Una lesión moral es una lesión a la conciencia moral y los valores de un individuo que resulta de un acto de transgresión moral percibida por parte de él mismo o de otros. [1] Produce profundos sentimientos de culpa o vergüenza , [1] desorientación moral y alienación social. [2] En algunos casos puede causar un sentimiento de traición y enojo hacia colegas, comandantes, la organización, la política o la sociedad en general. [2] [3]
El daño moral se estudia con mayor frecuencia en el contexto del personal militar . El término también se ha aplicado a los trabajadores de la salud de primera línea durante la pandemia de COVID-19 que han tenido que lidiar con situaciones extremadamente estresantes en las que no pudieron brindar atención al nivel que consideraban apropiado, a las personas involucradas en accidentes y a las personas que han sido violadas o abusadas. [4]
El psiquiatra Jonathan Shay y sus colegas acuñaron el término daño moral para describir experiencias en las que alguien que tiene autoridad legítima ha traicionado lo que es moralmente correcto en una situación de alto riesgo. [5] El concepto de daño moral enfatiza los aspectos psicológicos, sociales, culturales y espirituales del trauma . [6]
Según el Centro Internacional para el Herido Moral, “implica un profundo sentimiento de pérdida de confianza en nosotros mismos, nuestros líderes, gobiernos e instituciones para actuar de manera justa y moralmente ‘buena’” y la experiencia de “emociones morales negativas sostenidas y duraderas –culpa, vergüenza, desprecio e ira– que resultan de la traición, violación o supresión de valores morales profundamente arraigados o compartidos”. [7]
El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos utiliza el término daño moral para describir las experiencias de los veteranos militares que han presenciado o perpetrado acciones en combate que transgredieron sus creencias y expectativas morales profundamente arraigadas. [8]
En 1984, el filósofo Andrew Jameton acuñó por primera vez el término “disgusto moral” en su libro sobre cuestiones de enfermería, Nursing Practice: The Ethical Issues, para describir el conflicto psicológico que experimentaban las enfermeras durante los “dilemas éticos”. Jameton escribió que “el disgusto moral surge cuando uno sabe qué es lo correcto que debe hacer, pero las limitaciones institucionales hacen que sea casi imposible seguir el curso de acción correcto”. [9]
En la década de 1990, el psiquiatra Jonathan Shay y sus colegas acuñaron el término daño moral basándose en numerosas narraciones presentadas por pacientes militares/veteranos dada su percepción de injusticia como resultado de la mala praxis de un líder. La definición de daño moral de Shay tenía tres componentes: "El daño moral está presente cuando (i) ha habido una traición de lo que es moralmente correcto, (ii) por parte de alguien que tiene autoridad legítima y (iii) en una situación de alto riesgo". [10] [11] [12] A partir de 2002, Shay definió el daño moral como el resultado de la "traición de 'lo que es correcto' en una situación de alto riesgo por parte de alguien que tiene poder". [5]
En 2009, Brett Litz y sus colegas modificaron el término daño moral [12] para que dijera que "perpetrar, no prevenir o ser testigo de actos que transgreden creencias y expectativas morales profundamente arraigadas puede ser perjudicial a largo plazo, emocional, psicológica, conductual, espiritual y socialmente" (2009, pág. 695). Según Litz et al., el término daño moral se había desarrollado en respuesta a la inadecuación de los diagnósticos de salud mental, como el trastorno de estrés postraumático (TEPT) , para encapsular la angustia moral que experimentaban los miembros del servicio después de regresar a casa de la guerra. [1] A diferencia del TEPT, que se centra en los síntomas relacionados con el miedo, el daño moral se centra en los síntomas relacionados con la culpa, la vergüenza, la ira y el asco. [13] La vergüenza que enfrentan muchas personas como resultado del daño moral puede predecir los síntomas del trastorno de estrés postraumático. [14]
Hasta 2017, no existen revisiones sistemáticas ni metanálisis sobre el concepto de daño moral, aunque se ha realizado una revisión de la literatura sobre las diversas definiciones desde el inicio del daño moral, [15] [16] así como revisiones de la literatura psicológica e interdisciplinaria sobre cómo se desarrolla el daño moral y los factores involucrados. [17] [18]
En 2019, los investigadores analizaron la literatura y los conocimientos previos para compilar una lista de eventos que podrían causar angustia a los civiles en un nivel compatible con el daño moral. Algunos ejemplos incluyen causar un accidente automovilístico o sufrir una agresión sexual, pero los investigadores enfatizan que no todos responderán a un evento de la misma manera. [4] [19]
A principios de la década de 2020, el daño moral surgió como una de las explicaciones de la ola de renuncias de empleados en todas las industrias. En particular, Ludmila Praslova propuso que el daño moral podría ser una mejor explicación para un segmento de renuncias y angustia de los empleados que el agotamiento, y brindó sugerencias para intervenciones a nivel organizacional. [20] [21]
En 2022, los investigadores identificaron asociaciones entre el daño moral y el trastorno de estrés postraumático complejo (TEPTC) . [22] Las alteraciones del TEPTC en la autoorganización constituyen los tres grupos adicionales de síntomas que lo distinguen del TEPT (es decir , desregulaciones emocionales , dificultades interpersonales , autoconceptos negativos en torno a creencias de inutilidad o fracaso y culpa o vergüenza relacionadas). [23] Los veteranos con posible TEPTC informaron un mayor daño moral relacionado con eventos basados en perpetración y traición en comparación con aquellos con y sin posible TEPT y hallazgos que sugieren la especial relevancia del daño moral entre los veteranos con TEPTC. [24]
Para entender el desarrollo del concepto de daño moral, es necesario examinar la historia de la violencia y sus consecuencias psicológicas. A lo largo de la historia, los seres humanos se han matado unos a otros y han mostrado una gran renuencia a hacerlo. [25] La literatura sobre la guerra enfatiza la angustia moral que sienten los soldados en combate, desde los miembros del servicio militar moderno hasta los guerreros antiguos. [26] Los desafíos éticos y morales son inherentes a la guerra. [27] Los soldados en el cumplimiento del deber pueden presenciar un sufrimiento catastrófico y una crueldad extrema, lo que hace que sus creencias fundamentales sobre la humanidad y su visión del mundo se tambaleen. [1]
Los militares que son desplegados en zonas de guerra suelen estar expuestos a la muerte, las lesiones y la violencia. Los miembros del servicio militar representan la población con mayor riesgo de desarrollar trastorno de estrés postraumático. [28] El TEPT se incluyó por primera vez en la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, el manual de clasificación de los trastornos de salud mental publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, para comenzar a abordar los síntomas que exhibieron los veteranos de Vietnam después de sus experiencias en la guerra. [1]
A medida que el TEPT se ha desarrollado como diagnóstico, requiere que las personas estén expuestas directamente a la muerte, a una amenaza de muerte, a una lesión grave o a la violencia sexual, que sean testigos de ello en persona, que se enteren de que ha ocurrido indirectamente a través de un familiar o amigo cercano, o que estén expuestas repetidamente a detalles aversivos de eventos traumáticos. [28] El TEPT incluye cuatro grupos de síntomas, que incluyen intrusión, evitación y estado de ánimo y pensamientos negativos, y cambios en la excitación y la reactividad. [28] Las personas con TEPT pueden experimentar pensamientos intrusivos a medida que reviven los eventos traumáticos, así como evitar estímulos que les recuerden el evento traumático y tener pensamientos y estados de ánimo cada vez más negativos. Además, las personas con TEPT pueden exhibir un comportamiento irritable o agresivo, autodestructivo e hipervigilancia, entre otros síntomas relacionados con la excitación. [28]
Los guerreros que han sido víctimas de transgresiones también pueden sufrir daño moral. En estos casos, que suelen tratarse de transgresiones cometidas por el soldado y por otros (por ejemplo, el comandante) al mismo tiempo, el daño puede incluir un sentimiento de traición y rabia. [3] Por ejemplo, cuando uno va a la guerra creyendo que el propósito de la guerra es erradicar las armas de destrucción masiva, pero descubre que no es así, o cuando el soldado es enviado a la guerra con un mandato imposible que lo deja impotente ante el sufrimiento humano, el soldado puede sufrir daño moral. [3] Aquellos que han visto y experimentado la muerte, el caos, la destrucción y la violencia y han visto destrozada su visión del mundo –la santidad de la vida, la seguridad, el amor, la salud, la paz, etc.– también pueden sufrir daño moral. [2]
La exposición a la violencia durante tiempos de guerra pone a la población militar y a los veteranos en mayor riesgo de sufrir daño moral. Según las estadísticas recogidas en 2003, el 32 por ciento de los militares estadounidenses desplegados en Irak y Afganistán fueron responsables de la muerte de un enemigo, el 60 por ciento había presenciado a mujeres y niños enfermos o heridos a los que no pudieron prestar ayuda, y el 20 por ciento declaró ser responsable de la muerte de un no combatiente. [1]
Se ha llevado a cabo un trabajo similar en un contexto militar canadiense: del personal de las Fuerzas Armadas canadienses desplegado en la misión a Afganistán, más de la mitad reconoció haber experimentado un acontecimiento traumático que estaba vinculado conceptualmente con un daño moral. [29] En concreto, el 43 por ciento vio mujeres o niños enfermos o heridos a los que no pudo ayudar; el 7 por ciento se sintió responsable de la muerte de personal canadiense o aliado, y el 38 por ciento tuvo dificultades para distinguir entre combatientes y no combatientes. [29] Si se controlan otros factores estresantes relacionados con el despliegue basados en el miedo, la exposición a este tipo de acontecimientos potencialmente moralmente perjudiciales se ha relacionado con una mayor prevalencia de trastorno de estrés postraumático y depresión en el personal militar. [29]
En tiempos de guerra, el código ético personal de un miembro del servicio puede entrar en conflicto con las decisiones que se espera que tome o con el comportamiento que se espera que muestre. Aproximadamente el 27 por ciento de los soldados desplegados han informado haber tenido un dilema ético al que no sabían cómo responder. [14] Las investigaciones han demostrado que los despliegues más prolongados y frecuentes pueden dar lugar a un aumento de los comportamientos poco éticos en el campo de batalla. [30] Esto es problemático teniendo en cuenta que la duración de los despliegues ha aumentado debido a la guerra en Irak y Afganistán. [1] [30]
En tiempos de guerra, los militares promueven el perdón ético por matar a un enemigo, lo que va en contra del código moral típico de muchos miembros del servicio. [1] Mientras un miembro del servicio está desplegado, se espera que mate al enemigo y, a menudo, se lo recompensa. A pesar de esto, cuando un miembro del servicio regresa a casa, las expectativas socioculturales son en gran medida diferentes a las que tenía cuando estaba desplegado. [1] El código ético en su país no ha cambiado, lo que hace que la transición del despliegue al hogar sea difícil para algunos miembros del servicio. [14] Este choque entre la ética personal y la ética y las expectativas de los militares puede aumentar aún más los sentimientos profundos de vergüenza y culpa de un miembro del servicio por sus acciones en el extranjero.
El sufrimiento moral entre los profesionales de la salud fue conceptualizado por primera vez en 1984 por Andrew Jameton. [9] El concepto fue explorado gradualmente durante los 30 años siguientes tanto en la literatura de enfermería como en la de veteranos, aunque, como se mencionó anteriormente, las definiciones fueron ligeramente diferentes. En la literatura de atención médica, el daño moral es la acumulación de efectos negativos por la exposición continua a situaciones moralmente angustiosas. [31] En 2000, el concepto de sufrimiento moral generado por problemas sistémicos se denominó "el canario ético" [32] para llamar la atención sobre la sensación de sufrimiento moral que indica la necesidad de un cambio sistémico.
Las situaciones en las que se experimenta angustia moral pueden ser causadas por:
El daño moral puede ocurrir entre los médicos y otros proveedores de atención médica, lo que afecta su salud mental y bienestar. El concepto de daño moral en la atención médica es la expansión del debate en torno a la fatiga por compasión y el agotamiento profesional . [34 ]
Los médicos en los Estados Unidos se vieron atrapados en situaciones que les impedían hacer lo que ellos perciben como el curso de acción correcto, es decir, cuidar bien al paciente. En cambio, se vieron atrapados en vínculos dobles, triples y cuádruples entre sus obligaciones de registros médicos electrónicos , sus propios préstamos estudiantiles , los requisitos para la carga de pacientes a través del hospital y el número de procedimientos realizados. [34] A menudo, los médicos están capacitados según el estándar de oro , pero debido a los vínculos dobles institucionales, en realidad no pueden ejecutar ese tratamiento de primera clase.
Las enfermeras, en particular aquellas que trabajan en entornos de cuidados intensivos , tienen una alta probabilidad de sufrir daño moral o agotamiento. [35] [36] El daño se origina en la proximidad a un trauma secundario y la incapacidad de proporcionar el nivel óptimo de atención. [37]
Se ha estudiado el daño moral en estudiantes de medicina que trabajan en el Servicio Nacional de Salud (NHS). [38] Los médicos del NHS sufren daño psicológico como resultado de no poder brindarles a los pacientes la atención que necesitan en un NHS con recursos insuficientes. [39]
Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19 en 2020, los trabajadores de la salud en los Estados Unidos en particular se han enfrentado a decisiones como racionar la atención mientras persistan las restricciones de las políticas hospitalarias y de los seguros, sin apoyo ni capacitación sobre cómo procesar psicológicamente el costo que estas decisiones pueden tener. Impulsados por los cambios en las estructuras de reembolso de la atención médica, los sistemas se “optimizaron” hasta el punto de que funcionaban continuamente a lo que parecía ser su capacidad máxima, con muy poco margen de maniobra para dar cabida a pequeños aumentos repentinos, mucho menos uno de la magnitud de una pandemia mundial . Como tal, la COVID-19 solo ha exacerbado un sistema que ya estaba profundamente desafiado. [4] [40] El Relator Especial de las Naciones Unidas afirmó que las intervenciones mentales deben estar orientadas a eliminar las barreras al bienestar. El apoyo a la realización de los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales puede ser el resultado de las intervenciones de salud mental. [41]
El concepto de daño moral se ha descubierto más recientemente también entre la policía, [42] y probablemente exista también entre los bomberos y otras formas de trabajo de los primeros en responder y debería incluir a los Servicios Médicos de Emergencia, los defensores legales/abogados y los Servicios de Protección de Niños y Adultos. [43] También se están empezando a estudiar las profesiones con sujetos no humanos, como los veterinarios. [44]
Brett Litz y sus colegas definen el daño moral como "perpetrar, no prevenir, presenciar o enterarse de actos que transgreden creencias y expectativas morales profundamente arraigadas". [1] Litz y sus colegas se centran en los aspectos cognitivos, conductuales y emocionales del daño moral, postulando que la disonancia cognitiva ocurre después de una transgresión moral percibida que resulta en atribuciones globales internas estables de culpa, seguidas de la experiencia de vergüenza, culpa o ansiedad, lo que hace que el individuo se aleje de los demás. [1] El resultado es un mayor riesgo de suicidio debido a la desmoralización, la autolesión y las conductas de autodestrucción. [1]
Los factores de riesgo psicológico que hacen que una persona sea más propensa a sufrir daño moral incluyen el neuroticismo y la tendencia a la vergüenza. Los factores de protección incluyen la autoestima , el apoyo que perdona y la creencia en la falacia del mundo justo . [1]
La investigación de la antropóloga Tine Molendijk [45] integra conocimientos de psicología, filosofía, teología y ciencias sociales para lograr una comprensión holística no sólo de las dimensiones psicológicas, sino también éticas, espirituales/existenciales, organizacionales, políticas y sociales del daño moral. Su investigación ha demostrado que, como los conflictos no resueltos a nivel político crean situaciones potencialmente moralmente dañinas para los soldados en el terreno, las "experiencias de traición institucional" y "la consiguiente búsqueda de reparaciones" por parte de los veteranos también pueden ser parte del daño moral. [3] Además, demuestra que no sólo la condena pública de los veteranos, sino también la heroificación pública, pueden contribuir al daño moral, dado que ambos son generalmente experimentados por los veteranos como distorsiones alienantes de su experiencia de guerra, lo que significa que ambos pueden implicar una "injusticia" cometida con la experiencia. [46]
Molendijk sostiene que, como las causas del daño moral no residen sólo en el individuo, sino también en los niveles organizacional, político y social, también se deben buscar soluciones en esos niveles. Las implicaciones prácticas de un enfoque holístico del daño moral, por ejemplo, incluyen que necesitamos "un vocabulario moral más elaborado, el marco de toma de decisiones de la Tradición de la Guerra Justa y prácticas de purificación y reintegración". [45]
Rita Nakashima Brock y Gabriella Lettini destacan el daño moral como “…almas en angustia, no como un trastorno psicológico”. [47] Esto ocurre cuando los veteranos luchan con la pérdida del sentido de humanidad después de transgredir creencias morales profundamente arraigadas. [47] El Centro de Reparación del Alma de la Escuela de Teología Brite se dedica a abordar el daño moral desde esta perspectiva espiritual. [48]
Aunque el daño moral puede ser experimentado por personas que no son miembros del servicio militar, la investigación ha prestado especial atención al daño moral en las poblaciones militares. [1] Buscar ayuda profesional de salud mental para el daño moral puede presentar algunos desafíos, en particular para el personal militar. El daño moral se asocia con frecuencia con emociones de retraimiento social, como la culpa y la vergüenza. Estas emociones pueden reducir aún más la probabilidad de que las personas busquen ayuda por miedo a ser rechazadas o juzgadas por otros. Además, el personal militar puede dudar en buscar ayuda debido a repercusiones profesionales reales o percibidas. Una investigación reciente sobre este tema mostró que entre el personal militar desplegado en activo, aquellos que estuvieron expuestos a experiencias potencialmente moralmente dañinas tenían más probabilidades de evitar los servicios de salud mental militares y, en cambio, buscar ayuda de un profesional en un sistema de atención médica civil. [49]
Según Shay, el proceso de recuperación debería consistir en una “purificación” a través de la “comunalización del trauma”. Shay concede especial importancia a la comunicación a través de medios artísticos de expresión. El daño moral sólo puede ser absuelto cuando “al sobreviviente del trauma... [se le] permite y se le da poder para expresar su experiencia...”. Volver “a casa” por completo significaría integrarse en una cultura donde uno es aceptado, valorado y respetado, tiene un sentido de lugar, propósito y apoyo social. [5]
Según Litz, para que esto ocurriera, era necesario que los civiles estuvieran dispuestos a escuchar las experiencias de los veteranos sin prejuicios. La cultura militar enfatiza un código moral y ético que normaliza tanto el asesinato como la violencia en tiempos de guerra. En 2009, Litz y sus colegas plantearon la hipótesis de una versión modificada de la terapia cognitivo-conductual (TCC), que aborda tres áreas clave de daño moral: "trauma por amenaza de vida, pérdida traumática y daño moral de los marines en las guerras de Irak y Afganistán". [1] A pesar de esto, las decisiones tomadas por los miembros del servicio que participan en asesinatos o actos de violencia a través de esta lente cultural aún experimentarían un impacto psicológico y espiritual. [1]
Se ha planteado la hipótesis de que es necesario tratar la vergüenza subyacente asociada con los síntomas de TEPT de los miembros del servicio militar y se ha demostrado que permitir que los sentimientos de vergüenza no se traten puede tener efectos nocivos. [14] Esto puede dificultar la identificación de daño moral en un miembro del servicio militar porque la vergüenza tiende a aumentar lentamente con el tiempo. [1] La vergüenza se ha relacionado con complicaciones como la violencia interpersonal, la depresión y el suicidio. [14]
Las investigaciones neurológicas sugieren que existen diferencias en la forma en que la amenaza física y el daño moral afectan al cerebro. [4] En 2015, Gaudet y sus colegas escribieron que faltan intervenciones de tratamiento y que son necesarias nuevas intervenciones de tratamiento específicas para el daño moral, y que no era suficiente tratar el daño moral de la misma manera que se trata comúnmente la depresión o el trastorno de estrés postraumático. [1] Los tratamientos para el trastorno de estrés postraumático se han descrito como "de acción retrógrada" en el sentido de que tienden a centrarse en reformular los pensamientos negativos sobre un trauma pasado. [4]
Para alguien que ha violado su código moral al hacer o dejar de hacer algo, tal replanteamiento puede no ser apropiado o efectivo. Por ejemplo, muchos trabajadores de la salud de primera línea durante la pandemia de COVID-19 han tenido que lidiar con situaciones extremadamente estresantes en las que no pudieron brindar atención al nivel que consideraban apropiado. A quienes sufren daño moral puede ser más útil un tratamiento “con visión de futuro” que apoye la “divulgación adaptativa”, combinando la aceptación de la responsabilidad por sus decisiones pasadas con un enfoque en su capacidad para contribuir en el futuro y, cuando corresponda, pasos hacia la reparación. [4]
El tratamiento del daño moral se ha descrito como una “reparación del alma” debido a la naturaleza de la angustia moral. [26] Las terapias “espiritualmente integradas” para el daño moral que abordan los sentimientos de culpa y vergüenza a menudo se basan en tradiciones religiosas. [4] A pesar de la falta de investigación sobre el tratamiento del daño moral, factores como la humildad, la gratitud, el respeto y la compasión han demostrado ser protectores o brindar esperanza.
En el siglo XI, los soldados que participaron en la conquista normanda de Inglaterra participaron en la Penitenciaría de Ermenfrid administrada por la iglesia , para expiar y procesar mentalmente la violencia en la que participaron. [50] : 225