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La regurgitación mitral ( RM ), también conocida como insuficiencia mitral o incompetencia mitral , es una forma de enfermedad cardíaca valvular en la que la válvula mitral es insuficiente y no se cierra correctamente cuando el corazón bombea sangre . [3] [4] [5] Es la fuga anormal de sangre hacia atrás: regurgitación desde el ventrículo izquierdo , a través de la válvula mitral, hacia la aurícula izquierda , cuando el ventrículo izquierdo se contrae. [4] La regurgitación mitral es la forma más común de enfermedad cardíaca valvular . [3]
La regurgitación mitral, también conocida como insuficiencia mitral o incompetencia mitral, es el flujo retrógrado de sangre desde el ventrículo izquierdo , a través de la válvula mitral , hasta la aurícula izquierda , cuando el ventrículo izquierdo se contrae, lo que produce un soplo sistólico que se irradia a la axila izquierda . [5] [3]
La insuficiencia mitral puede estar presente durante muchos años antes de que aparezcan los síntomas. [1] Los síntomas asociados con la insuficiencia mitral dependen de la fase del proceso de la enfermedad en la que se encuentre el individuo. Las personas con insuficiencia mitral aguda suelen presentar síntomas graves y tendrán los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca congestiva descompensada aguda (es decir , dificultad para respirar , edema pulmonar , ortopnea y disnea paroxística nocturna ). [6] En los casos agudos, un soplo y una taquicardia pueden ser los únicos signos distintivos. [7]
Las personas con insuficiencia mitral crónica compensada pueden permanecer asintomáticas durante largos períodos de tiempo, con una tolerancia al ejercicio normal y sin evidencia de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, con el tiempo puede haber descompensación y los pacientes pueden desarrollar una sobrecarga de volumen (insuficiencia cardíaca congestiva). Los síntomas de entrada en una fase descompensada pueden incluir fatiga, falta de aire, especialmente al hacer ejercicio, e hinchazón de las piernas. Además, puede haber desarrollo de un ritmo cardíaco irregular conocido como fibrilación auricular . [6]
Los hallazgos en el examen clínico dependen de la gravedad y la duración de la insuficiencia mitral. El componente mitral del primer ruido cardíaco suele ser suave y con un latido del ápice desplazado lateralmente, [6] a menudo con tirones . [7] El primer ruido cardíaco es seguido por un soplo holosistólico agudo en el ápice, que se irradia a la espalda o al área clavicular. [6] Su duración es, como sugiere el nombre, toda la sístole. La intensidad del soplo no se correlaciona bien con la gravedad de la insuficiencia. Puede ser seguido por un P2 fuerte y palpable , [6] que se escucha mejor al acostarse sobre el lado izquierdo. [7] Es común escuchar un tercer ruido cardíaco . [6]
Los pacientes con prolapso de la válvula mitral pueden presentar un soplo holosistólico o, a menudo, un chasquido meso-tardío y un soplo tardío. Los casos con un soplo regurgitante tardío pueden estar asociados a consecuencias hemodinámicas significativas. [8]
La regurgitación mitral como resultado de daño o ruptura del músculo papilar puede ser una complicación de un ataque cardíaco y provocar un shock cardiogénico . [9]
El aparato valvular mitral consta de dos valvas, el anillo mitral , que forma un anillo alrededor de las valvas, y los músculos papilares , que unen las valvas al ventrículo izquierdo y evitan que se prolapsen hacia la aurícula izquierda. También están presentes las cuerdas tendinosas , que conectan las valvas a los músculos papilares. La disfunción de cualquiera de estas partes del aparato valvular mitral puede causar regurgitación. [ cita requerida ]
La causa más común de insuficiencia mitral en los países desarrollados es el prolapso de la válvula mitral . [10] Es la causa más común de insuficiencia mitral primaria en los Estados Unidos , causando alrededor del 50% de los casos. La degeneración mixomatosa de la válvula mitral es más común en mujeres, así como con la edad avanzada, lo que causa un estiramiento de las valvas de la válvula y las cuerdas tendinosas. Tal elongación impide que las valvas de la válvula se junten por completo cuando la válvula se cierra, lo que hace que las valvas de la válvula se prolapsen hacia la aurícula izquierda, causando así insuficiencia mitral. [ cita requerida ]
La cardiopatía isquémica causa insuficiencia mitral por la combinación de disfunción isquémica de los músculos papilares y dilatación del ventrículo izquierdo. Esto puede provocar el desplazamiento posterior de los músculos papilares y la dilatación del anillo de la válvula mitral . [ cita requerida ]
La fiebre reumática (FR), el síndrome de Marfan y los síndromes de Ehlers-Danlos son otras causas típicas. [6] La estenosis de la válvula mitral (EVM) a veces puede ser una causa de insuficiencia mitral (IM) en el sentido de que una válvula estenótica ( calcificada y con un rango de movimiento restringido) permite el reflujo (regurgitación) si es demasiado rígida y deformada para cerrarse por completo. La mayoría de las EVM son causadas por FR, por lo que se puede decir que la EVM es a veces la causa proximal de IM/IM (es decir, IM/IM estenótico) y que la FR es a menudo la causa distal de la EVM, IM/IM o ambos. La IM y el prolapso de la válvula mitral también son comunes en los síndromes de Ehlers-Danlos . [11]
La insuficiencia mitral secundaria se debe a la dilatación del ventrículo izquierdo que provoca el estiramiento del anillo de la válvula mitral y el desplazamiento de los músculos papilares. Esta dilatación del ventrículo izquierdo puede deberse a cualquier causa de miocardiopatía dilatada , incluida la insuficiencia aórtica , la miocardiopatía dilatada no isquémica y la miocardiopatía no compactada . Debido a que los músculos papilares, las cuerdas y las valvas de la válvula suelen ser normales en estas afecciones, también se denomina insuficiencia mitral funcional . [12]
La insuficiencia mitral aguda es causada con mayor frecuencia por endocarditis , principalmente por S. aureus . [6] La ruptura o disfunción del músculo papilar también son causas comunes en casos agudos, [6] disfunción, que puede incluir prolapso de la válvula mitral. [7]
La fisiopatología de la insuficiencia mitral se puede dividir en tres fases del proceso de la enfermedad: la fase aguda, la fase crónica compensada y la fase crónica descompensada. [ cita requerida ]
La insuficiencia mitral aguda (que puede producirse debido a la rotura repentina de las cuerdas tendinosas o del músculo papilar) provoca una sobrecarga repentina de volumen tanto de la aurícula izquierda como del ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo desarrolla una sobrecarga de volumen porque con cada contracción tiene que bombear no solo el volumen de sangre que va a la aorta (el gasto cardíaco anterior o volumen sistólico anterior) sino también la sangre que regurgita hacia la aurícula izquierda (el volumen regurgitante). La combinación del volumen sistólico anterior y el volumen regurgitante se conoce como el volumen sistólico total del ventrículo izquierdo. [13]
En el contexto agudo, el volumen sistólico del ventrículo izquierdo aumenta ( fracción de eyección aumentada ); esto sucede debido a un vaciamiento más completo del corazón. Sin embargo, a medida que progresa, el volumen del VI aumenta y la función contráctil se deteriora, lo que conduce a una disfunción del VI y una disminución de la fracción de eyección. [14] El aumento del volumen sistólico se explica por el mecanismo de Frank-Starling , en el que el aumento de la precarga ventricular estira el miocardio de tal manera que las contracciones son más enérgicas. [ cita requerida ]
El volumen regurgitante provoca una sobrecarga de volumen y una sobrecarga de presión en la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. El aumento de la presión en el lado izquierdo del corazón puede inhibir el drenaje de sangre desde los pulmones a través de las venas pulmonares y provocar congestión pulmonar . [13]
Si la insuficiencia mitral se desarrolla lentamente durante meses o años o si la fase aguda no se puede controlar con terapia médica, la persona ingresará en la fase compensada crónica de la enfermedad. En esta fase, el ventrículo izquierdo desarrolla hipertrofia excéntrica para controlar mejor el volumen sistólico mayor de lo normal. La hipertrofia excéntrica y el aumento del volumen diastólico se combinan para aumentar el volumen sistólico (a niveles muy superiores a los normales) de modo que el volumen sistólico anterior (gasto cardíaco anterior) se acerca a los niveles normales. En la aurícula izquierda, la sobrecarga de volumen provoca el agrandamiento de la aurícula izquierda, lo que permite que disminuya la presión de llenado en la aurícula izquierda. Esto mejora el drenaje de las venas pulmonares y disminuirán los signos y síntomas de congestión pulmonar. [ cita requerida ]
Estos cambios en el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda mejoran el estado de bajo gasto cardíaco anterior y la congestión pulmonar que se producen en la fase aguda de la enfermedad. Los individuos en la fase crónica compensada pueden ser asintomáticos y tener tolerancias normales al ejercicio. [15]
Una persona puede estar en la fase compensada de la insuficiencia mitral durante años, pero con el tiempo desarrollará disfunción ventricular izquierda, el sello distintivo de la fase descompensada crónica de la insuficiencia mitral. Actualmente no está claro qué hace que una persona entre en la fase descompensada de esta enfermedad. Sin embargo, la fase descompensada se caracteriza por una sobrecarga de calcio dentro de los miocitos cardíacos . [ cita requerida ]
En esta fase, el miocardio ventricular ya no puede contraerse adecuadamente para compensar la sobrecarga de volumen de la insuficiencia mitral, y el volumen sistólico del ventrículo izquierdo disminuirá. La disminución del volumen sistólico provoca una disminución del gasto cardíaco anterior y un aumento del volumen sistólico final . El aumento del volumen sistólico final se traduce en mayores presiones de llenado del ventrículo izquierdo y mayor congestión venosa pulmonar. El individuo puede volver a tener síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. [15]
El ventrículo izquierdo comienza a dilatarse durante esta fase. Esto provoca una dilatación del anillo de la válvula mitral, que puede empeorar el grado de insuficiencia mitral. El ventrículo izquierdo dilatado también provoca un aumento de la tensión en la pared de la cámara cardíaca. Si bien la fracción de eyección es menor en la fase descompensada crónica que en la fase aguda o la fase compensada crónica, puede seguir estando dentro del rango normal (es decir, > 50 por ciento) y puede no disminuir hasta una etapa avanzada de la enfermedad. Una fracción de eyección reducida en un individuo con insuficiencia mitral y ninguna otra anomalía cardíaca debe alertar al médico de que la enfermedad puede estar en su fase descompensada. [ cita requerida ]
Existen muchas pruebas diagnósticas que arrojan resultados anormales en presencia de insuficiencia mitral. Estas pruebas sugieren el diagnóstico de insuficiencia mitral y pueden indicar al médico que se justifican más pruebas. Por ejemplo, el electrocardiograma (ECG) en pacientes con insuficiencia mitral de larga duración puede mostrar evidencia de agrandamiento de la aurícula izquierda y dilatación del ventrículo izquierdo. También se puede observar fibrilación auricular en el ECG en personas con insuficiencia mitral crónica. Es posible que el ECG no muestre ninguno de estos hallazgos en el contexto de una insuficiencia mitral aguda. [ cita requerida ]
La cuantificación de la IM suele emplear estudios de imagen como la ecocardiografía o la angiografía por resonancia magnética del corazón.
La radiografía de tórax en individuos con insuficiencia mitral crónica se caracteriza por agrandamiento de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo, y luego puede haber calcificación de la válvula mitral . [16]
El ecocardiograma se utiliza comúnmente para confirmar el diagnóstico de insuficiencia mitral. [16] El flujo Doppler color en el ecocardiograma transtorácico (ETT) revelará un chorro de sangre que fluye desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular . Además, puede detectar una aurícula y un ventrículo izquierdos dilatados y una función ventricular izquierda disminuida. [6] Un ecocardiograma transesofágico puede brindar imágenes más claras si es necesario, ya que también se puede ver la parte posterior del corazón. [17]
La onda P mitral es una onda P ancha, bífida y con muescas en varias o muchas derivaciones con un componente negativo tardío prominente en la onda P en la derivación V 1 , y puede observarse en la insuficiencia mitral, pero también en la estenosis mitral y, potencialmente, en cualquier causa de sobrecarga de la aurícula izquierda. [18]
El grado de gravedad de la insuficiencia mitral se puede cuantificar mediante la fracción regurgitante , que es el porcentaje del volumen sistólico del ventrículo izquierdo que regurgita hacia la aurícula izquierda. [ cita requerida ]
donde V mitral y V aórtica son, respectivamente, los volúmenes de sangre que fluyen hacia adelante a través de la válvula mitral y la válvula aórtica durante un ciclo cardíaco . Los métodos que se han utilizado para evaluar la fracción regurgitante en la insuficiencia mitral incluyen la ecocardiografía, el cateterismo cardíaco, la tomografía computarizada rápida y la resonancia magnética cardíaca. La técnica ecocardiográfica para medir la fracción regurgitante es determinar el flujo hacia adelante a través de la válvula mitral (desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo) durante la diástole ventricular y compararlo con el flujo que sale del ventrículo izquierdo a través de la válvula aórtica en la sístole ventricular . Este método supone que la válvula aórtica no tiene insuficiencia aórtica . Otra forma de cuantificar el grado de IM es determinar el área del flujo regurgitante a nivel de la válvula. Esto se conoce como área del orificio regurgitante y se correlaciona con el tamaño del defecto en la válvula mitral. Una técnica ecocardiográfica particular que se utiliza para medir el área del orificio es la medición del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA). El defecto de utilizar PISA para determinar el área del orificio regurgitante de la válvula mitral es que mide el flujo en un momento determinado del ciclo cardíaco , lo que puede no reflejar el rendimiento promedio del chorro regurgitante. [ cita requerida ]
El tratamiento de la insuficiencia mitral depende de la agudeza de la enfermedad y de la presencia de signos asociados de compromiso hemodinámico. En general, el tratamiento médico no es curativo y se utiliza en casos de insuficiencia leve a moderada o en pacientes que no toleran la cirugía. [15]
En la insuficiencia mitral aguda secundaria a un defecto mecánico del corazón (es decir, rotura de un músculo papilar o de las cuerdas tendinosas), el tratamiento de elección es la cirugía de la válvula mitral. Si el paciente está hipotenso antes del procedimiento quirúrgico, se puede colocar un balón de contrapulsación intraaórtico para mejorar la perfusión de los órganos y disminuir el grado de insuficiencia mitral. [6]
Si el individuo con insuficiencia mitral aguda es normotenso, los vasodilatadores pueden ser de utilidad para disminuir la poscarga observada por el ventrículo izquierdo y, por lo tanto, disminuir la fracción regurgitante. El vasodilatador más comúnmente utilizado es el nitroprusiato . [20]
Las personas con insuficiencia mitral crónica también pueden ser tratadas con vasodilatadores para disminuir la poscarga. [6] En el estado crónico, los agentes más comúnmente utilizados son los inhibidores de la ECA y la hidralazina . Los estudios han demostrado que el uso de inhibidores de la ECA e hidralazina puede retrasar el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral. [21] [22] Sin embargo , las pautas actuales para el tratamiento de la insuficiencia mitral limitan el uso de vasodilatadores a las personas con hipertensión . Cualquier hipertensión se trata de forma agresiva, [7] por ejemplo, con diuréticos y una dieta baja en sodio . [6] En los casos hipertensos y normotensos, también están indicados la digoxina y los antiarrítmicos . [6] [7] Además, se administra anticoagulación crónica cuando hay prolapso concomitante de la válvula mitral [7] o fibrilación auricular . [6]
La cirugía cura la insuficiencia valvular mitral. Existen dos opciones quirúrgicas para el tratamiento de la insuficiencia valvular mitral: el reemplazo valvular mitral y la reparación valvular mitral . [6] La reparación valvular mitral es preferible al reemplazo valvular mitral cuando la reparación es factible, ya que las válvulas de reemplazo bioprotésicas tienen una vida útil limitada de 10 a 15 años, mientras que las válvulas de reemplazo sintéticas requieren el uso continuo de anticoagulantes para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. Existen dos categorías generales de abordajes para la reparación de la válvula mitral: la resección del segmento valvular prolapsado (a veces denominado abordaje "Carpentier") y la instalación de cuerdas artificiales para "anclar" el segmento prolapsado al músculo papilar (a veces denominado abordaje "David"). Con el abordaje de resección, se reseca cualquier tejido prolapsado, eliminando en efecto el orificio a través del cual se filtra la sangre. En el abordaje de cuerdas tendinosas artificiales, se utilizan suturas de ePTFE (politetrafluoroetileno expandido o Gore-Tex ) para reemplazar las cuerdas tendinosas rotas o estiradas, devolviendo el tejido natural a la posición fisiológica, restaurando así la anatomía natural de la válvula. Con ambas técnicas, un anillo de anuloplastia se fija típicamente al anillo, o abertura de la válvula mitral, para proporcionar soporte estructural adicional. En algunos casos, la técnica de "doble orificio" (o "Alfieri") para la reparación de la válvula mitral, la abertura de la válvula mitral se cierra con sutura en el medio, dejando los dos extremos aún abiertos. Esto asegura que la válvula mitral se cierre cuando el ventrículo izquierdo bombea sangre, pero permite que la válvula mitral se abra en los dos extremos para llenar el ventrículo izquierdo con sangre antes de bombear. En general, la cirugía de la válvula mitral requiere una cirugía "a corazón abierto" en la que se detiene el corazón y se coloca al paciente en una máquina de circulación extracorpórea ( bypass cardiopulmonar ). Esto permite que la cirugía compleja se lleve a cabo en un entorno tranquilo. [ cita requerida ]
Debido al estrés fisiológico asociado con la cirugía a corazón abierto, los pacientes ancianos y muy enfermos pueden estar sujetos a un mayor riesgo y pueden no ser candidatos para este tipo de cirugía. Como consecuencia, existen intentos de identificar medios para corregir la insuficiencia mitral con el corazón latiendo. La técnica de Alfieri, por ejemplo, se ha replicado utilizando una técnica de catéter percutáneo , que instala un dispositivo " MitraClip " para mantener cerrada la parte media de la válvula mitral. [23] [24]
Las indicaciones para la cirugía de la insuficiencia mitral crónica incluyen signos de disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección inferior al 60%, hipertensión pulmonar grave con presión sistólica de la arteria pulmonar superior a 50 mmHg en reposo o 60 mmHg durante la actividad y fibrilación auricular de nueva aparición . [ cita requerida ]
La insuficiencia valvular mitral significativa tiene una prevalencia de aproximadamente el 2% de la población y afecta a hombres y mujeres por igual. [26] Es una de las dos enfermedades cardíacas valvulares más comunes en los ancianos, [27] y el tipo más común de enfermedad cardíaca valvular en los países de ingresos bajos y medios . [3]
En un estudio de 595 jugadores de fútbol de élite masculinos de entre 18 y 38 años y 47 deportistas sedentarios no deportistas, se encontró insuficiencia mitral en el 20 % de los jugadores de fútbol y en el 15 % del grupo de control. Se encontró que los jugadores de fútbol con insuficiencia mitral tenían un diámetro del anillo mitral mayor en comparación con los deportistas sin insuficiencia, y el diámetro de la aurícula izquierda era mayor en los deportistas con insuficiencia mitral. [28]
