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Síndrome urémico hemolítico

El síndrome urémico hemolítico ( SUH ) es un grupo de trastornos sanguíneos caracterizados por niveles bajos de glóbulos rojos , lesión renal aguda (anteriormente llamada insuficiencia renal aguda) y niveles bajos de plaquetas . [1] [3] Los síntomas iniciales generalmente incluyen diarrea con sangre , fiebre , vómitos y debilidad. [1] [2] A medida que avanza la diarrea, se producen problemas renales y niveles bajos de plaquetas. [1] Los niños se ven afectados con mayor frecuencia, pero la mayoría de los niños se recuperan sin daños permanentes a su salud, aunque algunos niños pueden tener complicaciones graves y, a veces, potencialmente mortales. [6] Los adultos, especialmente los ancianos, pueden presentar una presentación más complicada. [2] [6] Las complicaciones pueden incluir problemas neurológicos e insuficiencia cardíaca . [1]

La mayoría de los casos ocurren después de una diarrea infecciosa debido a un tipo específico de E. coli llamado O157:H7 . [2] Otras causas incluyen S. pneumoniae , Shigella , Salmonella y ciertos medicamentos. [1] [2] [3] El mecanismo subyacente generalmente implica la producción de toxina Shiga por parte de las bacterias. [1] [2] El síndrome urémico hemolítico atípico (SHUa) a menudo se debe a una mutación genética y se presenta de manera diferente. [1] [2] Sin embargo, ambos pueden provocar inflamación generalizada y múltiples coágulos sanguíneos en los vasos sanguíneos pequeños , una afección conocida como microangiopatía trombótica . [7]

El tratamiento implica cuidados de apoyo y puede incluir diálisis , esteroides , transfusiones de sangre o plasmaféresis . [1] [2] Aproximadamente 1,5 por cada 100.000 personas se ven afectadas por año. [5] [1] Menos del 5% de las personas con esta afección mueren. [1] Del resto, hasta el 25% tiene problemas renales continuos. [1] El SUH se definió por primera vez como un síndrome en 1955. [1] [8]

Signos y síntomas

Después de comer alimentos contaminados, los primeros síntomas de infección pueden aparecer entre 1 y 10 días después, pero normalmente después de 3 a 4 días. [9] Estos primeros síntomas pueden incluir diarrea (que a menudo tiene sangre), calambres estomacales, fiebre leve [10] o vómitos que provocan deshidratación y reducción de la orina. [9] El SUH generalmente se desarrolla entre 5 y 10 días después de los primeros síntomas, pero puede tardar hasta 3 semanas en manifestarse y ocurre en un momento en que la diarrea está mejorando. [10] Los síntomas y signos relacionados incluyen letargo, disminución de la producción de orina , sangre en la orina , insuficiencia renal , niveles bajos de plaquetas (que son necesarios para la coagulación de la sangre) y destrucción de los glóbulos rojos ( anemia hemolítica microangiopática ). También pueden producirse presión arterial alta , ictericia (un tinte amarillo en la piel y la parte blanca de los ojos), convulsiones y sangrado en la piel. [10] En algunos casos, hay cambios neurológicos prominentes. [11] [12] [13]

Las personas con SUH comúnmente presentan síntomas de microangiopatía trombótica (MAT), que pueden incluir dolor abdominal, [14] recuento bajo de plaquetas, [15] niveles elevados de lactato deshidrogenasa LDH (una enzima liberada por las células dañadas y que, por lo tanto, es un marcador de daño celular) [16] disminución de la haptoglobina (indicativa de la descomposición de los glóbulos rojos) [16] anemia (recuento bajo de glóbulos rojos), esquistocitos (glóbulos rojos dañados), [15] [16] creatinina elevada (una proteína de desecho) producto generado por el metabolismo muscular y eliminado por vía renal), [17] proteinuria (indicativa de lesión renal), [18] confusión, [14] fatiga, [19] hinchazón , [20] náuseas/vómitos, [21] y diarrea. [22] Además, los pacientes con SHUa generalmente presentan una aparición abrupta de signos y síntomas sistémicos como insuficiencia renal aguda, [15] hipertensión (presión arterial alta), [19] infarto de miocardio (ataque cardíaco), [23] accidente cerebrovascular, [14] complicaciones pulmonares, [23] pancreatitis (inflamación del páncreas), [21] necrosis hepática (muerte de las células o tejidos del hígado), [15] [19] encefalopatía (disfunción cerebral), [19] convulsiones, [24 ] y coma. [25] La insuficiencia de los órganos neurológicos, cardíacos, renales y gastrointestinales (GI), así como la muerte, pueden ocurrir de manera impredecible en cualquier momento, ya sea muy rápidamente o después de una progresión prolongada de la enfermedad sintomática o asintomática. [5] [7] [15] [18] [26]

Causa

SUH típico

El SUH de E. coli productor de toxina Shiga (STEC) se produce después de la ingestión de una cepa de bacterias que expresan la toxina Shiga , como la Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC), de la cual E. coli O157:H7 es el serotipo más común . [27]

SUH atípico

El SUH atípico (SHUa) representa del 5 al 10% de los casos de SUH [5] y se debe en gran medida a una o varias mutaciones genéticas que causan una activación crónica, descontrolada y excesiva del sistema del complemento , [5] que es un grupo de señales inmunes. factores que promueven la inflamación, mejoran la capacidad de los anticuerpos y las células fagocíticas para eliminar microbios y células dañadas del cuerpo y atacan directamente la membrana celular del patógeno. Esto da como resultado la activación de las plaquetas , el daño de las células endoteliales y la activación de los glóbulos blancos, lo que lleva a la MAT sistémica, que se manifiesta como una disminución del recuento de plaquetas, hemólisis (descomposición de los glóbulos rojos), daño a múltiples órganos y, en última instancia, la muerte. [7] [18] [28] Los primeros signos de MAT sistémica mediada por complemento incluyen trombocitopenia (recuento de plaquetas por debajo de 150 000 o una disminución desde el valor inicial de al menos 25 %) [16] y evidencia de hemólisis microangiopática, que se caracteriza por niveles elevados de LDH. niveles, disminución de la haptoglobina, disminución de la hemoglobina (el componente de la sangre que contiene oxígeno) y/o la presencia de esquistocitos. [7] [29] [16] A pesar del uso de cuidados de apoyo, se estima que entre 33 y 40 % de los pacientes morirán o tendrán enfermedad renal terminal (ESRD) con la primera manifestación clínica de SHUa, [22] [23] y el 65% de los pacientes morirán, requerirán diálisis o tendrán daño renal permanente dentro del primer año después del diagnóstico a pesar del intercambio plasmático o la terapia de infusión de plasma (PE/PI). [22] Los pacientes que sobreviven a los signos y síntomas del SHUa padecen un estado trombótico e inflamatorio crónico, lo que los pone en riesgo elevado de por vida de sufrir coagulación sanguínea repentina, insuficiencia renal, otras complicaciones graves y muerte prematura. [29] [20]

Históricamente, las opciones de tratamiento para el SHUa se limitaban a la terapia de intercambio de plasma o infusión de plasma (PE/PI), que conlleva riesgos significativos [30] [31] y no ha demostrado ser eficaz en ningún ensayo controlado. Las personas con SHUa y ESRD también han tenido que someterse a diálisis de por vida, que tiene una tasa de supervivencia a 5 años del 34 al 38%. [32] [33]

Patogénesis

El SUH es causado por la ingestión de bacterias que producen toxinas Shiga , siendo la E. coli productora de toxina Shiga (STEC) el tipo más común. [34] E. coli puede producir shigatoxina-1, shigatoxina-2 o ambas; siendo los organismos productores de shigatoxina-2 más virulentos y mucho más propensos a causar SUH. [34] Una vez ingeridas, las bacterias se trasladan a los intestinos donde producen las toxinas Shiga. Las bacterias y toxinas dañan el revestimiento mucoso de los intestinos y, por lo tanto, pueden ingresar a la circulación. [34] La toxina Shiga ingresa a la microvasculatura mesentérica que recubre los intestinos, donde libera citocinas inflamatorias que incluyen IL-6 , IL-8 , TNFα e IL-1β . [34] Estos mediadores inflamatorios provocan inflamación y lesión vascular con microtrombos que se observan en el SUH. También daña aún más la barrera intestinal, lo que provoca diarrea (generalmente con sangre) y una mayor entrada de toxina Shiga desde los intestinos al torrente sanguíneo a medida que la barrera intestinal se ve comprometida. [34]

Una vez que la toxina Shiga ingresa a la circulación, puede viajar por todo el cuerpo y causar una amplia gama de daños a órganos terminales y la multitud de síntomas que se observan en el SUH. La toxina Shiga ingresa a las células uniéndose a la globotriaosilceramida (Gb3), que es un globosido que se encuentra en las membranas celulares y se encuentra en todo el cuerpo, incluida la superficie del endotelio glomerular del riñón. [35] La toxina Shiga ingresa a la célula a través de Gb3 y endocitosis , luego es transportada al aparato de Golgi donde la furina escinde la subunidad A de la toxina Shiga. [34] Luego se transporta al retículo endoplasmático donde se escinde aún más, dejando libre la subunidad A1 de la toxina Shiga. La subunidad A1 de la toxina Shiga inhibe la subunidad 28s del ARNr ribosomal , lo que inhibe la producción de proteínas por parte de los ribosomas. [34] Con la síntesis de proteínas de la célula inhibida por la toxina Shiga, la célula se destruye. [34] Esto conduce a una lesión vascular (incluso en los riñones, donde se concentra Gb3). La lesión vascular facilita la formación de microtrombos vasculares característicos de la TTP. [34] La PTT provoca atrapamiento de plaquetas (y trombocitopenia), destrucción de glóbulos rojos (y anemia) y daño a órganos terminales que se observa característicamente en el SUH y la PTT. [34]

El SUH es una de las microangiopatías trombóticas , una categoría de trastornos que incluye STEC-HUS, SHUa y púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). La liberación de citocinas y quimiocinas (IL-6, IL-8, TNF-α, IL-1β) que comúnmente libera la toxina Shiga está implicada en la activación plaquetaria y la TTP. [36] La presencia de esquistocitos es un hallazgo clave que ayuda a diagnosticar el SUH.

La toxina Shiga activa directamente la vía alternativa del complemento y también interfiere con la regulación del complemento al unirse al factor H del complemento, un inhibidor de la cascada del complemento. La toxina Shiga provoca la activación de plaquetas, leucocitos y células endoteliales mediada por el complemento, lo que produce hemólisis sistémica, inflamación y trombosis. [37] [38] [39] Se han informado complicaciones clínicas graves de MAT en pacientes desde 2 semanas hasta más de 44 días después de la presentación con STEC-HUS, con mejoras en la condición clínica que se extienden más allá de este período de tiempo, lo que sugiere que la activación del complemento persiste. más allá de la presentación clínica aguda y durante al menos 4 meses. [40]

El consumo de plaquetas a medida que se adhieren a los trombos alojados en los pequeños vasos suele provocar una trombocitopenia leve o moderada con un recuento de plaquetas inferior a 60.000 por microlitro. [41] Al igual que en la afección relacionada TTP, la reducción del flujo sanguíneo a través de los vasos sanguíneos estrechados de la microvasculatura conduce a una reducción del flujo sanguíneo a los órganos vitales y se puede desarrollar isquemia . [11] Los riñones y el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) son las partes del cuerpo que dependen más críticamente del flujo sanguíneo alto y, por lo tanto, son los órganos con mayor probabilidad de verse afectados. Sin embargo, en comparación con la PTT, los riñones tienden a verse más gravemente afectados en el SUH y el sistema nervioso central se ve afectado con menos frecuencia. [42]

A diferencia de la coagulación intravascular diseminada típica que se observa con otras causas de sepsis y ocasionalmente con cáncer avanzado, los factores de coagulación no se consumen en el HUS (o TTP) y la prueba de coagulación , el nivel de fibrinógeno y los ensayos para productos de degradación de fibrina como los "dímeros D". ", son generalmente normales a pesar del bajo recuento de plaquetas (trombocitopenia). [42]

El HUS ocurre después de 3 a 7% de todas las infecciones esporádicas por E. coli O157:H7 y hasta aproximadamente 20% o más de las infecciones epidémicas. [43] Los niños y adolescentes suelen verse afectados. [44] Una razón podría ser que los niños tienen más receptores Gb3 que los adultos, lo que puede explicar por qué los niños son más susceptibles al SUH. El ganado vacuno, los cerdos, los ciervos y otros mamíferos no tienen receptores GB3, pero pueden ser portadores asintomáticos de bacterias productoras de toxina Shiga. Algunos humanos también pueden ser portadores asintomáticos. Una vez que la bacteria coloniza, generalmente sigue diarrea seguida de diarrea con sangre , colitis hemorrágica. Otros serotipos de STEC también causan enfermedades, incluido el SUH, como ocurrió con E. coli O104:H4, que desencadenó una epidemia de STEC-SUH en 2011 en Alemania . [45]

A simple vista, los riñones pueden mostrar necrosis cortical renal en parches o difusa . Histológicamente , los glomérulos muestran paredes capilares engrosadas y, a veces, divididas debido en gran parte a la inflamación endotelial. Junto con la mesangiolisis también se encuentran grandes depósitos de materiales relacionados con la fibrina en la luz de los capilares, subendotelialmente y en el mesangio . Las arteriolas interlobulares y aferentes muestran necrosis fibrinoide e hiperplasia de la íntima y a menudo están ocluidas por trombos. [12]

STEC-HUS afecta con mayor frecuencia a bebés y niños pequeños, pero también ocurre en adultos. La forma más común de transmisión es la ingestión de carne poco cocida, frutas y jugos no pasteurizados, productos contaminados, contacto con agua sin cloro y transmisión de persona a persona en guarderías o centros de atención a largo plazo. [25]

A diferencia del SUH típico, el SHUa no sigue a una infección por STEC y se cree que es el resultado de una o varias mutaciones genéticas que causan una activación crónica, incontrolada y excesiva del complemento. [5] Esto conduce a la activación plaquetaria , daño de las células endoteliales y activación de los glóbulos blancos, lo que lleva a MAT sistémica, que se manifiesta como una disminución del recuento de plaquetas, hemólisis , daño a múltiples órganos y, en última instancia, la muerte. [7] [18] [28] Los primeros signos de MAT sistémica mediada por complemento incluyen trombocitopenia (recuento de plaquetas por debajo de 150 000 o una disminución desde el valor inicial de al menos 25 %) [16] y evidencia de hemólisis microangiopática , que se caracteriza por niveles elevados de LDH. niveles, disminución de la haptoglobina, disminución de la hemoglobina y/o presencia de esquistocitos. [7] [29] [16]

Diagnóstico

Las similitudes entre SHU, SHUa y PTT hacen esencial el diagnóstico diferencial. [7] [29] Estas tres enfermedades sistémicas que causan MAT se caracterizan por trombocitopenia [16] y hemólisis microangiopática, [5] [16] más uno o más de los siguientes: síntomas neurológicos (p. ej., confusión, [5] [24] convulsiones cerebrales, [24] convulsiones [21] ); insuficiencia renal [16] (p. ej., creatinina elevada, [17] disminución de la tasa de filtración glomerular estimada [eGFR], [17] análisis de orina anormal [46] ); y síntomas gastrointestinales (GI) (p. ej., diarrea, [19] [22] náuseas/vómitos, [21] dolor abdominal, [21] gastroenteritis [16] [19] ). La presencia de diarrea no excluye el SHUa como causa de MAT, ya que el 28% de los pacientes con SHUa presentan diarrea y/o gastroenteritis. [18] [19] El primer diagnóstico de SHUa a menudo se realiza en el contexto de una infección inicial desencadenante del complemento, y la toxina Shiga también se ha implicado como un desencadenante que identifica a los pacientes con SHUa. [40] Además, en un estudio, se detectaron mutaciones de genes que codifican varias proteínas reguladoras del complemento en 8 de 36 (22%) pacientes diagnosticados con STEC-HUS. [47] Sin embargo, la ausencia de una mutación identificada en el gen regulador del complemento no excluye que el SHUa sea la causa de la MAT, ya que aproximadamente el 50 % de los pacientes con SHUa carecen de una mutación identificable en los genes reguladores del complemento. [19]

El estudio diagnóstico apoya el diagnóstico diferencial de las enfermedades que causan MAT. Una prueba positiva de toxina Shiga/ECEH confirma la causa de STEC-HUS, [25] [27] y la deficiencia grave de ADAMTS13 (es decir, ≤5% de los niveles normales de ADAMTS13) confirma un diagnóstico de PTT. [48]

Prevención

El efecto de los antibióticos en la E. coli productora de toxina shiga no está claro. [1] Si bien algunos de los primeros estudios plantearon preocupaciones, los estudios más recientes no muestran ningún efecto o sí un beneficio. [1]

Tratamiento

El tratamiento implica cuidados de apoyo y puede incluir diálisis , esteroides , transfusiones de sangre y plasmaféresis . [1] [2] La hidratación temprana de líquidos por vía intravenosa se asocia con mejores resultados, incluidas estancias hospitalarias más cortas y la reducción del riesgo de diálisis. [34]

Los antibióticos empíricos no están indicados en personas inmunocompetentes y pueden empeorar el SUH. [34] No se recomiendan los antidiarreicos ni los narcóticos para ralentizar el intestino, ya que se asocian con un empeoramiento de los síntomas, un mayor riesgo de SUH en personas con infección por STEC y reacciones neurológicas adversas. [34] Las transfusiones de plaquetas no deben usarse ya que pueden impulsar el proceso de microangiopatía y empeorar la PTT. [34]

Si bien eculizumab se usa para tratar el síndrome urémico hemolítico atípico, hasta 2018 no hay evidencia que respalde su uso en las principales formas de SUH. [1] Los científicos están tratando de comprender qué tan útil sería inmunizar a humanos o ganado. [49]

Pronóstico

La insuficiencia renal aguda ocurre en 55 a 70% de las personas con STEC-HUS, aunque hasta 70 a 85% recupera la función renal. [50] Con un tratamiento agresivo, más del 90 % de los pacientes sobreviven a la fase aguda del SUH, y sólo alrededor del 9 % pueden desarrollar ERT. Aproximadamente un tercio de las personas con SUH tienen una función renal anormal muchos años después y algunas requieren diálisis a largo plazo. Otro 8% de las personas con SUH tienen otras complicaciones de por vida, como presión arterial alta, convulsiones, ceguera, parálisis y los efectos de la extirpación de parte del colon. STEC-HUS se asocia con una tasa de mortalidad del 3% entre niños pequeños y una tasa de mortalidad del 20% en adultos de mediana edad o mayores. [34] Entre el 15% y el 20% de los niños infectados con STEC desarrollan SUH, siendo el mayor riesgo los niños menores de 5 años. [34]

Los pacientes con SHUa generalmente tienen malos resultados, y hasta el 50% progresa a enfermedad renal terminal (ESRD) o daño cerebral irreversible; Hasta el 25% muere durante la fase aguda. [50]

Historia

El SUH ahora se considera parte del grupo más amplio de microangiopatías trombóticas (MAT). La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), una MAT, fue descrita por primera vez por el patólogo y médico estadounidense nacido en Hungría, Eli Moschcowitz (1879-1964). En 1924, [51] Moschcowitz describió por primera vez la PTT como una condición clínico-patológica distinta que puede imitar las características clínicas del síndrome urémico hemolítico (SUH). Se trataba de una joven de 16 años que falleció 2 semanas después del inicio brusco y progresión de sangrado petequial, palidez, fiebre, parálisis, hematuria y coma; y llamada "enfermedad de Moschcowitz". [52] [53] Además, Moschcowitz fue uno de los primeros en trabajar en medicina psicosomática y presentó un artículo en 1935 sobre los orígenes psicológicos de las enfermedades físicas. El SUH fue descrito por primera vez por Conrad Gasser en 1955, y posteriormente se definió su carácter sistémico. [54] Bernard Kaplan identificó varias entidades distintas que pueden manifestarse como SUH y enfatizó que el SUH era un síndrome con un resultado patológico común. Kaplan es profesor canadiense y director de Nefrología Pediátrica. Tiene reputación internacional por sus estudios, durante los últimos 34 años, sobre los síndromes urémicos hemolíticos. [55] El descubrimiento de que la lesión de las células endoteliales es la base de este amplio espectro de trastornos de MAT se ha centrado en las últimas dos décadas. En la década de 1980, Mohamed Karmali (1945-2016) fue el primero en establecer la asociación entre Stx, la infección diarreica por E. coli y el síndrome urémico hemolítico idiopático de la infancia y la niñez. El trabajo de Karmali demostró que el síndrome urémico hemolítico que padecen los niños en Canadá fue causado por esta bacteria en particular. Karmali también desarrolló el sistema para clasificar cepas de E. coli y determinar cuáles causan enfermedades en humanos. Definió la presencia de lesión microvascular en el SUH asociado a la diarrea y el papel fundamental de una verotoxina producida por cepas específicas de Escherichia coli. [56] Posteriormente se descubrió que esta verotoxina era miembro de una familia de toxinas identificadas por primera vez con Shigella y conocida como toxina Shiga (Stx). [57] Esta relación y el eventual vínculo de la TTP con niveles anormalmente altos de multímeros ultragrandes del factor Von Willebrand (vWF) causados ​​por reducciones congénitas o adquiridas en la actividad de ADAMTS13 se establecieron aproximadamente al mismo tiempo. En 1924, el médico finlandés Erik Adolf von Willebrand(1870–1949) fue consultado sobre una joven que padecía un trastorno hemorrágico. Von Willebrand describió este trastorno en 1926, distinguiéndolo de la hemofilia. El trastorno recibió su nombre y pasó a ser conocido como enfermedad de von Willebrand. Más tarde se descubrió que la causa de la enfermedad era una deficiencia de una proteína, ahora conocida como factor von Willebrand, que permite la hemostasia. Paul Warwicker es un nefrólogo inglés, mientras que en Newcastle a mediados de la década de 1990 su investigación en genética molecular con los profesores Tim y Judith Goodship condujo al mapeo genético de la forma familiar de SHU atípico y a las descripciones de las primeras mutaciones y polimorfismos relacionados con el SHU. en el gen del factor H tanto en el SUH familiar como en el esporádico. Obtuvo un doctorado en genética molecular en 2000 y ese mismo año fue elegido miembro del Royal College of Physicians. [58] Paul Warwicker confirmó la asociación del SUH atípico (SHUa) con defectos en una región del cromosoma 1 que contiene los genes de varias proteínas reguladoras del complemento. [59] Posteriormente, se ha descubierto que mutaciones en el factor H del complemento, el factor I del complemento, la proteína cofactor de membrana, el factor B, C3 y la trombomodulina causan muchos de los casos familiares de SHUa. Estos descubrimientos han permitido una comprensión más completa de la patogénesis, la evaluación y el tratamiento de todo el espectro de trastornos de MAT y proporcionan un enfoque más racional y eficaz para el cuidado de estos niños con enfermedades complicadas. Antes del uso de anticuerpos monoclonales, los pacientes con SHUa tenían un pronóstico extremadamente malo. Eculizumab (Soliris®, Alexion Pharmaceuticals, Inc., Boston, MA, EE. UU.) es un inhibidor monoclonal del complemento humanizado que es el primer y único tratamiento aprobado por la FDA para pacientes con SHUa en septiembre de 2011. Eculizumab se une con alta afinidad a C5, inhibiendo Escisión de C5 en C5a y C5b y previene la generación del complejo terminal del complemento C5b-9, inhibiendo así la TMA mediada por el complemento. Se demostró que eculizumab era eficaz en pacientes con SHUa en los que resolvió y previno la MAT mediada por complemento, mejorando la función renal y los resultados hematológicos. [60] John Orloff, MD, jefe de I+D de Alexion "Los resultados alcanzaron el alto nivel de respuesta completa de MAT, definida por la normalización hematológica y la mejora de la función renal", dijo el jefe de I+D de Alexion, John Orloff, MD, quien considera que el fármaco puede convertirse en el "nuevo estándar de atención para pacientes con SHUa". "Estamos preparando presentaciones regulatorias para Ultomiris en SHUa en EE.UU., la Unión Europea y Japón lo más rápido posible", añadió. [61]

Epidemiología

El país con mayor incidencia de SUH es Argentina [62] [63] [64] [65] y desempeña un papel clave en la investigación de esta condición.

En Estados Unidos, la incidencia general del SUH se estima en 2,1 casos por 100.000 personas/año, con una incidencia máxima entre los seis meses y los cuatro años de edad. [66]

El HUS y las infecciones por E. coli que lo causan han sido fuente de mucha publicidad negativa para la FDA, las industrias cárnicas y los restaurantes de comida rápida desde la década de 1990, especialmente en las contaminaciones relacionadas con los restaurantes Jack in the Box. En 2006, surgió en Estados Unidos una epidemia de E. coli dañina debido a las espinacas contaminadas. En junio de 2009, la masa para galletas Nestlé Toll House se relacionó con un brote de E. coli O157:H7 en los Estados Unidos, que enfermó a 70 personas en 30 estados. [66]

En mayo de 2011, una epidemia de diarrea con sangre causada por semillas de fenogreco contaminadas con E. coli O104:H4 azotó Alemania. El seguimiento de la epidemia reveló más de 3.800 casos, y el SUH se desarrolló en más de 800 de los casos, incluidos 36 casos mortales. Casi el 90% de los casos de SUH ocurrieron en adultos. [67] [68]

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