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hemorroides

Las hemorroides (o hemorroides ), también conocidas como almorranas , son estructuras vasculares en el canal anal . [7] [8] En su estado normal, son cojines que ayudan con el control de las heces . [2] Se convierten en una enfermedad cuando se hinchan o inflaman ; El término no calificado de hemorroides se utiliza a menudo para referirse a la enfermedad. [8] Los signos y síntomas de las hemorroides dependen del tipo presente. [4] Las hemorroides internas a menudo provocan un sangrado rectal rojo brillante e indoloro al defecar . [3] [4] Las hemorroides externas a menudo provocan dolor e hinchazón en el área del ano . [4] Si se produce sangrado, suele ser más oscuro. [4] Los síntomas frecuentemente mejoran después de unos días. [3] Es posible que quede un acrocordón en la piel después de la curación de una hemorroide externa. [4]

Si bien se desconoce la causa exacta de las hemorroides, se cree que están involucrados varios factores que aumentan la presión en el abdomen. [4] Esto puede incluir estreñimiento , diarrea y estar sentado en el baño durante períodos prolongados. [3] Las hemorroides también son más comunes durante el embarazo . [3] El diagnóstico se realiza observando el área. [3] Muchas personas se refieren incorrectamente a cualquier síntoma que ocurre alrededor del área anal como hemorroides, y no se deben descartar causas graves de los síntomas. [2] La colonoscopia o la sigmoidoscopia son razonables para confirmar el diagnóstico y descartar causas más graves. [9]

A menudo, no se necesita ningún tratamiento específico. [9] Las medidas iniciales consisten en aumentar la ingesta de fibra , beber líquidos para mantener la hidratación, AINE para ayudar con el dolor y descansar. [1] Se pueden aplicar cremas medicadas en el área, pero su efectividad no está respaldada por la evidencia. [9] Se pueden realizar varios procedimientos menores si los síntomas son graves o no mejoran con un tratamiento conservador. [6] La cirugía está reservada para aquellos que no mejoran después de estas medidas. [6]

Aproximadamente entre el 50% y el 66% de las personas tienen problemas de hemorroides en algún momento de sus vidas. [1] [3] Tanto hombres como mujeres se ven afectados con aproximadamente la misma frecuencia. [1] Las hemorroides afectan con mayor frecuencia a personas entre 45 y 65 años de edad, [5] y son más comunes entre los ricos. [4] Los resultados suelen ser buenos. [3] [9]

La primera mención conocida de la enfermedad proviene de un papiro egipcio del año 1700 a.C. [10]

Signos y síntomas

Una hemorroide externa

Aproximadamente el 40% de las personas con hemorroides patológicas no presentan síntomas significativos. [4] Las hemorroides internas y externas pueden presentarse de manera diferente; sin embargo, muchas personas pueden tener una combinación de ambos. [8] El sangrado suficiente como para causar anemia es poco común, [5] y el sangrado que pone en peligro la vida es aún más infrecuente. [11] Muchas personas se sienten avergonzadas al enfrentar el problema [5] y muchas veces buscan atención médica sólo cuando el caso está avanzado. [8]

Externo

Si no se trombosan , las hemorroides externas pueden causar pocos problemas. [12] Sin embargo, cuando se trombosan, las hemorroides pueden ser muy dolorosas. [1] [8] Sin embargo, este dolor generalmente se resuelve en dos o tres días. [5] Sin embargo, la hinchazón puede tardar algunas semanas en desaparecer. [5] Es posible que quede un acrocordón en la piel después de la curación. [8] Si las hemorroides son grandes y causan problemas de higiene, pueden producir irritación de la piel circundante y, por lo tanto, picazón alrededor del ano. [12]

La lidocaína es un anestésico local que bloquea la transmisión de mensajes nerviosos antes de llegar al sistema nervioso central bloqueando el canal de calcio. Como resultado, el paciente no siente ningún dolor. Además, este fármaco es antiinflamatorio y eficaz en el tratamiento de las hemorroides. [ dudoso – discutir ] [13] No se recomienda la lidocaína si está embarazada o tiene una alergia local.

Interno

Las hemorroides internas generalmente se presentan con sangrado rectal rojo brillante e indoloro durante o después de una evacuación intestinal. [8] La sangre generalmente cubre las heces (una condición conocida como hematoquezia ), está en el papel higiénico o gotea en la taza del inodoro. [8] Las heces en sí suelen tener un color normal. [8] Otros síntomas pueden incluir secreción mucosa, una masa perianal si se prolapsan por el ano, picazón e incontinencia fecal . [11] [14] Las hemorroides internas generalmente son dolorosas sólo si se trombosan o se necrótican . [8]

Causas

Se desconoce la causa exacta de las hemorroides sintomáticas. [15] Se cree que influyen varios factores, incluidos hábitos intestinales irregulares ( estreñimiento o diarrea ), falta de ejercicio, factores nutricionales (dietas bajas en fibra), aumento de la presión intraabdominal (esfuerzos prolongados, ascitis , -masa abdominal o embarazo ), la genética, la ausencia de válvulas en las venas hemorroidales y el envejecimiento. [1] [5] Otros factores que se cree que aumentan el riesgo incluyen la obesidad , permanecer sentado durante mucho tiempo, [8] [ dudoso – discutir ] tos crónica y disfunción del piso pélvico . [2] Ponerse en cuclillas mientras defeca también puede aumentar el riesgo de sufrir hemorroides graves. [16] Sin embargo, la evidencia de estas asociaciones es pobre. [2] Ser una pareja receptiva en el coito anal se ha incluido como una de las causas. [17] [18] [19]

Durante el embarazo, la presión del feto sobre el abdomen y los cambios hormonales hacen que los vasos hemorroidales se agranden. El nacimiento del bebé también provoca un aumento de la presión intraabdominal. [20] Las mujeres embarazadas rara vez necesitan tratamiento quirúrgico, ya que los síntomas generalmente desaparecen después del parto. [1]

Fisiopatología

Patología macroscópica de las hemorroides, que muestra vasos sanguíneos ingurgitados.

Los cojines para hemorroides son parte de la anatomía humana normal y se convierten en una enfermedad patológica sólo cuando experimentan cambios anormales. [8] Hay tres almohadillas principales presentes en el canal anal normal . [1] Estos se ubican clásicamente en las posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha. [5] No están compuestos ni de arterias ni de venas , sino de vasos sanguíneos llamados sinusoides , tejido conectivo y músculo liso . [2] : 175  Los sinusoides no tienen tejido muscular en sus paredes, como las venas. [8] Este conjunto de vasos sanguíneos se conoce como plexo hemorroidal . [2]

Los cojines para hemorroides son importantes para la continencia . Contribuyen al 15-20% de la presión de cierre anal en reposo y protegen los músculos del esfínter anal interno y externo durante el paso de las heces. [8] Cuando una persona hace fuerza, la presión intraabdominal aumenta y las almohadillas de hemorroides aumentan de tamaño, lo que ayuda a mantener el cierre anal. [5] Se cree que los síntomas de hemorroides se producen cuando estas estructuras vasculares se deslizan hacia abajo o cuando la presión venosa aumenta excesivamente. [11] El aumento de la presión del esfínter anal interno y externo también puede estar involucrado en los síntomas de hemorroides. [5] Se producen dos tipos de hemorroides: las internas del plexo hemorroidal superior y las externas del plexo hemorroidal inferior. [5] La línea pectinada divide las dos regiones. [5]

Diagnóstico

Las hemorroides generalmente se diagnostican mediante un examen físico. [6] Un examen visual del ano y el área circundante puede diagnosticar hemorroides externas o prolapso. [8] Se puede realizar un examen rectal para detectar posibles tumores rectales , pólipos , agrandamiento de la próstata o abscesos . [8] Es posible que este examen no sea posible sin una sedación adecuada debido al dolor, aunque la mayoría de las hemorroides internas no están asociadas con el dolor. [1] La confirmación visual de las hemorroides internas puede requerir una anoscopia , la inserción de un dispositivo de tubo hueco con una luz adjunta en un extremo. [5] Los dos tipos de hemorroides son externas e internas. Estos se diferencian por su posición respecto a la línea pectinada. [1] Algunas personas pueden tener simultáneamente versiones sintomáticas de ambos. [5] Si hay dolor, es más probable que la afección sea una fisura anal o una hemorroide externa en lugar de una hemorroide interna. [5]

Interno

Las hemorroides internas se originan por encima de la línea pectinada. [12] Están cubiertos por epitelio columnar , que carece de receptores del dolor . [2] Fueron clasificados en 1985 en cuatro grados según el grado de prolapso : [1] [2]

Externo

Una hemorroide externa trombosada

Las hemorroides externas ocurren debajo de la línea dentada (o pectinada). [12] Están cubiertos proximalmente por anodermo y distalmente por piel, los cuales son sensibles al dolor y la temperatura. [2]

Diferencial

Muchos problemas anorrectales, incluidas fisuras , fístulas , abscesos, cáncer colorrectal , várices rectales y picazón , tienen síntomas similares y pueden denominarse incorrectamente hemorroides. [1] El sangrado rectal también puede ocurrir debido al cáncer colorrectal, colitis, incluida la enfermedad inflamatoria intestinal , enfermedad diverticular y angiodisplasia . [6] Si hay anemia presente, se deben considerar otras causas potenciales. [5]

Otras afecciones que producen una masa anal incluyen marcas en la piel , verrugas anales , prolapso rectal , pólipos y papilas anales agrandadas. [5] Las várices anorrectales debidas a la hipertensión portal (presión arterial en el sistema venoso portal ) pueden presentarse de forma similar a las hemorroides, pero son una afección diferente. [5] La hipertensión portal no aumenta el riesgo de hemorroides. [4]

Prevención

Se recomiendan una serie de medidas preventivas, como evitar el esfuerzo al intentar defecar, evitar el estreñimiento y la diarrea, ya sea siguiendo una dieta rica en fibra y bebiendo mucho líquido o tomando suplementos de fibra y haciendo suficiente ejercicio. [5] [21] También se recomienda pasar menos tiempo intentando defecar , evitar leer mientras está en el baño, [1] y perder peso para las personas con sobrepeso y evitar levantar objetos pesados. [22]

Gestión

Conservador

El tratamiento conservador generalmente consiste en alimentos ricos en fibra dietética , ingesta de líquidos orales para mantener la hidratación, medicamentos antiinflamatorios no esteroides , baños de asiento y descanso. [1] Se ha demostrado que una mayor ingesta de fibra mejora los resultados [23] y puede lograrse mediante modificaciones en la dieta o el consumo de suplementos de fibra . [1] [23] Sin embargo, falta evidencia de los beneficios de los baños de asiento durante cualquier punto del tratamiento. [24] Si se utilizan, deben limitarse a 15 minutos por vez. [2] : 182  También se recomienda disminuir el tiempo que se pasa en el baño y no esforzarse. [25]

Si bien hay muchos agentes tópicos y supositorios disponibles para el tratamiento de las hemorroides, poca evidencia respalda su uso. [1] Como tales, no son recomendados por la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Rectal . [26] Los agentes que contienen esteroides no deben usarse durante más de 14 días, ya que pueden causar adelgazamiento de la piel. [1] La mayoría de los agentes incluyen una combinación de ingredientes activos. [2] Estos pueden incluir una crema protectora como vaselina u óxido de zinc , un agente analgésico como la lidocaína y un vasoconstrictor como la epinefrina . [2] Algunos contienen Bálsamo del Perú al que ciertas personas pueden ser alérgicas. [27] [28]

Los flavonoides tienen beneficios cuestionables y posibles efectos secundarios. [2] [29] Los síntomas generalmente desaparecen después del embarazo; por lo tanto, el tratamiento activo a menudo se retrasa hasta después del parto. [30] La evidencia no respalda el uso del tratamiento herbario tradicional chino . [31]

Varias organizaciones profesionales [ ¿quién? ] recomiendan débilmente el uso de flebotónicos en el tratamiento de los síntomas de las hemorroides de grado I a II, [26] [32] [33] [34] [35] [36] [ citas excesivas ] aunque estos medicamentos no están aprobados en el Estados Unidos a partir de 2013 [37] y en Alemania, [38] y restringido en España para el tratamiento de enfermedades venosas crónicas. [39]

Trámites

Se pueden realizar varios procedimientos en el consultorio. Aunque generalmente es seguro, pueden producirse efectos secundarios graves poco frecuentes, como sepsis perianal . [6]

  1. La ligadura con banda elástica generalmente se recomienda como tratamiento de primera línea en personas con enfermedad de grado I a III . [6] Es un procedimiento en el que se aplican bandas elásticas sobre la hemorroide interna al menos 1 cm por encima de la línea pectinada para cortar su suministro de sangre. Al cabo de 5 a 7 días, la hemorroide marchita se cae. Si la banda se coloca demasiado cerca de la línea pectinada, inmediatamente después se produce un dolor intenso. [1] Se ha descubierto que la tasa de curación es aproximadamente del 87%, [1] con una tasa de complicaciones de hasta el 3%. [6]
  2. La escleroterapia implica la inyección de un agente esclerosante , como el fenol , en la hemorroide. Esto hace que las paredes de las venas colapsen y las hemorroides se arruguen. La tasa de éxito cuatro años después del tratamiento es aproximadamente del 70%. [1]
  3. Se ha demostrado que varios métodos de cauterización son eficaces para las hemorroides, pero normalmente se utilizan sólo cuando otros métodos fallan. Este procedimiento se puede realizar mediante electrocauterio , radiación infrarroja , cirugía láser , [1] o criocirugía . [40] La cauterización por infrarrojos puede ser una opción para la enfermedad de grado I o II . [6] En aquellos con enfermedad de grado III o IV , las tasas de recurrencia son altas. [6]

Cirugía

Se pueden utilizar varias técnicas quirúrgicas si fracasan el tratamiento conservador y los procedimientos simples. [6] Todos los tratamientos quirúrgicos están asociados con algún grado de complicaciones, incluyendo sangrado, infección, estenosis anal y retención urinaria , debido a la proximidad del recto a los nervios que irrigan la vejiga. [1] Además, se produce un pequeño riesgo de incontinencia fecal , particularmente de líquidos, [2] [41] con tasas reportadas entre 0% y 28%. [42] El ectropión de la mucosa es otra afección que puede ocurrir después de una hemorroidectomía (a menudo junto con estenosis anal). [43] Aquí es donde la mucosa anal se evierte desde el ano, similar a una forma muy leve de prolapso rectal . [43]

  1. La hemorroidectomía por escisión es una escisión quirúrgica de la hemorroide que se utiliza principalmente sólo en casos graves. [1] Se asocia con un dolor posoperatorio significativo y generalmente requiere de dos a cuatro semanas para la recuperación. [1] Sin embargo, el beneficio a largo plazo es mayor en aquellos con hemorroides de grado III en comparación con la ligadura con banda elástica. [44] Es el tratamiento recomendado en personas con una hemorroide externa trombosada si se realiza dentro de las 24 a 72 horas. [6] [12] Sin embargo, la evidencia que respalda esto es débil. [25] La pomada de trinitrato de glicerilo después del procedimiento ayuda tanto con el dolor como con la curación. [45]
  2. La desarterialización hemorroidal transanal guiada por Doppler es un tratamiento mínimamente invasivo que utiliza un ultrasonido Doppler para localizar con precisión el flujo de sangre arterial. Luego, estas arterias se "atan" y el tejido prolapsado se sutura para devolverlo a su posición normal. Tiene una tasa de recurrencia ligeramente mayor pero menos complicaciones en comparación con una hemorroidectomía. [1]
  3. La hemorroidectomía con grapas , también conocida como hemorroidopexia con grapas , implica la extirpación de gran parte del tejido hemorroidal anormalmente agrandado, seguida del reposicionamiento del tejido hemorroidal restante a su posición anatómica normal. Generalmente es menos doloroso y se asocia con una curación más rápida en comparación con la eliminación completa de las hemorroides. [1] Sin embargo, la posibilidad de que reaparezcan las hemorroides sintomáticas es mayor que con la hemorroidectomía convencional, [46] por lo que generalmente se recomienda solo para la enfermedad de grado II o III . [6]

Epidemiología

Es difícil determinar qué tan comunes son las hemorroides, ya que muchas personas con esta afección no acuden a un proveedor de atención médica. [11] [15] Sin embargo, se cree que las hemorroides sintomáticas afectan al menos al 50% de la población de EE. UU. en algún momento de sus vidas, y alrededor del 5% de la población se ve afectada en un momento dado. [1] Ambos sexos experimentan aproximadamente la misma incidencia de la afección, [1] con tasas que alcanzan su punto máximo entre los 45 y los 65 años. [5] Son más comunes en caucásicos [47] y en aquellos de mayor nivel socioeconómico. [2]

Los resultados a largo plazo son generalmente buenos, aunque algunas personas pueden tener episodios sintomáticos recurrentes. [11] Sólo una pequeña proporción de personas terminan necesitando cirugía. [2]

Historia

Una miniatura inglesa del siglo XI. A la derecha hay una operación para eliminar las hemorroides.

La primera mención conocida de esta enfermedad proviene de un papiro egipcio del año 1700 a.C. , que aconseja: "...  Debes dar una receta, un ungüento de gran protección; hojas de acacia , molidas, tituradas y cocidas juntas. Untar una tira de lino fino allí y colocarlo en el ano, que se recupere inmediatamente." [10] En 460 a. C., el corpus hipocrático analiza un tratamiento similar a la ligadura con banda elástica moderna: "Y las hemorroides de la misma manera se pueden tratar transfixándolas con una aguja y atándolas con hilo de lana muy grueso, para su aplicación, y no No fomentar hasta que se caigan, y dejar siempre uno atrás; y cuando el paciente se recupere, que se le dé un tratamiento de Eléboro . [10] Las hemorroides pueden haber sido descritas en la Biblia , con traducciones anteriores al inglés utilizando la ortografía ahora obsoleta " emerods ". [5]

Celso (25 a. C. - 14 d. C.) describió los procedimientos de ligadura y escisión y discutió las posibles complicaciones. [48] ​​Galeno abogó por cortar la conexión de las arterias con las venas, alegando que reducía tanto el dolor como la propagación de la gangrena. [48] ​​El Susruta Samhita (siglos IV-V a. C.) es similar a las palabras de Hipócrates, pero enfatiza la limpieza de las heridas. [10] En el siglo XIII, cirujanos europeos como Lanfranc de Milán , Guy de Chauliac , Henri de Mondeville y Juan de Ardene lograron grandes avances y desarrollo de las técnicas quirúrgicas. [48]

En la época medieval, las hemorroides también se conocían como la maldición de San Fiacro, en honor a un santo del siglo VI que las desarrolló después de labrar la tierra. [49] El primer uso de la palabra "hemorroid" en inglés ocurre en 1398, derivada del francés antiguo "emorroides", del latín hæmorrhoida , [50] a su vez del griego αἱμορροΐς ( haimorrhois ), "sujeto a descargar sangre" , de αἷμα ( haima ), "sangre" [51] y ῥόος ( rhoos ), "corriente, flujo, corriente", [52] él mismo de ῥέω ( rheo ), "fluir, fluir". [53]

Casos notables

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