La enfermedad del hígado graso ( EHG ), también conocida como esteatosis hepática y enfermedad hepática esteatótica ( EHG ), es una afección en la que se acumula un exceso de grasa en el hígado . [1] A menudo no hay síntomas o hay pocos. [1] [2] Ocasionalmente puede haber cansancio o dolor en el lado superior derecho del abdomen . [1] Las complicaciones pueden incluir cirrosis , cáncer de hígado y varices esofágicas . [1] [3]
Los principales riesgos incluyen el alcohol , la diabetes tipo 2 y la obesidad . [1] [3] Otros factores de riesgo incluyen ciertos medicamentos como los glucocorticoides y la hepatitis C. [1] No está claro por qué algunas personas con EHGNA desarrollan hígado graso simple y otras desarrollan esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), que se asocia con peores resultados. [1] El diagnóstico se basa en el historial médico respaldado por análisis de sangre, imágenes médicas y, ocasionalmente, biopsia de hígado . [1]
El tratamiento de la EHGNA consiste generalmente en cambios en la dieta y ejercicio para lograr la pérdida de peso . [1] En aquellos que están gravemente afectados, el trasplante de hígado puede ser una opción. [1] Más del 90% de los bebedores empedernidos desarrollan hígado graso, mientras que alrededor del 25% desarrolla hepatitis alcohólica más grave . [4] La EHGNA afecta a alrededor del 30% de las personas en los países occidentales y al 10% de las personas en Asia. [2] La EHGNA afecta a alrededor del 10% de los niños en los Estados Unidos. [1] Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores y hombres. [3] [6]
Enfermedad hepática asociada al alcohol y al metabolismo (metALD). Describe a aquellas personas con MASLD que consumen mayores cantidades de alcohol por semana, pero no lo suficiente como para ser categorizadas como ALD.
Etiología específica de la enfermedad de Lyme (incluidas enfermedades inducidas por fármacos, enfermedades monogénicas y otras)
Signos y síntomas
A menudo no hay síntomas o hay pocos síntomas. [1] Ocasionalmente puede haber cansancio o dolor en el lado superior derecho del abdomen. [1]
Complicaciones
El hígado graso puede evolucionar hacia fibrosis hepática, cirrosis o cáncer de hígado. [8] En el caso de las personas afectadas por EHGNA, la tasa de supervivencia a los 10 años fue de alrededor del 80%. Se estima que la tasa de progresión de la fibrosis es de una cada 7 años en la EHNA y de una cada 14 años en la EHGNA, con una velocidad creciente. [9] [10] Existe una fuerte relación entre estas patologías y las enfermedades metabólicas (diabetes tipo II, síndrome metabólico). Estas patologías también pueden afectar a personas no obesas, que entonces tienen un mayor riesgo. [8]
Menos del 10% de las personas con EHG alcohólica cirrótica desarrollarán carcinoma hepatocelular , [11] el tipo más común de cáncer de hígado primario en adultos, pero hasta el 45% de las personas con EHNA sin cirrosis pueden desarrollar carcinoma hepatocelular. [12]
La afección también se asocia con otras enfermedades que influyen en el metabolismo de las grasas . [13]
El trastorno por consumo de alcohol es una de las causas del hígado graso debido a la producción de metabolitos tóxicos como los aldehídos durante el metabolismo del alcohol en el hígado. Este fenómeno se produce con mayor frecuencia en el trastorno por consumo crónico de alcohol.
El cambio graso representa la acumulación intracitoplasmática de triglicéridos (grasas neutras). Al principio, los hepatocitos presentan pequeñas vacuolas grasas ( liposomas ) alrededor del núcleo (cambio graso microvesicular). En esta etapa, las células hepáticas se llenan de múltiples gotitas de grasa que no desplazan el núcleo ubicado centralmente. En las últimas etapas, el tamaño de las vacuolas aumenta, empujando el núcleo hacia la periferia de la célula, dando una apariencia característica de anillo de sello (cambio graso macrovesicular). Estas vesículas están bien delineadas y ópticamente "vacías" porque las grasas se disuelven durante el procesamiento del tejido. Las vacuolas grandes pueden coalescer y producir quistes grasos, que son lesiones irreversibles. La esteatosis macrovesicular es la forma más común y generalmente se asocia con alcohol , diabetes, obesidad y corticosteroides . El hígado graso agudo del embarazo y el síndrome de Reye son ejemplos de enfermedad hepática grave causada por el cambio graso microvesicular. [19] El diagnóstico de esteatosis se realiza cuando la grasa en el hígado supera el 5-10% en peso. [13] [20] [21]
Mecanismo que conduce a la esteatosis hepática
Los defectos en el metabolismo de los ácidos grasos son responsables de la patogénesis de la EHG, que puede deberse a un desequilibrio en el consumo de energía y su combustión, lo que resulta en el almacenamiento de lípidos, o puede ser una consecuencia de la resistencia periférica a la insulina, por lo que aumenta el transporte de ácidos grasos desde el tejido adiposo hasta el hígado. [13] [22]
El deterioro o la inhibición de las moléculas receptoras ( PPAR-α , PPAR-γ y SREBP1 ) que controlan las enzimas responsables de la oxidación y síntesis de ácidos grasos parece contribuir a la acumulación de grasa. Además, se sabe que el trastorno por consumo de alcohol daña las mitocondrias y otras estructuras celulares, lo que deteriora aún más el mecanismo de energía celular. Por otro lado, la EHG no alcohólica puede comenzar como un exceso de energía no metabolizada en las células del hígado. La esteatosis hepática se considera reversible y, hasta cierto punto, no progresiva si se reduce o elimina la causa subyacente.
La esteatohepatitis grave a veces se acompaña de inflamación , una situación conocida como esteatohepatitis . La progresión a esteatohepatitis alcohólica (EHA) o esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) depende de la persistencia o gravedad de la causa desencadenante. Las lesiones patológicas en ambas afecciones son similares. Sin embargo, el grado de respuesta inflamatoria varía ampliamente y no siempre se correlaciona con el grado de acumulación de grasa. La esteatosis (retención de lípidos ) y la aparición de esteatohepatitis pueden representar etapas sucesivas en la progresión de la EHG. [23]
La enfermedad hepática con inflamación extensa y un alto grado de esteatosis a menudo progresa a formas más graves de la enfermedad. [24] La abultación y necrosis de los hepatocitos en diversos grados suele estar presente en esta etapa. La muerte de las células hepáticas y las respuestas inflamatorias conducen a la activación de las células estrelladas hepáticas , que desempeñan un papel fundamental en la fibrosis hepática . La extensión de la fibrosis varía ampliamente. La fibrosis perisinusoidal es la más común, especialmente en adultos, y predomina en la zona 3 alrededor de las venas hepáticas terminales . [25]
La progresión a cirrosis puede verse influida por la cantidad de grasa y el grado de esteatohepatitis, así como por una variedad de otros factores de sensibilización. En la EHG alcohólica, la transición a cirrosis relacionada con el consumo continuo de alcohol está bien documentada, pero el proceso involucrado en la EHG no alcohólica es menos claro.
Diagnóstico
Esteatosis hepática (enfermedad del hígado graso) observada en la TCEcografía que muestra ecogenicidad aumentada difusa del hígado.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos y se los suele descubrir de manera incidental debido a pruebas de función hepática anormales o hepatomegalia observada en afecciones médicas no relacionadas. Se encuentran enzimas hepáticas elevadas en hasta el 50% de los pacientes con esteatosis simple. [27] : 1794 El nivel sérico de alanina transaminasa (ALT) generalmente es mayor que el nivel de aspartato transaminasa (AST) en la variante no alcohólica y lo opuesto en la EHG alcohólica (AST:ALT más de 2:1). Los análisis de sangre simples pueden ayudar a determinar la magnitud de la enfermedad al evaluar el grado de fibrosis hepática. [28] Por ejemplo, el índice de relación AST a plaquetas (puntuación APRI) y varias otras puntuaciones, calculadas a partir de los resultados de los análisis de sangre, pueden detectar el grado de fibrosis hepática y predecir la formación futura de cáncer de hígado. [29]
Los estudios de imagen se obtienen a menudo durante el proceso de evaluación. La ecografía revela un hígado "brillante" con ecogenicidad aumentada. Los dispositivos de ultrasonido de bolsillo se pueden utilizar como herramientas de detección en el punto de atención para diagnosticar la esteatosis hepática. [30] [31] Las imágenes médicas pueden ayudar en el diagnóstico del hígado graso; los hígados grasos tienen una densidad menor que los bazos en la tomografía computarizada (TC) y la grasa aparece brillante en las imágenes de resonancia magnética (IRM) ponderadas en T1 . La elastografía por resonancia magnética , una variante de la resonancia magnética, se investiga como un método no invasivo para diagnosticar la progresión de la fibrosis. [32] El diagnóstico histológico por biopsia hepática es la medida más precisa de la fibrosis y la progresión de la grasa hepática a partir de 2018. [8] Los métodos de imágenes convencionales, como la ecografía, la TC y la RM, no son lo suficientemente específicos para detectar la enfermedad del hígado graso a menos que la grasa ocupe al menos el 30% del volumen del hígado. [33]
Tratamiento
La disminución de la ingesta calórica en al menos un 30% o aproximadamente 750–1.000 kcal/día produce una mejora en la esteatosis hepática. [8] En el caso de las personas con EHGNA o EHNA, se ha demostrado que la pérdida de peso mediante una combinación de dieta y ejercicio mejora o resuelve la enfermedad. [8] En casos más graves, se ha demostrado que los medicamentos que disminuyen la resistencia a la insulina, la hiperlipidemia y los que inducen la pérdida de peso, como la cirugía bariátrica, así como la vitamina E, mejoran o resuelven la función hepática. [8] [15]
La cirugía bariátrica , si bien no se recomienda en 2017 como tratamiento solo para la EHG, ha demostrado revertir la EHG, la EHGNA, la EHNA y la esteatohepatitis avanzada en más del 90 % de las personas que se han sometido a esta cirugía para el tratamiento de la obesidad . [8] [34]
En el caso de la enfermedad del hígado graso inducida por nutrición parenteral total a largo plazo, se ha demostrado que la colina alivia los síntomas. [35] [36] [37] Esto puede deberse a una deficiencia en el ciclo de la metionina . [38]
Epidemiología
La EHGNA afecta a alrededor del 30% de las personas en los países occidentales y al 10% de las personas en Asia. [2]
En los Estados Unidos, las tasas rondan el 35% y alrededor del 7% tiene la forma grave de EHGNA. [1] La EHGNA afecta a alrededor del 10% de los niños en los Estados Unidos. [1] Recientemente, se ha propuesto el término enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (EHGNA) para reemplazar a la EHGNA. EHGNA es un nombre diagnóstico más inclusivo, ya que se basa en la detección del hígado graso por histología (biopsia), imágenes médicas o biomarcadores sanguíneos, pero debe ir acompañada de sobrepeso/obesidad, diabetes mellitus tipo 2 o desregulación metabólica. [39] La nueva definición ya no excluye el consumo de alcohol o la coexistencia de otras enfermedades hepáticas como la hepatitis viral. Usando esta definición más inclusiva, la prevalencia global de EHGNA es un sorprendentemente alto 50,7%. [39] De hecho, utilizando también la antigua definición de EHGNA, la enfermedad se observa en hasta el 80% de las personas obesas, 35% de las cuales progresan a EHNA, [40] y en hasta el 20% de las personas con peso normal, [10] a pesar de que no hay evidencia de consumo excesivo de alcohol. La EHG es la causa más común de pruebas de función hepática anormales en los Estados Unidos . [14] El hígado graso es más frecuente en personas hispanas que blancas, y las personas negras tienen la prevalencia más baja. [10]
En el estudio Children of the 90s , se detectó mediante ecografía a los 18 años que el 2,5% de los nacidos en 1991 y 1992 tenían enfermedad del hígado graso no alcohólico; cinco años después, una elastografía transitoria detectó que más del 20% tenía depósitos grasos en el hígado, lo que indicaba enfermedad del hígado graso no alcohólico; la mitad de ellos se clasificaron como graves. Las exploraciones también detectaron que el 2,4% tenía un grado de fibrosis hepática, que puede provocar cirrosis. [41] [42]
Después del confinamiento por la pandemia de COVID-19 , un estudio demostró que el 48% de los pacientes con esteatosis hepática aumentaron de peso, mientras que el 16% tuvo un grado de esteatosis empeorado. El aumento de peso se asoció con una mala adherencia a la dieta sugerida, niveles reducidos de actividad física y una mayor prevalencia de homocigosidad para el polimorfismo de un solo nucleótido PNPLA3 rs738409. [43] PNPLA3 rs738409 ya es un factor de riesgo conocido para la EHGNA. [44] [45]
En animales
La enfermedad del hígado graso puede presentarse en animales domésticos como reptiles (en particular tortugas [46] ) y aves [47], así como en mamíferos como gatos y perros. [48] La causa más común es la sobrealimentación . Un signo distintivo en las aves es un pico deforme. Los hígados grasos pueden inducirse mediante alimentación forzada en gansos o patos para producir foie gras . El hígado graso también puede inducirse en rumiantes como las ovejas mediante una dieta alta en calorías. [49] [50]
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