El divertículo de Meckel , un verdadero divertículo congénito , es una ligera protuberancia en el intestino delgado presente al nacer y un vestigio del conducto vitelino . Es la malformación más común del tracto gastrointestinal y está presente en aproximadamente el 2 % de la población, [1] siendo los varones los que experimentan síntomas con mayor frecuencia.
El divertículo de Meckel fue explicado por primera vez por Fabricius Hildanus en el siglo XVI y más tarde recibió el nombre de Johann Friedrich Meckel , quien describió el origen embriológico de este tipo de divertículo en 1809. [2] [3]
La mayoría de las personas con divertículo de Meckel son asintomáticas . Un divertículo de Meckel asintomático se llama divertículo de Meckel silencioso . [4] Si se presentan síntomas, normalmente aparecen antes de los dos años de edad. [5] El síntoma de presentación más común es el sangrado rectal indoloro, como heces negras y ofensivas similares a la melena , seguido de obstrucción intestinal , vólvulo e intususcepción . Ocasionalmente, la diverticulitis de Meckel puede presentarse con todas las características de la apendicitis aguda . [6] Además, la persona experimenta un dolor intenso en la región epigástrica junto con hinchazón en las regiones epigástrica y umbilical. A veces, los síntomas son tan dolorosos que pueden causar noches de insomnio con dolor agudo en la región del intestino anterior, específicamente en las regiones epigástrica y umbilical . [ cita requerida ] En algunos casos, el sangrado ocurre sin previo aviso y puede detenerse espontáneamente. Los síntomas pueden ser extremadamente dolorosos, a menudo confundidos con un simple dolor de estómago resultante de no comer o estreñimiento. [ cita requerida ] En raras ocasiones, un divertículo de Meckel que contiene tejido pancreático ectópico puede presentarse con dolor abdominal y niveles elevados de amilasa sérica, imitando una pancreatitis aguda. [ 7 ]
El riesgo de que una persona con divertículo de Meckel desarrolle ciertas complicaciones durante su vida es de alrededor del 4 al 6 %. El sangrado gastrointestinal, la peritonitis o la obstrucción intestinal pueden ocurrir en el 15 al 30 % de las personas sintomáticas (Tabla 1). En raras ocasiones, el divertículo puede herniarse a través de la pared abdominal, lo que también se conoce como hernia de Littré. Solo el 6,4 % de todas las complicaciones requieren tratamiento quirúrgico y el divertículo de Meckel no tratado tiene una tasa de mortalidad del 2,5 al 15 %. [8]
Tabla 1 – Complicaciones del divertículo de Meckel: [9]
El sangrado del divertículo es más común en niños pequeños, especialmente en varones menores de 2 años de edad. [10] Los síntomas pueden incluir sangre roja brillante en las heces ( hematoquezia ), debilidad, dolor o sensibilidad abdominal e incluso anemia en algunos casos. [11]
El sangrado puede ser causado por:
La apariencia de las heces puede indicar la naturaleza del sangrado:
La inflamación del divertículo puede imitar los síntomas de la apendicitis, es decir, dolor periumbilical y dolor abdominal intermitente tipo cólico. La perforación del divertículo inflamado puede provocar peritonitis. La diverticulitis también puede causar adherencias , lo que lleva a una obstrucción intestinal. [14]
La diverticulitis puede ser consecuencia de:
Síntomas: Vómitos, dolor abdominal y estreñimiento severo o completo . [18]
Las anomalías entre el divertículo y el ombligo pueden incluir la presencia de cordón fibroso, quiste , fístula o seno, lo que lleva a: [14]
Las neoplasias (tumores) en el divertículo de Meckel pueden causar sangrado, dolor abdominal agudo, obstrucción gastrointestinal, perforación o intususcepción. Pueden ser benignas o malignas . [14]
El conducto onfalomesentérico (conducto onfaloentérico, conducto vitelino o tallo vitelino) normalmente conecta el intestino medio embrionario con el saco vitelino ventralmente, proporcionando nutrientes al intestino medio durante el desarrollo embrionario. El conducto vitelino se estrecha progresivamente y desaparece entre la quinta y la octava semana de gestación. [ cita requerida ]
En el divertículo de Meckel, la parte proximal del conducto vitelino no logra involucionar ni involucionar, quedando como un remanente de longitud y ubicación variables. [16] El divertículo solitario se encuentra en el borde antimesentérico del íleon (opuesto a la inserción mesentérica ) y se extiende hasta el cordón umbilical del embrión. [8] Las arterias vitelinas izquierda y derecha se originan en la aorta dorsal primitiva y viajan con el conducto vitelino. La derecha se convierte en la arteria mesentérica superior que suministra una rama terminal al divertículo, mientras que la izquierda involuciona. [17] Al tener su propio suministro de sangre, el divertículo de Meckel es susceptible a obstrucción o infección.
El divertículo de Meckel se encuentra en el íleon distal , generalmente a 60–100 cm (2 pies) de la válvula ileocecal . Este segmento ciego o pequeña bolsa mide alrededor de 3–6 cm (2 pulgadas) de largo y puede tener un diámetro de luz mayor que el del íleon . [20] Corre antimesentérico y tiene su propio suministro de sangre. Es un remanente de la conexión del saco vitelino al intestino delgado presente durante el desarrollo embrionario . Es un verdadero divertículo , que consta de las tres capas de la pared intestinal : mucosa , submucosa y muscular propia . [17]
Como el conducto vitelino está formado por un revestimiento de células pluripotentes , el divertículo de Meckel puede albergar tejidos anormales, que contienen restos embrionarios de otros tipos de tejidos. Se encontraron mucosa yeyunal , duodenal o tejido de Brunner en el 2% de los casos ectópicos . Se observan restos heterotópicos de mucosa gástrica y tejido pancreático en el 60% y el 6% de los casos respectivamente. Heterotópico significa el desplazamiento de un órgano de su ubicación anatómica normal. [21] La inflamación de este divertículo de Meckel puede imitar una apendicitis. Por lo tanto, durante la apendicectomía, se debe verificar la presencia del divertículo de Meckel en el íleon; si se encuentra presente, se debe extirpar junto con el apéndice. [ cita requerida ]
Una ayuda para la memoria es la regla de los 2: [22]
Sin embargo, los valores exactos de los criterios anteriores varían entre 0,2 y 5 (por ejemplo, la prevalencia es probablemente de 0,2 a 4%). [ cita requerida ]
También puede presentarse como una hernia indirecta , típicamente en el lado derecho, donde se conoce como " Hernia de Littré ". También se ha publicado en la literatura un informe de caso de hernia umbilical estrangulada con divertículo de Meckel. [23] Además, puede estar unida a la región umbilical por el ligamento vitelino, con la posibilidad de quistes vitelinos, o incluso un canal vitelino permeable que forma una fístula vitelina cuando se corta el cordón umbilical. También pueden producirse torsiones del intestino alrededor del tallo intestinal, lo que lleva a obstrucción, isquemia y necrosis .
La gammagrafía con pertecnetato de tecnecio-99m ( 99mTc ) , también llamada gammagrafía de Meckel o gammagrafía nuclear, es la prueba de elección para diagnosticar los divertículos de Meckel en niños. Esta gammagrafía detecta la mucosa gástrica ; dado que aproximadamente el 50% de los divertículos de Meckel sintomáticos tienen células gástricas o pancreáticas ectópicas contenidas en su interior, [24] esto se muestra como una mancha en la gammagrafía distante del estómago mismo. En los niños, esta gammagrafía es muy precisa y no invasiva , con una especificidad del 95% y una sensibilidad del 85%; [17] sin embargo, en los adultos la prueba tiene una especificidad de solo el 9% y una sensibilidad del 62%. [25] Esta gammagrafía es más precisa en los niños porque la mucosa gástrica se encuentra en el 90% de los divertículos sangrantes; que es el síntoma más común en los niños, no en los adultos. [26]
Los pacientes con estas células gástricas mal ubicadas pueden sufrir úlceras pépticas como consecuencia de ello. Por lo tanto, se deben realizar otras pruebas como la colonoscopia y la detección de trastornos hemorrágicos , y la angiografía puede ayudar a determinar la ubicación y la gravedad del sangrado. La colonoscopia puede ser útil para descartar otras fuentes de sangrado, pero no se utiliza como herramienta de identificación. [ cita requerida ]
La angiografía podría identificar un sangrado intenso en pacientes con divertículo de Meckel. [17]
La ecografía podría mostrar restos o quistes del conducto onfaloentérico. [27] La tomografía computarizada (TC) podría ser una herramienta útil para demostrar una estructura ciega e inflamada en la cavidad abdominal media, que no es un apéndice. [17]
En pacientes asintomáticos, el divertículo de Meckel a menudo se diagnostica como un hallazgo incidental durante una laparoscopia o una laparotomía . [ cita requerida ]
El tratamiento es quirúrgico, potencialmente con una resección laparoscópica . [17] En pacientes con sangrado, estrangulación del intestino, perforación intestinal u obstrucción intestinal , el tratamiento implica la resección quirúrgica tanto del divertículo de Meckel como del segmento intestinal adyacente, y este procedimiento se denomina "resección del intestino delgado". [17] En pacientes sin ninguna de las complicaciones mencionadas anteriormente, el tratamiento implica la resección quirúrgica del divertículo de Meckel únicamente, y este procedimiento se denomina diverticulectomía simple . [17]
Con respecto al divertículo de Meckel asintomático, algunos recomiendan que se realice una búsqueda del divertículo de Meckel en cada caso de apendicectomía /laparotomía realizada por abdomen agudo , y si se encuentra, se debe realizar una diverticulectomía o resección de Meckel para evitar complicaciones secundarias que surjan de él. [28]
El divertículo de Meckel se presenta en aproximadamente el 2% de la población. [21] La prevalencia en varones es de 3 a 5 veces mayor que en mujeres. [20] Solo el 2% de los casos son sintomáticos, y suelen presentarse en niños de 2 años. [8]
La mayoría de los casos de divertículo de Meckel se diagnostican cuando aparecen complicaciones o de manera incidental en condiciones no relacionadas, como laparotomía, laparoscopia o estudio con contraste del intestino delgado. La presentación clásica en adultos incluye obstrucción intestinal e inflamación del divertículo (diverticulitis). El sangrado rectal indoloro se presenta con mayor frecuencia en niños pequeños. [5]
La inflamación del divertículo ileal presenta síntomas que imitan la apendicitis, por lo que su diagnóstico es de importancia clínica. El conocimiento detallado de las propiedades fisiopatológicas es esencial para abordar las complicaciones potencialmente mortales del divertículo de Meckel. [17]
