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Cálculo biliar

Un cálculo biliar es una piedra formada dentro de la vesícula biliar a partir de componentes biliares precipitados . [2] El término colelitiasis puede referirse a la presencia de cálculos biliares o a cualquier enfermedad causada por cálculos biliares, [5] y coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares migrados dentro de los conductos biliares .

La mayoría de las personas con cálculos biliares (alrededor del 80%) son asintomáticas. [2] [3] Sin embargo, cuando un cálculo biliar obstruye el conducto biliar y causa colestasis aguda , a menudo se produce un espasmo reflejo del músculo liso , que resulta en un intenso dolor visceral similar a un calambre en la parte superior derecha del abdomen conocido como cólico biliar (o "ataque de vesícula biliar"). [4] Esto sucede en el 1-4% de las personas con cálculos biliares cada año. [4] Las complicaciones de los cálculos biliares pueden incluir inflamación de la vesícula biliar ( colecistitis ), inflamación del páncreas ( pancreatitis ), ictericia obstructiva e infección en los conductos biliares ( colangitis ). [4] [6] Los síntomas de estas complicaciones pueden incluir dolor que dura más de cinco horas, fiebre , piel amarillenta, vómitos, orina oscura y heces pálidas . [2]

Los factores de riesgo para los cálculos biliares incluyen las píldoras anticonceptivas , el embarazo , los antecedentes familiares de cálculos biliares, la obesidad , la diabetes , la enfermedad hepática o la pérdida rápida de peso. [2] Los componentes biliares que forman los cálculos biliares incluyen el colesterol , las sales biliares y la bilirrubina . [2] Los cálculos biliares formados principalmente a partir del colesterol se denominan cálculos de colesterol , y los formados principalmente a partir de la bilirrubina se denominan cálculos pigmentarios . [2] [3] Los cálculos biliares pueden sospecharse basándose en los síntomas. [4] El diagnóstico se confirma típicamente mediante ecografía . [2] Las complicaciones pueden detectarse mediante análisis de sangre. [2]

El riesgo de cálculos biliares se puede reducir manteniendo un peso saludable con ejercicio y una dieta saludable . [2] Si no hay síntomas, generalmente no se necesita tratamiento. [2] En aquellos que están teniendo ataques de vesícula biliar, generalmente se recomienda una cirugía para extirpar la vesícula biliar . [2] Esto se puede realizar a través de varias incisiones pequeñas o a través de una sola incisión más grande, generalmente bajo anestesia general . [2] En casos raros cuando la cirugía no es posible, se puede utilizar medicación para disolver los cálculos o se puede utilizar litotricia para descomponerlos. [7]

En los países desarrollados , entre el 10 y el 15 % de los adultos padecen cálculos biliares. [4] En 2013, aproximadamente 104 millones de personas (1,6 % de las personas) sufrieron enfermedades biliares y relacionadas con la vesícula biliar, lo que provocó 106 000 muertes. [8] [9] Los cálculos biliares son más comunes entre las mujeres que entre los hombres y se presentan con mayor frecuencia después de los 40 años . [2] Los cálculos biliares se presentan con mayor frecuencia entre ciertos grupos étnicos que entre otros. [2] Por ejemplo, el 48 % de los nativos americanos padecen cálculos biliares, mientras que las tasas de cálculos biliares en muchas partes de África son tan bajas como el 3 %. [10] [2] Una vez que se extirpa la vesícula biliar, los resultados son generalmente positivos. [2]

Definición

La enfermedad de cálculos biliares se refiere a la condición en la que los cálculos biliares se encuentran en la vesícula biliar o en el conducto biliar común. [5] La presencia de cálculos en la vesícula biliar se conoce como colelitiasis , del griego chole- ( χολή , 'bilis') + lith- ( λίθος , 'piedra') + -iasis ( ἴασις , 'proceso'). [1] La presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común se denomina coledocolitiasis , del griego choledocho- ( χοληδόχος , 'que contiene bilis', de chol- + docho- , 'conducto') + lith- + -iasis . [1] La coledocolitiasis se asocia frecuentemente con la obstrucción de los conductos biliares, lo que puede provocar colangitis , del griego: chol- + ang- ( ἄγγος , 'vaso') + -itis ( -ῖτις , 'inflamación'), una infección grave de los conductos biliares. Los cálculos biliares dentro de la ampolla de Vater pueden obstruir el sistema exocrino del páncreas y provocar pancreatitis . [ cita requerida ]

Signos y síntomas

La proporción de personas con cálculos biliares que experimentan síntomas como resultado de ellos. [11]

Los cálculos biliares, independientemente de su tamaño o número, suelen ser asintomáticos. [12] Estos "cálculos silenciosos" no requieren tratamiento y pueden permanecer asintomáticos incluso años después de formarse. [13] [14] A veces, el dolor puede irradiarse a la punta de la escápula en la colelitiasis; esto se denomina "signo de Collins". [15]

Un síntoma característico de un ataque de cálculos biliares es la presencia de dolor similar a un cólico en el lado superior derecho del abdomen , a menudo acompañado de náuseas y vómitos. El dolor de los cálculos biliares sintomáticos puede variar de leve a intenso y puede aumentar de manera constante durante un período que dura de 30 minutos a varias horas. Otros síntomas pueden incluir fiebre, así como dolor referido entre los omóplatos o debajo del hombro derecho. Si uno o más cálculos biliares bloquean los conductos biliares y hacen que la bilirrubina se filtre al torrente sanguíneo y al tejido circundante, también puede aparecer ictericia y picazón. En este caso, es probable que aumenten los niveles de enzimas hepáticas. [16]

A menudo, los ataques de vesícula biliar ocurren después de ingerir una comida copiosa. Los ataques son más comunes por la tarde o por la noche. [17]

Otras complicaciones

En casos raros, los cálculos biliares que causan inflamación grave pueden erosionar la vesícula biliar hasta el intestino adherido, causando potencialmente una obstrucción denominada íleo biliar . [18]

Otras complicaciones pueden incluir colangitis ascendente , que ocurre cuando una infección bacteriana causa inflamación purulenta en el árbol biliar y el hígado, y pancreatitis aguda causada por el bloqueo de los conductos biliares que impide que las enzimas activas se secreten en el intestino, dañando en cambio el páncreas. [16] En raras ocasiones, el cáncer de vesícula biliar puede ocurrir como una complicación. [6]

Factores de riesgo

El riesgo de cálculos biliares aumenta en las mujeres (especialmente antes de la menopausia) y en personas cercanas o mayores de 40 años; [19] la afección es más frecuente entre las personas de ascendencia europea o indígena americana que entre otras etnias. [20] La falta de melatonina podría contribuir significativamente a los cálculos biliares, ya que la melatonina inhibe la secreción de colesterol de la vesícula biliar, mejora la conversión de colesterol en bilis y es un antioxidante, que puede reducir el estrés oxidativo en la vesícula biliar. [21] El síndrome de Gilbert se ha relacionado con un mayor riesgo de cálculos biliares. [22] Los investigadores creen que los cálculos biliares pueden ser causados ​​por una combinación de factores, que incluyen la química corporal heredada, el peso corporal , la motilidad (movimiento) de la vesícula biliar y una dieta baja en calorías. [20] Sin embargo, la ausencia de tales factores de riesgo no excluye la formación de cálculos biliares.

Los factores nutricionales que pueden aumentar el riesgo de cálculos biliares incluyen el estreñimiento ; comer menos comidas por día; baja ingesta de nutrientes como folato , magnesio , calcio y vitamina C ; [23] bajo consumo de líquidos; [24] y, al menos para los hombres, una alta ingesta de carbohidratos , una alta carga glucémica y una dieta con alto índice glucémico . [25] El vino y el pan integral pueden disminuir el riesgo de cálculos biliares. [26]

La pérdida rápida de peso aumenta el riesgo de cálculos biliares. [27] Se sabe que el medicamento para bajar de peso orlistat aumenta el riesgo de cálculos biliares. [28]

La deficiencia de colecistoquinina causada por la enfermedad celíaca aumenta el riesgo de formación de cálculos biliares, especialmente cuando se retrasa el diagnóstico de la enfermedad celíaca. [29]

Los cálculos biliares pigmentados se observan con mayor frecuencia en el mundo en desarrollo. Los factores de riesgo para los cálculos biliares pigmentados incluyen anemias hemolíticas (como la enfermedad de células falciformes y la esferocitosis hereditaria ), cirrosis e infecciones del tracto biliar. [30] Las personas con protoporfiria eritropoyética (PPE) tienen un mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares. [31] [32] Además, se ha demostrado que el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones disminuye la función de la vesícula biliar, lo que puede conducir a la formación de cálculos biliares. [33]

Los medicamentos que modifican el colesterol pueden afectar la formación de cálculos biliares. Las estatinas inhiben la síntesis de colesterol y hay evidencia de que su uso puede disminuir el riesgo de desarrollar cálculos biliares. [34] [35] Los fibratos aumentan la concentración de colesterol en la bilis y su uso se ha asociado con un mayor riesgo de cálculos biliares. [35] La mala absorción de ácidos biliares también puede ser un riesgo.

Fisiopatología

Los cálculos biliares de colesterol se desarrollan cuando la bilis contiene demasiado colesterol y no suficientes sales biliares . Además de una alta concentración de colesterol, otros dos factores son importantes en la formación de cálculos biliares. El primero es la frecuencia y la calidad con que se contrae la vesícula biliar; el vaciado incompleto e infrecuente de la vesícula biliar puede hacer que la bilis se concentre demasiado y contribuya a la formación de cálculos biliares. Esto puede deberse a una alta resistencia al flujo de bilis fuera de la vesícula biliar debido a la complicada geometría interna del conducto cístico. [36] El segundo factor es la presencia de proteínas en el hígado y la bilis que promueven o inhiben la cristalización del colesterol en cálculos biliares. Además, el aumento de los niveles de la hormona estrógeno , como resultado del embarazo o la terapia hormonal , o el uso de formas combinadas (que contienen estrógeno) de anticoncepción hormonal , puede aumentar los niveles de colesterol en la bilis y también disminuir la motilidad de la vesícula biliar, lo que resulta en la formación de cálculos biliares. [ cita requerida ]

Composición

De izquierda a derecha: cálculo de colesterol, cálculo mixto, cálculo pigmentario.

La composición de los cálculos biliares se ve afectada por la edad, la dieta y la etnia . [37] Sobre la base de su composición, los cálculos biliares se pueden dividir en los siguientes tipos: cálculos de colesterol, cálculos pigmentarios y cálculos mixtos. [3] Aún no se ha definido un sistema de clasificación ideal. [38]

Cálculos de colesterol

Los cálculos de colesterol varían de color amarillo claro a verde oscuro o marrón o blanco tiza y son ovalados, generalmente solitarios, de entre 2 y 3 cm de largo, cada uno con frecuencia con una pequeña mancha oscura en el centro. Para clasificarlos como tales, deben tener al menos un 80% de colesterol en peso (o un 70%, según el sistema de clasificación japonés). [38] Entre el 35% y el 90% de los cálculos son cálculos de colesterol. [3]

Piedras pigmentadas

Los cálculos de bilirrubina («pigmento», «pigmento negro») son pequeños, oscuros (que suelen aparecer negros) y, por lo general, numerosos. Están compuestos principalmente de bilirrubina (polímero de pigmento de bilirrubina insoluble) y sales de calcio (fosfato de calcio) que se encuentran en la bilis. Contienen menos del 20% de colesterol (o del 30%, según el sistema de clasificación japonés). [38] Entre el 2% y el 30% de los cálculos son cálculos de bilirrubina. [3]

Piedras mixtas

Los cálculos mixtos ( de pigmento marrón ) contienen típicamente entre un 20 y un 80 % de colesterol (o entre un 30 y un 70 %, según el sistema de clasificación japonés). [38] Otros componentes comunes son el carbonato de calcio , el fosfato de palmitato , la bilirrubina y otros pigmentos biliares (bilirrubinato de calcio, palmitato de calcio y estearato de calcio ). Debido a su contenido de calcio, a menudo son visibles radiográficamente . Por lo general, surgen de forma secundaria a una infección del tracto biliar que da como resultado la liberación de β-glucuronidasa (por hepatocitos y bacterias lesionados) que hidroliza los glucurónidos de bilirrubina y aumenta la cantidad de bilirrubina no conjugada en la bilis. Entre el 4 % y el 20 % de los cálculos son mixtos. [3]

Los cálculos biliares pueden variar en tamaño y forma, desde tan pequeños como un grano de arena hasta tan grandes como una pelota de golf. [39] La vesícula biliar puede contener un solo cálculo grande o muchos más pequeños. Los pseudolitos, a veces denominados lodos, son secreciones espesas que pueden estar presentes dentro de la vesícula biliar, ya sea solos o junto con cálculos biliares completamente formados.

Diagnóstico

El diagnóstico se confirma generalmente mediante ecografía abdominal . Otras técnicas de diagnóstico por imagen utilizadas son la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) . Las complicaciones de los cálculos biliares pueden detectarse mediante análisis de sangre. [2]

En la ecografía abdominal, los cálculos biliares que se hunden suelen presentar una sombra acústica posterior. En cambio, en los cálculos biliares flotantes, se observan ecos de reverberación (o artefactos en cola de cometa) en una afección clínica denominada adenomiomatosis . Otro signo es la tríada de eco-sombra de pared (o sombra de doble arco), que también es característica de los cálculos biliares. [40]

Un signo de Murphy positivo es un hallazgo común en el examen físico durante un ataque de vesícula biliar.

Prevención

Mantener un peso saludable haciendo suficiente ejercicio y comiendo una dieta saludable rica en fibra puede ayudar a prevenir la formación de cálculos biliares. [2]

El ácido ursodesoxicólico (UDCA) parece prevenir la formación de cálculos biliares durante la pérdida de peso. Una dieta rica en grasas durante la pérdida de peso también parece prevenir los cálculos biliares. [41]

Tratamiento

Litotricia

La litotricia extracorpórea por ondas de choque es un método no invasivo para el tratamiento de los cálculos biliares que utiliza ondas sonoras de alta energía para desintegrarlos, aplicado por primera vez en enero de 1985. [42] [43] Los efectos secundarios de la litotricia extracorpórea por ondas de choque incluyen pancreatitis biliar y hematoma hepático. [44] El término se deriva de las palabras griegas que significan 'romper (o pulverizar) cálculos': lito- + τρίψω , tripso ).

Quirúrgico

La colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) tiene un 99% de posibilidades de eliminar la recurrencia de la colelitiasis. La falta de vesícula biliar no tiene consecuencias negativas en la mayoría de las personas, sin embargo, entre un 10 y un 15% de las personas desarrollan el síndrome poscolecistectomía [45] , que puede causar náuseas, indigestión, diarrea y episodios de dolor abdominal. [46]

Los resultados de elegir "no hacer nada" (espera vigilante) y someterse a una colecistectomía en el caso de cálculos biliares sintomáticos, como se muestra en la ayuda para la toma de decisiones del NHS para cálculos biliares. [47] Datos de [48] [49] [50] .

Existen dos opciones quirúrgicas para la colecistectomía:

Riesgos de la colecistectomía. [11] [52] [53]

La obstrucción del conducto biliar común con cálculos biliares a veces se puede aliviar mediante una esfinterotomía retrógrada endoscópica (ERS) después de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). [54]

Riesgos de la CPRE. [55]

Médico

Los medicamentos ácido ursodesoxicólico (UDCA) y ácido quenodesoxicólico (CDCA) se han utilizado en el tratamiento para disolver los cálculos biliares. [56] [57] Un metaanálisis de 2013 concluyó que el UDCA o un mayor contenido de grasa dietética parecían prevenir la formación de cálculos biliares durante la pérdida de peso. [41] La terapia médica con ácidos biliares orales se ha utilizado para tratar cálculos biliares de colesterol pequeños y para cálculos biliares de colesterol más grandes cuando la cirugía no es posible o no es deseada. El tratamiento con CDCA puede causar diarrea, lesión hepática reversible leve y un pequeño aumento en el nivel de colesterol plasmático. [57] Es posible que sea necesario tomar UDCA durante años. [54]

Uso en medicina tradicional

Los cálculos biliares pueden ser un subproducto valioso de los animales sacrificados para obtener carne debido a su uso como antipirético y antídoto en la medicina tradicional de algunas culturas, en particular la medicina tradicional china . Los cálculos biliares más apreciados tienden a provenir de vacas lecheras viejas , denominadas calculus bovis o niu-huang (cosa amarilla del ganado) en chino. Algunos mataderos examinan cuidadosamente a los trabajadores para detectar el robo de cálculos biliares. [58]

Véase también

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