Victoria Adjo Climbié (2 de noviembre de 1991 - 25 de febrero de 2000) fue una niña marfileña de ocho años que fue torturada y asesinada por su tía abuela y el novio de esta. Su muerte dio lugar a una investigación pública y produjo importantes cambios en las políticas de protección infantil en el Reino Unido.
Nacida en Abobo , Costa de Marfil , Victoria Climbié abandonó el país con su tía abuela Marie-Thérèse Kouao, una ciudadana francesa que más tarde abusó de ella, para estudiar en Francia, donde viajaron, antes de llegar a Londres, Inglaterra , en abril de 1999. No se sabe exactamente cuándo Kouao comenzó a abusar de Victoria, aunque se sospecha que la situación se intensificó hasta llegar a la tortura cuando Kouao y Victoria conocieron y se mudaron con Carl Manning, quien se convirtió en el novio de Kouao.
A Victoria la obligaban a dormir atada en una bolsa de basura negra llena de sus propios excrementos en un baño sin calefacción. La quemaban con cigarrillos y la escaldaban con agua caliente, la dejaban sin comer, la ataban durante períodos de más de 24 horas y la golpeaban con cadenas de bicicleta, martillos, alambres, zapatos, hebillas de cinturón, perchas, cucharas de madera y con las manos desnudas. Cada vez que la alimentaban, la obligaban a comer como un perro. [1] En algunas ocasiones, la pareja le arrojaba comida y la obligaba a atraparla con la boca.
Hasta su muerte, la policía , el departamento de servicios sociales de cuatro autoridades locales , el Servicio Nacional de Salud , la Sociedad Nacional para la Prevención de la Crueldad contra los Niños (NSPCC) y las iglesias locales tuvieron contacto con ella y notaron signos de abuso. Sin embargo, en lo que el juez en el juicio posterior a la muerte de Victoria describió como una "incompetencia cegadora", todos fallaron en investigar adecuadamente el caso y se tomaron pocas medidas. [2] Tanto Kouao como Manning fueron condenados por asesinato y sentenciados a cadena perpetua .
Tras la muerte de Victoria, las partes implicadas en su caso fueron ampliamente criticadas. Se ordenó una investigación pública, encabezada por Lord Laming . En ella se descubrieron numerosos casos en los que Victoria podría haber sido salvada, se observó que muchas de las organizaciones implicadas en su cuidado estaban mal gestionadas y se analizaron los aspectos raciales que rodeaban el caso, ya que muchos de los participantes eran negros. [3] El informe posterior de Laming hizo numerosas recomendaciones relacionadas con la protección infantil en Inglaterra.
La muerte de Victoria fue en gran medida responsable de la formación de la iniciativa Every Child Matters (Todos los niños importan) ; la introducción de la Ley de la Infancia de 2004 ; la creación de ContactPoint , una base de datos que contenía información sobre los contactos de los diversos servicios para niños con niños en particular (cerrada por el gobierno de coalición de 2010 ); y la creación de la Oficina del Comisionado para la Infancia presidida por el Comisionado para la Infancia de Inglaterra .
Victoria Adjo Climbié nació el 2 de noviembre de 1991 en Abobo , Costa de Marfil, la quinta de siete hijos. [4] [5] Sus padres fueron Francis Climbié y su esposa Berthe Amoissi. [6] Marie-Thérèse Kouao, la tía de Francis, nació el 17 de julio de 1956 en Bonoua , Costa de Marfil, y vivió en Francia con sus tres hijos, solicitando beneficios sociales . [5] [7] Se divorció de su ex marido en 1978, y él murió en 1995. [7] Kouao asistía al funeral de su hermano en Costa de Marfil cuando visitó a la familia Climbié en octubre de 1998. Les informó que quería llevarse a un niño a Francia con ella y organizar su educación; este tipo de acogida informal es común en la sociedad de la familia. Victoria aparentemente estaba feliz de haber sido elegida, [5] y aunque sus padres habían conocido a Kouao sólo unas pocas veces, estaban satisfechos con los arreglos.
A partir de ese momento, Kouao sostuvo fraudulentamente que Victoria era su hija. Kouao originalmente había planeado tomar a otra joven llamada Anna Kouao, pero los padres de Anna cambiaron de opinión. Victoria viajó con un pasaporte francés a nombre de Anna Kouao y fue conocida como "Anna" durante toda su vida en el Reino Unido. [5] No se sabe exactamente cuándo Kouao comenzó a abusar de Victoria. Los padres de Victoria recibieron tres mensajes sobre ella desde que los dejó hasta su muerte, todos diciendo que estaba bien de salud. [8]
Marie-Thérèse Kouao y Victoria Climbié abandonaron Costa de Marfil posiblemente en noviembre de 1998 y volaron a París, Francia, donde Victoria se matriculó en la escuela. [5] Sin embargo, en diciembre de 1998, Kouao empezó a recibir advertencias sobre el ausentismo de Victoria y, en febrero de 1999, la escuela emitió una notificación de niño en riesgo y un trabajador social intervino. La escuela observó cómo Victoria tendía a quedarse dormida en clase y el director recordó más tarde que Kouao había mencionado que Victoria sufría algún tipo de afección dermatológica y que, en su última visita a la escuela el 25 de marzo de 1999, Victoria tenía la cabeza rapada y llevaba una peluca. [9] Cuando abandonaron Francia, Kouao debía a las autoridades 2.000 libras esterlinas, tras haber recibido un pago incorrecto en concepto de prestación por hijo , y se afirma que Kouao veía a Victoria como una herramienta útil para reclamar prestaciones. [10] Kouao también había sido desalojada de su casa en Francia por atrasos en el pago del alquiler. [7]
El 24 de abril de 1999, Kouao y Victoria abandonaron Francia y se trasladaron al Reino Unido, donde se establecieron en Ealing , al oeste de Londres . [9] Tenían una reserva en un bed and breakfast en Twyford Crescent, Acton , donde vivieron hasta el 1 de mayo de 1999, cuando se mudaron a Nicoll Road, Harlesden , en el distrito londinense de Brent . [11] El 25 de abril de 1999, Kouao y Victoria visitaron a Esther Ackah, una pariente lejana de Kouao por matrimonio, y partera , consejera y predicadora. [6] [9] Ackah y su hija notaron que Victoria llevaba una peluca y parecía pequeña y frágil. [9] El 26 de abril de 1999, Kouao y Victoria visitaron la Unidad de Personas sin Hogar del Ayuntamiento de Ealing , donde fueron vistos por Julie Winter, una oficial de personas sin hogar. Juntos, Kouao y Winter completaron un formulario de solicitud de vivienda. [7] Kouao explicó que Victoria llevaba una peluca porque tenía el pelo corto, una explicación aceptada por Winter. Aunque a Winter le mostraron el pasaporte de Victoria (con una fotografía de Anna), no les prestó atención, creyendo que la solicitud de Kouao no era elegible por motivos de residencia habitual . Winter confirmó su decisión con su superior de turno y le dijo a Kouao que no era elegible para la vivienda. [12] Llamó por teléfono a Pamela Fortune, una trabajadora social del equipo de derivación y evaluación de Acton en Ealing. Sin embargo, no presentó una documentación escrita o electrónica de la derivación, algo que habría ayudado a verificar dos veces los relatos que dio Kouao. [13]
Entre el 26 de abril y principios de julio de 1999, Kouao visitó los servicios sociales de Ealing 18 veces por cuestiones de alojamiento y económicas. Victoria estuvo con ella en al menos diez ocasiones. [14] El personal de allí notó el aspecto desaliñado de Victoria, y una de sus integrantes, Deborah Gaunt, pensó que parecía una niña de un anuncio de ActionAid . [15] Sin embargo, no tomaron ninguna medida y es posible que asumieran que el aspecto de Victoria era un intento deliberado de "persuadir a las autoridades para que repartieran dinero". [16] El 8 de junio de 1999, Kouao consiguió un trabajo en el Hospital Northwick Park . [17] Durante su primer mes, ni Kouao ni los servicios sociales de Ealing hicieron ningún esfuerzo para inscribir a Victoria en actividades educativas o de guardería. [15]
El 8 de junio de 1999, Kouao llevó a Victoria a un consultorio médico local . La enfermera de allí no realizó un examen físico, ya que Victoria no tenía ningún problema de salud en ese momento. [15] A mediados de junio de 1999, Victoria pasaba la mayor parte de sus días en la casa de Brent de Priscilla Cameron, una niñera no registrada , a quien Kouao conoció en su trabajo en el hospital. [17] [18] No hay evidencia de que Victoria fuera maltratada durante el tiempo que estuvo con Cameron. En varias ocasiones, Cameron observó pequeños cortes en los dedos de Victoria. Cuando Cameron le preguntó, Kouao dijo que fueron causados por hojas de afeitar con las que Victoria había jugado. [17] Kouao y Victoria se encontraron con Ackah en la calle el 14 de junio de 1999 o alrededor de esa fecha. En lo que pueden haber sido signos tempranos de daño físico deliberado, Ackah notó una cicatriz en la mejilla de Victoria, que Kouao dijo que fue causada por una caída en una escalera mecánica. El 17 de junio de 1999, en respuesta a lo que había visto tres días antes, Ackah visitó la casa de Kouao y Victoria y pensó que el alojamiento no era adecuado. [15]
El 18 de junio de 1999, Ackah telefoneó anónimamente a los servicios sociales de Brent , expresando su preocupación por la situación de Victoria. [19] Samantha Hunt, la funcionaria de atención al cliente que recibió la llamada en el One Stop Shop de Brent House, envió por fax la remisión al departamento de trabajo social infantil ese mismo día. [20] Nadie recogió la remisión ese viernes por la tarde, y lo que le ocurrió fue, según Lord Laming , que dirigió la investigación posterior, el tema de "algunas de las pruebas más extrañas y contradictorias" que se escucharon en la investigación. [21] Unos días después, posiblemente el 21 de junio de 1999, Ackah volvió a llamar a los servicios sociales de Brent para asegurarse de que se estaban atendiendo sus preocupaciones. Ackah dijo que la persona del otro lado del teléfono le dijo que "probablemente ellos [los servicios sociales] habían hecho algo al respecto". [22] Sin embargo, esta llamada no desencadenó una nueva remisión por separado. [22]
La primera derivación no se vio hasta tres semanas después, el 6 de julio de 1999, cuando Robert Smith, el oficial administrativo del grupo, registró los detalles de la derivación en la computadora, junto con los detalles de las lesiones de Victoria. Laming dijo que la demora constituyó "una oportunidad perdida significativa" para proteger a Victoria. [21] Edward Armstrong, el director del equipo de servicio de admisión, dijo que completó una hoja de acción del director de servicio no para la derivación del 18 de junio, que dijo que nunca llegó a su oficina, sino para la derivación del 21 de junio, que era un caso menos grave que el primero; Laming calificó esta versión de los hechos de "totalmente increíble". [23] [24] Laming dijo que la declaración de Armstrong no estaba en línea con la de los otros testigos de Brent, que la calidad de la misma "[dejaba] mucho que desear", y que la insistencia de Armstrong en que se ocupó de la derivación del 21 de junio era un intento de encubrir el "manejo inepto" por parte de su equipo de un caso genuino de protección infantil. [23] [25]
El 14 de junio de 1999, Kouao y Victoria conocieron a Carl Manning (nacido el 31 de octubre de 1972) [26] en un autobús que él conducía. Este fue el comienzo de la relación entre Kouao y Manning, que terminó en el momento de su arresto ocho meses después. [17] Ella fue su primera novia. [10] La relación se desarrolló rápidamente y el 6 de julio de 1999, Kouao y Victoria se mudaron al apartamento de un dormitorio de Manning en Somerset Gardens en Tottenham , en el distrito londinense de Haringey . Hay evidencia de que el abuso de Victoria aumentó poco después de mudarse al apartamento de Manning. [17]
El 7 de julio de 1999, los servicios sociales de Brent enviaron una carta a Nicoll Road, donde se alojaban Kouao y Victoria, para informarles de una visita domiciliaria. El 14 de julio de 1999, dos trabajadoras sociales, Lori Hobbs y Monica Bridgeman, visitaron la dirección pero no encontraron respuesta: Kouao y Victoria ya se habían mudado el 6 de julio de 1999. Hobbs y Bridgeman no hicieron más averiguaciones en la propiedad, averiguaciones que podrían haber llevado a una pista sobre el paradero de Victoria. [27] Antes de la visita, no habían hecho ninguna comprobación de antecedentes y sólo tenían una "vaga idea" de lo que estaban investigando. [28] El informe Laming sugiere que no se hicieron informes ni notas de seguimiento y que la única información adicional a la remisión fueron las notas "No en esta dirección. Me he mudado". [29]
El 13 de julio de 1999, Kouao llevó a Victoria a la niñera, Cameron, y le pidió que se hiciera cargo de Victoria de forma permanente, porque Manning no la quería. Cameron se negó a aceptar la petición de Kouao, pero accedió a hacerse cargo de ella durante la noche. [17] Cameron, su hijo Patrick y su hija Avril observaron que Victoria tenía numerosas lesiones, incluida una quemadura en la cara y un trozo de piel suelta colgando de su párpado derecho, que Kouao afirmó que se había infligido a sí misma. [30] [31] El relato de Manning en la investigación posterior difería, y dijo que golpeó a Victoria debido a su incontinencia, comenzando con bofetadas, pero progresando hasta usar el puño a fines de julio. Era muy probable que al menos algunas de las lesiones fueran el resultado de daño físico deliberado. [30]
Al día siguiente, el 14 de julio de 1999, la hija de Cameron, Avril, llevó a Victoria a ver a Marie Cader, profesora de francés en la escuela de su hijo. Cader aconsejó que Victoria fuera llevada a un hospital. A las 11:00 horas de ese mismo día, Avril llevó a Victoria al departamento de Accidentes y Emergencias del Hospital Central de Middlesex . [30] A las 11:50 horas, Victoria fue atendida por el Dr. Rhys Beynon, un oficial de alto rango del departamento. [31] Beynon le pidió a Avril que le contara el historial de Victoria y pensó que había una gran posibilidad de que las lesiones no fueran accidentales. [32] Refirió el caso al Dr. Ekundayo Ajayi-Obe, el médico de guardia en el hospital pediátrico. Beynon sólo realizó un examen superficial de Victoria, ya que creía que iba a ser examinada por el equipo pediátrico. El informe de Laming decía que "mostró un buen criterio en su atención a Victoria al remitirla inmediatamente a un médico de guardia en el hospital". [33] Victoria llegó al pabellón Barnaby Bear, donde fue examinada por Ajayi-Obe, quien observó varias lesiones. Cuando se le preguntó sobre las lesiones, Victoria dijo que se las había infligido ella misma, una afirmación que el pediatra no consideró creíble. [34] Después de examinar a Victoria, el pediatra tenía "fuertes sospechas" de que las lesiones no eran accidentales, y decidió admitir a Victoria en el pabellón. [35]
Los médicos alertaron a la policía y a los servicios sociales de Brent, y la pusieron bajo protección policial, con una orden de protección de 72 horas que le impedía salir del hospital. Kouao dijo a los médicos que tenía sarna y que las lesiones se las había infligido ella misma. Muchos médicos y enfermeras sospecharon que las lesiones no eran accidentales. [36] Sin embargo, Ruby Schwartz, la pediatra consultora y médica de protección infantil designada en el hospital, diagnosticó sarna y decidió que el rascado era lo que causaba las lesiones. Hizo el diagnóstico sin hablar solo con Victoria. [37] Schwartz admitió más tarde que cometió un error. [38] Otro médico, uno de los subordinados de Schwartz, escribió engañosamente a los servicios sociales, diciendo que no había "ningún problema de protección infantil ". [16] Cuando Michelle Hine, una oficial de protección infantil en el ayuntamiento de Brent, recibió un informe que le notificaba las lesiones de Victoria, planeó abrir una investigación sobre el caso. Sin embargo, al día siguiente, se enteró del diagnóstico de Schwartz y redujo el nivel de atención de Victoria, confiando en el juicio de Schwartz. Más tarde expresó su pesar por sus acciones. [18] [39] Schwartz dijo en la investigación que esperaba que los servicios sociales hicieran un seguimiento del caso. Neil Garnham QC , abogado de la investigación tras la muerte de Victoria, le dijo más tarde: "hay un peligro terrible aquí -¿no es así, doctor?- de que los servicios sociales por un lado y usted por el otro esperen que el otro haga la investigación, con el resultado de que nadie lo hace". [40] La oficial de policía asignada al caso de Victoria para el equipo de protección infantil de Brent, Rachel Dewar, decidió levantar la protección policial, permitiendo que Victoria regresara a casa, cuando un trabajador social le dijo que tenía sarna. Según la Ley de la Infancia de 1989 , Dewar estaba obligada a ver a Victoria y decirle que estaba bajo protección policial, pero no lo hizo. [41] Tampoco vio a Kouao ni a Manning. En el momento de la decisión, Dewar asistía a un seminario sobre protección de menores. Garnham dijo más tarde: "Tendremos que preguntar por qué se consideró que era más importante que asistiera a un seminario para aprender a tratar casos de protección de menores que tratar el caso real de protección de menores del que era responsable en ese momento". [42] Kouao llevó a Climbié a su casa el 15 de julio de 1999.
En algún momento de julio, probablemente justo antes de que Victoria fuera admitida en el Hospital Central de Middlesex , Kouao se hizo amiga de una pareja, Julien y Chantal Kimbidima. Victoria y Kouao visitaron su casa varias veces durante los meses siguientes. Según Chantal, Kouao le gritaba a Victoria todo el tiempo y nunca le mostraba afecto. [43]
El 24 de julio de 1999, Kouao llevó a Victoria al servicio de urgencias del Hospital North Middlesex con graves quemaduras en la cabeza y otras lesiones. Los médicos describieron con gran claridad cómo Kouao regañó a Victoria, y cómo Victoria saltó inmediatamente de la cama y se puso de pie, tan asustada que se orinó encima. El hospital no encontró pruebas de sarna. La especialista Mary Rossiter consideró que Victoria estaba siendo maltratada, pero aun así escribió "capaz de darse de alta" en sus notas. [44] Según Maureen Ann Meates, otra médica del hospital, cuando Rossiter escribió esa nota, había notado que Victoria mostraba signos de negligencia , abuso emocional y abuso físico . Más tarde, en la investigación, Rossiter dijo que al escribir "capaz de darse de alta", no quería decir que quería que Victoria se fuera a casa, sino simplemente que estaba físicamente en condiciones de irse. Garnham dijo que "no resulta nada obvio cómo se podía determinar la sutileza de esa distinción a partir de las notas". [45] Rossiter admitió ante la investigación que esperaba que la policía y los servicios sociales hicieran un seguimiento del caso. [6] Durante un breve período mientras Victoria estaba en el hospital, los servicios sociales de Enfield se hicieron cargo del caso antes de pasarlo a Haringey.
Una trabajadora social del Ayuntamiento de Haringey y una agente de policía, Lisa Arthurworrey y Karen Jones, respectivamente, fueron asignadas a su caso y tenían previsto hacer una visita a su domicilio el 4 de agosto de 1999; sin embargo, la visita se canceló cuando se enteraron de la sarna. Jones dijo más tarde: "puede que no sea lógico, pero yo no sabía nada sobre la sarna". Dijo que telefoneó al Hospital North Middlesex para obtener información sobre la enfermedad, pero Garnham tenía pruebas de que el personal de allí no se ocupó de ninguna investigación de ese tipo. [46] [47] Un médico le dijo a Jones que las lesiones de Victoria eran compatibles con las marcas de la hebilla del cinturón, aunque ella afirmó en la investigación que no había pruebas de abuso infantil. [6]
El 5 de agosto de 1999, un trabajador social de Haringey, Barry Almeida, llevó a Victoria a un centro de la NSPCC en Tottenham, donde fue asignada a Sylvia Henry. Hubo cierta confusión sobre por qué se había derivado a ese centro para el caso. Henry se puso en contacto más tarde con Almeida y le dijeron, según Henry, que Victoria se había mudado fuera del distrito, con lo que se cerraba el caso. Almeida dijo que no podía recordar si esta conversación tuvo lugar. El mismo día, Kouao se reunió con Arthurworrey y Jones en el departamento de servicios sociales de Haringey y afirmó que Victoria se había echado agua hirviendo encima para detener la picazón causada por la sarna y que había utilizado utensilios para provocar las otras lesiones. El trabajador social y el oficial de policía le creyeron, decidieron que las lesiones probablemente eran accidentales y permitieron que Victoria regresara a casa al día siguiente, lo que hizo. [48] [49]
El 7 de agosto de 1999, Kouao visitó los servicios sociales de Ealing; le dijeron que era un problema de vivienda y que el caso estaba cerrado. [16] Los servicios sociales de Ealing serían descritos más tarde como "caóticos". [50] Como medida de seguimiento, un miembro del personal del hospital se puso en contacto con una visitadora sanitaria , pero la visitadora sanitaria dijo en la investigación que no recibió ningún contacto. [16] El 13 de agosto de 1999, Rossiter escribió a Petra Kitchman del ayuntamiento de Brent, pidiéndole que hiciera un seguimiento del caso de Victoria Climbie. Kitchman dijo en la investigación que se puso en contacto con Arthurworrey, pero Arthurworrey lo negó. Más tarde, el 2 de septiembre de 1999, Rossiter envió una segunda carta. Kitchman dijo que habló con Arthurworrey sobre esto, pero Arthurworrey lo negó nuevamente. [16] Arthurworrey hizo una visita a la casa de Victoria el 16 de agosto de 1999, y otra cuando Manning comenzó a obligar a Victoria a dormir en la bañera. Arthurworrey dijo en la investigación que tenía la impresión de que Victoria parecía feliz, pero Garnham criticó a Arthurworrey por no detectar ninguno de los abusos, aunque Manning había descrito esta visita como un "trabajo simulado". [51] Arthurworrey y Victoria se habían reunido en cuatro ocasiones, en las que estuvieron juntas durante un total de menos de 30 minutos, sin apenas hablarse. [16] [52]
A partir de entonces, Kouao mantuvo a Victoria alejada de los hospitales, recurriendo en cambio a las iglesias. Kouao dijo a los pastores que ella era la madre, y que los demonios estaban dentro de Victoria. El pastor de la Misión Ensemble Pour Christ, Pascal Orome, ofreció oraciones para que Victoria expulsara al diablo, y pensó que sus heridas se debían a una posesión demoníaca. [6] [53] En otra ocasión, Kouao llevó a Victoria a una iglesia dirigida por la Iglesia Universal del Reino de Dios , donde el pastor, Álvaro Lima, sospechó que estaba siendo abusada, aunque no tomó ninguna medida. Dijo en la investigación que Victoria le dijo que Satanás le había dicho que se quemara. El pastor no le creyó, pero todavía creía que una persona podía estar poseída. [54]
Desde octubre de 1999 hasta enero de 2000, Manning obligó a Victoria a dormir en una bolsa de basura en la bañera sobre sus propios excrementos. Durante una entrevista posterior con la policía, Manning dijo que esto se debía a que ella se orinaba en la cama con frecuencia . En los servicios sociales de Haringey el 1 de noviembre de 1999, Kouao dijo a los trabajadores sociales que Manning había agredido sexualmente a Victoria, pero retiró la acusación al día siguiente. En una de las visitas de Arthurworrey, durante una conversación sobre la vivienda, Arthurworrey dijo que el consejo sólo alojaba a los niños que se creía que corrían un grave riesgo. Laming dijo en su informe que "puede que no sea una coincidencia que dentro de los tres días posteriores a esta conversación, Kouao se pusiera en contacto con la Sra. Arthurworrey para hacer acusaciones que, de ser ciertas, habrían colocado a Victoria directamente dentro de esa categoría". [51] Jones envió una carta a Kouao, que fue ignorada, y no se tomaron más medidas. [48] Manning negó posteriormente la acusación. Alan Hodges, el sargento de policía que supervisaba la investigación, afirmó en la investigación que los trabajadores sociales estaban obstruyendo a la policía en el tratamiento de casos de protección infantil. [6] Entre diciembre de 1999 y enero de 2000, Arthurworrey hizo tres visitas al apartamento, pero no recibió respuesta. Especuló con su supervisora, Carole Baptiste, que habían regresado a Francia. A pesar de no tener pruebas, su supervisora escribió en el expediente de Victoria que habían abandonado la zona. El 18 de febrero de 2000, escribieron a Kouao, diciendo que si no recibían ningún contacto de ellos, cerrarían el caso. Una semana después, el 25 de febrero de 2000, cerraron el caso, el mismo día en que Victoria murió. [16]
El 24 de febrero de 2000, Victoria Climbié fue trasladada, inconsciente y sufriendo de hipotermia , insuficiencia orgánica múltiple y desnutrición , a la Iglesia Universal del Reino de Dios local . Con el consejo del pastor, se llamó a un taxi para enviar a Victoria al hospital. El conductor del taxi quedó horrorizado por la condición de Victoria y la llevó a la cercana estación de ambulancias de Tottenham. Victoria fue trasladada directamente al departamento de accidentes y emergencias del Hospital North Middlesex; luego fue transferida a la unidad de cuidados intensivos del Hospital St Mary's . El equipo de la ambulancia que la llevó al St Mary's describió cómo, aunque Kouao había seguido diciendo, "mi bebé, mi bebé", su preocupación parecía "no ser suficiente", y que Manning parecía "casi como si no estuviera allí". [55] Climbié murió el 25 de febrero de 2000 a las 3:15 pm. El patólogo que examinó su cuerpo observó 128 lesiones y cicatrices distintas en su cuerpo, y lo describió como el peor caso de abuso infantil que había visto jamás; [48] Victoria había sido atada, quemada, escaldada, privada de alimento y golpeada.
Durante su vida en Gran Bretaña, Victoria era conocida por cuatro autoridades locales (cuatro departamentos de servicios sociales y tres departamentos de vivienda), dos equipos policiales de protección infantil, dos hospitales, un centro de la NSPCC y algunas iglesias locales. Fue enterrada en Grand-Bassam, cerca de su ciudad natal.
Kouao fue arrestado el día que Victoria murió, y Manning al día siguiente. Kouao le dijo a la policía: "Es terrible, acabo de perder a mi hija". [56] El 20 de noviembre de 2000, en Old Bailey , se abrió el juicio por su muerte, donde Kouao y Manning fueron acusados de crueldad infantil y asesinato. Kouao negó todos los cargos, y Manning se declaró culpable de los cargos de crueldad y homicidio . [48] El juez describió a las personas en el caso de Victoria como "cegadoramente incompetentes". [57] En su diario, Manning describió a Victoria como Satanás , y dijo que no importaba cuán fuerte la golpeara, ella no lloraba ni mostraba signos de estar herida. [58] [59] El 12 de enero de 2001, ambos fueron declarados culpables y sentenciados a cadena perpetua . [59] El juez les dijo: "Lo que [Victoria] soportó fue verdaderamente inimaginable. Murió a manos de ambos, una muerte solitaria y prolongada". Kouao fue transferida a la prisión de Durham , y Manning fue a la prisión de Wakefield . [60] [61]
El 20 de abril de 2000, el secretario de salud, Alan Milburn , y el secretario del interior, Jack Straw , designaron a William Laming, Lord Laming , ex inspector jefe de la Inspección de Servicios Sociales (SSI), para llevar a cabo una investigación legal sobre la muerte de Climbié. A Laming se le dio la opción de organizar una investigación pública o una investigación privada; eligió una investigación pública. [62] Fue la primera investigación organizada por dos secretarios de estado . [63] La investigación fue en realidad tres investigaciones separadas, llamadas en conjunto Investigación Victoria Climbié, ya que tenía una base legal de tres piezas legislativas: la sección 81 de la Ley de la Infancia de 1989 , la sección 84 de la Ley del Servicio Nacional de Salud de 1977 y la sección 49 de la Ley de Policía de 1996. [64] Reunió la participación de los servicios sociales, el Servicio Nacional de Salud y la policía, y se convirtió en la primera investigación tripartita sobre protección infantil. [65] El abogado de la investigación fue Neil Garnham QC , y la abogada de los padres de Victoria fue Joanna Dodson QC. La investigación, con sede en Hannibal House, Elephant and Castle , Londres, costó 3,8 millones de libras, lo que la convirtió en la investigación de protección infantil más cara de la historia británica. [65] [66] Se creó el sitio web victoria-climbie-inquiry.org.uk, donde todas las pruebas y documentos se pusieron a disposición de forma gratuita. [67] [68]
La investigación se inició el 31 de mayo de 2001 [69] y se dividió en dos fases. La primera fase investigó la participación de personas y organismos en la muerte de Climbié, en forma de audiencias . Participaron doscientos setenta testigos . Las audiencias de la primera fase comenzaron el 26 de septiembre de 2001 y finalizaron el 31 de julio de 2002; originalmente se suponía que terminaría el 4 de febrero de 2002, pero la presentación tardía de documentos provocó demoras. La segunda fase de la investigación, que tuvo lugar entre el 15 de marzo de 2002 y el 26 de abril de 2002, tomó la forma de cinco seminarios, que analizaron el sistema de protección infantil en general. Fue presidida por Garnham y reunió a expertos en todos los aspectos de la protección infantil. [70] [71]
El nombramiento de Laming fue controvertido, ya que había sido director del departamento de servicios sociales del Consejo del Condado de Hertfordshire en 1990, un departamento que fue duramente criticado por su gestión de un caso de abuso infantil, y que tuvo al Defensor del Pueblo del Gobierno Local haciendo una constatación de " mala administración con injusticia" en su contra en 1995. El padre del niño en el caso dijo sobre el nombramiento de Laming: "No veo cómo tiene las cualificaciones o la experiencia para ser capaz de dirigir una investigación en otro distrito que ha estado fallando en proteger a un niño exactamente de la misma manera que su propia autoridad falló en proteger a un niño en 1990". [72] El portavoz liberal demócrata Paul Burstow dijo: "Las conclusiones del Defensor del Pueblo en el caso de Hertfordshire deben dar lugar a preguntas sobre el nombramiento de Lord Laming para dirigir esta investigación"; y el portavoz del Partido Conservador Liam Fox dijo: "Creo que el gobierno tal vez debería haber pensado dos veces sobre esto y tal vez, incluso ahora, lo piensen de nuevo". Sin embargo, el Departamento de Salud dijo que estaban "plenamente seguros de que él es la persona adecuada para llevar a cabo la investigación". [73]
Varios documentos se presentaron tarde o en circunstancias sospechosas a la investigación. Un informe de la Inspección de Servicios Sociales (SSI) se presentó tarde porque la SSI supuso que el documento no era relevante para la investigación. El informe se elaboró en abril de 2001, pero no se entregó a la investigación hasta 2002. Un informe anterior de la Revisión Conjunta sobre los servicios sociales de Haringey, en el que se basó mucho durante la investigación, decía que los usuarios de los servicios estaban "bien atendidos en general"; el informe de la SSI decía que el informe anterior presentaba "una imagen excesivamente positiva de los servicios sociales de Haringey, en particular los servicios para niños". [74] Se recibieron más documentos tarde, cuando el ayuntamiento de Haringey entregó 71 documentos de casos cinco meses después de que comenzaran las audiencias. [75] Laming dijo que "muestra un desprecio flagrante y flagrante por el trabajo de esta investigación". [76] Las personas implicadas fueron amenazadas con medidas disciplinarias. No era la primera vez que el ayuntamiento de Haringey no presentaba los documentos a tiempo, lo que llevó a Laming a decirle a su director ejecutivo: "Es una larga y triste saga de fechas y horarios perdidos". [77] [78] Garnham advirtió que los altos directivos de Haringey, que tenían acceso a los documentos, disfrutarían de una ventaja injusta en la investigación, pero Laming dijo que estaba "decidido a que Haringey no tuviera ninguna ventaja". [78] La investigación encontró información contradictoria en los archivos de la NSPCC. Un archivo decía que el caso de Climbié había sido "aceptado para el servicio continuo", mientras que otro registro informático, realizado después de la muerte de Climbié, decía que "no se tomarían más medidas", lo que sugería la posibilidad de que se hubieran modificado los registros. Los documentos entregados a la investigación también pueden haber sido alterados: la NSPCC proporcionó fotocopias de documentos originales, que tenían alteraciones, diciendo que los originales se habían perdido; sin embargo, los originales se presentaron más tarde con la presión de la investigación. [16] [79] [80] La NSPCC realizó una investigación interna pero no encontró evidencia de engaño. [81]
La investigación se enteró de que muchos de los consejos carecían de personal y fondos suficientes y estaban mal gestionados. El director ejecutivo del consejo de Brent dijo que su departamento de servicios sociales era "gravemente defectuoso". [82] Se dijo a la investigación que muchos casos en los servicios sociales de Brent se cerraron de forma inapropiada antes de que los inspeccionara la inspección de servicios sociales, [83] que se estaba colocando a niños sin compañía en alojamientos con desayuno y que se rechazaba a niños necesitados. [84] La investigación se enteró de que anteriormente se había ordenado a Edward Armstrong que no trabajara con niños por su gestión de un caso en 1993. [85] Los consejos de Haringey y Brent desviaron 18,7 millones de libras y más de 26 millones de libras, respectivamente, en los dos años 1997/98 y 1998/99, de su departamento de servicios sociales a servicios como la educación, para otros fines; Ambos gastaron menos de 10 millones de libras de sus presupuestos para servicios infantiles, que ascendían a un total de 28 millones de libras, lo que provocó un deterioro de los servicios de protección infantil. [86] [87] [88] [89] La investigación escuchó cómo el ayuntamiento de Haringey no asignó trabajadores sociales a 109 niños en mayo de 1999, un corto período antes de que asumiera el caso de Climbié. [90] Nuevamente en enero de 2002, el ayuntamiento de Haringey no asignó trabajadores sociales a unos 50 niños. [91] El ayuntamiento de Haringey escribió una carta a Laming afirmando que los trabajadores sociales que prestaron declaración estaban siendo interrogados con más dureza que otros testigos. Laming condenó la carta, diciendo "No toleraré ningún intento encubierto de influir en la forma en que se lleva a cabo la investigación". [92] Mary Richardson, directora de servicios sociales en Haringey desde el 1 de abril de 1998 hasta el 31 de marzo de 2000, había sido responsable de una reestructuración del departamento que, según el sindicato UNISON , había "prácticamente paralizado" el servicio de protección infantil. Recibió contacto de doce profesionales de alto nivel y directores de equipo que criticaron las propuestas como "potencialmente peligrosas y perjudiciales para las personas a las que ofrecemos un servicio". Richardson no proporcionó ninguna respuesta sustancial al memorando. [93] Sin embargo, dijo en la investigación que la culpa recaía en "parte o toda la responsabilidad de la gestión de línea". [94] Gurbux Singh, el ex director ejecutivo del consejo de Haringey (antes de convertirse en presidente de la Comisión para la Igualdad Racial ), dijo que no había nada que pudiera haber hecho para evitar la muerte de Climbié. [95] [96] Garnham contrastó esto con la disposición de Rossiter a aceptar la responsabilidad, diciendo: "esa disposición a reconocer el error es al menos la raíz, ¿no es así, del progreso?" [97]
La propia Kouao fue citada a la investigación, convirtiéndose en la primera asesina convicta en comparecer en persona en una investigación pública. [98] Inicialmente se negó a responder preguntas, y cuando lo hizo, protestó su inocencia, primero en francés, luego, alzando la voz con enojo, en inglés. [99] [100] Al dar testimonio por enlace de video desde la prisión, Manning se disculpó por sus acciones y dijo que no fue culpa de las diversas agencias que Climbié muriera. [101] [102] [103] Las emisoras solicitaron acceso a este video, pero Laming rechazó la solicitud. [104] Los padres de Climbié dieron testimonio y estuvieron presentes en la mayoría de las audiencias, y se angustiaron al enterarse de la difícil situación de Climbié y ver imágenes de sus heridas. Culparon al consejo de Haringey y a su director ejecutivo por la muerte de Climbié.
Arthurworrey, una trabajadora joven con solo diecinueve meses de experiencia en protección infantil cuando se hizo cargo del caso de Climbié, [105] fue encontrada culpable de haber cometido errores en el caso. [106] Acusó a su empleador de "convertirla en un chivo expiatorio ", y criticó a sus superiores y al departamento por no guiarla adecuadamente. [107] La investigación escuchó que Arthurworrey estaba sobrecargada de trabajo, asumiendo más casos de los que permiten las pautas. [105] Carole Baptiste, la primera supervisora de Arthurworrey, inicialmente se negó a asistir a las audiencias, pero posteriormente dio respuestas vagas a la investigación, [108] y dijo que había estado sufriendo una enfermedad mental en ese momento. [109] [110] El propio hijo de Baptiste fue puesto bajo tutela unos meses antes de la muerte de Climbié. [108] Arthurworrey dijo que, en sus reuniones, Baptiste pasó la mayor parte del tiempo discutiendo "sus experiencias como mujer negra y su relación con Dios", en lugar de casos de protección infantil, y que estaba ausente con frecuencia. [111] Baptiste admitió que no había leído correctamente el expediente de Climbié. [44] Fue despedida en noviembre de 1999 cuando se determinó que no era profesionalmente apta para su trabajo, y reemplazada por Angella Mairs, quien se convirtió en la nueva supervisora de Arthurworrey. Mairs fue acusada por Arthurworrey de no mantener los estándares de cuidado infantil [6] y de eliminar un documento importante -que recomendaba que se cerrara el caso de Climbié- del expediente de Climbié el 28 de febrero de 2000, el día en que se conoció la noticia de la muerte; pero ella lo negó. Mairs dijo que no había leído el expediente de Climbié. [112]
La investigación se enteró de que el número de agentes de policía de protección infantil en el Servicio de Policía Metropolitana se redujo para aumentar el número de agentes de investigación de asesinatos debido al caso de Stephen Lawrence en 1993. [113] Un inspector de policía que supervisaba seis equipos de protección infantil en Londres en el momento de la muerte de Climbié escribió un informe criticando su competencia. Su ex jefe, sin embargo, afirmó que había estado mintiendo cuando dijo que sólo tenía una responsabilidad "puramente administrativa" por los equipos. [114] El inspector de policía fue llevado al hospital cuando una mujer le echó tinta sobre la cabeza mientras testificaba. [115] El nuevo director ejecutivo del consejo de Haringey, David Warwick, [116] Baptiste, [117] la Policía Metropolitana [118] y la NSPCC [119] se disculparon por sus fallos en el caso.
En su discurso de apertura del 26 de septiembre de 2001, Garnham dijo que la raza podría haber jugado un papel en el caso, debido al hecho de que una niña negra fue asesinada por sus cuidadores negros, y el trabajador social y el oficial de policía más estrechamente involucrados en el caso eran negros. Dijo que el miedo a ser acusado de racismo puede haber llevado a la inacción. [120] [121] En las audiencias, Arthurworrey, que es afrocaribeña , admitió que sus suposiciones sobre las familias afrocaribeñas influyeron en su juicio, y que había asumido que la timidez de Climbié en presencia de Kouao y Manning no se debía al miedo, sino a la cultura afrocaribeña de respeto hacia los padres. [122] Ratna Dutt, directora de la Unidad de Igualdad Racial (ahora la Fundación de Igualdad Racial), una organización benéfica que ofrece formación sobre concienciación racial a los trabajadores sociales, dijo más tarde: "el mensaje implícito es que es aceptable que las minorías étnicas reciban malos servicios bajo el pretexto de una sensibilidad cultural superficial . Esto es absolutamente vergonzoso, ya que permite a la gente argumentar que las buenas prácticas se ven comprometidas por el antirracismo "; y, contrastando los resultados de los miembros del personal blanco y negro implicados, "para un gran número de personal negro de primera línea, si se les señala con el dedo acusador, no acaban en puestos de trabajo en otras autoridades locales. Así es como funciona el racismo institucional ". [123] Jacqui Smith , Secretaria del Interior desde 2007, dijo: "No he visto pruebas generalizadas de que los trabajadores sociales no estén tomando medidas" y "no hay culturas que aprueben el abuso infantil. Tenemos absolutamente claro que los trabajadores sociales y los departamentos de trabajo social tienen la responsabilidad de considerar si los niños están sometidos a daños y, si creen que lo están, tomar medidas". [124] Un capítulo del informe posterior a la investigación examinó esta cuestión. [125]
Una vez concluidas ambas fases de la investigación, Lord Laming comenzó a redactar el informe final. El informe Laming, publicado el 28 de enero de 2003, concluyó que los organismos que habían participado en su atención no habían sabido protegerla y que, al menos en doce ocasiones, los trabajadores que habían participado en su caso podrían haber evitado su muerte, en particular condenando a los altos directivos implicados. [126] [127] El día de la presentación del informe, la madre de Climbié cantó la canción favorita de su hija como homenaje. [128]
El informe de 400 páginas hizo 108 recomendaciones para la reforma de la protección infantil. [129] Se crearán comités regionales y locales para niños y familias, con miembros de todos los grupos involucrados en la protección infantil. [130] Anteriormente, cada autoridad local manejaba su propio registro de protección infantil, una lista de niños que se creía que estaban en riesgo, y no existía un registro nacional; [131] esto, combinado con la tendencia de las autoridades locales a suprimir información sobre casos de abuso infantil, condujo a la implementación de la base de datos infantil. [132] Dos organizaciones para mejorar la atención de los niños, el Consejo General de Atención Social y el Instituto de Atención Social para la Excelencia, ya se habían creado cuando se publicó el informe.
Tras la muerte de Victoria Climbié, las agencias involucradas en el caso, así como el sistema de servicios para la infancia en general, fueron ampliamente criticadas. Milburn dijo que "no se trató de un fallo de un servicio, sino de un fallo de todos los servicios". [133] Fox dijo que el caso de Climbié equivalía a "una historia impactante de fracaso profesional individual e incompetencia sistémica". [134] Burstow dijo que "hay una terrible sensación de déjà vu en el Informe Laming. Las mismas debilidades han llevado a los mismos errores, con las mismas oportunidades perdidas de salvar la vida de un niño torturado". [134] La miembro del Parlamento del Partido Laborista Karen Buck dijo que "la unidad de familias de Bayswater me dijo que debe haber cientos de otros casos de Climbié esperando a suceder", y "la investigación de Victoria Climbié puso de relieve lo fácil que es para las familias vulnerables quedar fuera de la red, especialmente si no tienen el inglés como primera lengua y son muy móviles". [135] El documento de 1999 del Departamento de Salud, Working Together to Safeguard Children (ahora reemplazado), [136] estableció una guía de protección infantil para médicos, enfermeras y parteras. Sin embargo, el Royal College of Nursing dijo que había evidencia de que muchas enfermeras no recibían la capacitación adecuada en estas áreas. [137] Denise Platt, inspectora jefe de la inspección de servicios sociales (SSI), dijo que los médicos, los oficiales de policía y los maestros a menudo pensaban que su única responsabilidad era ayudar a los servicios sociales, olvidando que tenían un papel específico que desempeñar. Mike Leadbetter, presidente de la Asociación de Directores de Servicios Sociales, dijo que muchos profesionales de la salud "no estaban involucrados en la protección infantil". [40] Después de la investigación, hubo una sensación de que los altos directivos habían logrado eludir la responsabilidad y que solo los miembros del personal subalterno eran castigados. [63] [97] Burstow dijo que "la mayoría de los niños que mueren por abuso o negligencia en este país conocen al agresor; es dentro de la familia y por parte de 'amigos' donde se producen la mayoría de los abusos. Como sociedad, todavía estamos negando esa dura verdad". [138]
El informe de Laming fue criticado por Caroline Abrahams y Deborah Lightfoot de NCH por ser demasiado limitado, centrándose demasiado en el caso particular de Victoria Climbié y no en la protección general de los niños. [139] Según Harry Ferguson, profesor de trabajo social en la Universidad del Oeste de Inglaterra , "el informe de Laming se centra demasiado en la implementación de nuevas estructuras y no entiende la intuición aguda que exige el trabajo de protección infantil". [140] Criticó el enfoque de la protección infantil de centrarse demasiado en los peores casos y tratar demasiado de prevenirlos, en lugar de tener un enfoque que también celebre el éxito; y dijo que centrarse demasiado en cualquier caso individual y basar las reformas en eso era "profundamente problemático". [141] Laming respondió a las críticas de la Asociación de Directores de Servicios Sociales de que sus recomendaciones requerirían mucha más financiación diciendo que estos argumentos carecían de "rigor intelectual", y desestimó las afirmaciones de que sus reformas serían demasiado burocráticas . [142] The Guardian afirmó que el informe no aborda las cuestiones del personal de primera línea. [143] Deryk Mead, de NCH, afirmó: "Creo que los informes de investigación han marcado una diferencia positiva en el sistema de protección infantil, y tengo plena confianza en que el informe de Lord Laming también lo hará". [138]
The Guardian analizó la atención mediática que rodeó el caso y observó que los acontecimientos sensacionales recibieron una amplia cobertura, mientras que los acontecimientos importantes pero menos emocionantes recibieron una cobertura menor. Afirma que, de los periódicos nacionales, sólo este periódico y The Independent dieron una cobertura significativa a las pruebas presentadas en las audiencias. Una posible explicación es que "gran parte de las pruebas se han referido a los servicios sociales, que muchos otros periódicos consideran underroche de dinero políticamente correcto para los que no lo merecen". [144]
En agosto de 2002, Baptiste fue multada con 500 libras esterlinas tras ser declarada culpable de no asistir deliberadamente a la investigación. Los padres de Climbié, hablando a través de un amigo de la familia, dijeron: "nosotros, la familia, esperábamos que se la tratara con más severidad". Esta fue la primera vez que se procesó a una persona por no asistir a una investigación pública. [145] En septiembre de 2002, Arthurworrey y Mairs fueron despedidos tras procedimientos disciplinarios. [146] El secretario de educación , Charles Clarke , también los agregó a la Lista de la Ley de Protección de los Niños de 1999, prohibiéndoles trabajar con niños. En octubre de 2004, Arthurworrey apeló contra su despido, diciendo que Kouao y Manning la engañaron, la engañaron con informes médicos, sus gerentes la aconsejaron mal y que era un chivo expiatorio de los fracasos de otras personas, pero la apelación fue rechazada. [147] [148] En 2005, apeló la prohibición de trabajar con niños y ganó el caso. [149] Esta decisión fue impugnada en el Tribunal Superior, pero ella prevaleció. [150] En 2004, seis agentes de policía implicados en el caso se enfrentaron a cargos de mala conducta. [151] Los seis conservaron sus puestos de trabajo y algunos recibieron reprimendas y advertencias. [152] En 2004, el Consejo Médico General retiró los cargos de mala conducta contra el Dr. Schwartz. [153]
El consejo de Haringey celebró un debate en la sala del consejo para discutir el informe Laming. El concejal Ron Aitken invitó a los padres de Victoria Climbié a hablar en el consejo, [154] pero el líder del consejo, George Meehan, les negó el permiso. Solo la presión de la oposición y la prensa local lograron revocar la decisión. Como George Meehan revocó su decisión justo antes de la reunión, un conductor fue rápidamente a Acton para escoltar a Francis y Berthe Climbié y a Mor Dioum, su intérprete, al consejo. En la reunión, los Climbiés atacaron al consejo, a través de su intérprete, por su manejo del caso, especialmente en su trato con la investigación Laming. (Mor Dioum pasó a ser más tarde el director de la Fundación Victoria Climbié.)
El gobierno puso al departamento de servicios sociales de Haringey bajo medidas especiales , que requerían una estrecha supervisión por parte de la inspección de servicios sociales. Surgieron acusaciones de que en 2004 y 2005, los altos directivos del ayuntamiento de Haringey ignoraron los casos de abuso infantil y "se volvieron hostiles" contra un trabajador social que intentó denunciar el abuso. [155]
Los padres de Climbié crearon la Victoria Climbié Foundation UK, [156] una organización benéfica que busca mejorar las políticas de protección infantil, y el Victoria Climbié Charitable Trust, [157] una organización para construir una escuela en Costa de Marfil . También participan en la promoción de muchas reformas de protección infantil. Un dramaturgo, Lance Nielsen , escribió una obra basada en los hechos, que se representó en el Hackney Empire a lo largo de 2002. [158]
Tras la muerte de Climbié, los comentaristas analizaron la historia de la protección infantil y los diversos casos de abuso y muerte, [159] [160] señalando que ha habido 70 investigaciones públicas sobre el abuso infantil desde 1945, y comparando el caso de Climbié con el de muchos otros, especialmente el de Maria Colwell en 1973. Señalaron los muchos niños abusados y asesinados por sus tutores a lo largo de los años y cómo las agencias involucradas en su cuidado los defraudaron. Señalaron de manera similar que sus muertes también llevaron a investigaciones y políticas de reforma, reformas que no han salvado a los muchos niños asesinados después de ellas. Señalaron que "un promedio de 78 niños son asesinados por sus padres o cuidadores cada año; una cifra inalterada en los 30 años desde la muerte de Maria Colwell provocó la primera crítica de 'falla de comunicaciones'". [161] Expresaron cinismo hacia la posibilidad de que estas reformas fueran diferentes. [162] El Dr. Chris Hanvey, director de operaciones de Barnardo's , por ejemplo, dijo: "El trágico caso de Victoria es el último de una triste lista de muertes infantiles, cada una de las cuales conduce a nuevas investigaciones y a un nuevo pero recurrente conjunto de recomendaciones". [163] Ian Willmore , ex vicelíder del consejo de Haringey, dijo: "El 'guión' para este tipo de investigación es ahora casi tradicional. El Ministro sale en la televisión para insistir en que: 'esto no debe volver a suceder'. La responsabilidad recae en unos pocos empleados de primera línea prescindibles, todos ellos convenientemente despedidos de antemano. Se hacen críticas sobre la mala comunicación, con recomendaciones serias sobre una mejor coordinación y una posible reestructuración. Los funcionarios del consejo -todos ellos recién nombrados- salen en la televisión para decir que todo ha cambiado desde que comenzó el caso. Todos parecen muy serios. Las voces se quiebran por la compasión. Nada esencial cambia". [164]
En el Reino Unido, la Comisión de Auditoría regula los servicios sociales; John Seddon señaló en The Times que "el Consejo de Haringey tenía una calificación de 4 estrellas en el momento de las muertes de Victoria Climbié y Baby P ". [165]
La muerte de Climbié fue en gran medida responsable de varios cambios en la protección infantil en Inglaterra, incluida la formación del programa Every Child Matters , una iniciativa diseñada para mejorar las vidas de los niños; la introducción de la Ley de Infancia de 2004 , una ley del Parlamento que proporciona la base legislativa para muchas de las reformas; la creación de ContactPoint , una base de datos diseñada para contener información sobre todos los niños en Inglaterra y Gales (ahora ya no está en funcionamiento); y la creación del puesto de comisionado para la infancia , que dirige la Oficina del Comisionado para la Infancia, una agencia nacional al servicio de los niños y las familias.
Los profesionales que utilizan el modelo dinámico-madurativo de apego y adaptación (DMM) consideran que el caso de Climbié es un buen ejemplo de cómo una estrategia de apego puede ser malinterpretada por profesionales bien intencionados. [166] [167] Se supone que Climbié utiliza estrategias de apego autoprotectoras identificadas como cumplimiento compulsivo (A4), desempeño compulsivo (A4-) y/o autosuficiencia compulsiva (A6). [168]
Algunas características de estos patrones de apego incluyen la colocación de las necesidades de los demás (como los cuidadores principales) por encima de las propias, incluso si esto último resulta en detrimento de uno mismo, el uso de afectos falsos positivos y la negación del dolor. La manifestación de afecto del niño está orientada a las expectativas de su cuidador, desestimando y ocultando su propia necesidad sentida de consuelo o protección. El afecto falso positivo implica el uso de afectos positivos, o conductas, cuando se esperaría más afecto negativo. Las sonrisas exageradas mientras se experimenta dolor y peligro son una forma de afecto falso positivo. [168]
En los ejemplos que se describen más arriba se encuentran ejemplos de conductas que son compatibles con estas conductas de apego y sus efectos sobre los distintos profesionales. También se incluyen declaraciones como “Victoria tenía la sonrisa más hermosa que iluminaba la habitación”, [169] “…daba vueltas de un lado a otro por la sala. Era una niña muy amigable y feliz”, [170] y la declaración de Manning “Podías golpearla y no lloraba… podía soportar los golpes y el dolor como cualquier otra cosa”. [169] Durante su estadía de 13 días en el Hospital North Middlesex, el médico del hospital responsable de la protección infantil consideró que Victoria era un “pequeño rayo de sol”. [171]
Patricia Crittenden, desarrolladora del DMM, comentó que si bien el informe Laming señaló que se habían pasado por alto señales reveladoras, las señales estaban presentes y se notaron, pero no se comprendió su significado. [166] Las señales de comportamiento de apego mal interpretadas pueden hacer que los profesionales se vean más fácilmente y sin saberlo incluidos en la "historia" del niño que cuenta un padre perturbado. [167]
El DMM es una actualización moderna de la teoría del apego , no era muy conocido entre los profesionales en el momento de la muerte de Climbié y recién comenzaba a ganar circulación en 2000. Los patrones de apego A4, A4 y A6 se desarrollaron a través del estudio de evaluaciones de apego en los años 1980, 1990 y 2000. [172]
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