Ecografía renal

La ecografía renal ( EE. UU .) es el examen de uno o ambos riñones mediante ultrasonido médico .

La ecografía de los riñones es esencial para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades renales. Los riñones se examinan fácilmente y la mayoría de los cambios patológicos en los riñones se pueden distinguir con la ecografía. La ecografía es una ayuda accesible, versátil, económica y rápida para la toma de decisiones en pacientes con síntomas renales y como guía en la intervención renal. ^[1]

La ecografía renal es un examen común que se ha realizado durante décadas. Con la imagen en modo B , la evaluación de la anatomía renal se realiza fácilmente y la ecografía se utiliza a menudo como guía de imágenes para intervenciones renales. Además, se han introducido nuevas aplicaciones en la ecografía renal con la ecografía con contraste (CEUS), la elastografía y la imagen de fusión. Sin embargo, la ecografía renal tiene ciertas limitaciones y otras modalidades, como la TC y la RM, siempre deben considerarse como modalidades de imagen complementarias en la evaluación de la enfermedad renal. ^[1]

Técnica

El examen renal por ultrasonido no requiere ninguna preparación del paciente y generalmente se realiza con el paciente en posición supina. Los riñones se examinan en planos de exploración longitudinal y transversal con el transductor colocado en los flancos. Cuando la insonación del riñón está oscurecida por el aire intestinal, la posición de exploración supina se combina con la posición de decúbito lateral con el transductor movido dorsalmente. Preferiblemente, el examen se inicia en el plano de exploración longitudinal, paralelo al diámetro largo del riñón, ya que el riñón es más fácil de distinguir. ^[1]

En el paciente adulto, se utiliza un transductor de matriz curva con frecuencias centrales de 3 a 6 MHz, mientras que en el paciente pediátrico se debe examinar con un transductor de matriz lineal con frecuencias centrales más altas. Los artefactos de las costillas inferiores siempre ensombrecen los polos superiores de los riñones. Sin embargo, se puede examinar todo el riñón durante la respiración normal o en apnea, ya que el riñón seguirá al diafragma y cambiará de posición en consecuencia. ^[1]

Hallazgos en el riñón normal

En el plano longitudinal, el riñón tiene la característica forma ovalada de frijol. El riñón derecho se encuentra a menudo más caudalmente y es más delgado que el riñón izquierdo, que puede tener una joroba de dromedario debido a su proximidad al bazo. El riñón está rodeado por una cápsula que lo separa de la grasa perirrenal ecogénica, que se ve como una estructura lineal delgada. ^[1]

El riñón se divide en parénquima y seno renal. El seno renal es hiperecoico y está compuesto por los cálices, la pelvis renal, la grasa y los vasos intrarrenales mayores. En el riñón normal, el sistema colector urinario en el seno renal no es visible, pero crea un aspecto heteroecoico con la grasa y los vasos interpuestos. El parénquima es más hipoecoico y homogéneo y se divide en la corteza más externa y las pirámides medulares más internas y ligeramente menos ecogénicas. Entre las pirámides se encuentran los pliegues corticales, llamados columnas de Bertin (Figura 1). En el paciente pediátrico, es más fácil diferenciar las pirámides medulares hipoecoicas de la zona periférica más ecogénica de la corteza en el borde del parénquima, así como las columnas de Bertin (Figura 2). ^[1]

La longitud del riñón adulto normalmente es de 10 a 12 cm, y el riñón derecho suele ser ligeramente más largo que el riñón izquierdo. El tamaño del riñón adulto es variable debido a la correlación con la altura corporal y la edad; sin embargo, existen normogramas para el tamaño del riñón pediátrico. ^[1]

El espesor cortical debe estimarse a partir de la base de la pirámide y generalmente es de 7 a 10 mm. Si las pirámides son difíciles de diferenciar, se puede medir el espesor parenquimatoso, que debe ser de 15 a 20 mm (Figura 3). La ecogenicidad de la corteza disminuye con la edad y es menos ecogénica o igual que la del hígado y el bazo a la misma profundidad en individuos mayores de seis meses. En neonatos y niños de hasta seis meses de edad, la corteza es más ecogénica que el hígado y el bazo cuando se comparan a la misma profundidad. ^[1]

La ecografía Doppler del riñón se utiliza ampliamente y los vasos se pueden visualizar fácilmente con la técnica Doppler color para evaluar la perfusión. Aplicando el Doppler espectral a la arteria renal y a las arterias interlobulares seleccionadas, se pueden estimar las velocidades sistólicas máximas, el índice de resistencia y las curvas de aceleración (Figura 4) (p. ej., la velocidad sistólica máxima de la arteria renal por encima de 180 cm/s es un predictor de estenosis de la arteria renal de más del 60%, y un índice de resistencia, que se calcula a partir de la velocidad sistólica máxima y final, por encima de 0,70 es indicativo de resistencia renovascular anormal). ^[1]

Figura 2. Riñón pediátrico normal. * Columna de Bertin; ** Pirámide; *** Corteza; **** Seno. ^[1]
Figura 3. Medidas del riñón. L = longitud. P = espesor del parénquima. C = espesor de la cortical. ^[1]

Masas renales quísticas

Las masas renales se observan como una distorsión de la arquitectura renal normal. La mayoría de las masas renales son quistes renales corticales simples con una apariencia redonda y una cápsula delgada y lisa que encierra un líquido anecoico. La incidencia aumenta con la edad, ya que al menos el 50% de las personas mayores de 50 años tienen un quiste simple en uno de los riñones. Los quistes causan un realce posterior como consecuencia de la atenuación reducida de la ecografía dentro del líquido del quiste (Figura 5). El quiste simple es una lesión benigna, que no requiere una evaluación adicional. ^[1]

Los quistes complejos pueden tener membranas que dividen el centro lleno de líquido con ecos internos, calcificaciones o paredes engrosadas irregulares. El quiste complejo puede evaluarse más a fondo con ecografía Doppler, y para la clasificación de Bosniak y el seguimiento de los quistes complejos, se utiliza la ecografía con contraste (CEUS) o la TC con contraste (Figura 6). La clasificación de Bosniak se divide en cuatro grupos que van desde el I, correspondiente a un quiste simple, hasta el IV, correspondiente a un quiste con partes sólidas y un riesgo de malignidad del 85-100%. ^[1] En la enfermedad renal poliquística, se observan múltiples quistes de tamaño variable en estrecho contacto entre sí que llenan prácticamente toda la región renal. En etapas avanzadas de esta enfermedad, los riñones están agrandados con una falta de diferenciación corticomedular (Figura 7). ^[1]

Figura 5. Quiste renal simple con realce posterior en un riñón adulto. La medición de la longitud del riñón en la imagen ecográfica se ilustra con un signo "+" y una línea discontinua. ^[1]
Figura 6. Quiste complejo con paredes y membranas engrosadas en el polo inferior de un riñón adulto. Las mediciones de la longitud del riñón y del quiste complejo en la imagen ecográfica se ilustran con el signo "+" y las líneas discontinuas. ^[1]
Figura 7. Enfermedad renal poliquística avanzada con múltiples quistes. ^[1]

Masas renales sólidas

En el examen ecográfico aparece una masa renal sólida con ecos internos, sin las paredes lisas y bien definidas que se ven en los quistes, a menudo con señal Doppler, y con frecuencia es maligna o tiene un alto potencial maligno. El tumor maligno del parénquima renal más común es el carcinoma de células renales (CCR), que representa el 86% de las neoplasias malignas en el riñón. Los CCR son típicamente isoecoicos y se localizan periféricamente en el parénquima, pero pueden ser tanto hipo como hiperecoicos y se encuentran centralmente en la médula o los senos. Las lesiones pueden ser multifocales y tener elementos quísticos debido a necrosis, calcificaciones y ser multifocales (Figura 8 y Figura 9). El CCR se asocia con la enfermedad de von Hippel-Lindau y con la esclerosis tuberosa, y la ecografía se ha recomendado como una herramienta para la evaluación y el seguimiento de las masas renales en estos pacientes. ^[1]

Sin embargo, la ecografía no es la modalidad principal para la evaluación de tumores sólidos en el riñón, y la TC es la modalidad de primera elección. No obstante, los quistes hemorrágicos pueden parecerse a los CCR en la TC, pero se distinguen fácilmente con la ecografía Doppler. En los CCR, la ecografía Doppler a menudo muestra vasos con altas velocidades causadas por neovascularización y derivación arteriovenosa. Algunos CCR son hipovasculares y no se pueden distinguir con la ecografía Doppler. Por lo tanto, los tumores renales sin una señal Doppler, que no son quistes simples obvios en la ecografía y la TC, deben investigarse más a fondo con CEUS, ya que CEUS es más sensible que la ecografía Doppler y la TC para la detección de tumores hipovasculares. ^[1]

Otros tumores malignos en el riñón son el carcinoma de células transicionales y el carcinoma de células escamosas, que surgen del urotelio y se encuentran en el seno renal, así como el adenocarcinoma, el linfoma y las metástasis, que pueden encontrarse en cualquier parte del riñón (Figura 10). ^[1]

Los tumores sólidos benignos del riñón son el oncocitoma y el angiomiofibroma. El oncocitoma tiene una apariencia ecográfica variable, pero puede tener una cicatriz central o calcificación como característica distintiva. El angiomiofibroma se encuentra a menudo en pacientes con esclerosis tuberosa. Están compuestos de grasa, tejido muscular liso y elementos vasculares. La ecogenicidad está determinada por la composición de estos elementos, pero la lesión es a menudo hiperecoica (Figura 11 y Figura 12). ^[1]

Los tumores benignos son difíciles de separar de los malignos mediante ecografía. Por lo tanto, las masas renales sólidas que se encuentran en la ecografía son difíciles de clasificar y deben evaluarse más a fondo con TC. En casos especiales de masas renales quísticas o sólidas, se realiza una biopsia o drenaje adicional guiado por ecografía para identificar el tipo histológico del tumor antes de tomar una decisión sobre la cirugía. ^[1]

Figura 10. Tumor sólido en el seno renal que se observa como una masa hipoecoica y que luego se descubrió que era un linfoma. Los "1" y "2" en la imagen ecográfica son puntos de referencia utilizados para la fusión de TC (no se muestra). ^[1]
Figura 11. Angiomiolipoma observado como una masa hiperecoica en el polo superior de un riñón adulto. ^[1]
Figura 12. Paciente con esclerosis tuberosa y múltiples angiomiolipomas en el riñón. La medición de la longitud del riñón en la imagen ecográfica se ilustra con un signo "+" y una línea discontinua. ^[1]

Hidronefrosis

Una de las principales indicaciones para la derivación a una evaluación ecográfica de los riñones es la evaluación del sistema colector urinario. El agrandamiento del sistema colector urinario suele estar relacionado con una obstrucción urinaria y puede incluir la pelvis, los cálices y el uréter. La hidronefrosis se observa como un espacio interconectado lleno de líquido anecoico con realce dentro del seno renal y, normalmente, la pelvis dilatada se puede diferenciar de los cálices dilatados. ^[1]

Varias condiciones pueden causar obstrucción urinaria. Tanto en adultos como en niños, las masas, como los abscesos y los tumores, pueden comprimir el uréter. En los niños, la hidronefrosis puede ser causada por obstrucción de la unión ureteropélvica, uréter insertado ectópico, megauréter primario y válvula uretral posterior (Figura 13). En este último caso, ambos riñones se verán afectados. En los adultos, la hidronefrosis puede ser causada por litiasis urinaria, obstrucción de la salida de la pelvis renal o del uréter, y compresión del uréter por, por ejemplo, embarazo y fibrosis retroperitoneal. La litiasis urinaria es la causa más común de hidronefrosis en el paciente adulto y tiene una prevalencia del 10% al 15%. ^[1]

En condiciones normales, el uréter no se observa en la ecografía. Sin embargo, por ejemplo, en casos de obstrucción urinaria y reflujo vesicoureteral con dilatación del uréter, se puede evaluar la parte proximal en continuación con la pelvis renal, así como la parte distal cerca del ostium (Figura 14). ^[1]

La hidronefrosis se clasifica visualmente y se puede dividir en cinco categorías que van desde una ligera expansión de la pelvis renal hasta la hidronefrosis terminal con adelgazamiento cortical (Figura 15). La evaluación de la hidronefrosis también puede incluir mediciones de los cálices a nivel del cuello en el plano de exploración longitudinal, de la pelvis renal dilatada en el plano de exploración transversal y del grosor cortical, como se explicó anteriormente (Figura 16 y Figura 17). ^[1]

Si el líquido del sistema colector dilatado presenta ecos, se debe descartar la pionefrosis mediante examen clínico, análisis de sangre y, en casos especiales, punción o drenaje. La hidronefrosis también puede ser causada por condiciones no obstructivas, como diuresis intensa en pacientes tratados con diuréticos, en mujeres embarazadas y en niños con reflujo vesicoureteral. ^[1]

Figura 15. Hidronefrosis terminal con adelgazamiento cortical. La medición de la dilatación pélvica en la imagen ecográfica se ilustra con un signo "+" y una línea discontinua. ^[1]
Figura 16. Hidronefrosis con pelvis y cálices anecoicos dilatados, junto con atrofia cortical. El ancho de un cáliz se mide en la imagen ecográfica en el plano de exploración longitudinal y se ilustra con un signo "+" y una línea discontinua. ^[1]
Figura 17. El mismo paciente que en la Figura 16 con la medición de la dilatación de la pelvis en el plano de exploración transversal ilustrado en la imagen ecográfica con '+' y una línea discontinua. ^[1]

Enfermedad de cálculos renales

Aunque la ecografía tiene una sensibilidad y especificidad menores que la TC para la detección de cálculos renales (urolitiasis), se recomienda la ecografía, si está disponible, como modalidad de diagnóstico por imágenes inicial en pacientes con cólico renal y sospecha de urolitiasis. La ecografía no tiene riesgo de radiación, es reproducible y económica, y el resultado no es significativamente diferente para los pacientes con sospecha de urolitiasis que se someten a un examen ecográfico inicial en comparación con los pacientes que se someten a un examen de TC inicial. ^[1]

Con la ecografía, se pueden diferenciar los cálculos más grandes (>5–7 mm) dentro del riñón, es decir, en los cálices, la pelvis y la unión pieloureteral, especialmente en los casos con hidronefrosis acompañante (Figura 18 y Figura 19). Los cálculos hiperecoicos se ven con sombra posterior acompañante. A menudo se pueden ver artefactos centelleantes adicionales debajo del cálculo utilizando la ecografía Doppler. Los cálculos grandes que llenan todo el sistema colector se denominan cálculos coralinos o cálculos coraliformes y se visualizan fácilmente con la ecografía (Figura 20). Los cálculos en los uréteres generalmente no se visualizan con la ecografía debido a que los intestinos llenos de aire oscurecen la ventana de insonación. Sin embargo, los cálculos ureterales cerca del ostium se pueden visualizar con una posición de exploración sobre la vejiga. Se puede realizar un examen de los orificios ureterales y la excreción de orina a la vejiga inspeccionando los chorros ureterales en la vejiga con la ecografía Doppler color.

Figura 19. Cálculo ubicado en el centro con sombra posterior. No hay hidronefrosis. La medición de la longitud del riñón en la imagen ecográfica se ilustra con un signo "+" y una línea discontinua. ^[1]
Figura 20. Cálculos acromáticos que llenan todo el sistema colector y crean sombras pronunciadas. ^[1]
Figura 21. Hidrouréter izquierdo con chorro ureteral. No se observa ningún cálculo. El color rojo en el recuadro de color representa el movimiento hacia el transductor, tal como lo define la barra de color. ^[1]

Enfermedad renal crónica

La ecografía es útil para fines diagnósticos y pronósticos en la enfermedad renal crónica . Ya sea que el cambio patológico subyacente sea esclerosis glomerular, atrofia tubular, fibrosis intersticial o inflamación, el resultado es a menudo un aumento de la ecogenicidad de la corteza. La ecogenicidad del riñón debe estar relacionada con la ecogenicidad del hígado o del bazo (Figura 22 y Figura 23). Además, también se observan a menudo una disminución del tamaño renal y un adelgazamiento cortical, especialmente cuando la enfermedad progresa (Figura 24 y Figura 25). Sin embargo, el tamaño del riñón se correlaciona con la altura, y las personas bajas tienden a tener riñones pequeños; por lo tanto, el tamaño del riñón como único parámetro no es confiable. ^[1]

Figura 22. Enfermedad renal crónica causada por glomerulonefritis con aumento de la ecogenicidad y reducción del espesor cortical. La medición de la longitud del riñón en la imagen ecográfica se ilustra con un signo "+" y una línea discontinua. ^[1]
Figura 23. Síndrome nefrótico . Riñón hiperecoico sin delimitación de corteza y médula. ^[1]
Figura 24. Pielonefritis crónica con reducción del tamaño de los riñones y adelgazamiento focal de la cortical. La medición de la longitud de los riñones en la imagen ecográfica se ilustra con un signo "+" y una línea discontinua. ^[1]
Figura 25. Enfermedad renal crónica terminal con ecogenicidad aumentada, arquitectura homogénea sin diferenciación visible entre el parénquima y el seno renal y tamaño reducido del riñón. La medición de la longitud del riñón en la imagen ecográfica se ilustra con un signo "+" y una línea discontinua. ^[1]

Lesión renal aguda

Los cambios agudos en el riñón se examinan a menudo con la ecografía como modalidad de primera línea, donde la TC y la resonancia magnética se utilizan para los exámenes de seguimiento y cuando la ecografía no logra demostrar anormalidades. En la evaluación de los cambios agudos en el riñón, se observan la ecogenicidad de las estructuras renales, la delineación del riñón, la vascularidad renal, el tamaño del riñón y las anormalidades focales (Figura 26 y Figura 27). La TC se prefiere en los traumatismos renales, pero la ecografía se utiliza para el seguimiento, especialmente en los pacientes con sospecha de formación de urinomas (Figura 28).

Figura 26. Pielonefritis aguda con ecogenicidad cortical aumentada y delimitación borrosa del polo superior. ^[1]
Figura 27. Insuficiencia renal postoperatoria con aumento de la ecogenicidad cortical y del tamaño de los riñones. La biopsia mostró necrosis tubular aguda. ^[1]
Figura 28. Traumatismo renal con laceración del polo inferior y acumulación de líquido subcapsular debajo del riñón. ^[1]

Intervención dirigida por EE.UU.

La ecografía es la modalidad de elección para la guía cuando se realiza una intervención en el riñón, ya sea biopsia renal, nefrostomía percutánea o drenaje de abscesos. Históricamente, la ablación térmica de los tumores renales se realiza bajo guía de TC, ya que el riesgo de lesionar los intestinos vecinos durante el procedimiento guiado por ecografía se consideraba demasiado alto debido a la mala identificación de los intestinos en movimiento. Sin embargo, las pautas recientes para la ecografía intervencionista renal incluyen radiofrecuencia, microondas y crioablación, siendo la ecografía la guía de imágenes ideal. ^[1]

Para la nefrostomía percutánea y el drenaje de abscesos se utiliza la técnica de un solo paso o la técnica de Seldinger. Con la técnica de Seldinger, se punza la cavidad con una aguja hueca y afilada, llamada trocar. Luego se hace avanzar un alambre guía de punta redonda a través del lumen del trocar y, después de retirar el trocar, se puede insertar un catéter o nefrostomía sobre el alambre guía para asegurar la colocación correcta. La técnica de un solo paso es cuando la inserción del drenaje o nefrostomía se realiza sin la ayuda de un alambre guía. Las intervenciones se realizan con anestesia local y en un entorno estéril. Los procedimientos pueden llevarse a cabo con o sin guía de aguja según la preferencia, la experiencia y la configuración (Figura 29). ^[1]

CEUS, fusión de imágenes y elastografía

La ecografía con contraste (CEUS) permite evaluar la microvasculatura, que la ecografía Doppler color no puede detectar. En el examen ecográfico renal, la CEUS se puede utilizar para diferenciar tumores y pseudotumores, como las columnas prominentes de Bertin. Los pseudotumores se realzan como tejido renal adyacente. El uso de CEUS se recomienda en casos especiales para distinguir entre lesiones sólidas quísticas e hipovascularizadas, para caracterizar quistes complejos, abscesos, lesiones traumáticas y lesiones isquémicas. ^[1]

Los tumores malignos sólidos en el riñón no presentan patrones de realce específicos como algunas lesiones hepáticas, y no se han propuesto criterios válidos de realce entre lesiones renales benignas y malignas. Sin embargo, la CEUS se utiliza en algunos pacientes después de la ablación del carcinoma de células renales para evaluar la captación de contraste en el área tratada (Figura 30).

La fusión de imágenes de ultrasonidos con un conjunto de datos de TC u otras modalidades registrados previamente se utiliza raramente en la ecografía renal. Se han publicado informes sobre la fusión de imágenes mediante CEUS o ecografía combinada con TC o RMN en el examen de lesiones renales y en intervenciones renales difíciles guiadas por ecografía (Figura 31). Sin embargo, hasta el momento no se han publicado recomendaciones. ^[1]

La elastografía es un método ecográfico que permite visualizar la elasticidad del tejido. Se han publicado informes preliminares sobre el uso de la elastografía ecográfica en riñones trasplantados para evaluar la fibrosis cortical, que muestran resultados prometedores (Figura 32). ^[1]

Figura 31. La lesión cortical inespecífica en la TC se confirma como quística y benigna con ecografía con contraste (CEUS) utilizando fusión de imágenes. ^[1]
Figura 32. Elastografía de deformación de un riñón normal. El rojo representa las áreas blandas y el azul las áreas duras en relación con toda la imagen de elastografía. Nótese que la médula es más blanda que la corteza. Se muestra una barra de color a la izquierda de la imagen, donde "S" y "H" indican tejido blando y duro, respectivamente. ^[1]

Véase también

Ecografía abdominal

Referencias

^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax ay az ba bb bc bd be bf bg bh bi Contenido copiado inicialmente de: Hansen, Kristoffer; Nielsen, Michael; Ewertsen, Caroline (2015). "Ultrasonografía del riñón: una revisión gráfica". Diagnóstico . 6 (1): 2. doi : 10.3390/diagnostics6010002 . ISSN 2075-4418. PMC 4808817 . PMID 26838799.(CC-BY 4.0)