La manipulación espinal es una intervención que se realiza en las articulaciones sinoviales de la columna, incluidas las articulaciones en Z , atlantooccipital , atlantoaxial , lumbosacra , sacroilíaca , costotransversa y costovertebral . Se aplica típicamente con intención terapéutica, más comúnmente para el tratamiento del dolor lumbar . [1]
Las guías clínicas de diferentes países llegan a conclusiones diferentes con respecto a la manipulación espinal. [2]
Una revisión Cochrane de 2012 concluyó que la manipulación espinal era tan eficaz como otras terapias de uso común. [3] Una revisión sistemática de 2010 concluyó que la mayoría de los estudios sugieren que la manipulación espinal logra una mejoría igual o superior en el dolor y la función en comparación con otras intervenciones de uso común para el seguimiento a corto, mediano y largo plazo. [4] Una revisión sistemática de 2019 concluyó que la manipulación espinal produjo resultados comparables a los tratamientos recomendados para el dolor lumbar crónico, mientras que la manipulación espinal pareció brindar mejores resultados que las terapias no recomendadas para la mejoría funcional a corto plazo. [5]
En 2007, el Colegio Americano de Médicos y la Sociedad Americana del Dolor recomendaron conjuntamente que los médicos consideraran la manipulación espinal para pacientes que no mejoran con opciones de autocuidado. [6] Las revisiones publicadas en 2008 y 2006 sugirieron que la manipulación espinal para el dolor lumbar era igualmente efectiva que otras intervenciones comúnmente utilizadas. [7] [8] Una síntesis de la literatura de 2007 encontró buena evidencia que respalda la manipulación espinal y la movilización para el dolor lumbar. [9] De cuatro revisiones sistemáticas publicadas entre 2000 y 2005, una recomendó la manipulación espinal y tres afirmaron que no había evidencia suficiente para hacer recomendaciones. [10] Una revisión de 2017 concluye que "para los pacientes con LBP no crónico y no radicular, la evidencia disponible no respalda el uso de manipulación espinal o terapia de ejercicios además de la terapia médica estándar". [11]
Para el dolor de cuello, la manipulación y la movilización producen cambios similares, y la terapia manual y el ejercicio son más efectivos que otras estrategias. [12] Una revisión sistemática Cochrane de 2015 encontró que no hay evidencia de alta calidad que evalúe la efectividad de la manipulación espinal para tratar el dolor de cuello. [13] La evidencia de calidad moderada a baja sugiere que múltiples sesiones de manipulación espinal pueden proporcionar un mejor alivio del dolor y una mejora en la función en comparación con ciertos medicamentos. [13] Debido a los riesgos potenciales asociados con la manipulación espinal, se necesitan ensayos controlados aleatorios de alta calidad para determinar el papel clínico de la manipulación espinal. [13] Una revisión sistemática de 2007 informó que hay evidencia de calidad moderada a alta de que los sujetos con dolor de cuello crónico, no debido a latigazo cervical y sin dolor de brazo ni dolores de cabeza, muestran mejoras clínicamente importantes a partir de un curso de manipulación o movilización espinal. [14] No hay suficiente evidencia para sugerir que la manipulación espinal sea un tratamiento efectivo a largo plazo para el latigazo cervical, aunque existen beneficios a corto plazo. [15]
Históricamente, algunos dentro de la profesión quiropráctica han afirmado que los ajustes espinales tienen efectos fisiológicos en las funciones viscerales y, por lo tanto, afectan la salud general, más allá de las afecciones musculoesqueléticas. Esta visión se originó en el siglo XIX con la tesis original de Daniel David Palmer de que muchas enfermedades eran causadas por subluxaciones. Con el tiempo, se ha demostrado que esta hipótesis es incoherente con nuestra comprensión moderna de la patología y la enfermedad y solo "una pequeña proporción de quiroprácticos, osteópatas y otros proveedores de medicina manual utilizan la terapia manipulativa espinal (TME) para tratar trastornos no musculoesqueléticos. Sin embargo, la eficacia y efectividad de estas intervenciones para prevenir o tratar trastornos no musculoesqueléticos siguen siendo controvertidas". [16]
En una cumbre mundial de 2019 de "50 investigadores de 8 países y 28 observadores de 18 organizaciones quiroprácticas" se realizó una revisión sistemática de la literatura y 44 de los 50 "no encontraron evidencia de un efecto de la terapia de reemplazo de estrógeno para el tratamiento de trastornos no musculoesqueléticos, incluidos cólicos infantiles, asma infantil, hipertensión, dismenorrea primaria y migraña. Este hallazgo desafía la validez de la teoría de que el tratamiento de disfunciones espinales con terapia de reemplazo de estrógeno tiene un efecto fisiológico sobre los órganos y su función". [16]
En cuanto a la manipulación con la ayuda de medicamentos o anestesia, una revisión de 2013 concluye que la mejor evidencia carece de coherencia para apoyar su uso para el dolor crónico de columna. [17]
No hay datos suficientes para establecer la seguridad de las manipulaciones espinales, y se desconoce la tasa de eventos adversos. [18] [13] [19] La manipulación espinal se asocia frecuentemente con efectos adversos temporales leves a moderados , y también resultados graves raros que pueden resultar en discapacidad permanente o muerte. [19] [20] [13] [21] El Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido señala que aproximadamente la mitad de las personas informaron haber experimentado efectos adversos después de la manipulación espinal. [21] Los eventos adversos se informan cada vez más en ensayos clínicos aleatorios de manipulación espinal, pero siguen siendo subnotificados a pesar de las recomendaciones de las pautas CONSORT de 2010. [22] [23] Una revisión sistemática Cochrane de 2015 señaló que más de la mitad de los ensayos controlados aleatorios que analizaron la efectividad de la manipulación espinal para el dolor de cuello, no incluyeron efectos adversos en sus informes. [13] Sin embargo, informes más recientes han informado que los eventos adversos de la manipulación espinal son raros. [24]
El grado de riesgos graves asociados con la manipulación de la columna cervical es incierto, con poca evidencia de riesgo de daño pero también poca evidencia de seguridad. [25] [26] Existe controversia con respecto al grado de riesgo de disección de la arteria vertebral , que puede provocar un accidente cerebrovascular y la muerte, por la manipulación cervical . [25] Varias muertes se han asociado con esta técnica [19] y se ha sugerido que la relación es causal , [27] [28] pero esto es disputado por muchos quiroprácticos que creen que no está probado. [27]
Es comprensible que los accidentes vasculares sean la causa de las principales críticas a la terapia manipulativa espinal. Sin embargo, se ha señalado que: [29]
Los críticos de la terapia manipulativa destacan la posibilidad de lesiones graves, especialmente en el tronco cerebral, debido a traumatismos arteriales tras la manipulación cervical. Sólo ha bastado la muy rara notificación de estos accidentes para difamar un procedimiento terapéutico que, en manos experimentadas, da resultados beneficiosos con pocos efectos secundarios adversos.
En casos muy raros, el ajuste manipulativo de la columna cervical de un paciente vulnerable se convierte en el acto intrusivo final que tiene una consecuencia muy grave. [30] [31] [32] [33]
Edzard Ernst descubrió que hay poca evidencia de eficacia y alguna evidencia de efectos adversos, y debido a eso, el procedimiento debe abordarse con precaución, particularmente la manipulación enérgica de la columna superior con rotación. [34]
Una revisión sistemática de 2007 encontró correlaciones entre efectos adversos leves y moderados y, con menor frecuencia, con disección de la arteria cervical, con una incidencia desconocida. [19]
Una revisión sistemática de 2016 encontró que los datos que respaldan una correlación entre la manipulación del cuello y la disección de la arteria cervical eran muy débiles y que no había evidencia convincente de causalidad. [35]
Una revisión narrativa de 2024 señaló los mecanismos tromboembólicos y trombóticos de causalidad del accidente cerebrovascular inmediato después de la manipulación de la columna cervical que se encuentran en la literatura revisada por pares existente. [36]
Las estadísticas sobre la fiabilidad de la notificación de incidentes relacionados con la manipulación de la columna cervical varían. El estudio RAND supuso que sólo se habría notificado 1 de cada 10 casos. Sin embargo, Edzard Ernst encuestó a neurólogos en Gran Bretaña en busca de casos de complicaciones neurológicas graves que se produjeron en las 24 horas siguientes a la manipulación de la columna cervical por parte de diversos tipos de profesionales; los 24 neurólogos que respondieron habían visto 35 casos, pero ninguno de ellos había sido notificado. Concluyó que la subnotificación era cercana al 100%, lo que hacía que las estimaciones fueran "absurdas". Por lo tanto, sugirió que "los médicos podrían decir a sus pacientes que adopten un enfoque cauteloso y eviten el tipo de manipulación espinal para el que el riesgo parece ser mayor: la manipulación forzada de la columna superior con un elemento rotatorio". [34] El Centro de Revisiones y Difusión del NHS afirmó que la encuesta tenía problemas metodológicos con la recopilación de datos. [37] Tanto el NHS como Ernst señalaron que el sesgo es un problema con el método de recopilación de datos de la encuesta.
Un estudio de 2001 publicado en la revista Stroke descubrió que los accidentes vertebrobasilares eran cinco veces más probables en personas menores de 45 años que habían visitado a un quiropráctico en la semana anterior, en comparación con los controles que no habían visitado a un quiropráctico. No se encontraron asociaciones significativas para los mayores de 45 años. Los autores concluyeron: "Si bien nuestro análisis es consistente con una asociación positiva en adultos jóvenes... La rareza de los accidentes vertebrobasilares hace que esta asociación sea difícil de estudiar a pesar de los altos volúmenes de tratamiento quiropráctico". [38] El NHS señala que este estudio recopiló datos de manera objetiva mediante el uso de datos administrativos, lo que implica un sesgo de memoria menor que los estudios de encuesta, pero los datos se recopilaron de forma retrospectiva y probablemente contenían imprecisiones. [37]
Los estudios sobre accidentes cerebrovasculares y manipulación no siempre identifican claramente qué profesional ha realizado la manipulación. En algunos casos, esto ha provocado confusión y una asignación incorrecta de culpas. En un estudio de 1995, el investigador quiropráctico Allan Terrett, DC, señaló este problema: [39]
Las palabras quiropráctico y quiropráctico se han utilizado incorrectamente en numerosas publicaciones que tratan sobre lesiones de la médula espinal por autores médicos, revistas médicas respetadas y organizaciones médicas. En muchos casos, esto no es accidental; los autores tuvieron acceso a informes originales que identificaban al profesional involucrado como un no quiropráctico. No se puede determinar la verdadera incidencia de tales informes. Dichos informes afectan negativamente la opinión del lector sobre la quiropráctica y los quiroprácticos.
Este error fue tenido en cuenta en una revisión de 1999 [40] de la literatura científica sobre los riesgos y beneficios de la manipulación de la columna cervical (MCS). Se tuvo especial cuidado, siempre que fue posible, en identificar correctamente todas las profesiones involucradas, así como el tipo de manipulación responsable de las lesiones y/o muertes. Se analizaron 177 casos que fueron reportados en 116 artículos publicados entre 1925 y 1997, y se resumió: [40]
Las lesiones notificadas con mayor frecuencia fueron la disección o espasmo arterial y las lesiones del tronco encefálico. En 32 (18%) de los casos se produjo la muerte. Los fisioterapeutas estuvieron implicados en menos del 2% de los casos y no se han atribuido muertes a la terapia de choque muscular realizada por ellos. Aunque el riesgo de lesión asociado con la terapia de choque muscular parece ser pequeño, este tipo de terapia tiene el potencial de exponer a los pacientes a daños en la arteria vertebral que pueden evitarse con el uso de movilización (movimientos pasivos sin empuje).
En la Figura 1 de la revisión, se muestran los tipos de lesiones atribuidas a la manipulación de la columna cervical, [41] y la Figura 2 muestra el tipo de practicante involucrado en la lesión resultante. [42] Con el propósito de comparación, el tipo de practicante se ajustó de acuerdo con los hallazgos de Terrett. [39]
La revisión concluyó: “La literatura no demuestra que los beneficios de la MCS superen los riesgos. Se discuten varias recomendaciones para estudios futuros y para la práctica de la MCS”. [40]
La manipulación espinal es una intervención terapéutica que tiene sus raíces en la medicina popular, como la colocación de huesos tradicionales , y ha sido utilizada por varias culturas, aparentemente durante miles de años. Hipócrates , el "padre de la medicina", utilizó técnicas de manipulación, [43] al igual que los antiguos egipcios y muchas otras culturas. [44] Un nuevo énfasis moderno en la terapia manipulativa ocurrió a fines del siglo XIX en América del Norte con el surgimiento de la medicina osteopática y quiropráctica . [45] La terapia manipulativa espinal ganó reconocimiento por parte de la medicina convencional durante la década de 1960. [46] [47]
En América del Norte , lo realizan con mayor frecuencia quiroprácticos , médicos osteópatas y fisioterapeutas . En Europa , los osteópatas , quiroprácticos y fisioterapeutas son los proveedores mayoritarios, aunque la cifra precisa varía entre países. En 1992, se estimó que los quiroprácticos realizaban más del 90% de todos los tratamientos manipulativos administrados para el tratamiento del dolor lumbar en los EE. UU. [48] Una encuesta de 2012 en los EE. UU. encontró que el 99% de los programas de fisioterapia de primer profesional que respondieron enseñaban alguna forma de manipulación de articulaciones de empuje . [49]
La manipulación se conoce con otros nombres. Los quiroprácticos suelen referirse a la manipulación de una articulación espinal como un " ajuste ". Siguiendo el sistema de etiquetado desarrollado por Geoffery Maitland, [50] la manipulación es sinónimo de movilización de grado V. Debido a su biomecánica segmentaria distintiva (ver la sección a continuación), el término empuje de alta velocidad y baja amplitud (HVLA) a menudo se usa indistintamente con manipulación. Sin embargo, es importante señalar que ni la magnitud de la fuerza, ni la velocidad ni la amplitud se consideran atributos definitorios. [51] [52]
La manipulación espinal se puede distinguir de otras intervenciones de terapia manual , como la movilización, por su biomecánica , tanto cinética como cinemática . [ cita requerida ]
Los perfiles de fuerza-tiempo medidos durante la manipulación espinal se describieron originalmente como compuestos de tres fases distintas: la fase de "precarga", la fase de "empuje" (o " impulso ") y la fase de "resolución". [53] Evans y Breen [54] agregaron una cuarta fase de "orientación" para describir el primer período, durante el cual el paciente se orienta en la posición adecuada en preparación para la fase de precarga.
La cinemática de un segmento de movimiento espinal completo , cuando se manipula una de sus articulaciones espinales constituyentes, es mucho más compleja que la cinemática que ocurre durante la manipulación de una articulación sinovial periférica independiente . Sin embargo, los eventos que tienen lugar en una articulación sinovial manipulada son los mismos, independientemente de si la articulación sinovial está en la columna o en la periferia. Evans y Lucas definieron la manipulación utilizando estos eventos: [51] "Separación (abertura) de superficies articulares opuestas de una articulación sinovial, causada por una fuerza aplicada perpendicularmente a esas superficies articulares, que resulta en cavitación dentro del líquido sinovial de esa articulación". La definición correspondiente para la respuesta mecánica de una manipulación es: "Separación (abertura) de superficies articulares opuestas de una articulación sinovial que resulta en cavitación dentro del líquido sinovial de esa articulación". A su vez, la acción de una manipulación puede definirse como: "Una fuerza aplicada perpendicularmente a las superficies articulares".
Se ha demostrado [ cita requerida ] que los efectos de la manipulación espinal incluyen:
Los efectos secundarios comunes de la manipulación espinal se caracterizan por ser leves a moderados y pueden incluir: malestar local, dolor de cabeza, cansancio o malestar irradiado. [58]
La TME no es más efectiva en participantes con dolor lumbar agudo que las intervenciones inertes, la TME simulada o cuando se agrega a otra intervención. La TME tampoco parece ser mejor que otras terapias recomendadas.
La seguridad en la manipulación quiropráctica está lejos de lograrse. Se necesitan más investigaciones para evaluar conclusiones definitivas sobre este tema. ... No hay datos suficientes para llegar a una conclusión sólida sobre la seguridad de las intervenciones quiroprácticas.
Debido a que los supuestos efectos positivos no son el resultado de una reducción de la subluxación, los estudios adicionales de los efectos de la manipulación deberían centrarse en la respuesta de los tejidos blandos.