La neurorradiología intervencionista (INR), también conocida como cirugía neurointervencionista (NIS) , terapia endovascular (EVT) , neurocirugía endovascular y neurología intervencionista , es una subespecialidad médica de la neurocirugía , la neurorradiología , la radiología intervencionista y la neurología especializada en tecnologías y procedimientos mínimamente invasivos basados en imágenes utilizados en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la cabeza, el cuello y la columna. [1]
Angiografía diagnóstica
La angiografía cerebral fue desarrollada por el neurólogo portugués Egas Moniz en la Universidad de Lisboa , con el fin de identificar enfermedades del sistema nervioso central como tumores o malformaciones arteriovenosas . Realizó la primera angiografía cerebral en Lisboa en 1927 [3] inyectando un medio de contraste yodado en la arteria carótida interna y utilizando los rayos X descubiertos 30 años antes por Roentgen con el fin de visualizar los vasos cerebrales. En la época pre-TC y pre-RM, era la única herramienta para observar las estructuras dentro del cráneo y también se utilizaba para diagnosticar patologías extravasculares.
Posteriormente, los radiólogos europeos desarrollaron aún más la técnica angiográfica al sustituir la punción directa traumática por la cateterización: en 1953, el médico sueco Sven Seldinger introdujo la técnica de cateterización arterial y venosa que todavía se practica [4] , denominada Técnica Seldinger. En 1964, el radiólogo noruego Per Amudsen fue el primero en realizar una angiografía cerebral completa con un abordaje transfemoral, tal como se realiza hoy; luego se trasladó a San Francisco para enseñar la técnica a los neurorradiólogos estadounidenses [5] . Estas dos etapas, que son la base del diagnóstico vascular invasivo moderno, prepararon el camino para desarrollos terapéuticos posteriores.
Los primeros tratamientos: oclusión con balón
El primero en realizar un verdadero procedimiento endovascular fue Charles Dotter , el padre de la angioplastia y considerado por muchos como el padre de toda la radiología intervencionista , así como el primer médico en haber realizado un tratamiento endovascular. El 16 de enero de 1964, realizó una angioplastia terapéutica de una arteria femoral superficial en una mujer de 82 años con una pierna isquémica que se negaba a la amputación . [6] La arteria permaneció abierta durante los siguientes dos años y medio, tras los cuales la mujer murió de neumonía .
El concepto de utilizar globos para tratar lesiones cerebrovasculares se inspiró en una celebración del Primero de Mayo de 1959 en la Plaza Roja de Moscú. Mientras observaba a niños usar cuerdas de sujeción para manipular globos de helio, Fedor Serbinenko, un neurocirujano ruso, comenzó a visualizar pequeños globos moviéndose a través de arterias tortuosas . [7] En la década de 1970 Fedor Serbinenko desarrolló una técnica para cerrar aneurismas intracraneales con globos que se liberaban en la arteria carótida interna ocluyendo el lumen . El primer tratamiento se realizó en 1970 en Moscú, con la oclusión de una carótida interna para tratar una fístula carótido-cavernosa . Se le puede considerar, por tanto, el primer neurorradiólogo intervencionista. Esta técnica fue refinada posteriormente por neurorradiólogos de todo el mundo y principalmente en Francia, donde se desarrolló y floreció la neurorradiología intervencionista.
Paralelamente al desarrollo de los catéteres, en las unidades de radiología y neurorradiología, la tecnología de la imagen mejoró drásticamente: Charles Mistretta inventó en 1979 la angiografía por sustracción digital (DSA), la técnica que se utiliza actualmente. Consiste en realizar radiografías de cráneo en condiciones básicas que luego se "sustraen" a la imagen tras la inyección de un medio de contraste, para proporcionar una imagen en la que sólo se visualizan los vasos cerebrales, con una gran mejora en el potencial diagnóstico.
Las bobinas reemplazan la oclusión con balón
Entre finales de los años 1980 y principios de los años 1990, la INR se vio repentinamente revolucionada tras el trabajo de dos médicos italianos: Cesare Gianturco y Guido Guglielmi. El primero combinaba un profundo conocimiento de la radiología diagnóstica con una gran capacidad para resolver problemas técnicos y manuales. Inventó los coils de Gianturco, con los que realizó los primeros intentos de embolización de arterias y aneurismas. [8] Gianturco también patentó el primer stent endovascular aprobado por la FDA estadounidense; [8] un dispositivo con un gran legado. En la segunda mitad de los años 1980, Sadek Hilal fue el primero en la Universidad de Columbia en utilizar coils para tratar aneurismas cerebrales; pero esta técnica era inexacta y peligrosa porque los coils se liberaban con poco control con gran riesgo de ocluir el vaso del que se originaba el aneurisma (vaso parental). [9] La embolización con coils fue revolucionada por el trabajo de Guido Guglielmi en la UCLA, quien se dio cuenta de que la electricidad podía funcionar como un mecanismo de liberación controlada de coils; en 1991 publicó dos trabajos que trataban sobre la embolización de aneurismas cerebrales mediante coils de platino desprendibles [10] ( bobinas de Guglielmi ). De esta manera, el tratamiento de los aneurismas se hizo más accesible y seguro.
Nuevas técnicas: colocación de stents únicos y stents de desviación de flujo
Desde principios de la década de 2000, se utilizaron stents intracraneales para evitar que las espirales dentro del saco aneurismático sobresalgan hacia la arteria principal. [11] [12] Más tarde se desarrollaron dispositivos de desviación de flujo, con la función de reconstruir la anatomía normal del vaso sin cerrar directamente el cuello del aneurisma y, por lo tanto, preservar las ramas laterales y prevenir la isquemia. [13] El único procedimiento de colocación de stents [14] implica la inserción de un stent únicamente (sin espirales) en el vaso que tiene un aneurisma. [15]
No sólo hemorragias: el tratamiento del ictus isquémico
El Souers Stroke Institute se fundó en 1991 en la Universidad de Saint Louis , y a su primer director, el Dr. Camilo R. Gómez , a menudo se le atribuye la fundación de la neurología intervencionista como subespecialidad en los Estados Unidos. [16]
Entre enero y junio de 2015 se publicaron en el New England Journal of Medicine ( NEJM ) cinco grandes ensayos aleatorizados con la colaboración de neurorradiólogos intervencionistas y neurólogos del ictus (en los Países Bajos, [17] Canadá, [18] Australia, [19] EE. UU. [20] y España [21] ) sobre el papel de la trombectomía mecánica en el tratamiento del ictus isquémico, demostrando que si se realiza en centros con experiencia demostrada, la trombectomía mecánica intraarterial es más eficaz que el tratamiento tradicional (inyección trombolítica intravenosa). Los prometedores resultados de estos ensayos de trombectomía mecánica fueron destacados por el NEJM en un editorial, que concluía con la afirmación: "El equilibrio endovascular ya no existe. Ya era hora". [22]
La trombectomía está actualmente recomendada por las guías escritas por las principales sociedades americanas (AHA/ASA) [23] y europeas (ESO-ESNR-ESMINT) [24] de neurólogos especialistas en accidentes cerebrovasculares y neurorradiólogos intervencionistas.
La siguiente es una lista de enfermedades y afecciones que normalmente tratan los neurointervencionistas.
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