El síndrome de pseudoexfoliación , a menudo abreviado como PEX [1] y, a veces, como PES o PXS , es una enfermedad sistémica relacionada con el envejecimiento que se manifiesta principalmente en los ojos y se caracteriza por la acumulación de fibras proteicas granulares microscópicas similares a amiloide. [2] Su causa es desconocida, aunque se especula que puede haber una base genética . Es más frecuente en mujeres que en hombres y en personas mayores de setenta años. Su prevalencia en diferentes poblaciones humanas varía; por ejemplo, es frecuente en Escandinavia . [2] La acumulación de grumos de proteínas puede bloquear el drenaje normal del líquido ocular llamado humor acuoso y puede causar, a su vez, una acumulación de presión que conduce al glaucoma y la pérdida de la visión [3] (glaucoma de pseudoexfoliación, glaucoma de exfoliación). A medida que las poblaciones mundiales envejecen debido a los cambios en la demografía, el PEX puede convertirse en un tema de mayor preocupación. [4]
Signos y síntomas
Es posible que los pacientes no presenten síntomas específicos. En algunos casos, los pacientes pueden quejarse de una disminución de la agudeza visual o de cambios en su campo visual percibido, y dichos cambios pueden ser secundarios o diferentes de los síntomas normalmente asociados con las cataratas o el glaucoma . [4]
La PEX se caracteriza por pequeñas escamas granulares microscópicas blancas [5] o grises [6] [4] que son grupos de proteínas dentro del ojo que se parecen un poco a la caspa cuando se ven a través de un microscopio y que son liberadas por las células. [7] Las escamas anormales [8] , a veces comparadas con material similar al amiloide , [2] [4] son visibles durante un examen del cristalino de un ojo por un oftalmólogo u optometrista , que es el diagnóstico habitual. [7] El material blanco y esponjoso se ve en muchos tejidos tanto oculares como extraoculares, [8] como en las estructuras de la cámara anterior, [4] [5] la malla trabecular, el disco central, las fibras zonulares, la membrana hialoidea anterior, el iris pupilar y anterior , las trabéculas y, ocasionalmente, la córnea . [9] [10] Las escamas están muy extendidas. [8] Un informe sugirió que las escamas granulares provenían de anomalías de la membrana basal en las células epiteliales , y que estaban distribuidas ampliamente por todo el cuerpo y no solo dentro de las estructuras del ojo. Hay algunas investigaciones que sugieren que el material puede producirse en el epitelio pigmentario del iris, el epitelio ciliar o el epitelio periférico anterior del cristalino. [4] Un informe similar sugiere que las proteínas provienen del cristalino, el iris y otras partes del ojo. [3] Un informe de 2010 encontró indicios de una superficie ocular anormal en pacientes con PEX, descubierta mediante un método de tinción ocular conocido como rosa de bengala . [11]
El PEX puede volverse problemático cuando las escamas se enredan en una "zona esponjosa" conocida como malla trabecular y bloquean su funcionamiento normal, [2] y puede interactuar con cambios degenerativos en el canal de Schlemm y el área yuxtacanalicular. [4] El bloqueo conduce a una presión intraocular elevada mayor de lo normal [2] que, a su vez, puede dañar el nervio óptico . [7] El ojo produce un líquido transparente llamado humor acuoso que posteriormente drena de manera que hay un nivel constante de presión segura dentro del ojo, pero puede resultar glaucoma si se bloquea este flujo de salida normal de líquido. Glaucoma es un término general que indica enfermedades que dañan el cable neural del ojo al cerebro llamado nervio óptico y que pueden provocar pérdida de visión. En la mayoría de los casos de glaucoma, típicamente llamado glaucoma primario de ángulo abierto , el flujo de salida no ocurre normalmente, pero los médicos no pueden ver qué está causando el bloqueo; Sin embargo, con PEX, se cree que las escamas son una causa del bloqueo. [7] Las escamas de PEX por sí mismas no causan glaucoma directamente, pero pueden causar glaucoma indirectamente al bloquear la salida del humor acuoso, lo que conduce a una presión intraocular más alta, y esto puede causar glaucoma. [4] Se sabe que PEX causa un debilitamiento de las estructuras dentro del ojo que ayudan a mantener el cristalino en su lugar, llamadas zónulas del cristalino. [2]
Causas
La causa del glaucoma pseudoexfoliativo generalmente es desconocida. [2] [4] [7]
En general, se cree que la PEX es un trastorno sistémico, [2] [4] [6] posiblemente de la membrana basal del ojo. [2] Los investigadores han notado depósitos de material PEX en varias partes del cuerpo, incluida la piel, el corazón, los pulmones, el hígado, los riñones y otros lugares. [6] Sin embargo, lo que es desconcertante es que la PEX tiende a ocurrir primero en un solo ojo, lo que los científicos llaman unilateralidad , [2] y en algunos casos, afecta gradualmente al otro ojo, lo que se denomina bilateralidad . [4] [9] Según este razonamiento, si la PEX fuera un trastorno sistémico, entonces ambos ojos deberían verse afectados al mismo tiempo, pero no es así. [9] Hay informes contrastantes sobre el alcance y la velocidad con la que la PEX se mueve de un ojo a ambos ojos. Según un informe, la PEX se desarrolla en el segundo ojo en el 40% de los casos. Un informe contrastante fue que el PEX se puede encontrar en ambos ojos en casi todas las situaciones si se usa un microscopio electrónico para examinar el segundo ojo, o si se realizó una biopsia de la conjuntiva, pero que la extensión del PEX en el segundo ojo fue mucho menor que en el primero. [4] Un informe diferente sugirió que dos tercios de los pacientes con PEX tenían escamas en un solo ojo. [9] [12] En un estudio a largo plazo, se estudiaron pacientes con PEX en un solo ojo, y se encontró que con el tiempo, el 13% progresó a tener ambos ojos afectados por PEX. [9] Los científicos creen que los niveles elevados de homocisteína plasmática son un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular , [4] y dos estudios han encontrado niveles más altos de homocisteína plasmática en pacientes con PEX, [13] o concentraciones elevadas de homocisteína en los fluidos lagrimales producidos por el ojo. [14]
Se especula que la PEX puede ser causada por daño oxidativo y la presencia de radicales libres , aunque la naturaleza exacta de cómo esto podría suceder aún está bajo estudio. [4] Los estudios de pacientes con PEX han encontrado una disminución en las concentraciones de ácido ascórbico , [15] aumento en las concentraciones de malondialdehído , [16] y un aumento en las concentraciones de 8-iso-prostaglandinaF2a. [17]
Se especula que la genética puede desempeñar un papel en PEX. [4] [6] Una predisposición a desarrollar PEX más tarde en la vida puede ser una característica hereditaria, según un relato. [4] Un informe sugirió que el componente genético era "fuerte". [1] Un estudio realizado en Islandia y Suecia ha asociado PEX con polimorfismos en el gen LOXL1 . [5] Un informe sugirió que un gen específico llamado LOXL1 que era miembro de la familia de enzimas que juegan un papel en la unión del colágeno y la elastina dentro de las células. LOXL1 era responsable de "toda la heredabilidad" de PEX, según una fuente. Dos mutaciones distintas en las que se cambió un solo nucleótido, o llamado polimorfismo de un solo nucleótido o SNP , se descubrieron en poblaciones escandinavas y se confirmaron en otras poblaciones, y pueden estar involucradas con la aparición de PEX. [6]
El gen se llama LOXL1... Debido a que el síndrome de pseudoexfoliación está asociado con anomalías de la matriz extracelular y la membrana basal, este gen podría razonablemente desempeñar un papel en la fisiopatología de la afección.
— Doctor Allingham [6]
Los investigadores están investigando si factores como la exposición a la luz ultravioleta , vivir en latitudes septentrionales o la altitud influyen en la aparición de PEX. Un informe sugirió que el clima no era un factor relacionado con PEX. [4] Otro informe sugirió un posible vínculo con la luz solar , así como una posible respuesta autoinmune , o posiblemente un virus . [1]
Diagnóstico
El PEX suele diagnosticarse por un oftalmólogo que examina el ojo con un microscopio. El método se denomina examen con lámpara de hendidura y se realiza con una "tasa de sensibilidad del 85% y una tasa de especificidad del 100%". [4] Dado que el síntoma de aumento de la presión dentro del ojo generalmente es indoloro hasta que la afección se vuelve bastante avanzada, es posible que las personas afectadas por glaucoma estén en peligro y no sean conscientes de ello. Como resultado, se recomienda que las personas se realicen exámenes oculares periódicos para medir sus niveles de presión intraocular , de modo que se puedan prescribir tratamientos antes de que se produzca un daño grave en el nervio óptico y la consiguiente pérdida de la visión . [7]
Tratamiento
La cirugía convencional para tratar el glaucoma realiza una nueva abertura en la malla. Esta nueva abertura ayuda a que el líquido salga del ojo y reduce la presión intraocular.
Si bien el PEX en sí no tiene tratamiento desde 2011 [actualizar], los médicos pueden minimizar el daño a la visión y a los nervios ópticos mediante las mismas técnicas médicas utilizadas para prevenir el glaucoma.
Gotas para los ojos . Este suele ser el primer método de tratamiento. Las gotas para los ojos pueden ayudar a reducir la presión intraocular dentro del ojo. Los medicamentos dentro de las gotas para los ojos pueden incluir betabloqueantes (como levobunolol o timolol) que retardan la producción del humor acuoso. Y otros medicamentos pueden aumentar su salida, como los análogos de prostaglandinas (por ejemplo, latanoprost). Y estos medicamentos pueden usarse en varias combinaciones. [7] En la mayoría de los casos de glaucoma, las gotas para los ojos por sí solas serán suficientes para resolver el problema.
Cirugía láser . Otro tratamiento es un tipo de terapia láser conocida como trabeculoplastia , en la que se apunta un haz de láser de alta energía a la malla trabecular para provocar que se "remodele y se abra" y mejore el drenaje del humor acuoso. Se puede realizar como procedimiento ambulatorio y lleva menos de veinte minutos. Un informe sugiere que este procedimiento suele ser eficaz. [2]
En un procedimiento quirúrgico llamado trabeculectomía , se retira la malla trabecular para ayudar a los pacientes con glaucoma.
Cirugía ocular . La cirugía es el método de tratamiento de último recurso si los otros métodos no han funcionado. Por lo general, es eficaz para prevenir el glaucoma. [2] La cirugía ocular en pacientes con PEX puede estar sujeta a complicaciones médicas si las fibras que sostienen el cristalino se han debilitado debido a una acumulación de escamas; si las fibras que sostienen el cristalino se han debilitado, el cristalino puede aflojarse y pueden resultar complicaciones de la cirugía ocular. [7] En tales casos, se recomienda que los cirujanos actúen rápidamente para reparar la facodonesis antes de que se caigan los lentes. [18] Un cirujano corta una abertura en la parte blanca del ojo conocida como esclerótica y elimina una pequeña área de la malla trabecular que permite que se descargue el humor acuoso. [7] Esto reduce la presión interna dentro del ojo y disminuye la posibilidad de daño futuro al nervio óptico. [7] Los casos con pseudofacodonesis y LIO dislocada han ido aumentando en número, según un informe. [18] En la cirugía de cataratas, las complicaciones resultantes del PEX incluyen ruptura capsular y pérdida vítrea. [2]
Terapia con medicamentos . Se especula que si la genética juega un papel en la PEX y si se pueden identificar los genes específicos involucrados, es posible que se puedan desarrollar medicamentos para contrarrestar estas mutaciones o sus efectos. [6] Pero hasta 2011 no se habían desarrollado dichos medicamentos [actualizar].
Los pacientes deben seguir realizándose exámenes oculares periódicos para que los médicos puedan controlar los niveles de presión y comprobar si los medicamentos están funcionando.
Epidemiología
Los científicos están estudiando distintas poblaciones y relaciones para intentar aprender más sobre la enfermedad. Han encontrado asociaciones con distintos grupos, pero aún no está claro cuáles son los factores subyacentes y cómo afectan a diferentes personas en todo el mundo.
Pacientes con glaucoma . Aunque se cree que el PEX y el glaucoma están relacionados, existen casos de personas con PEX sin glaucoma y personas con glaucoma sin PEX. [4] Generalmente, se considera que una persona con PEX tiene riesgo de desarrollar glaucoma y viceversa. Un estudio sugirió que el PEX estaba presente en el 12% de los pacientes con glaucoma. [4] [19] Otro encontró que el PEX estaba presente en el 6% de un grupo de "glaucoma de ángulo abierto". [20] El síndrome de pseudoexfoliación se considera la causa identificable más común de glaucoma . [5] Si se diagnostica PEX sin glaucoma, existe un alto riesgo de que un paciente desarrolle glaucoma posteriormente. [3]
País y región . La prevalencia de PEX varía según la geografía. En Europa , se encontraron diferentes niveles de PEX; 5% en Inglaterra, 6% en Noruega, 4% en Alemania, 1% en Grecia y 6% en Francia. [4] Un informe contrario sugirió que los niveles de PEX eran más altos entre los griegos . [21] Un estudio de un condado en Minnesota encontró que la prevalencia de PEX era de 25,9 casos por cada 100.000 personas. [22] Se informa que es alta en los países del norte de Europa como Noruega , Suecia y Finlandia , [2] así como entre los sami del norte de Europa, y alta entre las poblaciones árabes, [23] [24] pero relativamente rara entre los afroamericanos y los esquimales . En el sur de África, se encontró que la prevalencia era del 19% de los pacientes en una clínica de glaucoma que atendía a personas de las tribus bantú . [25]
Raza . Varía considerablemente según la raza . [4]
Género . Afecta más a las mujeres que a los hombres. Un informe reveló que las mujeres tenían tres veces más probabilidades que los hombres de desarrollar PEX. [4] [26]
Edad . Las personas mayores tienen más probabilidades de desarrollar PEX. [2] [4] Y las personas menores de 50 años tienen muy pocas probabilidades de tener PEX. Un estudio en Noruega encontró que la prevalencia de PEX de personas de 50 a 59 años fue del 0,4%, mientras que fue del 7,9% para las personas de 80 a 89 años. [27] Si una persona va a desarrollar PEX, la edad promedio en la que esto sucederá es entre 69 y 75 años, según el estudio noruego. [4] Un segundo informe corroborativo sugirió que sucede principalmente a personas de 70 años o más. [2] Si bien las personas mayores tienen más probabilidades de desarrollar PEX, no se considera una parte "normal" del envejecimiento. [4]
El síndrome de pseudoexfoliación (PEX) fue descrito por primera vez por un oftalmólogo de Finlandia llamado John G. Lindberg en 1917. [4] [5] Construyó su propia lámpara de hendidura para estudiar la afección e informó "escamas grises en la cápsula del cristalino", así como glaucoma en el 50% de los ojos y una "prevalencia creciente de la afección con la edad". [6] Varias décadas después, una patóloga ocular llamada Georgiana Dvorak-Theobald sugirió el término pseudoexfoliación para distinguirlo de una dolencia similar que a veces afectaba a los sopladores de vidrio llamada síndrome de exfoliación verdadera que fue descrito por Anton Elschnig en 1922. [29] Esta última dolencia es causada por calor o "cambios relacionados con el infrarrojo en la cápsula anterior del cristalino" y se caracteriza por una "delaminación lamelar de la cápsula del cristalino". [4] A veces los términos “pseudoexfoliación” y “exfoliación verdadera” se utilizan indistintamente [6] pero el uso más preciso es tratar cada caso por separado.
Investigación
Los científicos y los médicos están explorando activamente cómo se produce la PEX, sus causas y cómo se puede prevenir o mitigar. La actividad de investigación para explorar las causas del glaucoma se ha caracterizado como "intensa". [7] Se han realizado investigaciones sobre la base genética de la PEX. Un investigador especuló sobre una posible "hipótesis de doble impacto" en la que una única mutación en el gen LOXL1 pone a las personas en riesgo de PEX, pero que una segunda mutación aún por descubrir tiene algún efecto sobre las proteínas, posiblemente afectando los enlaces entre las sustancias químicas, de modo que las proteínas tienen más probabilidades de agruparse y alterar el flujo de salida del humor acuoso. [6] [30]
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