El cáncer de mama inflamatorio [1] (CMI) es uno de los tipos de cáncer de mama más agresivos . Puede presentarse en mujeres de cualquier edad (y, en casos muy raros, en hombres; véase cáncer de mama masculino [2] ). Se lo denomina "inflamatorio" debido a su frecuente presentación con síntomas que se asemejan a una inflamación de la piel, como la erisipela .
El cáncer de mama inflamatorio se presenta con signos y síntomas variables, frecuentemente sin bultos o tumores detectables; por lo tanto, a menudo no se detecta mediante mamografía o ecografía . [3] La presentación típica es una hinchazón rápida de la mama, a veces asociada con cambios en la piel ( piel de naranja ) y retracción del pezón. Otros signos incluyen enrojecimiento, picazón persistente y piel inusualmente caliente. El IBC a menudo se parece inicialmente a la mastitis . Aproximadamente el 50% al 75% de los casos tienen la presentación típica; una presentación atípica dificulta el diagnóstico. En algunos casos, un signo como la trombosis venosa central aguda puede ser la única indicación de presentación de la enfermedad.
El cáncer de mama inflamatorio representa una pequeña proporción de los casos (entre el 1% y el 6% en los EE. UU.). [4] Las mujeres afroamericanas suelen ser diagnosticadas con cáncer de mama inflamatorio a edades más tempranas que las mujeres caucásicas, y también tienen un mayor riesgo de padecer la enfermedad. [5] Los avances recientes en la terapia han mejorado considerablemente el pronóstico; al menos un tercio de las mujeres sobrevivirán con cáncer de mama inflamatorio durante diez años o más. [6]
Los signos y síntomas son muy variables y pueden no estar presentes en absoluto en el cáncer de mama inflamatorio "oculto". La aparición rápida de los síntomas es típica; la mama a menudo se ve hinchada y roja, o "inflamada", a veces aparentemente cambiando de la noche a la mañana. El cáncer de mama inflamatorio se diagnostica con frecuencia de forma errónea como mastitis . La invasión de los conductos linfáticos locales , el signo distintivo del cáncer de mama inflamatorio, altera el drenaje linfático y causa hinchazón edematosa de la mama. Debido a que la piel de la mama está sujeta por el ligamento suspensorio de Cooper , la acumulación de líquido dentro del sistema linfático de la piel puede hacer que la piel de la mama asuma una apariencia con hoyuelos similar a una cáscara de naranja ( peau d'orange ). No siempre se encuentra un tumor palpable como sucedería en otras formas de cáncer de mama.
Los síntomas pueden incluir:
Otros síntomas raramente pueden incluir:
La mayoría de los pacientes no presentan todos los síntomas conocidos del CMI. No es necesario que todos los síntomas estén presentes para realizar un diagnóstico de CMI. [7]
El método de diagnóstico fiable son las imágenes, la mamografía , la resonancia magnética de mama o la ecografía, que a menudo muestran signos sospechosos (edema cutáneo general, engrosamiento de la piel, masa, lesiones mamarias sospechosas). Es importante realizar una biopsia de las lesiones sospechosas y/o de la piel. Sin embargo, a pesar de un esfuerzo significativo, es posible que no se llegue a un diagnóstico. Por lo tanto, es importante repetir las imágenes y biopsias si se sospecha un diagnóstico de CMI.
La presentación clínica es típica sólo en el 50% al 75% de los casos; muchas otras afecciones, como la mastitis o incluso la insuficiencia cardíaca , pueden imitar los síntomas típicos del cáncer de mama inflamatorio.
La regresión temporal o la fluctuación de los síntomas, ya sea de forma espontánea o en respuesta a medicamentos o eventos hormonales, no deben considerarse de importancia para el diagnóstico. Se ha observado que el tratamiento con antibióticos o progesterona causa una regresión temporal de los síntomas en ciertos casos. [8] [9] [10] [11] [12] [ citas excesivas ]
El cáncer de mama inflamatorio es un cáncer aneuploide de alto grado , con mutaciones y sobreexpresión de p53 , [13] altos niveles de E-cadherina y función anormal de la cadherina . A menudo se considera un cáncer sistémico . Una gran cantidad de casos de IBC se presentan como cáncer de mama triple negativo (TNBC). De manera similar al TNBC, a diferencia del cáncer de mama con receptores hormonales positivos , existe una alta tasa de recaída y metástasis en los primeros tres años después de la presentación, con pocos eventos tardíos (cinco años o más tarde).
El cáncer de mama inflamatorio se caracteriza por la presencia de células cancerosas en los vasos linfáticos subdérmicos en la biopsia de piel. Por lo tanto, el cáncer de mama inflamatorio siempre se clasifica en estadio IIIB o superior, ya que ese tipo de enfermedad localmente avanzada es un indicador pronóstico clásico.
Las búsquedas de características biomoleculares han producido una amplia gama de posibles biomarcadores, como la pérdida de la expresión de LIBC y WISP3 . [ cita requerida ] El cáncer de mama inflamatorio es similar en muchos aspectos, tanto en términos de pronóstico como de tratamiento, al cáncer de mama en etapa avanzada o metastásico ; se puede distinguir de esos tipos de cáncer tanto por su huella molecular como por su presentación clínica. A nivel molecular, existe cierta similitud con el cáncer de páncreas . [ cita requerida ]
El estado de los receptores de estrógeno y progesterona es frecuentemente negativo, lo que se corresponde con una supervivencia pobre. Los tumores de IBC son altamente angiogénicos y vasculares , con altos niveles de expresión de VEGF y bFGF .
Varias proteínas y vías de señalización muestran un comportamiento bioquímico que puede considerarse paradójico en comparación con su función en el tejido normal así como en otros tipos de cáncer de mama.
La GTPasa RhoC está sobreexpresada, posiblemente relacionada con la sobreexpresión ( hipometilación ) de caveolina 1 y caveolina 2. Paradójicamente, la caveolina promueve la formación de tumores en el cáncer de mama inflamatorio. La sobreexpresión de la activación de la vía NF-κB puede contribuir al fenotipo inflamatorio.
La vía del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) suele estar activa en el cáncer de mama inflamatorio; esto tiene la implicación clínica de que la terapia dirigida al EGFR puede ser eficaz en el cáncer de mama inflamatorio. [15]
El cáncer de mama inflamatorio se presenta en todos los grupos de edad adulta. Si bien la mayoría de los pacientes tienen entre 40 y 59 años, la predilección por la edad es mucho menos pronunciada que en el cáncer de mama no inflamatorio. La tasa general es de 1,3 casos por 100 000; las mujeres negras (1,6) tienen la tasa más alta, las mujeres asiáticas y de las islas del Pacífico las tasas más bajas (0,7). [4]
La mayoría de los predictores de riesgo de cáncer de mama conocidos no se aplican al cáncer de mama inflamatorio. Puede estar ligeramente asociado de forma negativa con la duración acumulada de la lactancia materna. [16]
Si la inflamación contribuye al desarrollo de esta enfermedad sigue siendo un área de investigación en curso. [17]
La distribución por edad y su relación con la duración de la lactancia materna [ cita requerida ] sugieren la participación de las hormonas en la causa del cáncer de mama inflamatorio; sin embargo, existen diferencias significativas entre el cáncer de mama inflamatorio y otros tipos de cáncer de mama.
Por lo general, el cáncer de mama inflamatorio muestra niveles bajos de sensibilidad a los receptores de estrógeno y progesterona , lo que se corresponde con un pronóstico desfavorable. En los casos de cáncer de mama inflamatorio con estado positivo de receptores de estrógeno, se cree que el tratamiento antihormonal mejora el pronóstico.
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Paradójicamente, algunos hallazgos sugieren que los fenotipos especialmente agresivos del cáncer de mama inflamatorio se caracterizan por un alto nivel de expresión del gen diana NF kappaB , que puede ser modulado con éxito, en condiciones de laboratorio, por el estrógeno, pero no por el tamoxifeno . [ cita requerida ]
La estadificación está diseñada para ayudar a organizar los diferentes planes de tratamiento y comprender mejor el pronóstico . La estadificación del cáncer inflamatorio de mama se ha adaptado para satisfacer las características específicas de la enfermedad. El cáncer inflamatorio de mama se diagnostica típicamente en una de estas etapas:
El tratamiento estándar para el cáncer de mama inflamatorio recién diagnosticado es recibir terapia sistémica antes de la cirugía, seguida de radioterapia. Lograr "ausencia de enfermedad [respuesta patológica completa (pCR)]" en las muestras quirúrgicas brinda el mejor pronóstico. La cirugía es una mastectomía radical modificada. No se recomiendan la lumpectomía , la segmentectomía ni la mastectomía con conservación de la piel . No se recomienda la cirugía reconstructiva inmediata . La cirugía "por adelantado" inmediata está contraindicada, ya que los resultados son mejores si se utiliza primero la quimioterapia neoadyuvante . No se recomienda la mastectomía profiláctica contralateral porque puede retrasar el otro tratamiento adyuvante sistémico o la radioterapia adyuvante. Después de la cirugía, se recomienda la radioterapia en todos los casos a menos que esté contraindicada. [19]
Debido a la naturaleza agresiva de la enfermedad, es muy recomendable que las personas con cáncer inflamatorio de mama sean evaluadas por un especialista en cáncer inflamatorio de mama y por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud. Es muy importante investigar si existen ensayos clínicos disponibles.
En pacientes con cáncer de mama inflamatorio recientemente diagnosticado con enfermedades metastásicas, es esencial analizar si está indicada la cirugía paliativa de la mama después del tratamiento sistémico. En el contexto de cáncer de mama inflamatorio no metastásico, no se recomienda la cirugía paliativa; sin embargo, en el caso del cáncer de mama inflamatorio, se explora la cirugía paliativa para mejorar la calidad de vida y el pronóstico a largo plazo en determinadas afecciones médicas.
Es fundamental que las personas con IBC busquen una nueva terapia dirigida en un entorno de ensayo clínico. [20] En 2014, se informó que la terapia combinada de tres modalidades : cirugía, quimioterapia y radiación estaba subutilizada en los EE. UU. [21] No se ha demostrado que los casos de IBC con receptores de estrógeno y progesterona positivos tengan un mejor pronóstico que los casos con receptores hormonales negativos. [22] La respuesta patológica completa a la quimioterapia preoperatoria imparte un pronóstico más favorable que una respuesta patológica completa a la cirugía. [23] La pérdida de diploidía (heterocigosidad) y la inflamación mamaria extensa en el primer examen clínico se asocian con un pronóstico de IBC significativamente peor. [24] Una aparición premenopáusica de IBC tiene un pronóstico significativamente peor que un diagnóstico posmenopáusico. [ cita requerida ] En los casos posmenopáusicos, las mujeres delgadas tienen un pronóstico significativamente mejor que las mujeres obesas. [ cita requerida ] Entre los pacientes con cáncer de mama con metástasis distante en el momento del diagnóstico (enfermedad en estadio IV), la supervivencia general (SG) es peor en pacientes con IBC que en aquellos con cánceres de mama no IBC. [18]