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Mortalidad perioperatoria

La mortalidad perioperatoria se ha definido como cualquier muerte , independientemente de la causa, que se produce dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, dentro o fuera del hospital. [1] A nivel mundial, se estima que 4,2 millones de personas mueren dentro de los 30 días posteriores a la cirugía cada año. [2] Una consideración importante en la decisión de realizar cualquier procedimiento quirúrgico es sopesar los beneficios frente a los riesgos. Los anestesiólogos y cirujanos emplean varios métodos para evaluar si un paciente está en condiciones óptimas desde un punto de vista médico antes de realizar una cirugía, y hay varias herramientas estadísticas disponibles. La puntuación ASA es la más conocida de ellas. [ cita requerida ]

Causas intraoperatorias

Las complicaciones inmediatas durante el procedimiento quirúrgico, por ejemplo, sangrado o perforación de órganos, pueden tener secuelas letales . [ cita requerida ]

Complicaciones después de la cirugía

Infección

Los países con un índice de desarrollo humano (IDH) bajo tienen una carga desproporcionadamente mayor de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) que los países con un IDH medio o alto y podrían tener tasas más altas de resistencia a los antibióticos. En vista de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la prevención de las ISQ, que resaltan la ausencia de investigaciones intervencionistas de alta calidad, se necesitan ensayos aleatorizados urgentes y pragmáticos basados ​​en países de ingresos bajos y medios para evaluar las medidas destinadas a reducir esta complicación prevenible. [3] [4] [5] [6]

La infección local del campo operatorio se previene mediante el uso de una técnica estéril , y a menudo se administran antibióticos profilácticos en cirugía abdominal o en pacientes que se sabe que tienen un defecto cardíaco o válvulas cardíacas mecánicas que corren el riesgo de desarrollar endocarditis . [7] [8]

Los métodos para disminuir las infecciones del sitio quirúrgico en la cirugía de columna incluyen la aplicación de una preparación antiséptica para la piel (por ejemplo, gluconato de clorhexidina en alcohol, que es dos veces más eficaz que cualquier otro antiséptico para reducir el riesgo de infección [9] ), el uso de drenajes quirúrgicos, antibióticos profilácticos y vancomicina. [10] Los antibióticos preventivos también pueden ser eficaces. [11]

No está claro si algún apósito específico tiene algún efecto sobre el riesgo de infección del sitio quirúrgico de una herida que ha sido suturada. [12]

Una revisión sistemática Cochrane de 2009 tuvo como objetivo evaluar los efectos del control estricto de la glucemia en sangre en el momento de la operación para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico. Los autores concluyeron que no había evidencia suficiente para respaldar la adopción sistemática de esta práctica y que se necesitaban más ensayos controlados aleatorizados para abordar esta pregunta de investigación. [13]

Coágulos de sangre

Algunos ejemplos son la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar , cuyo riesgo se puede mitigar con ciertas intervenciones, como la administración de anticoagulantes (p. ej., warfarina o heparinas de bajo peso molecular ), fármacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina ), medias de compresión y compresión neumática cíclica de la pantorrilla en pacientes de alto riesgo. [ cita requerida ]

Pulmones

Muchos factores pueden influir en el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias (CPP). (Una CPP importante puede definirse como neumonía posoperatoria, insuficiencia respiratoria o la necesidad de reintubación después de la extubación al final de la anestesia. Las complicaciones pulmonares posoperatorias menores incluyen eventos como atelectasia, broncoespasmo, laringoespasmo y necesidad imprevista de oxigenoterapia suplementaria después del período posoperatorio inicial). [14] De todos los factores de riesgo relacionados con el paciente, buena evidencia apoya a los pacientes con edad avanzada, clase ASA II o mayor, dependencia funcional, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca congestiva, como aquellos con mayor riesgo de CPP. [15] De los factores de riesgo operatorios, el sitio quirúrgico es el predictor más importante del riesgo de CPP (las cirugías aórtica, torácica y abdominal superior son los procedimientos de mayor riesgo, incluso en pacientes sanos). [16] El valor de las pruebas preoperatorias, como la espirometría, para estimar el riesgo pulmonar es de valor controvertido y se debate en la literatura médica. Entre las pruebas de laboratorio, un nivel de albúmina sérica inferior a 35 g/L es el predictor más poderoso y predice el riesgo de CPP en un grado similar a los factores de riesgo más importantes relacionados con el paciente. [15]

La terapia respiratoria tiene un papel en la prevención de la neumonía relacionada con la atelectasia , que ocurre especialmente en pacientes que se recuperan de una cirugía torácica y abdominal. [ cita requerida ] .

Neurológico

Los accidentes cerebrovasculares ocurren con mayor frecuencia durante el período postoperatorio. [ cita requerida ]

Hígados y riñones

En personas con cirrosis , la mortalidad perioperatoria se predice mediante la puntuación de Child-Pugh . [ cita requerida ]

Fiebre postoperatoria

La fiebre posoperatoria es una complicación común después de una cirugía y puede ser un signo de una sepsis subyacente grave, como neumonía, infección del tracto urinario , trombosis venosa profunda , infección de la herida, etc. Sin embargo, en el período posoperatorio temprano, una fiebre leve también puede ser resultado de una atelectasia relacionada con la anestesia , que generalmente se resolverá normalmente. [ cita requerida ]

Epidemiología

La mayor parte de la mortalidad perioperatoria es atribuible a complicaciones de la operación (como hemorragia, sepsis y fallo de órganos vitales) o a condiciones médicas preexistentes . [ cita requerida ] . Aunque en algunos sistemas de atención sanitaria de altos recursos se llevan estadísticas mediante la notificación obligatoria de la mortalidad perioperatoria, esto no se hace en la mayoría de los países. Por este motivo, solo se puede estimar una cifra de mortalidad perioperatoria global total. Un estudio basado en la extrapolación de fuentes de datos existentes estimó que 4,2 millones de personas mueren en los 30 días siguientes a la cirugía cada año, y la mitad de estas muertes se producen en países de ingresos bajos y medios. [2]

Las cifras de mortalidad perioperatoria pueden publicarse en tablas de clasificación que comparan la calidad de los hospitales. Los críticos de este sistema señalan que la mortalidad perioperatoria puede no reflejar un desempeño deficiente, sino que podría deberse a otros factores, por ejemplo, una alta proporción de cirugías agudas o no planificadas u otros factores relacionados con el paciente. La mayoría de los hospitales tienen reuniones periódicas para analizar las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad perioperatoria. Se pueden investigar casos específicos más de cerca si se ha identificado una causa evitable.

A nivel mundial, existen pocos estudios que comparen la mortalidad perioperatoria entre diferentes sistemas de salud. Un estudio prospectivo de 10.745 pacientes adultos sometidos a cirugía abdominal de urgencia en 357 centros de 58 países determinó que la mortalidad es tres veces mayor en los países con índices de desarrollo humano (IDH) bajos en comparación con los países con índices de desarrollo humano (IDH) altos, incluso cuando se ajustan los factores pronósticos. [17] En este estudio, la tasa de mortalidad global general fue del 1,6 por ciento a las 24 horas (IDH alto 1,1 por ciento, IDH medio 1,9 por ciento, IDH bajo 3,4 por ciento), aumentando al 5,4 por ciento a los 30 días (IDH alto 4,5 por ciento, IDH medio 6,0 por ciento, IDH bajo 8,6 por ciento; P < 0,001). Un subestudio de 1.409 niños sometidos a cirugía abdominal de urgencia en 253 centros de 43 países determinó que la mortalidad ajustada en niños después de la cirugía puede ser hasta 7 veces mayor en países con IDH bajo y medio en comparación con los países con IDH alto. Esto se traduce en 40 muertes adicionales por cada 1000 procedimientos realizados en estos entornos. [18] Se sugirió que los factores de seguridad del paciente desempeñan un papel importante, y que el uso de la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS se asoció con una mortalidad reducida a los 30 días.

La mortalidad relacionada directamente con el manejo anestésico es menos común y puede incluir causas como aspiración pulmonar de contenido gástrico, [19] asfixia [20] y anafilaxia . [21] Estas a su vez pueden ser resultado del mal funcionamiento del equipo relacionado con la anestesia o, más comúnmente, de un error humano . Un estudio de 1978 encontró que el 82% de los errores de anestesia evitables fueron el resultado de un error humano. [22]

En una revisión de 1954 de 599.548 procedimientos quirúrgicos en 10 hospitales de los Estados Unidos entre 1948 y 1952, se atribuyeron 384 muertes a la anestesia, lo que supone una tasa de mortalidad general del 0,064 %. [23] En 1984, después de que se emitiera en Estados Unidos un programa de televisión que destacaba los percances relacionados con la anestesia, el anestesiólogo estadounidense Ellison C. Pierce nombró un comité llamado Comité de Seguridad del Paciente de Anestesia y Gestión de Riesgos de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos . [24] Este comité se encargó de determinar y reducir las causas de la morbilidad y la mortalidad perianestésicas . [24] Como resultado de este comité, se creó en 1985 la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia como una corporación independiente sin fines de lucro con la visión de que "ningún paciente debe resultar dañado por la anestesia". [25]

La mortalidad actual atribuible al manejo de la anestesia general es controvertida. [26] La mayoría de las estimaciones actuales de mortalidad perioperatoria varían de 1 muerte en 53 anestésicos a 1 en 5,417 anestésicos. [27] [28] La incidencia de mortalidad perioperatoria que es directamente atribuible a la anestesia varía de 1 en 6,795 a 1 en 200,200 anestésicos. [27] Sin embargo, hay algunos estudios que informan una tasa de mortalidad mucho menor. Por ejemplo, una revisión retrospectiva canadiense de 1997 de 2,830,000 procedimientos quirúrgicos orales en Ontario entre 1973 y 1995 informó solo cuatro muertes en casos en los que un cirujano oral y maxilofacial o un dentista con capacitación especializada en anestesia administró la anestesia general o sedación profunda. Los autores calcularon una tasa de mortalidad general de 1.4 por 1,000,000. [29] Se sugiere que estos amplios rangos pueden deberse a diferencias en las definiciones operativas y las fuentes de información. [27]

El estudio más amplio sobre mortalidad posoperatoria se publicó en 2010. En esta revisión de 3,7 millones de procedimientos quirúrgicos en 102 hospitales de los Países Bajos durante 1991-2005, se observó mortalidad posoperatoria por todas las causas en 67.879 pacientes, lo que representa una tasa general del 1,85 %. [30]

Los anestesiólogos se comprometen a reducir continuamente la mortalidad y la morbilidad perioperatorias. En 2010, las principales organizaciones europeas de anestesiología lanzaron la Declaración de Helsinki para la seguridad del paciente en anestesiología, un manifiesto de base práctica para mejorar la atención anestésica en Europa.

Véase también

Referencias

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Lectura adicional

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