La estrongiloidiasis es una enfermedad parasitaria humana causada por el nematodo llamado Strongyloides stercoralis , o a veces el estrechamente relacionado S. fülleborni . Estos helmintos pertenecen a un grupo de nematodos llamados gusanos redondos . Estos gusanos intestinales pueden causar una serie de síntomas en las personas, principalmente síntomas cutáneos, dolor abdominal , diarrea y pérdida de peso , pero también muchos otros síntomas específicos y vagos en la enfermedad diseminada y afecciones graves potencialmente mortales a través de hiperinfección. En algunas personas, particularmente aquellas que requieren corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores, Strongyloides puede causar un síndrome de hiperinfección que puede llevar a la muerte si no se trata. El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre y heces. El medicamento ivermectina se usa ampliamente para tratar la estrongiloidiasis.
La estrongiloidiasis es un tipo de helmintiasis transmitida por el suelo . Según estimaciones bajas, afecta a entre 30 y 100 millones de personas en todo el mundo, [1] principalmente en países tropicales y subtropicales, mientras que estimaciones más altas extrapolan de manera conservadora que la infección afecta a más de 370 millones de personas. [2] Pertenece al grupo de enfermedades tropicales desatendidas y se están realizando esfuerzos a nivel mundial para erradicarla. [3]
La infección por Strongyloides se presenta en cinco formas. A medida que la infección continúa y las larvas maduran, pueden aparecer síntomas respiratorios ( síndrome de Löffler ). Luego, la infección puede volverse crónica con síntomas principalmente digestivos. En caso de reinfección (cuando las larvas migran a través del cuerpo) desde la piel a los pulmones y finalmente al intestino delgado, pueden aparecer síntomas respiratorios, cutáneos y digestivos. Finalmente, el síndrome de hiperinfección causa síntomas en muchos sistemas orgánicos, incluido el sistema nervioso central . [4] [5]
Frecuentemente asintomático . Los síntomas del sistema gastrointestinal incluyen dolor abdominal y diarrea y/o por el contrario estreñimiento . Los síntomas pulmonares (incluido el síndrome de Löffler ) pueden ocurrir durante la migración pulmonar de las larvas filariformes. El infiltrado pulmonar puede estar presente durante la investigación radiológica. Las manifestaciones dermatológicas incluyen erupciones urticariales en las nalgas y las áreas de la cintura, así como larva currens . [6] La eosinofilia está generalmente presente. La estrongiloidiasis puede volverse crónica y luego volverse completamente asintomática. [ cita requerida ]
La estrongiloidiasis diseminada ocurre cuando los pacientes con estrongiloidiasis crónica se inmunodeprimen . Hay que hacer una distinción entre diseminación e hiperinfección. Es principalmente una distinción semántica. Puede haber una diseminación leve donde la carga de gusanos es relativamente menor pero causa síntomas insidiosos, o una diseminación extrema que se utiliza el término hiperinfección para describir. Por lo tanto, la hiperinfección de diversos niveles de diseminación grave puede presentarse con dolor abdominal, distensión, shock , complicaciones pulmonares y neurológicas , sepsis , hemorragia , malabsorción y, dependiendo de la combinación, grado, número y gravedad de los síntomas, es potencialmente fatal. Los gusanos ingresan al torrente sanguíneo desde la pared intestinal, lo que permite simultáneamente la entrada de bacterias intestinales como Escherichia coli . Esto puede causar síntomas como sepsis (infección del torrente sanguíneo), [7] y las bacterias pueden propagarse a otros órganos donde pueden causar una infección localizada como meningitis . [8] La diseminación sin hiperinfección puede presentar en menor grado los síntomas anteriores y muchos otros. [ cita requerida ]
La diseminación puede ocurrir muchas décadas después de la infección inicial [9] y se ha asociado con corticosteroides en dosis altas , trasplante de órganos , cualquier otro caso y causa de inmunosupresión, VIH , [10] [11] lepra lepromatosa , sífilis terciaria , anemia aplásica , desnutrición, tuberculosis avanzada y envenenamiento por radiación . [12] A menudo se recomienda que los pacientes que comienzan con inmunosupresión se sometan a pruebas de detección de estrongiloidiasis crónica; sin embargo, esto a menudo es poco práctico (las pruebas de detección a menudo no están disponibles) y en los países desarrollados, la prevalencia de estrongiloidiasis crónica es muy pequeña, por lo que la detección generalmente no es rentable, excepto en áreas endémicas. La realidad de los viajes globales y la necesidad de atención médica avanzada moderna, incluso en el llamado "mundo desarrollado", requiere que en áreas no endémicas haya pruebas y detección de enfermedades tropicales desatendidas como la estrongiloidiasis de fácil acceso. [ cita requerida ]
En la enfermedad diseminada no necesariamente hay eosinofilia. La ausencia de eosinofilia en una infección limitada al tracto gastrointestinal puede indicar un mal pronóstico. [13] La eosinofilia suele estar ausente en la infección diseminada. Los esteroides también suprimirán la eosinofilia, al tiempo que provocarán diseminación y posible hiperinfección. [ cita requerida ]
Las infecciones diseminadas y agravadas causadas por inmunosupresión pueden dar lugar a una amplia variedad y grado variable de síntomas dispares según la afección y otros aspectos biológicos del individuo, que pueden emular otras enfermedades o diagnósticos. Además de los numerosos síntomas gastrointestinales palpables y otros síntomas variados, a menudo se presenta una caquexia drástica en medio de laxitud, aunque pueden producirse infecciones diseminadas graves en individuos sin pérdida de peso, independientemente del índice de masa corporal . [ cita requerida ]
El diagnóstico se basa en la identificación microscópica de larvas (rabditiformes y, en ocasiones, filariformes) en las heces o el líquido duodenal . El examen de muchas muestras puede ser necesario, pero no siempre suficiente, porque el examen directo de las heces es relativamente insensible y una sola muestra solo puede detectar larvas en aproximadamente el 25 % de los casos. [14] Pueden transcurrir 4 semanas desde la infección inicial hasta la eliminación de larvas en las heces. [ cita requerida ]
Las heces se pueden examinar en preparaciones húmedas : [ cita requerida ]
Las técnicas de cultivo son las más sensibles, pero no se encuentran disponibles de forma rutinaria en Occidente. En el Reino Unido, el cultivo está disponible en cualquiera de las Escuelas de Medicina Tropical de Liverpool o Londres. El examen directo debe realizarse en heces recién recolectadas y no dejar que se enfríen, porque los huevos de anquilostomas eclosionan al enfriarse y las larvas son muy difíciles de distinguir de las Strongyloides . [ cita requerida ]
La detección de Strongyloides en las heces es negativa en hasta el 70% de los análisis. Es importante realizar un muestreo frecuente de heces, así como una biopsia duodenal si se sospecha una infección grave. El líquido duodenal se puede examinar utilizando técnicas como el Enterotest string o la aspiración duodenal. [15] Se pueden detectar larvas en el esputo de pacientes con strongiloidiasis diseminada. [ cita requerida ]
Dada la escasa capacidad del examen de heces para diagnosticar Strongyloides , la detección de anticuerpos mediante ELISA puede ser útil. [16] La serología puede reaccionar de forma cruzada con otros parásitos, permanecer positiva durante años después de un tratamiento exitoso o ser falsamente negativa en pacientes inmunodeprimidos. [14] [17] Los pacientes infectados también tendrán a menudo un recuento elevado de eosinófilos , con un promedio de recuento absoluto de eosinófilos de 1000 en una serie. [18] La eosinofilia de una infección gastrointestinal puede fluctuar en respuesta a la producción de larvas, o puede faltar permanentemente en algunas infecciones diseminadas. Por lo tanto, la falta de eosinofilia no es evidencia de ausencia de infección. La combinación de sospecha clínica, un anticuerpo positivo y una eosinofilia periférica puede ser fuertemente sugestiva de infección. [ cita requerida ]
Sería de gran utilidad contar con avances significativos en la sensibilidad de los medios de diagnóstico, ya que ello también resolvería el difícil problema de la prueba de curación. Si se resuelve el diagnóstico definitivo, es lógico que la prueba de curación se vuelva fácilmente factible. [19]
El fármaco de elección por consenso para el tratamiento de la estrongiloidiasis no complicada es la ivermectina . Sin embargo, incluso si se considera el principal fármaco de elección, estudios recientes han ilustrado los desafíos de la ivermectina para curar la estrongiloidiasis. [20] La ivermectina no mata las larvas de Strongyloides , solo los gusanos adultos, por lo tanto, puede ser necesaria una dosis repetida para erradicar adecuadamente la infección. Existe un ciclo autoinfeccioso de aproximadamente dos semanas durante el cual se debe volver a administrar ivermectina; sin embargo, aún puede ser necesaria una dosis adicional, ya que no matará a Strongyloides en la sangre ni a las larvas en las profundidades de los intestinos o los divertículos. [21] Otros fármacos que pueden ser eficaces son el albendazol y el tiabendazol (25 mg/kg dos veces al día durante 5 días, 400 mg máximo (generalmente)). [11] Todos los pacientes con riesgo de estrongiloidiasis diseminada deben recibir tratamiento. No está clara la duración óptima del tratamiento para pacientes con infecciones diseminadas. [10]
El tratamiento de la estrongiloidiasis puede ser difícil y, si se suspende el tratamiento antes de que se haya eliminado por completo, se sabe que Strongyloides, a través del ciclo autoinfeccioso, vive en individuos durante décadas; [22] incluso después de un tratamiento inicial o sostenido inadecuado. Por lo tanto, puede ser necesario continuar el tratamiento y controlar la sangre y las heces incluso si los síntomas se resuelven temporalmente. Como se mencionó anteriormente, debido al hecho de que algunas infecciones son insidiosamente asintomáticas y los análisis de sangre relativamente costosos a menudo no son concluyentes debido a falsos positivos o falsos negativos, [23] así como las muestras de heces pueden ser poco confiables en los diagnósticos, [24] lamentablemente aún no existe un verdadero estándar de oro para la prueba de curación, lo que refleja la falta de una metodología de diagnóstico eficiente y confiable. [4] [19] [25] No es posible establecer un estándar objetivo de erradicación de la estrongiloidiasis, dado el alto grado de sospecha necesario para comenzar siquiera el tratamiento, la dificultad a veces de los únicos criterios de diagnóstico definitivos de detección y aislamiento de larvas o adultos de Strongyloides , la importancia del diagnóstico temprano, en particular antes de los tratamientos con esteroides, [26] y la amplia variabilidad y exclusión/inclusión de diferentes conjuntos de síntomas difusos. Dejando de lado la atribución errónea de trastornos de parasitosis delirantes genuinos, [27] [28] [29] la estrongiloidiasis debería ser más conocida entre los profesionales médicos y debería considerarse seriamente la posibilidad de realizar campañas educativas amplias en las zonas geográficas afectadas, tanto en el mundo semitropical desarrollado como en otros, así como en el mundo tropical en desarrollo donde, entre muchas otras enfermedades tropicales desatendidas, es endémica. [30] [31]
Se necesitan programas gubernamentales para ayudar a descontaminar las zonas endémicas y ayudar a las poblaciones afectadas a evitar la infección. [32] Además, es necesario avanzar en el establecimiento de apoyo financiero para facilitar y cubrir medicamentos asequibles para las personas en las regiones y comunidades de riesgo afectadas, a fin de ayudar a continuar los tratamientos. [33]
Existen informes contradictorios sobre tratamientos farmacológicos eficaces. Se ha documentado la ineficacia de la ivermectina y la creciente resistencia a los medicamentos . [34] [35] La OMS señala que el albendazol es el menos eficaz. [36] El tiabendazol puede tener efectos secundarios graves y no está disponible en muchos países. [37] Se requieren avances importantes para avanzar en el desarrollo de medicamentos y protocolos farmacológicos eficaces para la estrongiloidiasis y otras enfermedades tropicales desatendidas. [38]
La contagiosidad a través de los tejidos, a diferencia del Enterobius vermicularis , no tiene fundamento. Como lo es, en términos generales, la contagiosidad de persona a persona de la infección asintomática y diseminada. Rara vez se ha transmitido a través del trasplante de órganos. [39] Los veteranos casados de la guerra de Vietnam que se infectaron, pero nunca desarrollaron una hiperinfección significativa, vivieron durante varias décadas con una infección diseminada no debilitante, sin tratamiento, con esposas que nunca contrajeron la infección. [40] La contracción se produce abrumadoramente por la exposición de la piel a cualquier suelo contaminado, tierra para macetas contaminada, aguas contaminadas, falta de saneamiento o factores ambientales como vectores potenciales. Casi nunca o extraordinariamente muy raramente documentada es la transmisión de persona a persona (además de las relaciones homosexuales masculinas infectadas), aparte de la proximidad del contacto con la tos productiva de un individuo hiperinfectado muy enfermo. Se ha demostrado que es posible que ocurra en esa situación, o potencialmente en otros escenarios similares, se especula que a través de las secreciones pulmonares de un individuo gravemente hiperinfectado. En este caso, puede estar indicado el tratamiento de otros, si se considera necesario por la proximidad, los síntomas, las precauciones, las probables exposiciones a los mismos vectores o mediante pruebas serológicas y de heces, hasta erradicar la infección. [41]
Antes de administrar esteroides, se recomienda realizar al menos un examen de detección de la infección en individuos potencialmente potencialmente susceptibles, incluso en forma remota, para evitar que la infección se agrave. Como no hacerlo en ciertas cohortes puede tener tasas de mortalidad extremadamente altas por hiperinfección causada inadvertidamente por inmunosupresión o la aplicación de ciertos esteroides. Por lo tanto, es fundamental tener mucho cuidado con respecto a los riesgos iatrogénicos para evitar muertes u otras consecuencias adversas en el tratamiento, lo que, por supuesto, prefigura un diagnóstico correcto. [42] [43] Las personas con alta exposición a Strongyloides stercoralis pueden mitigar el riesgo de hiperinfección por estrongiloidiasis asociada con el tratamiento con corticosteroides, con el uso presuntivo de ivermectina. Dicha hiperinfección ha sido una preocupación particular durante la pandemia de COVID-19 debido al uso de corticosteroides para el tratamiento de los síntomas de COVID-19. Los CDC y otros organismos internacionales recomiendan el uso de ivermectina para refugiados de áreas que tienen riesgo de estrongiloidiasis. [44]
Durante la década de 1940, el tratamiento de elección eran comprimidos con cubierta entérica de 60 mg de violeta de genciana , tres veces al día, durante 16 días. [45] Se informó que la tasa de curación era de sólo alrededor del 50 al 70 por ciento, requiriendo tratamientos repetidos. Es posible que la tasa de curación fuera incluso menor que la publicada en la literatura, debido a la dificultad de diagnosticar positivamente la infección. [ cita requerida ]
Estimaciones bajas postulan que afecta a 30-100 millones de personas en todo el mundo, [1] principalmente en países tropicales y subtropicales, mientras que estimaciones más altas extrapolan conservadoramente que la infección es de hasta 370 millones de personas o más. [2] Pertenece al grupo de enfermedades tropicales desatendidas , y los esfuerzos mundiales están dirigidos a erradicar la infección. [3]
La enfermedad fue reconocida por primera vez en 1876 por el médico francés Louis Alexis Normand, que trabajaba en el hospital naval de Toulon ; identificó los gusanos adultos y los envió a Arthur Réné Jean Baptiste Bavay, inspector jefe de salud, quien observó que se trataba de las formas adultas de las larvas encontradas en las heces. En 1883, el parasitólogo alemán Rudolf Leuckart hizo observaciones iniciales sobre el ciclo de vida del parásito, y el médico belga Paul Van Durme (basándose en las observaciones del parasitólogo alemán Arthur Looss ) describió el modo de infección a través de la piel. El parasitólogo alemán Friedrich Fülleborn describió la autoinfección y la forma en que la estrongiloidiasis afecta al intestino. El interés en la enfermedad aumentó en la década de 1940 cuando se descubrió que quienes habían adquirido la infección en el extranjero y luego recibieron inmunosupresión desarrollaron el síndrome de hiperinfestación. [46]
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