El vuelo 933 de Scandinavian Airlines System era un vuelo internacional programado de Dinamarca a los Estados Unidos que el 13 de enero de 1969 se estrelló en la Bahía de Santa Mónica a las 19:21, aproximadamente a 6 millas náuticas (11 km) al oeste del Aeropuerto Internacional de Los Ángeles (LAX). en California , Estados Unidos. El accidente en el mar se produjo por un error del piloto durante la aproximación a la pista 07R; Los pilotos estaban tan ocupados con que la luz del tren de morro no se pusiera en verde que perdieron la conciencia de la situación y no pudieron realizar un seguimiento de su altitud. El avión de Scandinavian Airlines System (SAS) tenía una tripulación de nueve personas y 36 pasajeros, de los cuales 15 murieron en el accidente. El vuelo se originó en el Aeropuerto de Copenhague , Dinamarca, y tuvo escala en el Aeropuerto Internacional de Seattle-Tacoma , donde hubo cambio de tripulación. El accidente fue similar al del vuelo 401 de Eastern Air Lines . El lugar del accidente fue en aguas internacionales , pero la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte llevó a cabo una investigación, que fue publicada el 1 de julio de 1970. El informe señaló como causa probable una gestión inadecuada de los recursos de la tripulación y afirmó que la aeronave era totalmente capaz de realizar la aproximación y el aterrizaje. La aeronave estaba realizando una aproximación por instrumentos , pero seguía una aproximación de rumbo inverso no autorizada .
El avión accidentado era un McDonnell Douglas DC-8-62 con número de serie 45822 y número de línea 270. McDonnell Douglas lo registró originalmente en los Estados Unidos como N1501U para realizar pruebas antes de su entrega a SAS. [1] Luego se registró como LN-MOD, pero como SAS ya tenía un Douglas DC-7 con ese registro, se volvió a registrar como LN-MOO. [2] El avión fue registrado el 23 de junio de 1967 y SAS lo llamó "Sverre Viking". Cinco días después, se volvió a registrar como propietario en Norwegian Air Lines , el holding noruego del conglomerado SAS. [3] El modelo DC-8-62 había sido hecho a medida por McDonnell Douglas para que SAS operara a Los Ángeles con una carga útil completa en todas las condiciones de viento, aunque el modelo también se vendió más tarde a otras aerolíneas. SAS recibió el primero de diez aviones DC-8-62 en 1967. [4] "Sverre Viking" había volado 6.948 horas hasta el 7 de enero y había cumplido con todos los requisitos de mantenimiento. La última revisión se llevó a cabo el 3 de abril de 1968. [5]
El vuelo 933 era un vuelo regular internacional programado desde el centro principal de SAS en el aeropuerto de Copenhague en Dinamarca hasta el aeropuerto internacional de Los Ángeles en Los Ángeles , California , en Estados Unidos. Tenía prevista escala en el Aeropuerto Internacional de Seattle-Tacoma, en el estado de Washington, para cambio de tripulación y repostaje de combustible. En el momento del accidente había 45 personas a bordo del avión [6], entre ellas 36 pasajeros y nueve miembros de la tripulación. [7]
La tripulación que salió de Seattle había volado desde Copenhague el 11 de enero y había descansado unas 48 horas antes del vuelo. [6] La tripulación estaba formada por un capitán , un primer oficial , un ingeniero de vuelo y seis asistentes de vuelo. [7] El capitán Kenneth Davies, un británico de 50 años, había sido empleado del SAS desde 1948 y tenía pasado en el Comando Costero de la RAF . Había volado 11.135 horas con SAS y 900 horas en el DC-8. [8] El primer oficial Hans Ingvar Hansson tenía 40 años y había trabajado para SAS desde 1957. Había volado 5.814 horas para la aerolínea, incluidas 973 horas en el DC-8. El ingeniero de vuelo Ake Ingvar Andersson, de 32 años, había trabajado para SAS desde 1966. Había volado 985 horas, todo el tiempo en un DC-8. Los tres tenían certificados, formación y controles médicos válidos. [9]
La tripulación de cabina estaba formada por Renning Lenshoj, Arne Roosand, Peter Olssen, Marie Britt Larsson, Susanne Gothberg-Ingeborg y Ann-Charlotte Jennings. Un azafato y dos azafatas murieron en el accidente, aunque sólo se encontraron los restos de una de las tres.
El vuelo a Seattle transcurrió sin incidentes. El aterrizaje se realizó con una aproximación del sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS), con el acoplador del piloto automático utilizándose entre 100 y 60 metros (300 a 200 pies) antes de completarse manualmente. La aeronave tuvo tres problemas de mantenimiento en Seattle: una función de velocidad rápida-lenta que no funcionaba, nivel bajo de aceite en el motor número uno y una luz del baño que no funcionaba. [6] La tripulación final llegó a Seattle-Tacoma una hora antes del vuelo y recibió la documentación necesaria. El tiempo de vuelo se estimó en dos horas y 16 minutos. Todas las comprobaciones previas al vuelo concluyeron sin discrepancias. Se deshielo la aeronave y se ajustaron y verificaron los altímetros. [10] El vuelo salió de Seattle a las 15:46 hora estándar del Pacífico (PST), una hora y once minutos después de lo previsto. El copiloto fue designado piloto de vuelo. Se recalibraron los altímetros y se utilizó el piloto automático para el ascenso y crucero. [11]
Poco después de las 17:20, un despachador de la aerolínea confirmó que el tiempo en LAX era adecuado para el aterrizaje. El avión hizo contacto con el Centro de Control de Tráfico de Rutas Aéreas de Los Ángeles a las 17:32 y se le dijo que esperara en Bakersfield . Esta tenencia fue confirmada a las 17:47 horas. [11] A las 18:39, el avión recibió autorización para descender vía Fillmore y mantener una altitud de 1.500 metros (4.900 pies) a través de la recién designada intersección Westlake, que aún no estaba en las cartas. La tripulación debía realizar un ILS de regreso en LAX, aunque carecían de autorización y placas para realizarlo. [12] El clima a las 19:00 consistía en nubes dispersas a 300 metros (980 pies), techo medido 500 metros (1600 pies) nublado, visibilidad de 2,5 millas náuticas (4,6 km; 2,9 millas) y lluvia ligera y niebla. [13]
El cielo estaba oscuro y los pilotos carecían de referencias visuales en tierra. El descenso se controló mediante el uso de la rueda de velocidad vertical del piloto automático combinada con una preselección de altitud (que iluminaba una luz al alcanzar altitudes preseleccionadas) en modo manual. Mientras conservaban el uso del piloto automático, los pilotos redujeron su velocidad a 160 nudos (300 km/h; 180 mph) a petición del control de tráfico aéreo a las 19:07. En este punto los pilotos estaban trabajando en la lista de verificación de aproximación . [12] El capitán detuvo la lista de verificación en el punto relacionado con el radioaltímetro porque el avión estaba por encima de su límite operativo y quería controlar el funcionamiento del avión durante el descenso. A las 19:11, la aeronave recibió permiso para girar 180 grados y descender y mantener 1.000 metros (3.300 pies) de altitud. Ambos receptores de navegación estaban sintonizados en la frecuencia ILS. [14]
A las 19:17:55, el controlador solicitó que el SK933 redujera su velocidad a 153 nudos (283 km/h; 176 mph), lo cual fue confirmado. A las 19:19:05 el controlador confirmó que la aeronave tenía autorización para la aproximación a la pista 07R. En ese momento, el primer oficial pensó que la aeronave estaba a 14 millas náuticas (26 km; 16 millas) del transmisor de rango omnidireccional VHF (VOR), mientras que el capitán pensó que estaban entre 11 y 12 millas náuticas (20 a 22 km; 13 a 14 millas) de distancia. Por tanto, el copiloto desconectó el piloto automático. El capitán colocó el tren de aterrizaje en posición bajada y el copiloto pidió que se completara la lista de verificación de aterrizaje. Esto fue interrumpido por el tráfico de radio y las actividades en la cabina. Luego, el avión descendió a una altitud mínima de 176 metros (577 pies). [14]
El DC-8 seguía a un Cessna 177 Cardinal , designado 67T, que también estaba realizando una aproximación de rumbo inverso, [14] volando a 110 nudos (200 km/h; 130 mph). Toda la comunicación entre los dos aviones y el control del tráfico aéreo se producía en la misma frecuencia. El control de tráfico aéreo pidió al SK933 a las 19:19:35 que redujera aún más su velocidad para tener en cuenta al Cessna y los pilotos redujeron su velocidad a 126 nudos (233 km/h; 145 mph). Esta velocidad requiere la extensión total de los flaps , pero este paso no se realizó. El tren de morro mostraba una indicación de inseguridad; Si los flaps se extendieran completamente sin el tren de morro bajado, sonaría una bocina que no podría silenciarse sin retraer los flaps. El capitán recicló el equipo, pero la luz indicadora aún mostraba una condición insegura. Mientras tanto, el primer oficial creyó que los flaps estaban completamente extendidos y comenzó a reducir la velocidad a 126 nudos (233 km/h; 145 mph). Después de que el ingeniero de vuelo confirmó que el tren de morro estaba bajado y bloqueado, el capitán extendió completamente los flaps. [15]
El ingeniero de vuelo realizó una verificación de los sistemas, primero de memoria y luego tras consultar el manual de vuelo. En ese momento, 19:20:42, el comandante informó al control de tráfico aéreo que estaba experimentando problemas con el tren de morro que, de no resolverse cuando la aeronave alcanzara la altitud mínima, le obligarían a cancelar el aterrizaje y desviarse hacia la zona designada. alternativo, el Aeropuerto Internacional McCarran (ahora Aeropuerto Internacional Harry Reid) en Las Vegas . Esta fue la última transmisión del vuelo 933. El ingeniero de vuelo realizó una verificación manual del tren de aterrizaje desde la mirilla de la cabina confirmando que estaba bajado y bloqueado. En ese momento, el avión tenía una elevación de 300 metros (980 pies). La velocidad más baja que recordaban los pilotos era de 130 nudos (240 km/h; 150 mph) con los flaps completamente extendidos. [dieciséis]
Minutos antes del impacto, la aeronave tenía una altitud de 930 metros (3050 pies). Descendió a 670 metros (2200 pies) en los siguientes 26 segundos, se niveló durante 16 segundos y luego descendió al nivel del mar en un minuto y 16 segundos. [17] Los pilotos no tenían control sobre la velocidad de descenso y lo siguiente que recordó el primer oficial fue ver el altímetro acercándose a cero. Intentó elevarse mediante contrapresión y agregando potencia, pero el avión golpeó el agua antes de que pudiera ejecutar esta maniobra. El impacto tuvo lugar a las 19:21:30 PST (03:21:30 del 14 de enero, hora universal coordinada ) en la Bahía de Santa Mónica, a unas 6 millas náuticas (11 km; 6,9 millas) al oeste de LAX, en aguas internacionales donde el mar Tiene 110 metros (360 pies) de profundidad. La tripulación no recordaba ninguna tasa de descenso, sacudida o guiñada inusual, ni hubo ninguna advertencia de instrumentos excepto un destello de último momento de la luz de diferencia de rumbo. [dieciséis]
El avión cayó al agua primero con la cola. [18] El impacto provocó que el fuselaje se rompiera en tres partes principales. La más grande era la sección delantera del avión de 26 metros (85 pies) desde el morro hasta el borde de salida de las alas. Permaneció a flote tras el accidente durante unas veinte horas. [17] La sección media tenía 13 metros (43 pies) de largo desde el borde de salida del ala hasta el mamparo de presión trasero. La sección de popa estaba formada por el cono de cola que incluía todos los estabilizadores horizontales y los estabilizadores verticales . Los motores y el tren de aterrizaje se separaron de la aeronave en el momento del impacto. [19]
En el impacto murieron tres tripulantes de cabina y doce pasajeros. De ellos, se confirmó que cuatro se ahogaron, mientras que once estaban desaparecidos y se presume que estaban muertos. Once pasajeros y los seis miembros restantes de la tripulación resultaron heridos, mientras que trece pasajeros no reportaron heridos. Treinta personas sobrevivieron al accidente. [6] Los pasajeros estaban distribuidos por todo el avión, [18] aunque hubo una proporción ligeramente mayor de supervivientes en proa que en popa. Los tres tripulantes de cabina supervivientes, un capitán fuera de servicio y una azafata, evacuaron a los pasajeros a las alas y a las balsas salvavidas. [20]
Cuando se llenaron las dos primeras balsas salvavidas, las ataron y las remaron desde el ala de babor hacia el morro del avión. Una de las balsas rozó un trozo de metal y se desinfló rápidamente, cayendo sus pasajeros al agua. Otros pasajeros lanzaron una balsa salvavidas desde el ala de estribor, pero también resultó pinchada. [20] La Guardia Costera de los Estados Unidos inició rápidamente una misión de búsqueda y rescate . [21] Pasaron entre 45 y 60 minutos antes de que el equipo de rescate pudiera recoger a los supervivientes. [20] La Guardia Costera permaneció durante horas buscando supervivientes. [21]
La parte delantera del avión fue remolcada hacia Malibu Beach, donde se hundió. Posteriormente fue levantado y llevado al Astillero Naval de Long Beach Terminal Island para su investigación. Todos los instrumentos de vuelo fueron recuperados. [17] Las otras dos secciones restantes, junto con los motores y el tren de aterrizaje, no fueron recuperadas. [19]
Debido a que el accidente tuvo lugar en aguas internacionales, la investigación se llevó a cabo de conformidad con el Convenio sobre Aviación Civil Internacional . El Gobierno de Noruega solicitó que la investigación fuera llevada a cabo por la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de Estados Unidos . Los registros de mantenimiento fueron investigados por la Comisión de Accidentes de Aviación de Noruega . [22] El informe final de la junta fue emitido el 1 de julio de 1970, después de 534 días de investigación. [23]
El vuelo 933 fue la vigésima pérdida de casco de un DC-8; En su momento fue el décimo accidente más mortífero de este tipo y sigue siendo el vigésimo más mortífero. [24] Fue el tercer accidente fatal de SAS, pero la aerolínea no experimentaría otro hasta el desastre del aeropuerto de Linate en 2001. [25]
Todos los sistemas de ayuda a la navegación en LAX fueron revisados y se encontró que estaban funcionando en el momento del accidente. [26] La grabadora de vuelo fue recuperada utilizando un vehículo submarino operado remotamente y se encontró que estaba intacta. [17] SAS llevó a cabo vuelos y pruebas de simulador, lo que confirmó que los datos registrados podían simularse de manera adecuada según lo previsto. [27] Como se encontró que la aeronave estaba en condiciones de volar y podía volar, la mayor parte del trabajo de la comisión de investigación se centró en los procedimientos operativos. [28]
El accidente fue causado por una serie de eventos que, aunque no fueron suficientes por sí solos para causar el accidente, se combinaron para crear una falla en la gestión de los recursos de la tripulación . El vuelo experimentó dos retrasos (deshielo en Seattle-Tacoma y espera en Bakersfield), que junto con la velocidad del viento aumentaron el tiempo de vuelo en casi tres horas. [28] Esto hizo que el capitán considerara desviarse a Las Vegas. El primer error del piloto se produjo cuando el copiloto ajustó incorrectamente su altímetro al iniciar el descenso. Nunca se notó la diferencia entre su altímetro y el del capitán. [29]
Al recibir la autorización, el control de tráfico aéreo utilizó una terminología no estándar. Al no tener autorización para utilizar una aproximación de rumbo con localizador, el capitán debería haber solicitado una aproximación diferente. En cambio, la tripulación optó por realizar una aproximación VOR sin informar al control de tráfico aéreo. Ninguno de los pilotos había realizado una aproximación y aterrizaje por instrumentos en la pista 07R, lo que los hacía menos familiarizados con ella que con la pista 25, comúnmente utilizada. [29] Otro factor fue que el avión SAS se vio obligado a operar a las velocidades seguras más bajas permitidas mientras se acercaba a el Cessna. [30]
La comisión interpretó varias de estas acciones como una toma de atajos para evitar más retrasos en un vuelo que ya estaba gravemente retrasado. Consideraron razonable la decisión de descender a 5 metros por segundo (1.000 pies por minuto) dadas las condiciones. Sin embargo, cuando el primer oficial se centró en el problema del tren de morro, la aeronave en realidad experimentó un descenso de 10,0 metros por segundo (1960 fpm) durante 26 segundos, un descenso cero durante 16 segundos y luego un descenso promedio de 8,6 metros por segundo (1720 pies por minuto). fpm) hasta el impacto. El primer oficial se distrajo con los problemas del capitán con los problemas del tren de aterrizaje, lo que le impidió realizar su tarea principal: volar el avión. Los ciclos del tren de aterrizaje y el retraso en la extensión de los flaps dificultaron el control de la velocidad y la altitud. El capitán tampoco informó al copiloto cuando los flaps estaban completamente extendidos. [31]
Tanto el problema del tren de aterrizaje como la preocupación por la velocidad hicieron que el capitán se centrara en la posibilidad de una aproximación frustrada y el gran inconveniente de desviarse a Las Vegas. [31] La comisión tuvo la impresión de que el capitán no supervisó adecuadamente la aproximación y la gestión de los recursos de la tripulación fracasó. No dio las instrucciones adecuadas al primer oficial ni siguió las instrucciones del primer oficial, lo que desvió la atención del primer oficial de su tarea de controlar los instrumentos de vuelo. La situación empeoró cuando la tripulación intentó volar a 126 nudos (233 km/h; 145 mph) cuando el avión no estaba configurado para esa velocidad. Estos factores crearon una situación en la que ninguno de los pilotos estaba monitoreando la altitud. También hubo una deficiencia en la carta de aproximación que no mostraba una altitud mínima en la intersección Del Rey. Esto habría dado a los pilotos la oportunidad de corregir la altitud del avión. [32]
La comisión clasificó el accidente como supervivible porque las fuerzas del impacto variaron a lo largo del fuselaje. El impacto de cola fue causado por el intento de último segundo del copiloto de elevar la aeronave. [32] La mayoría de las muertes se debieron a que las personas quedaron atrapadas en las secciones que se hundieron, lo que fue causado por el colapso de la estructura después del impacto. El colapso se debió al compromiso de la integridad tubular que dependía de la viga de la quilla que había sido arrancada por el impacto. [33]
Los indicadores de luz del tren de morro fueron diseñados para ser a prueba de fallas al tener dos bombillas separadas. Esto resultó ser inadecuado, ya que era imposible mirar a través de la tapa para comprobar si una de las bombillas había estado comprometida, lo que significaba que no se detectaría la falla de una bombilla hasta que ambas no funcionaran correctamente. Por lo tanto, se supuso que la primera bombilla había dejado de funcionar algún tiempo antes del día del vuelo, mientras que la segunda bombilla se rompió durante el vuelo 933. [34] Por lo tanto, la NTSB recomendó a la Administración Federal de Aviación que articulara medios para evitar diseños similares a prueba de fallas comprometidos. en el futuro. [35] Ambos pilotos tenían advertencias luminosas de altitud mínima de descenso, que se suponía que habían dado una advertencia visual, pero debido a la sobrecarga de trabajo, ninguno de los pilotos dirigió su atención a estas alertas. [34]
La comisión de investigación llegó a la siguiente conclusión:
…la causa probable de este accidente fue la falta de coordinación de la tripulación y el control inadecuado de la posición de la aeronave en el espacio durante una fase crítica de una aproximación de aterrizaje por instrumentos que resultó en un descenso no planificado al agua. Contribuyó a este descenso no planificado una condición aparentemente insegura del tren de aterrizaje inducida por el diseño de las luces indicadoras del tren de aterrizaje y la omisión de la altitud mínima de cruce en un punto de aproximación representado en la carta de aproximación. [35]
En la década siguiente ocurrieron dos accidentes similares. El vuelo 401 de Eastern Air Lines fue un incidente decisivo en la seguridad de las aerolíneas: el 29 de diciembre de 1972, toda su tripulación de vuelo se preocupó por una luz indicadora del tren de aterrizaje quemada y no se dio cuenta de que el piloto automático se había desconectado sin darse cuenta. Como resultado, el avión perdió altitud gradualmente y finalmente se estrelló. [36] Un incidente similar ocurrió el 28 de diciembre de 1978, cuando el capitán del vuelo 173 de United Airlines se distrajo por un problema con el tren de aterrizaje y no prestó atención a las preocupaciones de sus tripulantes sobre el nivel de combustible de la aeronave, lo que provocó un agotamiento del combustible para todos los motores y un posterior accidente. [37]
{{cite web}}: Mantenimiento CS1: URL no apta ( enlace ){{cite web}}: Mantenimiento CS1: URL no apta ( enlace )- Copia en la Universidad Aeronáutica Embry-Riddle
