El vértigo posicional paroxístico benigno ( VPPB ) es un trastorno que surge de un problema en el oído interno . [3] Los síntomas son períodos breves y repetidos de vértigo con el movimiento, caracterizados por una sensación de vértigo al cambiar la posición de la cabeza. [1] Esto puede ocurrir al girar en la cama o al cambiar de posición. [3] Cada episodio de vértigo suele durar menos de un minuto. [3] Las náuseas se asocian comúnmente. [7] El VPPB es una de las causas más comunes de vértigo. [1] [2] [8]
El VPPB es un tipo de trastorno del equilibrio junto con la laberintitis y la enfermedad de Ménière . [3] Puede ser resultado de una lesión en la cabeza o simplemente ocurrir entre personas mayores. [3] A menudo, no se identifica una causa específica. [3] Cuando se encuentra, el mecanismo subyacente generalmente implica un pequeño otolito calcificado que se mueve suelto en el oído interno. [3] El diagnóstico generalmente se realiza cuando los resultados de la prueba de Dix-Hallpike muestran nistagmo (un patrón de movimiento específico de los ojos) y se han descartado otras posibles causas. [1] En casos típicos, no se necesitan imágenes médicas . [1]
El VPPB se trata fácilmente con una serie de movimientos simples como la maniobra de Epley o la maniobra de medio salto mortal (en caso de nistagmo diagonal/rotacional), la maniobra de Lempert (en caso de nistagmo horizontal), la maniobra de cabeza colgando profundamente (en caso de nistagmo vertical) o, a veces, los ejercicios de Brandt-Daroff menos efectivos . [3] [5] Se pueden usar medicamentos, incluidos antihistamínicos como la meclizina , [9] para ayudar con las náuseas . [7] Existe evidencia tentativa de que la betahistina puede ayudar con el vértigo, pero su uso generalmente no es necesario. [1] [10] El VPPB no es una afección médica grave, [7] pero puede presentar riesgos graves de lesiones por caídas u otros accidentes inducidos por desorientación espacial.
Si no se trata, puede resolverse en cuestión de días o meses; [6] sin embargo, puede volver a aparecer en algunas personas. [7] Una persona puede sufrir innecesariamente VPPB durante años a pesar de que existe una cura simple y muy efectiva. La resolución espontánea a corto plazo del VPPB es poco probable porque las maniobras de curación efectivas inducen un vértigo intenso al que el paciente se resistirá naturalmente y no lo provocará accidentalmente.
La primera descripción médica de la enfermedad se produjo en 1921 por Róbert Bárány . [11] Aproximadamente el 2,4% de las personas se ven afectadas en algún momento. [1] Entre los que viven hasta los 80 años, el 10% se han visto afectados. [2] El VPPB afecta a las mujeres con el doble de frecuencia que a los hombres. [7] El inicio se produce típicamente en personas de entre 50 y 70 años . [2]
Síntomas:
Muchas personas informan que tienen antecedentes de vértigo como resultado de movimientos rápidos de la cabeza. Muchas también son capaces de describir los movimientos exactos de la cabeza que provocan su vértigo. El nistagmo puramente horizontal y los síntomas de vértigo que duran más de un minuto también pueden indicar que el VPPB se produce en el canal semicircular horizontal.
La sensación de vértigo que se experimenta a causa del VPPB suele desencadenarse por el movimiento de la cabeza, tiene un inicio repentino y puede durar desde unos segundos hasta varios minutos. Los movimientos más comunes que las personas informan que desencadenan la sensación de vértigo son inclinar la cabeza hacia arriba para mirar algo y darse vuelta en la cama. [12]
Las personas con VPPB no experimentan otros déficits neurológicos como entumecimiento o debilidad . Si estos síntomas están presentes, se debe considerar una etiología más grave, como un accidente cerebrovascular de la circulación posterior o una isquemia.
El síntoma más significativo es el nistagmo, por lo que es fundamental determinar el tipo de nistagmo (horizontal, vertical o diagonal) para seleccionar la maniobra de curación correcta.
Dentro del laberinto del oído interno se encuentran acumulaciones de cristales de calcio conocidos como otoconias u otolitos . En las personas con VPPB, las otoconias se desplazan de su posición habitual dentro del utrículo y, con el tiempo, migran a uno de los tres canales semicirculares (el canal posterior es el más comúnmente afectado debido a su posición anatómica). Cuando la cabeza se reorienta en relación con la gravedad, el movimiento dependiente de la gravedad de los restos otoconiales más pesados (coloquialmente "rocas del oído") dentro del canal semicircular afectado causa un desplazamiento anormal (patológico) del líquido endolinfático y una sensación resultante de vértigo . Esta afección más común se conoce como canalitiasis . [13] [14] Existe un vínculo directo entre el tipo de nistagmo y cuál de los tres canales semicirculares está afectado. En el nistagmo horizontal (movimiento ocular de izquierda a derecha) se afecta el conducto horizontal (también llamado lateral), en el nistagmo vertical (movimiento ocular de arriba a abajo) se afecta el conducto superior (también llamado anterior) y en el nistagmo diagonal (movimiento ocular diagonal o rotacional) se afecta el conducto posterior. El movimiento ocular diagonal se confunde fácilmente con el horizontal. Esto es importante porque puede dar lugar a la selección de una maniobra de curación incorrecta y, por tanto, ineficaz.
En casos raros, los propios cristales pueden adherirse a la cúpula de un canal semicircular , volviéndola más pesada que la endolinfa circundante. Al reorientar la cabeza en relación con la gravedad, la cúpula se ve lastrada por las partículas densas, lo que induce una excitación inmediata y sostenida de los nervios aferentes del canal semicircular . Esta afección se denomina cupulolitiasis . [14] [15] [16]
Hay evidencia en la literatura dental de que el golpeteo de un osteotomo durante la elevación del piso del seno cerrado , también conocida como elevación o elevación del seno con osteotomo , transmite fuerzas de percusión y vibración capaces de desprender los otolitos de su ubicación normal y, por lo tanto, provocar los síntomas del VPPB. [17] [18]
El VPPB puede desencadenarse por cualquier acción que estimule el canal semicircular posterior, entre ellas: [ cita requerida ]
El VPPB puede empeorar por diversos modificadores que pueden variar entre individuos: [ cita requerida ]
Un episodio de VPPB puede ser desencadenado por deshidratación, como la causada por diarrea [ cita requerida ] .
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es uno de los trastornos vestibulares más comunes en personas que presentan mareos; en los casos idiopáticos se asocia a migraña . Los mecanismos propuestos que vinculan ambos son factores genéticos y daño vascular al laberinto. [19]
Aunque el VPPB puede ocurrir a cualquier edad, se observa con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años. [20] Además del envejecimiento, no se conocen factores de riesgo importantes para el VPPB, aunque episodios previos de traumatismo craneoencefálico, trastornos preexistentes o laberintitis por infección del oído interno pueden predisponer al desarrollo futuro del VPPB. [12] [8] [21]
El interior del oído está compuesto por un órgano llamado laberinto vestibular . El laberinto vestibular incluye tres canales semicirculares , que contienen fluidos y sensores finos similares a pelos que actúan como un monitor de las rotaciones de la cabeza. Otras estructuras importantes en el oído interno incluyen los órganos otolíticos , el utrículo y el sáculo, que contienen cristales de carbonato de calcio (otoconias) que son sensibles a la gravedad.
Los cristales pueden desprenderse del utrículo (un órgano otolítico) y depositarse en los canales semicirculares. Cuando hay movimiento, las otoconias desplazadas se desplazan dentro de la endolinfa de los canales semicirculares, lo que provoca un estímulo desequilibrado (con respecto al oído opuesto) que provoca síntomas de VPPB. [22]
La enfermedad se diagnostica a partir de la historia clínica de la persona y mediante la realización de la prueba de Dix-Hallpike o la prueba de giro, o ambas. [23] [24] También se le puede pedir al paciente que induzca vértigo realizando un movimiento que el paciente sabe que lo induce. De este modo, se pueden observar fácilmente los ojos del paciente para determinar qué tipo de nistagmo (horizontal, vertical o diagonal) está presente y así determinar qué canal semicircular (horizontal, superior o posterior) está afectado.
La prueba de Dix-Hallpike es una prueba común que realizan los examinadores para determinar si el canal semicircular posterior está afectado. [24] Implica una reorientación de la cabeza para alinear el canal semicircular posterior (en su entrada a la ampolla ) con la dirección de la gravedad. Esta prueba reproducirá el vértigo y el nistagmo característicos del VPPB del canal posterior. [23]
Al realizar la prueba de Dix-Hallpike, se baja a la persona rápidamente a una posición supina , con el cuello extendido por la persona que realiza la maniobra. Para algunas personas, esta maniobra puede no estar indicada y puede ser necesaria una modificación que también se dirija al canal semicircular posterior . Estas personas incluyen a aquellas que están demasiado ansiosas por provocar los síntomas incómodos del vértigo y aquellas que pueden no tener el rango de movimiento necesario para estar cómodamente en una posición supina. La modificación implica que la persona se mueva de una posición sentada a una decúbito lateral sin que su cabeza se extienda fuera de la mesa de examen, como con Dix-Hallpike. La cabeza se gira 45 grados en dirección opuesta al lado que se está probando y se examinan los ojos para detectar nistagmo. Una prueba positiva se indica si el paciente informa una reproducción del vértigo y el médico observa nistagmo. Tanto la posición de prueba de Dix-Hallpike como la de decúbito lateral han arrojado resultados similares y, como tal, se puede utilizar la posición de decúbito lateral si la de Dix-Hallpike no se puede realizar fácilmente. [25]
La prueba de balanceo puede determinar si el canal semicircular horizontal está afectado. [23] La prueba de balanceo requiere que la persona esté en posición supina con la cabeza en 30° de flexión cervical. Luego, el examinador gira rápidamente la cabeza 90° hacia el lado izquierdo y verifica si hay vértigo y nistagmo. A continuación, lleva suavemente la cabeza de regreso a la posición inicial. Luego, el examinador gira rápidamente la cabeza 90° hacia el lado derecho y verifica nuevamente si hay vértigo y nistagmo. [23] En esta prueba de balanceo, la persona puede experimentar vértigo y nistagmo en ambos lados, pero la rotación hacia el lado afectado desencadenará un vértigo más intenso. De manera similar, cuando se gira la cabeza hacia el lado afectado, el nistagmo golpeará hacia el suelo y será más intenso. [24]
Como se mencionó anteriormente, tanto la prueba de Dix-Hallpike como la prueba de balanceo provocan los signos y síntomas en sujetos con VPPB arquetípico. Los signos y síntomas que experimentan las personas con VPPB son típicamente un vértigo de corta duración y un nistagmo observado. En algunas personas, aunque es poco frecuente, el vértigo puede persistir durante años. La evaluación del VPPB la realiza mejor un profesional de la salud con experiencia en el tratamiento de trastornos de vértigo, generalmente un fisioterapeuta , un audiólogo u otro médico . [ cita requerida ]
El nistagmo asociado con el VPPB tiene varias características importantes que lo diferencian de otros tipos de nistagmo.
Aunque son poco frecuentes, los trastornos del sistema nervioso central a veces pueden presentarse como VPPB. El médico debe saber que si una persona cuyos síntomas son compatibles con VPPB, pero no muestra mejoría ni resolución después de someterse a diferentes maniobras de reposicionamiento de partículas (detalladas en la sección Tratamiento a continuación), necesita una evaluación neurológica detallada y la realización de imágenes para ayudar a identificar la afección patológica. [1]
El vértigo , un proceso distinto que a veces se confunde con el término más amplio, mareo , es responsable de alrededor de seis millones de visitas clínicas en los Estados Unidos cada año; entre el 17 y el 42% de estas personas finalmente reciben un diagnóstico de VPPB. [1] Otras causas de vértigo incluyen:
Se ha demostrado que varias maniobras son eficaces, incluidos los procedimientos de reposicionamiento canalicular (CRP), como la maniobra de Epley , la maniobra de medio salto mortal (HSM), la maniobra de Semont y, en menor grado, los ejercicios de Brandt-Daroff que no son CRP. [5] [27] Tanto la maniobra de Epley como la de Semont son igualmente eficaces. [5] [28] La HSM puede tener un mayor éxito a largo plazo que la de Epley, es más cómoda de experimentar y tiene menos riesgo de causar VPPB del canal horizontal posterior (H-VPPB). [27] [29]
Ninguna de estas maniobras aborda la presencia de partículas ( otoconia ); más bien, cambia su ubicación. Las maniobras tienen como objetivo mover estas partículas de algunas ubicaciones en el oído interno que causan síntomas como el vértigo y reposicionarlas en un lugar donde no causen estos problemas. [ cita requerida ] Estas maniobras se realizan fácilmente en casa y los pacientes tienen a su disposición recursos en línea. [27] [30] [31] [32]
La maniobra de Epley es popular porque está diseñada para tratar el VPPB del canal posterior (VPPB-PC), que es causado por partículas en el canal semicircular posterior, la causa más común de VPPB. [33] Esto podría dar la impresión errónea de que el VPPB-PC es el único tipo de VPPB. Diagnosticar erróneamente qué canal semicircular está afectado, generalmente confundiendo el nistagmo horizontal y diagonal, o simplemente ignorando la identificación del canal afectado, y luego usar la maniobra de tratamiento incorrecta, generalmente no da como resultado una cura.
Es fundamental utilizar la maniobra adecuada para el conducto afectado. Las maniobras pueden resultar incómodas para el paciente, ya que pueden provocar un vértigo intenso y el paciente podría resistirse a realizarlas. Sin embargo, algunos tratamientos, como el de Epley, son mucho más incómodos que otros, como el de HSM. [27] Si la maniobra no es incómoda, es posible que se haya seleccionado la maniobra incorrecta debido a un diagnóstico erróneo del conducto semicircular afectado.
Todas las maniobras consisten en una serie de pasos en los que se mantiene la cabeza en una posición específica, normalmente durante 30 a 60 segundos hasta que cese el nistagmo. El movimiento de una posición a la posición del siguiente paso debe realizarse con fluidez para dar a las partículas el impulso suficiente para moverse. Se debe mantener una posición hasta que el nistagmo haya desaparecido por completo, lo que indica que las partículas han dejado de moverse, antes de pasar al siguiente paso.
La maniobra de Epley [30] emplea la gravedad para mover la acumulación de cristales de calcio del canal semicircular posterior (lo que produce nistagmo diagonal) que causa la afección. [34] Esta maniobra puede ser realizada durante una visita clínica por profesionales de la salud, o puede enseñarse a las personas para que la realicen en casa, o ambas cosas. [35] La restricción postural después de la maniobra de Epley aumenta un poco su efecto. [36]
Cuando se practica en casa, la maniobra de Epley es más eficaz que la maniobra de Semont. Un tratamiento de reposicionamiento eficaz para el VPPB del canal posterior es la maniobra de Epley realizada por el terapeuta combinada con maniobras de Epley practicadas en casa. [37] Dispositivos como el DizzyFIX pueden ayudar a los usuarios a realizar la maniobra de Epley en casa y están disponibles para el tratamiento del VPPB. [38]
La maniobra de medio salto mortal (MSM) es una alternativa que el paciente puede realizar a la maniobra de Epley para el VPPB del canal posterior (VPPB-PC). Al igual que la maniobra de Epley, utiliza la gravedad para mover la acumulación de cristales de calcio del canal semicircular posterior que causa la afección. En comparación con la maniobra de Epley, la MSM tiene un mejor éxito a largo plazo, con menos molestias y menos riesgo de causar VPPB del canal horizontal posterior (VPPB-H). [27]
En el caso del conducto lateral (horizontal) , que produce nistagmo horizontal, se ha utilizado la maniobra de Lempert [31] con resultados productivos. Es poco habitual que el conducto lateral responda al procedimiento de reposicionamiento del canalito utilizado para el VPPB del conducto posterior. Por lo tanto, el tratamiento está orientado a mover el canalito desde el conducto lateral hacia el vestíbulo. [39]
Se utiliza la maniobra de giro o sus variaciones, que implican girar a la persona 360 grados en una serie de pasos para reposicionar las partículas. [1] [40] Esta maniobra generalmente la realiza un médico capacitado que comienza sentado a la cabecera de la mesa de examen con la persona en decúbito supino. Hay cuatro etapas, cada una con un minuto de diferencia, y en la tercera posición el canal horizontal se orienta en posición vertical con el cuello de la persona flexionado y sobre el antebrazo y los codos. Cuando se completan las cuatro etapas, se repite la prueba de giro de la cabeza y, si es negativa, se suspende el tratamiento. [41]
Para el canal semicircular superior (también llamado anterior), que produce nistagmo vertical, se utiliza la maniobra de cabeza colgando profunda [32] . El paciente se recuesta boca arriba en una cama con la cabeza colgando sobre la cama. En el primer paso, la cabeza se gira lo más hacia atrás (colgando) posible. En el siguiente paso, el paciente permanece acostado pero levanta la cabeza con el mentón cerca del pecho. En el último paso, el paciente se sienta erguido con la cabeza en la posición normal. Antes de pasar al siguiente paso, uno tiene que esperar hasta que el nistagmo resida completamente (típicamente de 30 a 60 segundos) y la progresión de un paso al siguiente tiene que ocurrir en un movimiento fluido.
La maniobra de Semont tiene una tasa de curación del 90,3%. [42] Se realiza de la siguiente manera:
Algunas personas solo necesitarán un tratamiento, pero otras pueden necesitar varios, según la gravedad de su VPPB. En la maniobra de Semont, al igual que en la maniobra de Epley, las personas pueden lograr el reposicionamiento de los canalitos por sí solas. [35]
Los ejercicios de Brandt-Daroff pueden ser prescritos por el médico como un método de tratamiento en el hogar, generalmente junto con maniobras de reposicionamiento de partículas o en lugar de la maniobra de reposicionamiento de partículas. El ejercicio es una forma de ejercicio de habituación, diseñado para permitir que la persona se acostumbre a la posición que causa los síntomas de vértigo . Los ejercicios de Brandt-Daroff se realizan de manera similar a la maniobra de Semont; sin embargo, a medida que la persona se da vuelta hacia el lado no afectado, la cabeza se gira hacia el lado afectado. El ejercicio se realiza típicamente 3 veces al día con 5 a 10 repeticiones cada vez, hasta que los síntomas de vértigo se hayan resuelto durante al menos 2 días. [23]
En caso de exacerbación aguda y grave del vértigo, se puede considerar el tratamiento médico con medicamentos antivértigo, pero en la mayoría de los casos no están indicados. Estos incluyen principalmente medicamentos de la clase de los antihistamínicos y anticolinérgicos , como la meclizina [9] y el butilbromuro de hioscina (escopolamina), respectivamente. El tratamiento médico de los síndromes vestibulares se ha vuelto cada vez más popular en la última década, y han surgido numerosas terapias farmacológicas novedosas (incluidos medicamentos existentes con nuevas indicaciones) para el tratamiento de los síndromes de vértigo/mareo. Estos medicamentos varían considerablemente en sus mecanismos de acción, y muchos de ellos son específicos de los receptores o canales iónicos. Entre ellos se encuentran betahistina o dexametasona / gentamicina para el tratamiento de la enfermedad de Ménière , carbamazepina / oxcarbazepina para el tratamiento de la disartria paroxística y la ataxia en la esclerosis múltiple , metoprolol / topiramato o ácido valproico / antidepresivo tricíclico para el tratamiento de la migraña vestibular , y 4-aminopiridina para el tratamiento de la ataxia episódica tipo 2 y nistagmo tanto vertical como descendente . [43] Los bloqueadores de los canales de calcio como el verapamilo también pueden ser de valor. [44] Estas terapias farmacológicas ofrecen un tratamiento sintomático y no afectan el proceso de la enfermedad ni la tasa de resolución. Se pueden utilizar medicamentos para suprimir los síntomas durante las maniobras de posicionamiento si los síntomas de la persona son graves e intolerables. Sin embargo, se requieren más estudios específicos de dosis para determinar el fármaco o los fármacos más eficaces tanto para el alivio de los síntomas agudos como para la remisión a largo plazo de la enfermedad. [43]
Existen tratamientos quirúrgicos, como la oclusión del canal semicircular, para casos graves y persistentes en los que no se consigue la rehabilitación vestibular (incluida la reubicación de partículas y la terapia de habituación). Como conllevan los mismos riesgos que cualquier procedimiento neuroquirúrgico, se reservan como último recurso. [ cita requerida ]