 1,4 por 1.000.000. [29] Se sugiere que estos amplios rangos pueden deberse a diferencias en las definiciones operativas y las fuentes de información. [27]

El estudio más grande sobre mortalidad posoperatoria se publicó en 2010. En esta revisión de 3,7 millones de procedimientos quirúrgicos en 102 hospitales de los Países Bajos entre 1991 y 2005, se observó mortalidad posoperatoria por todas las causas en 67.879 pacientes, para una tasa general del 1,85%. [30]

Los anestesiólogos están comprometidos a reducir continuamente la mortalidad y morbilidad perioperatoria. En 2010, las principales organizaciones europeas de anestesiología lanzaron la Declaración de Helsinki para la seguridad del paciente en anestesiología, un manifiesto de base práctica para mejorar la atención anestésica en Europa.

Ver también

Referencias

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Otras lecturas

enlaces externos