Las horas de trabajo de los residentes médicos se refieren a los turnos (a menudo largos) que trabajan los médicos internos y residentes durante su residencia médica .
Según las normas del Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado en los Estados Unidos de América, los residentes pueden trabajar un máximo de 80 horas semanales en promedio durante un período de 4 semanas. Los residentes trabajan entre 40 y 80 horas semanales según la especialidad y la rotación dentro de la especialidad, [ cita requerida ] y, en ocasiones, los residentes registran 136 (de 168) horas semanales. [1] Algunos estudios muestran que aproximadamente el 40% de este trabajo no es atención directa al paciente, sino atención auxiliar, como el papeleo. [2] A los médicos en formación a menudo no se les paga por horas, sino con un salario fijo; en algunos lugares, se les paga por las horas extras reservadas. Los límites a las horas de trabajo han dado lugar a informes incorrectos, en los que el residente trabaja más horas de las que registra. [3]
Las horas de trabajo de los residentes médicos se han convertido en un tema de debate candente debido a los posibles resultados negativos de la falta de sueño tanto para los residentes como para sus pacientes. Según un estudio de 4.510 residentes de obstetricia y ginecología , el 71,3 % informó dormir menos de 3 horas durante la guardia nocturna. [4]
En una encuesta realizada a 3.604 residentes de primer y segundo año, el 20% informó dormir un promedio de 5 horas o menos por noche, y el 66%, un promedio de 6 horas o menos por noche. [5]
En un reciente estudio histórico publicado en mayo de 2021, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Internacional del Trabajo estimaron que, a nivel mundial, en 2016, más de 745.000 personas murieron como resultado de un evento de enfermedad cardíaca o un accidente cerebrovascular atribuible a haber trabajado muchas horas (definidas aquí como 55 o más horas por semana), lo que convierte a la exposición a largas horas de trabajo en el factor de riesgo ocupacional con la mayor carga de enfermedad. [6]
Las residencias médicas suelen exigir largas horas de trabajo a los residentes. Tradicionalmente, se exige que los residentes estén presentes durante turnos determinados, y la hora de finalización del turno depende de circunstancias momentáneas. La flexibilidad de este sistema hace que sea fácil abusar de él.
Los médicos residentes suelen carecer de poder de negociación y tienen dificultades para cambiar de empleador, lo que les deja con poca voz y voto sobre sus condiciones de trabajo. Los críticos de las largas horas de residencia señalan que los médicos residentes en los EE. UU. no tienen alternativas al puesto que se les asigna , lo que significa que los residentes deben aceptar todas las condiciones de empleo, incluidas las jornadas laborales muy largas, y que también deben, en muchos casos, lidiar con una supervisión deficiente. [1] Este proceso, sostienen, reduce las presiones competitivas sobre los hospitales, lo que resulta en salarios bajos y jornadas laborales largas e inseguras. El Programa Nacional de Emparejamiento de Residentes también ha sido acusado de limitar deliberadamente los puestos de residencia disponibles , lo que reduce la demanda de residentes, a pesar de que hay trabajo disponible para muchos más residentes.
En situaciones de emergencia y en sistemas de salud con escasez crónica de personal, todo el personal, incluidos los médicos jóvenes, puede estar sobrecargado de trabajo. En algunos casos, el exceso de trabajo puede asignarse desproporcionadamente a los médicos jóvenes.
Existen incentivos financieros para sobrecargar de trabajo a los médicos jóvenes. Como el personal con menos experiencia suele cobrar menos, resulta más barato asignarles horas extras remuneradas. La falta deliberada de personal y las horas extras remuneradas o no remuneradas de los médicos jóvenes se utilizan así para reducir los costes de los centros médicos, aunque esto también puede reducir la calidad de la atención, que puede resultar cara.
También se ha culpado a la cultura médica. La "desprestigio generacional", en la que los médicos veteranos menosprecian a los médicos jóvenes que trabajan menos horas de residencia que ellos, puede empujar a los médicos jóvenes a trabajar en exceso. [7] El deseo de un reconocimiento formal, como un ascenso, también puede ser importante. [3] Una "barrera de entrada" más alta , con condiciones de trabajo lo suficientemente malas como para agotar a algunos residentes, puede ser activamente deseada.
También existe la creencia de que las largas horas mejoran o pueden mejorar la formación. La capacidad de seguir a un paciente desde su ingreso hasta las siguientes 30 o 40 horas puede ser más valiosa que observar a varios pacientes durante períodos más cortos.
El deseo de seguir cuidando a un paciente con frecuencia lleva a los médicos a trabajar más tiempo del permitido. [3]
La evidencia de que esto causa daños a las personas privadas de sueño o que trabajan en horarios irregulares es sólida.
Las investigaciones realizadas en Europa y Estados Unidos sobre los horarios de trabajo no estándar y la privación del sueño han demostrado que los trabajadores que trabajan hasta tarde tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos gastrointestinales , enfermedades cardiovasculares , cáncer de mama , abortos espontáneos , partos prematuros y bajo peso al nacer de sus recién nacidos. [8] [9] [10] También se ha demostrado que el sueño de ondas lentas ayuda a eliminar las toxinas que se acumulan durante el día. En consecuencia, la interrupción del sueño de ondas lentas aumenta el nivel de beta-amiloide, un agregado proteico que se encuentra comúnmente en el Alzheimer, presente en el líquido cefalorraquídeo a la mañana siguiente. [11] La privación crónica del sueño y la fatiga y el estrés resultantes pueden afectar la productividad laboral y la incidencia de accidentes laborales. [12] También hay efectos sociales. Los padres casados en Estados Unidos que trabajan turnos nocturnos fijos tienen 6 veces más probabilidades que sus homólogos que trabajan durante el día de enfrentarse al divorcio; para las madres casadas, los turnos nocturnos fijos aumentan las probabilidades en un factor de 3. [13]
El público y el mundo de la educación médica reconocen que las largas horas de trabajo pueden ser contraproducentes, ya que la falta de sueño aumenta las tasas de errores médicos y afecta la atención y la memoria de trabajo . Las personas con falta crónica de sueño también tienden a subestimar fuertemente su grado de deterioro. [14] Un estudio encontró que después de 24 horas de vigilia sostenida, la coordinación mano-ojo disminuyó a un nivel igual al rendimiento observado con una concentración de alcohol en sangre de aproximadamente 0,10%. [15] En un metaanálisis de 959 médicos, permanecer despierto durante 24 a 30 horas continuas disminuyó el rendimiento general de los médicos en casi 1 desviación estándar y el rendimiento clínico en más de 1,5 desviaciones estándar. [16]
La competencia laboral se ve afectada por el número de horas de trabajo, el número de horas de trabajo continuo, la regularidad del sueño y la frecuencia y velocidad de los cambios de turno. El "horario nocturno" parece tener efectos especialmente negativos, debido al desajuste circadiano causado por los cambios abruptos entre los turnos diurnos y nocturnos, pero es el método más comúnmente utilizado para adaptarse a las restricciones de horas de trabajo. [17] [18] [19]
Muchos estudios han encontrado un deterioro del rendimiento en los residentes médicos debido a la falta de sueño. El tiempo promedio de sueño fue menor para los mismos residentes del departamento de emergencias que trabajaban en turnos de noche que cuando trabajaban en turnos de día, y tardaron más en intubar un maniquí y cometieron más errores en una simulación de triage cuando trabajaban en el turno de noche que en el turno de día. [20] Los residentes médicos de primer año a los que se les asignó una tarea de detección de arritmias en el ECG tuvieron un rendimiento significativamente peor cuando estaban privados de sueño que cuando estaban bien descansados. [21] También se encontró que los residentes médicos tardaban más tiempo y cometían más errores en los procedimientos laparoscópicos después de una noche de guardia. [22] [23]
Un estudio de referencia de 2004 concluyó que la reducción de la privación del sueño reducía sustancialmente los errores en las unidades de cuidados intensivos. El estudio rediseñó los horarios de los médicos jóvenes de primer año para minimizar los efectos de la privación del sueño, la alteración circadiana y los problemas de transferencia de turnos, asignando cuatro turnos donde antes había tres y permitiendo una hora de superposición para las transferencias al final de los turnos. Cada médico joven fue observado de cerca en ambos horarios. Se registraron los errores (y se corrigieron); luego fueron calificados por su gravedad por otros médicos que no sabían bajo qué tratamiento se habían producido los errores. Los médicos y los observadores inevitablemente sabían que eran parte de un estudio. [19]
En 2015, comenzaron dos estudios controlados sobre el efecto del turno máximo obligatorio de la ACGME, en los que participaron casi 190 hospitales y programas de formación de residentes. Los estudios asignaron aleatoriamente a los residentes médicos a turnos más largos que los especificados por las regulaciones de la ACGME. Un estudio dirigido por la Universidad de Pensilvania, que finalizará en 2019, asignó a los residentes de 32 programas de formación médica a turnos de hasta 30 horas. Utilizó otros 31 programas como grupo de control. A pesar de los turnos más largos, se siguieron cumpliendo las demás normas generales. El otro estudio, dirigido por la Universidad Northwestern y que finalizó en 2015, fue similar en diseño. Ambos se llevaron a cabo con la aprobación de la ACGME. En ninguno de los estudios se les dijo necesariamente a los residentes y pacientes que formaban parte de un experimento con sujetos humanos y no se exigió el consentimiento informado, lo que provocó cierta controversia. [24] [25]
En teoría, las restricciones reglamentarias sobre las horas de trabajo deberían reducir la cantidad de horas de trabajo trabajadas. En la práctica, es posible que no sea así [7] porque no siempre se respetan. Los estudios para evaluar los efectos de las restricciones sobre las horas de trabajo en los resultados de los pacientes han sido algo contradictorios.
Muchos de los estudios se basan en las horas declaradas por los propios pacientes, los errores declarados por ellos mismos y la privación del sueño declarada por ellos mismos, lo que conlleva grandes posibilidades de sesgo. Por lo general, no se utilizan medidas más objetivas, como el seguimiento, las pruebas de percepción y los niveles de hormonas en sangre. Las mediciones de muertes y daños a los pacientes se utilizan a menudo como variables de respuesta. Muchos de los estudios que se han realizado sobre este tema son específicos de cada especialidad y, por lo tanto, no se pueden generalizar a todos los programas de residencia médica.
Las restricciones a las horas de trabajo impuestas en 2003 por la ACGME en Estados Unidos permitieron la realización de numerosos estudios que comparaban los resultados de los pacientes antes y después de las reformas. En general, estos resultados muestran pocos efectos, lo que coincide con las impresiones del personal médico.
Una revisión sistemática de 135 estudios realizados en 2014 entre 1980 y 2013 no mostró ninguna mejora general en la seguridad del paciente, pero aun así indicó que las restricciones de horas de trabajo han aumentado la morbilidad en algunos casos. [26]
Otra revisión sistemática de 27 estudios realizada en 2015 encontró resultados similares, y un estudio de 2007 de más de 8 millones de admisiones hospitalarias de beneficiarios de Medicare que comparó la tasa de mortalidad antes y después de la implementación de los estándares de la ACGME no mostró diferencias en la mortalidad. [17] [27]
Un estudio de 318.636 pacientes realizado en un entorno de la Administración de Veteranos mostró que las restricciones de horas de trabajo redujeron sustancialmente la mortalidad para un conjunto similar de diagnósticos. [28]
Otro estudio encontró que las restricciones de la reforma de la ACGME de 2003 se asociaron con una pequeña reducción del riesgo relativo de muerte en 1.268.738 pacientes no quirúrgicos seleccionados de una encuesta nacional de hospitales. [29]
Cuando se les preguntó sobre las restricciones de horas de trabajo, tanto los residentes médicos y quirúrgicos como los profesores residentes percibieron que la seguridad del paciente no ha cambiado o ha sufrido como resultado. [30] [31] [32] [33] Además, muchos residentes notaron un aumento en los errores autoinformados. [30]
En general, se cree que las horas de trabajo reales (en contraposición a las horas de trabajo informadas) no han cambiado sustancialmente: antes de la implementación de las regulaciones sobre las horas de trabajo, los residentes ya trabajaban un promedio de 82 horas por semana. [34] Muchos estudios se basan en las horas declaradas por los propios residentes, pero existe un sesgo significativo a favor de no declarar las horas de trabajo por algunas razones importantes: una es que los estatutos no brindan protección a los denunciantes que denuncian violaciones de las horas de trabajo. En segundo lugar, la sanción por la violación de las horas de trabajo es la pérdida de la acreditación, lo que afectaría negativamente a los residentes médicos y les impediría obtener la certificación del colegio. Por último, algunos residentes pueden verse presionados por sus programas de residencia para que no declaren las horas de trabajo [3] o incluso castigados si no lo hacen. [35]
Además, estos estudios –en particular los que encuentran resultados favorables– pueden no tener en cuenta factores de confusión que inciden positivamente en los resultados, incluida la amplia adopción de registros médicos electrónicos, un cambio hacia una atención basada en equipos y la implementación de las mejores prácticas. [36]
Las normas sobre el horario de trabajo pueden no abordar las causas fundamentales de los errores médicos y pueden crear inadvertidamente nuevos problemas que afecten los resultados de los pacientes. Para cumplir con las normas sobre el horario de trabajo, los residentes deben transferir a sus pacientes a otros residentes con mayor frecuencia, lo que puede generar falta de comunicación, interrupción de la continuidad de la atención y aumento de los errores. [37] Además, la mayoría de los estudios muestran que los residentes ven más pacientes ahora, a pesar de tener menos tiempo, lo que genera más trabajo administrativo y menos tiempo para la atención y educación directa de los pacientes. [38] [39] Una revisión sistemática encontró que el aprendizaje de los residentes se ha visto afectado desfavorablemente por las normas sobre el horario de trabajo y, debido a que la educación médica afecta el conocimiento y la competencia, esto puede resultar en una mala toma de decisiones y errores médicos. [26]
El método más comúnmente propuesto es la regulación de las horas de trabajo, pero esto es ineficaz si se ignoran las normas. Se han propuesto leyes de protección de los denunciantes, que protejan a los residentes que denuncien violaciones de las normas sobre las horas de trabajo de perder sus residencias y, por lo tanto, su camino hacia la acreditación profesional. [40]
Se ha propuesto aumentar el poder de negociación de los residentes, con el argumento de que así elegirían los mejores programas de formación. El caso antimonopolio Jung v. Association of American Medical Colleges de 2002 buscaba más libertad para que los residentes médicos negociaran las condiciones de trabajo. Para obtener la acreditación como médicos, los residentes médicos estadounidenses deben firmar un contrato para aceptar cualquier puesto de residencia que se les asigne; luego, la AAMC los empareja con un trabajo y les informa cuáles son las condiciones de trabajo y el salario. Los demandantes alegan que se trata de una práctica anticompetitiva y que los demandados limitan artificialmente el número de puestos de residentes disponibles. [41] [ ¿ Fuente autopublicada? ] [42] La demanda tuvo cierto éxito inicial, pero fracasó cuando el Congreso de los EE. UU. promulgó la Ley de Equidad en la Financiación de Pensiones en 2004, que exime a los programas de emparejamiento de las leyes antimonopolio federales.
Cuando hay escasez de médicos, las soluciones propuestas incluyen la reducción de los costos de la formación médica y una capacitación más amplia para las enfermeras, que luego se hacen cargo de las tareas que antes realizaban los médicos. [43] Mejorar las condiciones de trabajo de los médicos también podría aumentar el reclutamiento y disminuir el agotamiento, lo que llevaría a que menos médicos abandonaran la medicina.
Los médicos jóvenes en la Unión Europea están sujetos a la Directiva Europea sobre el Tiempo de Trabajo , que especifica:
Sin embargo, los médicos en formación pueden optar por trabajar más de 48 horas semanales o renunciar por completo a la jornada laboral obligatoria firmando una exención con el empleador. No se les puede sancionar por no trabajar más horas de las establecidas. No obstante, muchos médicos en formación se sienten obligados a trabajar más horas. Los períodos de descanso son obligatorios, pero pueden tomarse en otro momento si no pueden tomarse según lo programado. [44]
El tema es políticamente controvertido en los Estados Unidos , donde las regulaciones federales no limitan la cantidad de horas que se pueden asignar durante la residencia médica de un estudiante de medicina de posgrado . A partir de 2003, con revisiones en 2011, [45] las regulaciones del Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado limitaron la semana laboral a 80 horas. A partir de 2018, los turnos están limitados (con excepciones limitadas) a un máximo de 24 horas consecutivas de atención directa al paciente con 4 horas adicionales para la transición de la atención (cerrar sesión, completar notas, etc.) para los residentes de primer, segundo y tercer año. [24] [46] [47] [48] [49]
El Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME) ha limitado la cantidad de horas de trabajo a 80 horas semanales, la frecuencia de guardias nocturnos a no más de una de cada tres, turnos seguidos de 30 horas como máximo y al menos 10 horas de descanso entre turnos. Si bien estos límites son voluntarios, se ha exigido su cumplimiento para obtener la acreditación.
El Instituto de Medicina (IOM) se basó en las recomendaciones del ACGME en el informe de diciembre de 2008 Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision and Safety ( Horas de trabajo de los residentes: mejorar el sueño, la supervisión y la seguridad) . [50] Si bien mantiene las recomendaciones del ACGME de una semana laboral de 80 horas promediada durante 4 semanas, el informe del IOM recomienda que las horas de trabajo no superen las 16 horas por turno para los internos (PGY 1). El IOM también recomendó siestas estratégicas entre las 10 p. m. y las 8 a. m. para turnos de hasta 30 horas. El ACGME recomendó oficialmente la siesta estratégica entre las 10 p. m. y las 8 a. m. en turnos de 30 horas para los residentes que están en el segundo año de posgrado y más, pero no lo convirtió en un requisito para el cumplimiento del programa. El informe también sugiere que se les otorguen a los residentes períodos variables de descanso entre turnos, según el horario y la duración del turno, para permitirles recuperar el sueño cada día y compensar la privación crónica del sueño en los días libres.
Aunque las regulaciones de la ACGME tenían como objetivo aumentar las horas de sueño de los residentes médicos y mejorar la seguridad del paciente, también habían creado consecuencias negativas no deseadas en la educación de los nuevos residentes y la cultura de aprendizaje en el lugar de trabajo. En 2017, la ACGME cambió sus regulaciones una vez más, citando un ensayo realizado desde julio de 2014 a junio de 2015 en 117 programas de residencia de cirugía general. [51] En el ensayo Flexibilidad en los requisitos de horas de servicio para los residentes quirúrgicos (FIRST), los programas se asignaron aleatoriamente a un grupo que seguía las restricciones actuales de horas de servicio de la ACGME o un grupo con políticas más flexibles que renunciaban a las reglas sobre la duración máxima de los turnos y el tiempo libre entre turnos. [52] Al observar los resultados primarios de la tasa de 30 días de muerte posoperatoria o complicaciones graves, las políticas de horas de servicio menos restrictivas no se asociaron con un aumento en la tasa de muerte o complicaciones graves. [52] A partir del 1 de julio de 2017, la ACGME aumentó el número máximo de horas consecutivas que un residente de primer año puede trabajar de 16 horas a 24 horas. [49]
A pesar de la falta de sueño que sufren constantemente los residentes médicos debido a las largas horas de trabajo, una minoría de ellos todavía desea no tener ninguna regulación sobre sus horas de trabajo. [4] En la encuesta de 4510 residentes de obstetricia y ginecología, aproximadamente uno de cada cinco se opuso a cualquier límite a sus horas de trabajo. [4] Estos residentes citaron la "experiencia adicional" como la razón más común (69,0%), seguida de la "oportunidad de ver casos raros" (46,5%) y la "continuidad con los pacientes" (31,8%). [4]
El caso de Libby Zion , en el que una estudiante universitaria de 18 años murió a causa de una interacción farmacológica después de ser tratada por un interno y residente fatigado en un hospital de Nueva York, condujo al establecimiento de la Comisión Bell en 1987 para abordar las horas de formación de los médicos. [53] Aunque el síndrome de la serotonina no era ampliamente conocido en ese momento (ni por el personal interno ni por el médico tratante), la Comisión Bell continuó abordando el problema de la privación del sueño de los médicos residentes. Sus recomendaciones fueron adoptadas por el estado de Nueva York en 1989 y limitaron a los residentes a no más de 24 horas consecutivas en el hospital y no más de 80 horas a la semana con un médico tratante supervisor interno presente en todo momento. [54]
Aunque se han materializado otros intentos regulatorios y legislativos federales para limitar las horas de trabajo de los residentes médicos, ninguno ha logrado aprobación.
El Dr. Richard Corlin, presidente de la Asociación Médica Estadounidense , ha pedido una reevaluación del proceso de formación de los residentes, declarando: "Tenemos que volver a examinar la cuestión de por qué el residente está allí". [2]
La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de los Estados Unidos (OSHA) rechazó una petición que buscaba restringir las horas de trabajo de los residentes médicos, optando por confiar en las normas adoptadas por la ACGME, una asociación comercial privada que representa y acredita programas de residencia. [55] El 1 de julio de 2003, la ACGME instituyó requisitos de horas de trabajo para todos los programas de residencia acreditados, desde entonces revisados en 2011. [48]
Las normas sobre horas de servicio de la ACGME que entraron en vigor en julio de 2003 exigen:
Tras la reglamentación propuesta por la ACGME sobre las horas de trabajo, la Asociación Estadounidense de Osteopatía (AOA) siguió su ejemplo. A continuación se presentan los requisitos adoptados por la Asociación Estadounidense de Osteopatía. [56]
Otra cuestión relacionada con la imposición de políticas de horas máximas para los residentes médicos es la cuestión de su cumplimiento, donde algunas propuestas de cumplimiento han incluido la extensión de la protección federal de los denunciantes de irregularidades de los EE. UU. a los residentes médicos con el fin de garantizar el cumplimiento y brindarles cierta protección laboral. [40]
La política actual de la ACGME aún tiene problemas inherentes. Las restricciones sobre las horas de trabajo de los residentes son difíciles de evaluar y hacer cumplir. Además, no está claro quién es el responsable último de supervisar el cumplimiento de las horas de trabajo (es decir, las juntas estatales de licencias, los programas de residencia, los médicos adjuntos, los residentes, etc.). Además, una solución única para todos puede no ser ideal, ya que la necesidad de determinadas horas de trabajo puede variar entre las especialidades.
India
En la India, las horas de trabajo de los médicos residentes siguen estando muy poco reguladas. El investigador indio Dr. Edmond Fernandes , fundador del CHD Group, pidió que se regularan las horas de trabajo, pero el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar no ha implementado esta medida hasta la fecha. [57]
Aunque la ACGME recomienda la siesta estratégica, ningún estudio ha evaluado el efecto de la siesta como técnica para mitigar la fatiga. Exigir siestas durante turnos largos podría ser un pequeño paso hacia la reducción de la fatiga y, potencialmente, la disminución de los errores. Las encuestas a residentes sugieren que un mayor énfasis en la educación, una menor carga de trabajo y un mayor apoyo auxiliar mejorarían los resultados de los pacientes. [37] Centrarse en las mejores prácticas hospitalarias y en incentivos para los médicos, como el pago por desempeño en la residencia, podría ayudar a la implementación de algunas de estas soluciones.
Las técnicas para reducir el desajuste circadiano incluyen evitar cambios abruptos en el horario de trabajo, dormir más, lo que hace que el horario de sueño sea más flexible, y el uso de cafeína y luz ambiental de longitudes de onda específicas. [18] [19]
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactive as of November 2024 (link)