La residencia o formación de posgrado es una etapa de la educación médica de posgrado . Se refiere a un médico calificado (alguien que posee el título de MD , DO , MBBS/MBChB ), veterinario ( DVM/VMD , BVSc/BVMS ), dentista ( DDS o DMD ), podólogo ( DPM ) o farmacéutico ( PharmD ) que practica medicina o cirugía , medicina veterinaria , odontología , podología o farmacia clínica , respectivamente, generalmente en un hospital o clínica, bajo la supervisión directa o indirecta de un médico clínico de alto nivel registrado en esa especialidad, como un médico tratante o consultor .
En muchas jurisdicciones, la finalización exitosa de dicha capacitación es un requisito para obtener una licencia sin restricciones para ejercer la medicina y, en particular, una licencia para ejercer una especialidad elegida . Mientras tanto, ejercen "con" la licencia de su médico supervisor. A una persona que participa en dicha capacitación se la puede denominar residente , médico residente o practicante , según la jurisdicción. La capacitación de residencia puede ir seguida de una beca o una capacitación en una subespecialidad.
Mientras que la escuela de medicina enseña a los médicos una amplia gama de conocimientos médicos, habilidades clínicas básicas y experiencia supervisada en la práctica de la medicina en una variedad de campos, la residencia médica brinda capacitación en profundidad dentro de una rama específica de la medicina.
A un médico residente se lo suele denominar residente , médico residente senior (en los países de la Commonwealth) o, alternativamente, médico residente senior o médico residente senior . Los residentes se han graduado en una escuela de medicina acreditada y tienen un título médico (MD, DO, MBBS, MBChB). Los residentes son, colectivamente, el personal interno de un hospital. Este término proviene del hecho de que los médicos residentes tradicionalmente pasan la mayor parte de su formación "en casa" (es decir, en el hospital). [1] [2]
La duración de las residencias puede variar de dos a siete años, dependiendo del programa y la especialidad.
En los Estados Unidos, el primer año de residencia se denomina comúnmente pasantía y a esos médicos se los denomina pasantes . [2] Dependiendo de la cantidad de años que requiere una especialidad, el término residente junior puede referirse a los residentes que no han completado la mitad de su residencia. [ cita requerida ] Los residentes senior son residentes en su último año de residencia, aunque esto puede variar. [ cita requerida ] Algunos programas de residencia se refieren a los residentes en su último año como residentes jefes (típicamente en ramas quirúrgicas), mientras que otros seleccionan a uno o varios residentes para agregar deberes administrativos al aprendizaje normal en el último año de residencia. [3] [4] Alternativamente, un residente jefe puede describir a un residente que ha sido seleccionado para extender su residencia por un año y organizar las actividades y la capacitación de los otros residentes (típicamente en medicina interna y pediatría). [ cita requerida ]
Si un médico termina su residencia y decide continuar su formación con una beca, se le denomina "fellow". Los médicos que han completado su formación en un campo en particular se denominan médicos asistentes o consultores (en los países de la Commonwealth). Sin embargo, la nomenclatura anterior se aplica únicamente en los institutos educativos en los que el período de formación se especifica de antemano. En los hospitales privados que no son de formación, en ciertos países, la terminología anterior puede reflejar el nivel de responsabilidad que tiene un médico en lugar de su nivel de educación. [ cita requerida ]
La residencia como una oportunidad para una formación avanzada en una especialidad médica o quirúrgica evolucionó a finales del siglo XIX a partir de programas breves e informales de formación adicional en un área de interés especial. Los primeros programas de residencia formales fueron establecidos por William Osler y William Stewart Halsted [5] en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore . Las residencias en otros lugares se formalizaron e institucionalizaron para las principales especialidades a principios del siglo XX. Pero incluso a mediados de siglo, la residencia no se consideraba necesaria para la medicina general y solo participaba una minoría de los médicos de atención primaria. [ cita requerida ]
La expansión de las residencias médicas en los Estados Unidos experimentó un aumento significativo después de la Segunda Guerra Mundial. [2] En el panorama de posguerra, la demanda de médicos capacitados aumentó, lo que hizo necesaria una infraestructura de capacitación sólida. La Ley GI, una pieza legislativa histórica, jugó un papel fundamental en impulsar esta expansión al brindar beneficios educativos a los veteranos que regresaban, incluidos aquellos que seguían carreras médicas. [ cita requerida ] El aumento del apoyo financiero facilitó un aumento en las inscripciones en las escuelas de medicina, lo que estimuló la necesidad de programas de residencia ampliados para dar cabida al creciente grupo de médicos aspirantes. Este período fue testigo del establecimiento de numerosos puestos de residencia nuevos en varias especialidades. En 1940 había aproximadamente 6000 puestos de residencia disponibles, pero en 1970 las plazas disponibles habían aumentado a más de 40 000. Al mismo tiempo, el funcionamiento diario del hospital dependía cada vez más de los residentes médicos. [2]
A finales del siglo XX en América del Norte , pocos médicos nuevos pasaban directamente de la escuela de medicina a la práctica médica independiente y no supervisada, [2] y más gobiernos estatales y provinciales comenzaron a exigir uno o más años de capacitación de posgrado para obtener la licencia médica .
Las residencias se realizan tradicionalmente en hospitales y, a mediados del siglo XX, los residentes solían vivir (o "residir") en viviendas proporcionadas por los hospitales. A veces, los turnos de guardia (guardias nocturnas en el hospital) eran tan frecuentes como cada dos o tres noches durante hasta tres años. [6] La remuneración era mínima, más allá de la habitación, la comida y los servicios de lavandería. Se suponía que la mayoría de los hombres y mujeres jóvenes que se formaban como médicos tenían pocas obligaciones fuera de la formación médica en esa etapa de sus carreras.
El primer año de formación práctica orientada a la atención al paciente después de la carrera de medicina se ha denominado durante mucho tiempo "internado". Incluso a mediados del siglo XX, la mayoría de los médicos se dedicaban a la atención primaria después de un año de internado. Las residencias eran independientes del internado, a menudo se impartían en hospitales diferentes y solo una minoría de los médicos hacían residencias.
En los Estados Unidos, el caso Libby Zion, que dio lugar a la Ley Libby Zion , atrajo la atención en 1984, arrojó luz sobre las exigentes horas de trabajo impuestas a los residentes médicos. En respuesta a esta preocupación, la Asociación de Facultades Médicas de Estados Unidos publicó una declaración de posición en 1988, recomendando un límite de 80 horas de trabajo por semana para los residentes. Posteriormente, en 1989, Nueva York se convirtió en el primer estado en abordar esta cuestión mediante la implementación de regulaciones a través del Código de Salud, lo que marcó un momento crucial en la regulación de las horas de los residentes. Estas regulaciones, integradas en el código hospitalario estatal, incluyeron límites de horas de servicio y mejoras de supervisión defendidas por la Comisión Bell. Sin embargo, a pesar de la emisión de regulaciones, el cumplimiento tardó en materializarse y una década después, las visitas al sitio revelaron un incumplimiento generalizado de los límites establecidos. Los esfuerzos para abordar y regular las horas de trabajo de los residentes culminaron a nivel nacional en 2003 cuando el ACGME ( Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado ) impuso estos límites en todo Estados Unidos. [2] [7]
En Afganistán, la residencia ( Dari , تخصص ) consiste en un período de tres a siete años de actividades prácticas y de investigación en el campo seleccionado por el candidato. Los estudiantes de medicina graduados no necesitan completar la residencia porque estudian medicina en seis años (tres años de materias clínicas, tres años de materias clínicas en el hospital) y un año de prácticas y se gradúan como médicos generales. La mayoría de los estudiantes no completan la residencia porque es demasiado competitiva. [ cita requerida ]
En Argentina , la residencia consiste en un período de tres a cuatro años de actividades prácticas y de investigación en el campo seleccionado tanto por el candidato como por los médicos ya graduados . Los campos especializados como la neurocirugía o la cirugía cardiotorácica requieren una formación más prolongada. A través de estos años, que consisten en pasantías, servicios sociales e investigación ocasional, el residente se clasifica según su año de residencia como R1, R2, R3 o R4. Luego del último año, el "Residente R3 o R4" obtiene la especialidad en el campo de la medicina seleccionado.
En Australia , la formación especializada se realiza como médico residente ; el término "residente" se utiliza como sinónimo de "médico de hospital" (HMO) y se refiere a médicos de posgrado no especializados antes de su formación especializada. [ cita requerida ]
El ingreso a un programa de formación de especialistas se produce después de completar un año como interno (primer año de posgrado o "PGY1") y, luego, en muchos programas de formación, un año adicional como residente (PGY2 en adelante). [8] La duración de la formación puede variar desde 3 años para la medicina general [9] hasta 7 años para la cirugía pediátrica. [10]
En Canadá , los graduados médicos canadienses (CMG), que incluyen a los estudiantes de medicina de último año y a los graduados médicos de años anteriores que no han obtenido una beca, solicitan puestos de residencia a través del Servicio Canadiense de Búsqueda de Residentes (CaRMS). El primer año de residencia se conoce como "Año de posgrado 1" (PGY1). [ cita requerida ]
Los CMG pueden postularse a muchos programas de capacitación médica de posgrado, incluidos medicina familiar, medicina de emergencia, medicina interna, pediatría, cirugía general, obstetricia y ginecología, neurología y psiquiatría, entre otros. [ cita requerida ]
Algunos programas de residencia son de ingreso directo (medicina familiar, dermatología, neurología, cirugía general, etc.), lo que significa que los residentes que solicitan ingresar a estas especialidades lo hacen directamente desde la facultad de medicina. Otras residencias tienen subespecialidades (medicina interna y pediatría) donde los residentes completan sus primeros 2 o 3 años antes de completar una subespecialidad secundaria (subespecialidad en medicina [MSM] o subespecialidad pediátrica [PSM]). Una vez que se ha completado esta subespecialidad secundaria, los residentes son denominados becarios. Algunas áreas de subespecialidades incluyen cardiología, nefrología, gastroenterología, inmunología, respirología, enfermedades infecciosas, reumatología, endocrinología y más. Las especialidades de ingreso directo también tienen becas, pero se completan al final de la residencia (normalmente 5 años). [ cita requerida ]
En Colombia , los médicos con licencia completa son elegibles para competir por cupos en programas de residencia. Para obtener la licencia completa, uno primero debe terminar un programa de formación médica que generalmente dura de cinco a seis años (varía entre universidades), seguido de un año de pasantía médica y quirúrgica. Durante esta pasantía se requiere un examen nacional de calificación médica y, en muchos casos, un año adicional de práctica médica no supervisada como médico de servicio social. Las solicitudes se realizan individualmente programa por programa y son seguidas por un examen de calificación médica de posgrado. También se evalúan los puntajes durante los estudios de medicina, la universidad de formación médica, el currículum vitae y, en casos individuales, las recomendaciones. La tasa de aceptación en residencias es muy baja (~1–5% de los solicitantes en programas de universidades públicas), los puestos de médico residente no tienen sueldos y las tasas de matrícula alcanzan o superan los US$10,000 por año en universidades privadas y los $2,000 en universidades públicas. [ cita requerida ] Por las razones mencionadas anteriormente, muchos médicos viajan al exterior (principalmente a Argentina, Brasil, España y Estados Unidos) para realizar estudios de posgrado en medicina. La duración de los programas varía entre tres y seis años. En las universidades públicas, y algunas privadas, también se exige la redacción y defensa de una tesis médica antes de recibir el título de especialista. [ cita requerida ]
En Francia, los estudiantes que realizan prácticas clínicas se denominan "externes" y los médicos recién titulados que se forman en hospitales se denominan "internes". La residencia, llamada "internat", dura entre tres y seis años (según la especialidad) y se realiza tras un examen competitivo de clasificación nacional. Es habitual retrasar la presentación de la tesis. Como en la mayoría de los demás países europeos, pueden seguir muchos años de práctica en un nivel junior.
A los residentes franceses se les suele llamar "doctores" durante su residencia. Literalmente hablando, siguen siendo estudiantes y se convierten en médicos sólo al final de su residencia y después de presentar y defender una tesis ante un jurado. [ cita requerida ]
En Grecia, los médicos con licencia pueden solicitar un puesto en un programa de residencia. Para obtener la licencia, uno debe completar un programa de formación médica que en Grecia dura seis años. Es necesario realizar un servicio médico rural obligatorio de un año (internship) para completar la formación de residencia. [11] Las solicitudes se realizan individualmente en la prefectura donde se encuentra el hospital y los solicitantes se asignan por orden de llegada. [11] La duración de los programas de residencia varía entre tres y siete años.
En la India , después de completar la licenciatura en Medicina y un año de prácticas integradas, los médicos pueden inscribirse en varios tipos de programas de formación de posgrado:
DM (DOCTOR EN MEDICINA) en: Cardiología , Endocrinología , Gastroenterología Médica, Nefrología y Neurología .
M.Ch. (MAESTRÍA EN CIRUGÍA) en: Cirugía Cardiovascular y Torácica, Urología , Neurocirugía , Cirugía Pediátrica , Cirugía Plástica .
MD (DOCTOR EN MEDICINA) en: Anestesiología , Anatomía , Bioquímica , Medicina Comunitaria , Dermatología, Venereología y Lepra, Medicina General , Medicina Forense , Microbiología , Patología , Pediatría , Farmacología , Medicina física y rehabilitación , Fisiología , Psiquiatría , Radiodiagnóstico, Radioterapia, Medicina Tropical , y, Tuberculosis y Medicina Respiratoria.
MS (MAESTRÍA EN CIRUGÍA) en: Otorrinolaringología , Cirugía General , Oftalmología , Ortopedia , Obstetricia y Ginecología .
O diploma en: Anestesiología (DA), Patología Clínica (DCP), Dermatología, Venereología y Lepra (DDVL), Medicina Forense (DFM), Obstetricia y Ginecología (DGO), Oftalmología (DO), Ortopedia (D.Ortho.), Otorrinolaringología (DLO), Pediatría (DCH) Psiquiatría (DPM), Salud Pública (DPH), Radiodiagnóstico (DMRD), Radioterapia (DMRT)., Medicina Tropical y Salud (DTM & H.), Tuberculosis y Enfermedades del Tórax (DTCD), Salud Industrial (DIH), Maternidad y Bienestar Infantil (DMCW) [12]
En México, los médicos deben tomar el ENARM (Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas) para tener la oportunidad de realizar una residencia médica en el campo en el que desean especializarse. El médico solo puede solicitar una especialidad cada año. Unos 35.000 médicos se postulan y solo 8.000 son seleccionados. Los médicos seleccionados llevan su certificado de aprobación al hospital en el que desean postularse (casi todos los hospitales para la residencia médica son instituciones gubernamentales). El certificado es válido solo una vez al año y si el residente decide abandonar la residencia e intentar ingresar a una especialidad diferente, deberá tomar el examen una vez más (sin límite de intentos). Todos los hospitales anfitriones están afiliados a una universidad pública o privada y esta institución es la responsable de otorgar el título de "especialista". Este título es único pero equivalente al MD que se usa en el Reino Unido y la India. Para graduarse, el médico en formación debe presentar un proyecto de tesis y defenderlo. [ cita requerida ]
La duración de las residencias es muy similar al sistema americano. Los residentes se dividen por año (R1, R2, R3, etc.). Al terminar, el residente puede decidir si desea subespecializarse (equivalencia a fellowship) y la duración habitual de la formación de subespecialidad va de dos a cuatro años. En México no se utiliza el término “fellow”. [ cita requerida ]
Los residentes reciben un salario del hospital anfitrión de entre 1000 y 1100 dólares (en pesos mexicanos). Los médicos extranjeros no reciben ningún salario y, de hecho, deben pagar una cuota anual de 1000 dólares a la institución universitaria a la que está afiliado el hospital. [ cita requerida ]
Todas las especialidades en México están certificadas por sus respectivos colegios y algunas de ellas cuentan con un componente escrito y otro oral, lo que las convierte en unas de las más competitivas de América Latina. [ cita requerida ]
En Pakistán , después de completar un título de MBBS y además completar un año de trabajo en casa , los médicos pueden inscribirse en dos tipos de programas de residencia de posgrado. El primero es un programa de maestría / doctorado dirigido por varias universidades médicas en todo el país. Es un programa de 4 a 5 años según la especialidad . El segundo es un programa de becas que se llama Fellow of College of Physicians and Surgeons Pakistan (FCPS) por el College of Physicians and Surgeons Pakistan (CPSP). También es un programa de 4 a 5 años según la especialidad . [ cita requerida ]
El Colegio de Médicos y Cirujanos de Pakistán también ofrece programas de posgrado como una segunda beca en subespecialidades. [ cita requerida ]
Es obligatorio realizar una pasantía de 1 año para poder ingresar a una residencia de 3 a 4 años. [ cita requerida ]
Para acceder a la formación de la especialidad, todos los titulados en Medicina en España deben superar un examen de oposición (denominado 'MIR'), que les da la oportunidad de elegir tanto la especialidad como el hospital donde realizarán su formación, entre los hospitales de la Red Hospitalaria Sanitaria Española. En la actualidad, las especialidades médicas tienen una duración de entre 4 y 5 años. [ cita requerida ]
Existen planes para cambiar el sistema de programas de formación a uno similar al del Reino Unido. Ha habido algunas conversaciones entre el Ministerio de Salud , el Colegio de Médicos y la Asociación de Estudiantes de Medicina, pero no está claro cómo se llevará a cabo este proceso de cambio. [ cita requerida ]
Un médico que ejerce en Suecia puede solicitar un programa de formación de especialistas ( en sueco : Specialisttjänstgöring ) después de obtener la licencia de médico otorgada por la Junta Nacional de Salud y Bienestar . [13] Para obtener una licencia a través del sistema educativo sueco, un candidato debe pasar por varios pasos. Primero, el candidato debe completar con éxito un programa de pregrado de cinco años y medio , compuesto por dos años de estudios preclínicos y tres años y medio de puestos clínicos, en una de las siete escuelas de medicina de Suecia : Universidad de Uppsala , Universidad de Lund , Instituto Karolinska , Universidad de Gotemburgo , Universidad de Linköping , Universidad de Umeå o Universidad de Örebro , después de lo cual se otorga un título de Máster en Ciencias en Medicina ( en sueco : Läkarexamen ). [14] El título habilita al médico para realizar una pasantía ( en sueco : Allmäntjänstgöring ) de entre 18 y 24 meses , dependiendo del lugar de empleo .
La pasantía está regulada por la Junta Nacional de Salud y Bienestar e independientemente del lugar de empleo, se compone de cuatro puestos principales con un mínimo de nueve meses divididos entre medicina interna y cirugía, con no menos de tres meses en cada puesto: tres meses en psiquiatría y seis meses en medicina general . [15] Es habitual que muchos hospitales destinen a los internos por una cantidad de tiempo igual en cirugía y medicina interna (por ejemplo, seis meses en cada uno de los dos). Se espera que un interno atienda a los pacientes con un cierto grado de independencia, pero está bajo la supervisión de médicos de mayor experiencia que pueden o no estar en el lugar.
Durante cada puesto clínico, el interno es evaluado por colegas superiores y, si se considera que tiene habilidades que corresponden a los objetivos establecidos por la Junta Nacional de Salud y Bienestar, es aprobado individualmente en los cuatro puestos y puede pasar a tomar un examen escrito sobre presentaciones de casos comunes en cirugía, medicina interna, psiquiatría y medicina general. [15]
Después de aprobar las cuatro etapas principales de la pasantía y el examen escrito, el médico puede solicitar a la Junta Nacional de Salud y Bienestar Social la obtención de la licencia de Doctor en Medicina. Al presentar la solicitud, el médico debe pagar de su bolsillo una tasa de licencia de 2.300 coronas suecas [16] —aproximadamente el equivalente a 220 euros o 270 dólares estadounidenses , según los tipos de cambio del 24 de abril de 2018—, ya que no se considera un gasto directamente relacionado con la escuela de medicina y, por lo tanto, no está cubierto por el estado.
Los médicos que poseen un título médico extranjero pueden solicitar una licencia a través de diferentes vías, dependiendo de si tienen licencia en otro país de la UE o del EEE o no. [17]
El sistema de especialidades médicas sueco, a partir de 2015, está compuesto por tres tipos diferentes de especialidades: especialidades básicas, subespecialidades y especialidades complementarias. Todo médico que desee especializarse comienza formándose en una especialidad básica y luego puede continuar formándose en una subespecialidad específica de su especialidad básica. Las especialidades complementarias también requieren una formación previa en una especialidad básica o subespecialidad, pero son menos específicas ya que, a diferencia de las subespecialidades, se puede acceder a ellas a través de varias especialidades previas diferentes. [18]
Además, las especialidades de base se agrupan en ocho clases : especialidades pediátricas, especialidades de imagenología y medicina funcional, especialidades de base independientes, especialidades de medicina interna, especialidades quirúrgicas, especialidades de laboratorio, especialidades neurológicas y especialidades psiquiátricas. [18]
Es un requisito que todos los programas de formación de especialidad básica tengan una duración de al menos cinco años. [18] Las razones comunes para que la formación de especialidad básica dure más de cinco años son la licencia por paternidad o maternidad o los estudios de doctorado simultáneos.
Para formarse en la especialidad complementaria de alergología, un médico debe ser primero especialista en medicina general, medicina ocupacional y ambiental, alergología pediátrica, endocrinología y diabetología, geriatría, hematología, dermatología y venerología, medicina interna, cardiología, inmunología clínica y medicina transfusional, neumología, gastroenterología médica y hepatología, nefrología u otorrinolaringología. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de medicina del trabajo, un médico debe primero ser especialista en una de las especialidades de clase pediátrica, una de las especialidades de clase independiente (excluyendo farmacología clínica, genética clínica, medicina forense y medicina social), una de las especialidades de clase de medicina interna, una de las especialidades de clase neurológica (excluyendo neurofisiología clínica) o una de las especialidades de clase psiquiátrica. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de medicina de las adicciones, un médico debe ser primero especialista en psiquiatría o psiquiatría pediátrica. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de oncología ginecológica, un médico debe ser primero especialista en obstetricia y ginecología u oncología. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de medicina nuclear, un médico debe ser primero especialista en fisiología clínica, oncología o radiología. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de medicina paliativa, un médico debe primero ser especialista en una de las especialidades de clase pediátrica, una de las especialidades de clase independiente (excluyendo medicina ocupacional y ambiental, farmacología clínica, genética clínica, medicina forense y medicina social), una de las especialidades de clase de medicina interna, una de las especialidades de clase quirúrgica, una de las especialidades de clase neurológica (excluyendo neurofisiología clínica) o una de las especialidades de clase psiquiátrica. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de salud escolar, un médico debe ser primero especialista en medicina general, pediatría o psiquiatría pediátrica. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de medicina del dolor, un médico debe primero ser especialista en una de las especialidades de clase pediátrica, una de las especialidades de clase independiente (excluyendo farmacología clínica, genética clínica, medicina forense y medicina social), una de las especialidades de clase de medicina interna, una de las especialidades de clase quirúrgica, una de las especialidades de clase neurológica (excluyendo neurofisiología clínica) o una de las especialidades de clase psiquiátrica. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de control de infecciones , un médico debe ser primero un especialista en enfermedades infecciosas o microbiología clínica. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de psiquiatría geriátrica, un médico debe ser primero especialista en geriatría o psiquiatría. [18]
No existe un proceso de selección centralizado para los puestos de prácticas o de residencia. El proceso de solicitud es más similar al de otros empleos del mercado, es decir, la solicitud se realiza mediante carta de presentación y currículum vitae. Sin embargo, ambos tipos de puestos suelen anunciarse públicamente y muchos hospitales tienen procesos de selección casi sincrónicos una o dos veces al año (la frecuencia de selección depende principalmente del tamaño del hospital) para sus puestos de prácticas.
Aparte del requisito de que los candidatos sean graduados de programas médicos aprobados y, en el caso de la residencia, tengan licencia de médico, no existen criterios específicos que un empleador deba tener en cuenta al contratar para un puesto de pasantía o residencia. Este sistema de contratación ha sido criticado por la Asociación Médica Sueca por su falta de transparencia [19], así como por demorar el tiempo necesario para obtener la certificación de los médicos como especialistas. [20]
Sin embargo, hay factores que la mayoría de los empleadores considerarán, el más importante es el tiempo que un médico ha estado en la práctica activa. [20] Después de completar nueve de un total de once semestres de la escuela de medicina, un estudiante puede trabajar como médico de forma temporal, por ejemplo, durante las vacaciones de verano de la universidad. [21] Esta regla permite a los graduados en medicina comenzar a trabajar como médicos al graduarse de la universidad sin tener aún la licencia, como una forma de adquirir experiencia para poder ser contratados eventualmente para una pasantía. Según una encuesta de 2017 de la Asociación Médica Sueca, los pasantes en el país en su conjunto habían trabajado un promedio de 10,3 meses como médicos antes de comenzar sus pasantías, que van desde un promedio de 5,1 meses para los pasantes en la región de Dalarna hasta un promedio de 19,8 meses para los pasantes en la región de Estocolmo . [20]
En el reclutamiento para puestos de residencia, a menudo se pone menos énfasis en el número de meses que un candidato ha trabajado después de terminar su pasantía, pero es común que los médicos trabajen durante algún tiempo entre la pasantía y la residencia, de la misma manera que ocurre entre la escuela de medicina y la pasantía.
En Tailandia, la formación médica de posgrado es supervisada por el Consejo Médico de Tailandia (TMC) y llevada a cabo por sus respectivos "Colegios Reales".
Tailandia tiene un problema importante con el desequilibrio de personal médico entre Bangkok y las 76 provincias restantes. Como ciudad principal , la mayoría de los especialistas desean permanecer en Bangkok después de la formación. Cada año, el TMC describe los requisitos para la solicitud de una determinada especialidad, dependiendo de las necesidades del país de personal en ese campo. Por lo tanto, las especialidades se clasifican en niveles según la demanda nacional. La duración del programa nacional de pasantías depende de la especialidad que el graduado desee estudiar. Las especialidades clasificadas como "deficientes" pueden requerir solo un año de pasantía, mientras que las especialidades más competitivas a menudo requieren la duración completa de tres años de pasantía para cumplir con los criterios de solicitud. Los campos clasificados como "gravemente deficientes" pueden no requerir capacitación en pasantías en absoluto.
La solicitud de residencia se puede realizar con contrato con un hospital público o sin contrato, es decir, en modalidad de "formación libre". Los hospitales públicos pueden firmar contratos para patrocinar la formación de residencia para los médicos especialistas que necesiten. En estos casos, la duración de la pasantía requerida en los campos más populares puede verse reducida. Por ejemplo, una residencia en medicina interna requiere tres años de pasantía si se solicita sin contrato, pero se reduce a dos años si se solicita con contrato. Sin embargo, al final de la formación, los especialistas con contrato deben volver a trabajar en ese hospital en particular durante un mínimo de la duración de la residencia.
La mayoría de los programas de residencia en Tailandia consisten en tres o cuatro años de formación. La duración de la formación puede ser de hasta cinco o seis años en determinadas especialidades. Las solicitudes se envían al Colegio Real que supervisa la especialidad deseada y los candidatos pueden postularse a no más de cinco institutos que realicen formación en esa especialidad. En 2022, había 40 especialidades básicas y 49 subespecialidades. La formación en subespecialidades (beca) requiere una formación inicial en la especialidad básica respectiva y suele tener una duración de 1 a 2 años. [22] [23]
En el Reino Unido, los puestos de médico residente solían ser opcionales para quienes se dedicaban a la medicina general, pero casi esenciales para el progreso en la medicina hospitalaria. La Ley Médica de 1956 hizo que la finalización satisfactoria de un año como médico residente fuera necesaria para pasar de la inscripción provisional a la de pleno derecho como médico. El término "interno" no se utilizaba en la profesión médica, pero el público en general lo conoció gracias a la serie de televisión estadounidense Dr. Kildare . Por lo general, se los llamaba "housemen", pero el término "residente" también se utilizaba de manera extraoficial. En algunos hospitales, el "médico residente" (o "médico residente", etc.) era el miembro más antiguo del personal médico residente de esa especialidad. [ cita requerida ]
Los puestos de médico residente de preinscripción duraban seis meses y era necesario completar un puesto quirúrgico y uno médico. La obstetricia podía sustituir a ambos. En principio, también se permitía la práctica de medicina general en un "centro de salud", pero esto era algo casi inaudito. Los puestos no tenían por qué ser en medicina general: algunos hospitales docentes tenían puestos muy especializados en este nivel, por lo que era posible que un recién graduado hiciera neurología más neurocirugía u ortopedia más reumatología durante un año antes de tener que pasar a un trabajo más amplio. Los puestos de preinscripción estaban supervisados nominalmente por el Consejo Médico General, que en la práctica delegaba la tarea en las facultades de medicina, que la dejaban en manos del personal médico consultor. El valor educativo de estos puestos variaba enormemente. [ cita requerida ]
En los primeros tiempos, el trabajo de guardia era a tiempo completo, con frecuentes turnos de noche y fines de semana de guardia. Era habitual que se trabajara una noche de cada dos, y más tarde una noche de cada tres. Esto significaba que los fines de semana de guardia empezaban a las 9 de la mañana del viernes y terminaban a las 5 de la tarde del lunes (80 horas). Las especialidades menos agudas, como la dermatología, podían tener a jóvenes de guardia permanentemente. La Directiva sobre el tiempo de trabajo de la Unión Europea [25] entraba en conflicto con esto: al principio, el Reino Unido negoció una cláusula de no aplicación durante algunos años, pero era necesario reformar el horario de trabajo. El tiempo de guardia no se pagó hasta 1975 (el año de la huelga de un día de los médicos residentes) y durante un año o dos dependió de la certificación del médico a cargo, varios de los cuales se negaron a firmarla. Al principio, el tiempo de guardia se pagaba al 30% de la tarifa estándar. Antes de que se introdujera el pago de la guardia, había varios médicos residentes "en la casa" en cualquier momento y el médico residente "segundo de guardia" podía salir, siempre que mantuviera informado al hospital de su número de teléfono en todo momento. [ cita requerida ]
Un "médico residente de preinscripción" trabajaría como "médico residente superior" durante al menos un año antes de buscar un puesto de médico residente. Los puestos de médico residente podían durar de seis meses a un año, y los médicos jóvenes a menudo tenían que viajar por todo el país para asistir a entrevistas y cambiar de domicilio cada seis meses mientras construían su propio plan de formación para la práctica general o la especialización hospitalaria. Los puestos de médico suplente podían ser mucho más cortos. Los planes organizados fueron un desarrollo posterior, y las rotaciones de formación por cuenta propia se volvieron poco comunes en la década de 1990. Los pacientes ambulatorios no solían ser responsabilidad de un médico residente joven, pero esas clínicas formaban una gran parte de la carga de trabajo de los médicos en formación más experimentados, a menudo con poca supervisión real. [ cita requerida ]
Los puestos de registrador duraban uno o dos años, y a veces mucho más fuera del ámbito académico. Era común pasar de un puesto de registrador a otro. Campos como la psiquiatría y la radiología solían ser objeto de acceso en la etapa de registrador, pero los demás registradores normalmente habrían aprobado la primera parte de una cualificación superior, como una membresía o beca del Royal College antes de ingresar a ese grado. La segunda parte (la cualificación completa) era necesaria antes de obtener un puesto de registrador superior, generalmente vinculado a una escuela de medicina, pero muchos dejaban la práctica hospitalaria en esta etapa en lugar de esperar años para ascender a un puesto de consultor. [ cita requerida ]
La mayoría de los diplomas clínicos británicos (que requieren uno o dos años de experiencia) y los exámenes de membresía o beca no estaban vinculados a grados de formación particulares, aunque se podía especificar la duración de la formación y la naturaleza de la experiencia. Algunos de los colegios reales exigían la participación en un programa de formación aprobado. Los exámenes de subespecialidad en cirugía, ahora para la beca del Colegio Real de Cirujanos , estaban originalmente limitados a los médicos residentes superiores. Estas reglas impedían que muchos de los que estaban en grados no formativos calificaran para progresar. [ cita requerida ]
Una vez que se es registrador superior, dependiendo de la especialidad, puede llevar de uno a seis años pasar a ser consultor permanente o profesor superior. Puede ser necesario obtener un título de médico o de maestro y tener una investigación publicada sustancial. La transferencia a la práctica general o a una especialidad menos favorecida se puede hacer en cualquier etapa de este camino: Lord Moran se refirió célebremente a los médicos generales como aquellos que se habían "caído de la escalera". [ cita requerida ]
También había puestos permanentes no formativos a nivel de subconsultores: antes, médicos superiores de hospital y asistentes médicos (ambos obsoletos) y ahora, médicos especialistas y especialistas asociados. Las normas no exigían mucha experiencia ni cualificaciones superiores, pero en la práctica ambos eran habituales y en esos puestos había una alta proporción de graduados extranjeros, minorías étnicas y mujeres. [ cita requerida ]
Los investigadores y los candidatos a doctorado eran a menudo asistentes clínicos, pero unos pocos eran médicos residentes o especialistas. Los nuevos fideicomisos del NHS habían creado un gran número de puestos de "grado de confianza" para realizar el trabajo rutinario, y muchos jóvenes tenían que pasar tiempo en estos puestos antes de pasar a los nuevos grados de formación, aunque no se les concedía ningún crédito educativo o de formación por ellos. Los titulares de estos puestos podían trabajar en varios niveles, compartiendo funciones con un médico de grado medio o junior o con un consultor. [ cita requerida ]
En 2005, se reformó la estructura de la formación médica cuando se instituyó el programa de reforma Modernizing Medical Careers (MMC) . Los médicos residentes y el primer año de los puestos de médicos residentes superiores fueron reemplazados por un programa obligatorio de formación básica de dos años , seguido de un ingreso competitivo a un programa de formación formal basado en la especialidad. Los grados de registrador y registrador superior se habían fusionado en 1995/6 como el grado de registrador especialista (SpR). Después de la MMC, estos puestos fueron reemplazados por el rol fusionado de registrador especializado (StR). Los StR pueden estar en el puesto hasta ocho años, dependiendo del campo. [ cita requerida ]
La estructura de los programas de formación varía según la especialidad, pero hay cinco categorías generales:
Las primeras cuatro categorías tienen una estructura similar: el médico en formación primero completa un programa de formación básica estructurado y de base amplia de dos años en ese campo (por ejemplo, formación médica básica), lo que lo hace elegible para ingresar por concurso en un programa de formación de especialidad asociado (por ejemplo, gastroenterología si se ha completado la formación médica básica). Los años de formación básica se denominan CT1 y CT2, y los años de especialización son ST3 en adelante hasta completar la formación. La formación básica y el primer año o dos de formación especializada son equivalentes a los antiguos puestos de médico residente superior. [ cita requerida ]
Es habitual que los médicos en formación en estas áreas realicen sus exámenes de membresía (por ejemplo, Royal College of Physicians (MRCP) , Royal College of Surgeons (MRCS) ) para progresar y competir por programas de capacitación de subespecialidades designadas que atraen un número de capacitación nacional como año de capacitación de especialidad 3 (ST3) y más allá, hasta ST9 dependiendo de la especialidad de capacitación en particular. [ cita requerida ]
En la quinta categoría, el alumno comienza inmediatamente su formación especializada (ST1 en lugar de CT1) y progresa hasta el nivel de consultor sin interrupción ni proceso de solicitud competitivo adicional (formación continua). La mayoría de los programas continuos se realizan en especialidades independientes (por ejemplo, radiología, salud pública, histopatología), pero también hay algunas especialidades tradicionalmente quirúrgicas a las que se puede acceder directamente sin completar la formación quirúrgica básica (por ejemplo, neurocirugía, obstetricia y ginecología, oftalmología). La duración de esta formación varía; por ejemplo, la medicina general es de tres años, mientras que la radiología es de cinco años. [ cita requerida ]
El equivalente en el Reino Unido de un becario estadounidense en subespecialidades médicas y quirúrgicas es el grado de formación en subespecialidades de registrador de especialidad (ST3–ST9). Sin embargo, mientras que los programas de becarios estadounidenses suelen tener una duración de entre 2 y 3 años tras completar la residencia, los residentes del Reino Unido pasan entre 4 y 7 años. Esto suele incluir la prestación de servicios en la especialidad principal; esta discrepancia radica en las demandas contrapuestas de la prestación de servicios del NHS y la formación de posgrado del Reino Unido, que estipula que incluso los registradores especialistas deben poder adaptarse a la demanda médica general aguda, casi equivalente a lo que realizan los internistas adjuntos dedicados en los Estados Unidos (siguen estando mínimamente supervisados para estas tareas). [ cita requerida ]
En 2024, la Asociación Médica Británica (BMA) abogó por que todos los médicos jóvenes pasen a llamarse residentes para evitar la confusión entre médicos residentes y estudiantes de medicina que producen términos como "médicos jóvenes" y "médicos en formación". [26]
En septiembre de 2024, tras la resolución de una prolongada disputa salarial, se anunció que el término "médico junior" dentro del NHS se reemplazaría por "médico residente". Este cambio entraría en vigor el miércoles 18 de septiembre de 2024. [27] [28]
En los Estados Unidos , la obtención de la licencia médica está regida por las juntas médicas estatales. En la mayoría de los estados, los graduados de las escuelas de medicina de los EE. UU. pueden obtener una licencia médica completa después de aprobar el tercer paso del USMLE y al menos un año de educación de posgrado (es decir, un año de residencia; generalmente llamado pasantía). [29] Sin embargo, en la mayoría de los estados, a los graduados médicos internacionales se les exigen períodos más largos de capacitación, así como la aprobación del tercer y último paso del USMLE , para obtener una licencia médica completa. [29] Los médicos que tienen licencias médicas completas pueden practicar la medicina sin supervisión ("a tiempo parcial") en entornos como centros de atención de urgencias y hospitales rurales mientras están en residencia. Sin embargo, mientras cumplen con los requisitos de su residencia, los residentes son supervisados por médicos asistentes que deben aprobar sus decisiones. [30]
Las especialidades difieren en cuanto a la duración de la formación, la disponibilidad de residencias y las opciones. Los programas de residencia de especialistas requieren una participación para completarlos que van desde tres años para medicina familiar hasta siete años para neurocirugía. [31] Este tiempo no incluye ninguna beca que pueda requerirse para completarse después de la residencia para una subespecialización adicional.
En cuanto a las opciones, los programas de residencia de especialidad pueden variar a nivel nacional desde más de 700 (medicina familiar) y más de 580 (medicina interna) hasta 33 programas de cirugía torácica integrada y 28 programas de medicina neuromusculoesquelética osteopática. [32] [33]
Los residentes eligen el hospital universitario en el que desean realizar su residencia en función de muchos factores, incluidas las especialidades médicas que ofrece el hospital y la reputación y las credenciales del hospital. La siguiente tabla muestra las especialidades médicas y los tiempos de formación de la residencia para las especialidades médicas, según lo informado por la Asociación Médica Estadounidense en 2021. [34]
Hay muchos factores que pueden influir en lo que hace que un solicitante sea más o menos competitivo. Según una encuesta realizada a directores de programas de residencia por el NRMP en 2020, los directores mencionaron los siguientes cinco factores más del 75 % de las veces como los que tienen mayor impacto: [35] [36]
Entre el 60% y el 75% también mencionaron otros factores como las calificaciones básicas de la pasantía, el compromiso percibido con la especialidad, la audición optativa/rotación dentro de su departamento, cualquier intento fallido en el USMLE, la clasificación/cuartil de la clase, el conocimiento previo personal del solicitante, el interés percibido en el programa y la aprobación del USMLE Step 2 CS. [35]
Estos factores suelen sorprender a muchos estudiantes en los años preclínicos, quienes a menudo trabajan muy duro para obtener buenas calificaciones, pero no se dan cuenta de que solo el 45% de los directores citan el desempeño en ciencias básicas como una medida importante. [37]
Los solicitantes comienzan el proceso de solicitud con ERAS (independientemente del programa correspondiente) al comienzo de su cuarto y último año en la escuela de medicina.
En este punto, los estudiantes eligen programas de residencia específicos para los cuales postularse, que a menudo especifican tanto la especialidad como el sistema hospitalario, a veces incluso subprogramas (por ejemplo, el Programa Categórico de Residencia en Medicina Interna en Mass General o el Programa de Atención Primaria de San Francisco General). [38] [39]
El proceso de entrevistas implica entrevistas separadas en hospitales de todo el país. Con frecuencia, el solicitante individual paga los gastos de viaje y alojamiento, pero algunos programas pueden subsidiar los gastos de los solicitantes. [ cita requerida ]
El acceso a programas de formación médica de posgrado, como residencias, es un proceso competitivo conocido como "The Match". Una vez finalizado el período de entrevistas, los estudiantes envían una "lista de orden de clasificación" a un servicio de emparejamiento centralizado que depende del programa de residencia al que se postulan:
De manera similar, los programas de residencia envían una lista de sus solicitantes preferidos en orden de clasificación a este mismo servicio. El proceso es ciego, por lo que ni el solicitante ni el programa verán la lista del otro. Las clasificaciones agregadas de los programas se pueden encontrar aquí y se tabulan en tiempo real en función de las listas de clasificación enviadas anónimamente por los solicitantes. [ cita requerida ]
Las listas de ambas partes se combinan mediante un ordenador del NRMP, que crea coincidencias estables (un indicador de la óptima) de residentes con los programas mediante un algoritmo . El tercer viernes de marzo de cada año (" Match Day "), estos resultados se anuncian en las ceremonias del Match Day en las 155 facultades de medicina de Estados Unidos. Al entrar en el sistema Match, los solicitantes están obligados contractualmente a asistir al programa de residencia de la institución con la que fueron emparejados. Lo mismo se aplica a los programas; están obligados a aceptar a los solicitantes que fueron emparejados en ellos. [ cita requerida ]
El Programa de Oferta y Aceptación Suplementaria (SOAP, por sus siglas en inglés) es un proceso para los solicitantes que han sido parcialmente seleccionados o que no han sido seleccionados en absoluto a través del Match. Antes de la creación del SOAP, los solicitantes tenían la oportunidad de ponerse en contacto con los programas para conocer los puestos vacantes en un proceso llamado informalmente "la lucha". Este sistema frenético y poco estructurado obligaba a los futuros graduados de la facultad de medicina a elegir en cuestión de minutos programas que no estaban en su lista original de Match. En 2012, el NRMP introdujo el sistema organizado llamado SOAP. [44] [45] Como parte de la transición, el día del Match también se trasladó del tercer jueves de marzo al tercer viernes.
El SOAP se lleva a cabo durante la semana de Match. Primero, se informa a los solicitantes elegibles para SOAP que no consiguieron un puesto en Match el lunes de la semana de Match. [45] Las ubicaciones de los puestos de residencia restantes sin cubrir se comunican a los solicitantes no emparejados al día siguiente. [46] Luego, los programas se ponen en contacto con los solicitantes para las entrevistas que generalmente se realizan mediante llamadas telefónicas. Después de eso, los programas preparan listas de solicitantes y cada programa ofrece los puestos abiertos uno a la vez al solicitante principal de su lista. El solicitante puede aceptar la oferta o rechazarla. Si la oferta es rechazada, pasará al siguiente solicitante en la lista del programa durante la siguiente ronda de SOAP. [45] Durante el año Match 2021 hubo cuatro rondas de SOAP. [47]
En los EE. UU., las residencias médicas tradicionalmente exigen largas horas de sus residentes. Los primeros residentes literalmente residían en los hospitales, a menudo trabajando en puestos no remunerados durante su educación. Durante este tiempo, un residente siempre podía estar "de guardia" o compartir esa tarea con solo otro médico. El público estadounidense y el establecimiento de educación médica reconocieron que esas largas horas eran contraproducentes, ya que la falta de sueño aumenta las tasas de errores médicos . Esto se observó en un estudio de referencia sobre los efectos de la falta de sueño y la tasa de errores en una unidad de cuidados intensivos . [48] [49] El Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME) ha limitado el número de horas de trabajo a 80 horas semanales (promediadas durante 4 semanas), la frecuencia de guardia nocturna a no más de una noche cada tres días y 10 horas libres entre turnos. Aún así, un comité de revisión puede otorgar excepciones de hasta el 10%, o un máximo de 88 horas, a programas individuales. Hasta principios de 2017, los períodos de servicio para el primer año de posgrado no podían superar las 16 horas diarias, mientras que los residentes del segundo año de posgrado y los de los años posteriores pueden tener hasta un máximo de 24 horas de servicio continuo. Después de principios de 2017, todos los años de residentes pueden trabajar turnos de hasta 24 horas. [50] Si bien estos límites son voluntarios, se ha exigido su cumplimiento a los efectos de la acreditación, aunque no es raro que no se respeten las restricciones horarias.
Los críticos de las largas horas de residencia atribuyen el problema al hecho de que el residente no tiene alternativas a los puestos que se le ofrecen, lo que significa que debe aceptar todas las condiciones de empleo, incluidas las jornadas laborales muy largas, y que, en muchos casos, también debe lidiar con una supervisión deficiente. Este proceso, sostienen, reduce la presión competitiva sobre los hospitales, lo que da como resultado salarios bajos y jornadas laborales largas e inseguras. [51]
Las críticas a la limitación de la semana laboral incluyen interrupciones en la continuidad de la atención y la limitación de la capacitación obtenida a través de la participación en el cuidado del paciente. [52] Han surgido preocupaciones similares en Europa, donde la Directiva sobre el tiempo de trabajo limita a los médicos a 48 horas por semana en promedio durante un período de referencia de seis meses. [25]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos , principalmente Medicare , financia la gran mayoría de la formación de residentes en los EE. UU. Esta financiación basada en impuestos cubre los salarios y beneficios de los residentes a través de pagos llamados pagos de Educación Médica Directa, o DME. Medicare también utiliza impuestos para los pagos de Educación Médica Indirecta, o IME, un subsidio que se paga a los hospitales docentes que está vinculado a las admisiones de pacientes de Medicare a cambio de capacitar a los médicos residentes en ciertas especialidades seleccionadas. [53] Sin embargo, los niveles generales de financiación se han mantenido congelados durante los últimos diez años, creando un cuello de botella en la formación de nuevos médicos en los EE. UU., según la AMA. [54] Por otro lado, algunos argumentan que los subsidios de Medicare para la formación de residentes simplemente proporcionan ingresos excedentes para los hospitales, que recuperan sus costos de formación pagando a los residentes salarios (aproximadamente $ 45,000 por año) que están muy por debajo del valor de mercado de los residentes. [55] [56] Nicholson concluye que los cuellos de botella en las residencias no son causados por un límite de financiación de Medicare, sino más bien por los Comités de Revisión de Residencias (que aprueban nuevas residencias en cada especialidad), que buscan limitar el número de especialistas en su campo para mantener altos ingresos. [57] En cualquier caso, los hospitales capacitaron a los residentes mucho antes de que Medicare proporcionara subsidios adicionales para ese propósito. Un gran número de hospitales docentes financian la capacitación de los residentes para aumentar la oferta de plazas para residencias, lo que llevó al modesto crecimiento total del 4% en las plazas entre 1998 y 2004. [54]
A partir del primer año de formación de posgrado, los residentes formados en Estados Unidos reciben una remuneración. Según el informe Medscape Residents Salary & Debt Report, en 2021 el salario anual medio de los residentes fue de 64.000 dólares estadounidenses. [58] En general, el 43% de los residentes estaban satisfechos con su remuneración. [59]
Los salarios de los residentes son relativamente bajos en comparación con los de otros trabajadores de la salud, especialmente si se considera la remuneración por hora. En promedio, los residentes ganan aproximadamente entre 15 y 20 dólares por hora, según sus salarios y una semana laboral de 80 horas. [60]
En Australia y Nueva Zelanda, conduce a la elegibilidad para una beca del Real Colegio Australasiano de Médicos , el Real Colegio Australasiano de Cirujanos o una serie de organismos similares.
En Canadá , una vez que los médicos completan con éxito su programa de residencia, son elegibles para la certificación del Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá o del Colegio de Médicos de Familia de Canadá (CFPC) si el programa de residencia fue en medicina familiar. Muchas universidades ahora ofrecen certificaciones de "habilidades mejoradas" en colaboración con el CFPC, lo que permite a los médicos de familia recibir capacitación en diversas áreas, como medicina de emergencia , cuidados paliativos , atención de salud maternoinfantil y medicina hospitalaria . Además, los graduados exitosos del programa de residencia en medicina familiar pueden postularse al "Programa de Becas Clínicas" para participar en la investigación en medicina familiar. [61]
En México , al terminar su residencia, los médicos obtienen el grado de “Especialista”, que los hace elegibles para la certificación y la beca, dependiendo del campo de práctica.
En Sudáfrica, la finalización exitosa de la residencia conduce a la certificación como especialista por parte del Consejo de Profesiones de la Salud y a la elegibilidad para una beca de las Facultades de Medicina de Sudáfrica .
En los Estados Unidos, conduce a la elegibilidad para la certificación de la junta y la membresía/beca de varias universidades y academias especializadas .
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